Metastases de origem desco- nhecida: um sindrome tratavel Metastases of unknown origin, A treatable syndrome Paula Pimenta*, Francisco Parente®, J. Diniz Vi- , Borges Alexandrino***, Polibio Serra Resumo Até hd cerca de 20 anos as metastases de origem desconhecida constitiiam um sindrome invariavelmente fatal. O reconhecimento de que nela estavam incluidos quadros patoldgicos potencialmente curdveis e 0 aparecimento dos primeiros registos de respostas favordveis & quimioterapia em combinacdo sém-se traduzido num esforco de caracterizacao clinica e patolégica dgsta sindroma. Os autores apresentam umm caso clinico de um adulto jovem com metastases dsseas liticas em que a instituicéo de terapéutica com cisplatina induzin uma resposta completa e prolongada. Palavras chaves: metdstases de origem desconbecida, quimioterapia, cisplatina Abstract Until recently, metastatic disease of unknown origen was always fatal. The recognition that this entity included treatable neoplasms, together with the first reports of highly responsive tumors to combination chemotherapy, lead to more intensive attempts to identify specific clinical and pathologic features of this syndrome. The authors present the clinical case of a young male with lytic bone metastases, in whom a cisplatin based therapy, resulted in a durable complete remission. Key words: metastasis of unknown origin, chemotherapy, cisplatin * Assistente Hospitalar de Medicina Interna *° Assistente Graduado de Medicina Interna "8 Chefe de Servigo de Medicina Interna Director da Servigos de Medicina It Servica de Medicina I dos Hospitais da Universidade de Coimbra Recehido para publicagio a 16.11.98 Introdugio As metastases de origem desconhecida constituem 0 modo de apresentagao de cerca de Sa 10% dos doentes com neoplasias malignas'**. Como grupo, 0 progndsti- 0 é muito sombrio; contudo foi recentemente descrito um subgeupo de doentes, com 9 diagnéstico histopatolégico de carcinoma mal diferenciado, em que foram obtidas res- postas completas e remissdes prolongadas com quimiote- rapia® ‘A maioria das neoplasias 6sseas malignas € de natureza metastitica, desconhecendo-se em 3 a 4% dos casos a localizagao do tumor primitivo. As metastases dsseas sto a forma de apresentagdo em 10 a 15% dos doentes com neoplasias malignas de origem desconhecida. As lesdes metastaticas esclerdticas esto consistentemente associ- adas com os tumores carcindides, bronquicos ou abdomi nais, com o carcinoma da préstata, surgindo também, com frequéncia, associados com os tumores da mama e ocasio- nalmente com tumores do pulmo, estomago ¢ pancreas, ‘mais raramente do c6lon e do recto. Contudo, virtualmente qualquer tumor maligno pode dar origem a lesdes metasta- ticas osteoliticas, podendo estas confundir-se com as le- sdes osteoliticas das neoplasias hematolégicas”* Os autores deserevem um caso clinico de doenga metas- tatica dssea com um padrao radiolégico predominante de ostedlise, num adutto jovem, em que a quimioterapia con- duziu a uma remisso completa que se mantém pastados ito anos, motivo pelo qual resolvemos apresenti-lo € co- menticlo. Caso clinico J.L.M., sexo masculino, raga branca, 42 anos de idade, reformado, natural e residente em Torres Novas, foi admiti- do em 24 de Janeiro de 1990 para esclarecimento de lesdes osteoliticas. Havia referéncia a lombalgias inconstantes de caracte- risticas mecdnicas, com cerca de 3 anos de duragdo, Dez meses antes da sua admissao notou modificagao do pa- dro da dor, que se tomnou fixa com irradiagao para o flanco esquerdo, virilha, face anterior da coxa, até ao joelho, con- dicionando impoténcia funcional do membro inferior es- querdo, Referia melhoria transitéria da dor com o uso de