ASUHAN KEPERAWATAN PADA DENGAN

DI RUANG ICU RSUD KOTA SURAKARTA

Tanggal MRS : Jam :

Tanggal Pengkajian : Jam :
Metode Pengkajan :
I. BIODATA
A. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal Masuk RS :
Diagnosa Medis :
No. Registrasi :
Dokter :
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan Klien :
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan :

III. PENGKAJIAN FOKUS
1. Breathing :

2. Blood :

3. Brain :

4. Blader :

5. Bowel :

6. Bone :

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan/penampilan umum :
Kesadaran :
Tanda – tanda vital :
 TD :
 Nadi
 - Frekuensi :
- Irama :
- Kekuatan/isi :
 Respirasi
- Frekuensi :
- Irama :
 Suhu :
2. Kepala :
 Bentuk kepala :

 Kulit kepala :

 Rambut :

Muka :
a. Mata :
- Palbebra :
- Konjungtiva :
- Sclera :
- Pupil :
- Diameter ka/ki :
- Reflek terhadap cahaya :
- Penggunaan alat Bantu penglihatan :
b. Hidung :

c. Mulut :

d. Gigi :

e. Telinga :

3. Leher :
4. Dada :
a. Paru-paru : b. Jantung :
Inspeksi : Inspeksi :

Palpasi : Palpasi :

Perkusi : Perkusi :

Auskultasi : Auskultasi :

5. Abdomen :
 Inspeksi :

 Auskultasi :

 Perkusi :

 Palpasi :

6. Genetalia :

7. Rektum :
 8. Ekstremitas :
 Atas :  Bawah :
Kekuatan Otot ka/ki : Kekuatan Otot ka/ki :

ROM ka/ki : ROM ka/ki :

Capilary Refill Time ka/ki : Capilary Refill Time ka/ki :

Perubahan bentuk tulang : Perubahan bentuk tulang :

Perabaan akral : Perabaan akral :

9. Balance Cairan

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG

Jenis Nilai Keterangan
Tgl/jam Hasil Satuan
Pemeriksaan Normal Hasil
VI. TERAPI
Tanggal/jam:
Golongan &
Jenis Terapi Dosis Fungsi & Farmakodinamik
Kandungan
VII. ANALISA DATA
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
Hari/Tanggal/ Data Fokus Problem Etiologi Symptom
Jam
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. ……………………………………………………
2. ……………………………………………………
3. ……………………………………………………

VIII. RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa
Medis :
No Tujuan dan Kriteria Tanda
Intervensi
Diagnosa Hasil Tangan/Nama
IX. TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
Hari/Tanggal/ No Tanda
Implementasi Respon Klien
Jam Diagnosa Tangan/Nama
X. CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
Hari/Tanggal/ No Tanda
Evaluasi
Jam Diagnosa Tangan/Nama