ABSTRACT:

El Síndrome del Túnel del Carpo (STC) es la mononeuropatía por atrapamiento

más frecuente y se debe al atrapamiento del Nervio Mediano (NM) a su paso por el
canal del carpo. Dado que la presión intraneural puede aumentar por movimientos
alejados en articulaciones adyacentes y los nervios son estructuras móviles, cuya
situación varía en función de la posición del continente en el que se encuentran, es
preciso un abordaje terapéutico integral de manera que la exploración comience en el
origen del nervio (plexo braquial y estructuras óseas y musculares adyacentes) y termine
en la zona correspondiente a los ramos terminales en la mano, pasando por cervicales,
hombro, codo, muñeca y mano. Los hallazgos encontrados en cada uno de los tramos de
su trayecto que puedan alterar su movilidad o vascularización serán subsidiarios de
nuestra exploración y de nuestro tratamiento manual.

PALABRAS CLAVE:

Tunel carpiano, nevio mediano, medicina manual, tensión neural, atrapamiento

Carmen Mateos Segura

XXXI Curso Internacional SEMOOYM
Madrid, 23 y 24 de Octubre de 2009
 Carmen Mateos Segura
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El túnel del carpo es una estructura formada por tres paredes óseas y una pared anterior
constituida por el ligamento anular del carpo, y cualquier proceso que disminuya el
volumen de este continente, puede aumentar la presión de su interior.

No obstante, alejándonos de una visión parcial que localizaría este síndrome

como una entidad nosológica situada a nivel del tunel carpiano, es de destacar que
algunos investigadores han demostrado que la presión intraneural en un punto del
nervio puede aumentar considerablemente mediante movimientos alejados en
articulaciones adyacentes. Pechan y Julis lo hicieron con el nervio cubital en codo,

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manteniendo este en una posición fija y movilizando muñeca y hombro. Esto se
denomina “puesta en tensión del sistema”.
Por otro lado, los nervios, y entre ellos el mediano, son estructuras móviles, cuya
situación varía en función de la posición del continente en el que se encuentran. Mc
Lellan y Swash (1976) midieron con aguja el movimiento de los nervios medianos en
varios movimientos del brazo y el cuello, demostrando excursiones de hasta 2-3 cm,
datos que apoyan un enfoque global de la patología que nos ocupa.

EXPLORACIÓN

Inicialmente, con el paciente en bipedestación, procederemos al examen visual

de la postura (columna cervical, cabeza y articulación témporo mandibular). Con el
paciente en decúbito prono procederemos a la exploración segmentaria palpada
mediante presión axial de espinosas e identificación de segmentos dolorosos y/o con
restricción al movimiento, presión contrariada de espinosas y presión sobre apófisis
transversas, que indicarán el componente rotacional de la restricción. Tras el balance
articular clásico valoraremos restricciones segmentarias de un segmento vertebral
respecto al supra e infrayacente. En el balance muscular debemos prestar atención a los
músculos que anatómicamente más se relacionan con la salida del plexo braquial, y a
aquellos inervados las raíces que darán origen al NM (escalenos, trapecio y
esternocleido-mastoideo). Además haremos un balance neurológico detallado de las
distintas raíces del plexo braquial, maniobras de provocación y pruebas de tensión
neural.

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 Tras la inspección y valoración postural, la palpación tiene como objetivo
encontrar puntos dolorosos y alteraciones en la textura de partes blandas. En la
exploración del rango articular, prestaremos una mayor atención en el caso que nos
ocupa al hallazgo de una articulación gleno-humeral en anterioridad, ya que por relación
anatómica esta situación puede afectar el recorrido del NM a este nivel. Por este mismo
motivo exploraremos de manera analítica mediante su estiramiento los músculos bíceps,
pectoral, redondo mayor y subescapular.

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 Tras la inspección y la palpación (en la que es importante detectar cambios a
nivel de partes blandas correspondientes a la aponeurosis bicipital) y el rango articular
tradicional, en este caso una cabeza radial en anterioridad puede también interferir en el
nervio objeto de nuestro estudio, así como alteraciones en bíceps y pronador redondo.