anti-inflamatérios nao esterdides, mas de forma incons- tante e no contrariando a incapacidade funcional que le- vou a que Ihe fosse atribuida a reforma por invalidez. ‘Nogio de emagrecimento de 10 Kg em 6 meses, sem ano- rexia, Sem queixas que evocassem sofrimento de érgao ou sistema, Os antecedentes pessoais eram irrelevantes: no furnava e o consumo de bebidas alcoélicas nao merecia reparo. Da historia familiar s6 se destacava 0 facto de a nie ter falecido com um tumor maligna do intestino. O estado geral estava conservado. O exame fisico no mos- trava quaisquer alteragdes, nao fosse a claudicagdo do membro inferior esquerdo. A radiografia do esqueleto mostrava lesdes de oste6lise em diversas vértebras, nos ossos da bacia, no mero direi- to € fémur esquerdo a que correspondiam areas de hiper- Medicina Interna (68 Vol 6,N. 3, 1999Cintograma actividade no cintigrama osteoarticular com" Te (Fig. 1). O exame tomografico da metade superior do fémur mostra- va uma extensa zona de ostedlise que interessava 0 colo € o tergo superior do corpo (Fig. 2) O doente tinha uma discreta anemia normoeitica normo- crémica com contagem de leucécitos e plaquetas dentro dos limites normais; 0 esfregaco de sangue periférico nao mostrava alteragdes morfolégicas que merecessem repa~ ro. A velocidade de sedimentagao era de 35 mm na I" hora, Perfis bioquimicos do soro e urina nao mostravam desvios; as actividades séricas da LDH, fosfatase alcalina e fosfatase dcida, situavam-se dentro dos limites do nor- mal. A electroforese das proteinas mostrava um aumento difuso das bandas 2, B ey, sem pico monoclonal; a imuno- electroforese do soro e da urina nao mostravam compo nente monoclonal. Niveis séricos normais do antigénio carcinoembrionario (CEA; carcinoembryonic antigen) & da a-fetoproteina (AFP; a-feroprotein); indosedveis 0 an- tigénio especitico prostatico (PSA; prostate specific anti- gen) ea gonadotrofina coriénica (HCG; human chorionic gonadotropin) Os esfregagos de aspirado de medula 6ssea por pungdo esternal ¢ 0s cortes histolégicos de fragmentos de bidpsia 6ssea colhidos na espinha iliaca postero-superior nao mostravam células estranhas. Foi feita uma bidpsia a céu aberto da lest osteolitica do fémur esquerdo € 0 exame anatomopatolégico mostrow tratar-se de uma metastase de um tumor de pequenas cé- lulas, muito provavelmente um carcinoma mat diferencia- do. Todas as investigagdes posteriormente realizadas no sentido de localizar o tumor primério revelaram-se infru- tiferas. Incluiram exames endose6picos do tracto digest vo, ecotomogrifico da regido do pescoco, prostaticos ¢ das bolsas escrotais e TAC (tomografia axial computoriza- da) toracoabdominal, A ecotomografia prostatica mostrou uma préstata discretamente aumentada de tamanho que, embora heterégenea, tinka contornos bem definidos. A bidpsia mostrou tratar-se de uma hiperplasia benigna. O doente foi introduzido no protocol PVP-16B. Resu- midamente consiste em 4 pulsos, cada 3 semanas, de cis- platina, 20 mg/m*/dia (x 5 dias), etoposido, 100 mg/m*/dia («5 dias) e bleomicina 30U por semana (x 12 semanas). 0 tratamento produziu um alivio dos sintomas com melharia funcional significativa, mantendo, contudo & 12° semana, as mesmas alterag0es radiolégicas e cintigraficas. Passa- dos 6 meses a radiografia do esqueleto ¢ o cintigrama 46sseo documentavam uma resolugio completa das lesbes, ‘que se manteve 2 anos depois (Fig. 3). Agora, apés 8 anos de seguimento, mantem-se em re- isso completa e activo. Discussao Na maioria dos doentes com cancro metastatico 0 tumor primitive é facilmente descoberto. Contudo, as metastases de origem desconhecida no so raras na pritica clinica, Medicina Interna Vol. 6, N.3, 1999 169Tomografia