ORIENTAÇÕES GERAIS JATO DE PLASMA

 Lavar com sabonete neutro/ antisséptico – 1 vez ao dia por 1 semana OU

PRODUTO INDICADO
 FPS ao redor da área cauterizada no dia seguinte, e sobre o local somente após 3
dias, OU CONFORME DINDICAÇÃO DE PROTOCOLO DOS PRODUTOS
INDICADOS
 Não arrancar as cascas nem coçar
 Após o procedimento iniciar o uso dos regeneradores (Bepantol), 3 vezes ao dia por
7 dias
 Após 7 dias utilizar cicatricure gel ou creme OU UTILIZAR CONFORME
PROTOCOLO DA INDICAÇÃO DE PRODUTOS
 Após 28 dias, deve-se reavaliar a pele podendo assim realizar nova aplicação.
 Caso a pele ainda esteja sensível, aguardar 40 dias para nova aplicação

Data: ______/______/______
Cliente: _______________________________________________________________
Endereço: ___________________________________________
Bairro:___________________ Cidade:______________________________ CEP:
_____________ Est:____________________
Tel. Res.: _____________________________ Tel. Cel.:
________________________________
Data de nasc.: ______/______/______Idade Aparente: _________ Estado Civil: _____
Indicado por: __________________________________________________________
 DIAGNÓSTICO DA PELE
TEXTURA DA PELE:
( ) Fina ( ) Áspera ( ) Normal ( ) Rugas ( ) Espessa ( ) Flácida
NÍVEL DE SECREÇÃO SEBÁCEA:
( ) Alto ( ) Normal ( ) Baixo
TEXTURA DA PELE:
( ) Oleosa ( ) Desidratada ( )Euderma/mista ( ) Poros Dilatados ( ) Espinhas ( ) Acne
( ) Alípica ( ) Desvitalizada ( )Com Mancha ( ) Telangicctaisas( ) Alergia ( ) Cravos

Tratamentos Anteriores:
___________________________________________________________________________

HABITOS/ DOENÇAS:
Café? _______________________________
Fumante? ____________________________
Queloídes? ___________________________
Cirurgias? ____________________________
Diabetes? ____________________________
Faz Dietas? ___________________________
Toma Diurético? ______________________
Tranquilizantes? P.Q. ___________________
Qual Período?_________________________
Alergia a Cosméticos? __________________
Doenças? ____________________________
( ) Sente Cansaço? ( ) Desmaio
Hábitos? _____________________________
Vida: ( ) Saudável ( ) Sedentária
Disfunção Glandular? __________________
Intestino? ____________________________
Anticoncepcional? _____________________
Qual?____________Qtº Tempo?__________
Última vez no Ginecologista? ____________
Última vez que fez Check-Up? ____________
Próteses Dentárias? ____________________
Alimentação: O que come? ______________
Quando? ____________________________
Qtº? ________________________________
Atividade: ___________________________

PROCEDIMENTO INDICADO:

_____________________________________________________________________________

Prescrição Cosmética:
_____________________________________________________________________________

MANHÃ:
Higienizar:

_____________________________________________________________________________
Hidratar/Proteger:

_____________________________________________________________________________

NOITE:
Higienizar:

____________________________________________________________________________
Nutrir: _____________________________________________________________________________
Consentimento informado para MODELO de eletrocautério.

Modelo: ______________________________________________________________ ,
portador (a) do RG __________________________ e CPF _________________________ ,
Endereço:_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Data de Nascimento: _____/_____/________

1- A exposição solar antes durante e logo após o tratamento pode aumentar o

risco de complicações, como manchas. Bronzeamento deve ser evitado um
mês antes e depois do tratamento com uso do foto protetor é recomendado
após 3 dias.
2- Compreendo que o resultado do tratamento submetido varia de pessoa a
pessoa de acordo com a pele e alguns pacientes necessitam de mais aplicações
que outros para se obter um resultado satisfatório.
3- Caso venha a fazer retirada de manchas senis das mãos não poderei utilizar
produtos que não foram indicadas pela profissional, não poderei usar nenhum
equipamento que libere vapor quente, cozinhar, ou deixar as mãos expostas ao
sol.
4- Concordo plenamente com o tratamento contratado, estou ciente sobre
possíveis riscos de complicações como consequência do tratamento com
eletrocautério jato de plasma, fui Informado sobre os seguintes possíveis riscos
de complicações pós, tais como: coloração arroxeada, hiperpigmentação
(escurecimento) Hipopigmentação (áreas mais claras), queimaduras, bolhas
mudanças de textura, edema (inchaço), infecção secundária eritema
persistente, vermelhidão, prurido e cicatrizes em casos mais raros mas que
podem ocorrer.
5- As sessões de tratamento serão sempre realizadas com hora marcada, qualquer
alteração deve ser comunicada com 24 horas de antecedência, a não
comunicação será considerado sessão realizada sem direito a qualquer tipo de
reposição ou mesmo devolução.
6- Entendo que a vermelhidão, desconforto, ardência e descoloração ocorre
imediatamente após o tratamento, entendo que qualquer descoloração pode
durar alguns meses. E edema pode se resolver em alguns dias.
7- Paciente do sexo feminino: asseguro não estar grávida nesse momento e
concordo que ao longo do tratamento comunicarei o fato imediatamente a
clínica que poderá discutido ao tratamento ao longo da gravidez.
8- Concordo em ser fotografada durante o procedimento para registros de
acompanhamento médico, meu nome não será usado na fotografia.
9- Considerando que o número de aplicações varia de paciente para paciente de
forma individualizada, entendo e concordo que o pagamento de cada
tratamento ou série de tratamento deverá ser efetuado independentemente
do resultado.
 10- Outras alternativas terapêuticas serão discutidas presencialmente, tal que eu
possa avaliar os riscos e benefícios destes métodos de tratamento alternativo.
11- O presente contrato é irrevogável, porém por motivo de força maior não
haverá devolução em hipótese alguma, uma vez realizada a avaliação
personalizada Inicial.
12- O não gostar do procedimento não é motivo de reembolso, e o efeito desejado
não é previsível para eliminação de manchas.
13- Contra-indicações relativas e absolutas para realização do procedimento foram
discutidas, como: diabetes, psoríase, dermatite de contato, infecção de pele.
14- Reconheço que a prática do tratamento não é uma ciência exata e não se pode
afirmar de certeza e dar garantia absoluta que o efeito desejado será
alcançado.
15- Estou ciente que estou fazendo procedimento como modelo, sendo atendida
por uma aluna e supervisionada pela instrutora do curso, e que qualquer
intercorrência que porventura venha a ocorrer a instrutora/escola deverá ser
notificada e retornarei imediatamente para avaliação e suporte especializado.

Procedimento a ser realizado:

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__________________________________________________________________________

Data do procedimento: ____/_____/______

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Assinatura Cliente