A la inspección podemos detectar signos que posteriormente confirmaremos con

la palpación, y puede observarse atrofia de la heminencia tenar. En planos superficiales
puede haber empastamiento o cambios en textura del tejido celular subcutáneo y/o del
ligamento anular anterior del carpo, así como en palma de la mano (fascia palmar) y
dedos (signos de disminución del drenaje venoso). En planos profundos identificaremos
zonas de hipersensibilidad en articulación radio-cubital distal, radio-carpiana y
ligamento triangular, y medio-carpiana y carpo metacarpiana. El balance articular
analítico pasa por el análisis del movimiento relativo de las distintas articulaciones que
componen el carpo, movilización de huesos carpianos por columnas y de forma
individual; para ello hemos de acompañar el gesto con la flexión o extensión de la
muñeca. En cuanto al balance muscular, nos fijaremos en aquellos músculos cuyos
tendones forman parte del contenido del canal del carpo (cubital anterior, palmares,
flexores de los dedos y flexor largo del pulgar). También son útiles los clásicos signos
de Tinel, Phalen o Durkan.

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Y tras el balance muscular, consideramos de utilidad la realización del Upper limb
tension test (ULTT2a) descrito por Butler.

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 COLUMNA CERVICAL:

Comenzaremos con el masaje, que por la dimensión de la zona, quizá el más

indicado sea el digital, para después efectuar algunos trazos en macizos paravertebrales
y músculatura afecta y tratar puntos gatillo con técnicas inhibitorias o desfibrosantes. Se
pueden añadir tracciones desde occipucio o bien a nivel segmentario. El estiramiento
analítico y las tecnicas post-isométricas serán de utilidad sobre todo en escalenos,
esternocleidomastoideo y trapecio. Las posibles disfunciones articulares, globales y
segmentarias pueden abordarse mediante energía muscular, movilizaciones o thrust.

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 HOMBRO

Una vez hecho el trabajo de partes blandas, comenzaremos con decoaptación y

bombeo de la articulación gleno-humeral, estiraremos la musculatura implicada, con
especial énfasis en bíceps, pectoral, subescapular y redondo mayor y procederemos a
aplicar técnica de energía muscular para ganar rangos articulares limitados. Finalmente,
en caso de existir una disfunción gleno-humeral anterior, la trataremos mediante una
técnica de posteriorización con impulso.

CODO

En el codo seguiremos la misma sistemática, con la anotación específica de efectuar

una decoaptación de la articulación húmero-radial y posteriorización de la cabeza radial
en caso de que estuviese anteriorizada. Especial atención requiere el tratamiento manual
del músculo pronador redondo, la inserción del bíceps braquial, así como de la
aponeurosis bicipital por su relación anatómica con el NM.
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 MUÑECA Y MANO

Serán diana de técnicas de partes blandas principalmente el propio ligamento anular

del carpo, la fascia palmar y los dedos. Podemos realizar una decoaptación y bombeo de
las articulaciones y trabajar mediante movilización pasiva las restricciones para el
movimiento de cada una de ellas. Hecho esto podemos tratar mediante técnicas con y
sin impulso cada uno de los huesos del carpo. Por su cercanía al NM bajo el ligamento
anular, los músculos cubital anterior, palmares mayor y menor, flexores de los dedos y
flexor largo del pulgar deben conseguir una situación de estiramiento fisiológico. Y
finalmente emplearíamos las maniobras de movilización neuromeníngea descritas por
Butler.

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 EJERCICIOS

El concepto en el que basamos esta propuesta compararía el ligamento anular

anterior a un “carpa” de lona que habría que intentar levantar para conseguir un
aumento de volumen en su interior, liberando los elementos situados bajo ella, como
el NM. Nuestros “tensores” serían en este caso los músculos que, teniendo un origen
distante, presentan una inserción a nivel del propio ligamento anular. Enseñaremos
al paciente ha ejecutar un movimiento resistido con punto fijo en la inserción situada
fuera de este ligamento.

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