representando, conforme as séries estudadas, 5a 10% do total de doentes com neoplasias malignas. Apesar de hos- pitalizagbes prolongadas e investigagdes diagnésticas exaus- tivas, a localizagao priméria s6 ¢ identificada antes da mor te, em menos de 20% dos doentes. As justificagbes para esta aparente inépcia sto muiltiplas, sendo as mais frequen- temente invocadas 0 facto de : a) 0 tumor primitivo estar incluido numa lesdo de outra natureza que foi excisada cirurgicamente anos antes; b) 0 tumor primitivo ter softido uma involugdo esponténea ou as suas dimensdes serem 140 pequenas que escapou a deteccao pelos métodos de investigagao entdo disponiveis ou c) a localizagao prima~ ria foi obscurecida pela extensaio das metastases ou por um padrao atipico de disseminagaio™™**!0"? Nao existe ainda consenso na definigao da entidade “metistases de origem desconhecida”. Enquanto que, para alguns autores, 0 diagndstico s6 pode ser estabelecido se a localizagao priméria nao puder ser determinada pela autépsia, outros consideram critérios de inclu- so os doentes em que a localizagao permanece oculta apés uma extensa avaliagdo clinica e labora- torial (incluindo radiografia tordcica, bioquimica san- guinea, hemograma completo, suméria de urina, exa~ mes contrastados do tracto digestivo superior e in- ferior, TAC abdominal e tordcica, cintigrama do queleto, ecografia hepatica, urografia endovenosa € mamografia na mulher). Outros grupos de autores englobam, ainda, nesta definigao os tumores cuja origem permanece desconhecida quando é tomada a decisio terapéutica’™!911 20.4516 A sobrevida média destes doentes € geralmente de 3 a4 meses. O insucesso das investigagdes (a localizagao s6 é determinada, em vida, em 15 a 20% dos doentes e em 75% na autdpsia, sendo estes nii- meros muito inferiores quando se trata de carcino- ma mal diferenciado), 0 desconforto para o doente, © tempo gasto (que pode ocupar uma parte substa cial da sobrevida do doente) e a verificagao de que na maioria dos casos a localizagao do tumor nao al- tera a sobrevida, exigem que o critério adoptado no planeamento da investiga¢ao do doente seja judici- oso e ponderado caso a caso. Um doente com um tumor rapidamente progressivo impde, sobretudo, urgéncia na decisto terapéutica, A histéria clinica e © exame do doente devem ser exaustivos, procu- rando sinais ou sintomas que possam evocar a loca- fizagdo primaria. A historia familiar raramente é iil, porque a maioria dos carcinomas familiares ou he- reditérios tém geraimente localizagdes primérias “Sbvias. A avaliagao iniciai deve incluir os exames laboratoriais ditos de rotina, hematolégicos ¢ bio- quimicos, ¢ exames imagiolégicos porventurs guia dos pelos sintomas ou sinais suspeitos e pela histolo- gia das metastases Nos casos de metastases de carcinoma mal diferencia- do, como 0 envolvimento mediastinico e retroperitoneal & comum, devem ser feitos exames TAC toraco-abdominais De facto, cerca de 3/4 das localizagdes primirias detecta- das na aut6psia situam-se abaixo do diafragma (sobretudo no pancreas, figado € tubo digestivo e, mais raramente, no rim) e acima do diafragma a localizag4o mais frequente € 0 pulmao, representando 15 a 20% do total de ca- sos*#!.".1517.1420, No que diz respeito aos marca- dores séricos tumorais a incluir no estudo destes doentes, © consenso aponta paraa HCG e AFP como sendo os mais, rentaveis, pois valores elevados sugerem a presenga de tum tumor de células germinativas. Nos casos de metastases de adenocareinoma bem dife- renciado ou moderadamente diferenciado, todos os do- entes do sexo masculino devem ter uma determinagae dos niveis séricos de PSA ¢ da actividade da fosfatase acida Medicina Interna 170 Vol. 6, N. 3, 1989