ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

Nama : ___________________________ Jenis Kelamin : L / P

No. RM : ___________________________ Tgl. Masuk/ Jam : ______________________
Tgl. Lahir/Umur : ___________________________

Sumber data : Pasien Sendiri

Keluarga, nama : …………………………………………… Hubungan : ………………………………………
Orang lain, nama : …………………………………………… Hubungan : ………………………………………
Masuk ke RS : Datang Sendiri Diantar Keluarga
RIWAYAT KESEHATAN

Alasan Masuk RS : …………………….…………………………………………………………………………………………………

Diagnosa Medis Waktu Masuk : …………………………………………………………………………………….………………….……………..
Riwayat Kesehatan yang lalu : ……………………………………………………………………………………………………………….………
Riwayat Penyakit Keluarga : …………………………………………………………………………………………….…………………………
: …………………………………………………………………………………….…………………………………
Riwayat Alergi : Tidak Ya; Alergi : Obat : Jenis/nama obat : ……………………………….………………….
Makanan Lain-lainnya ………………………..……………………………….
Reaksi : ………………………………………………………………………..
Riwayat Merokok : Tidak Ya, Jumlah : …………………batang/hari, lama ……………..……… tahun

DATA
A. KEADAAN UMUM
Kesadaran : Composmentis Apatis Samnolent Sopor
Coma
GCS : E : ............ V : ........... M : ….........
Suhu : ………….. ºC Tekanan Darah : ……../…….mmHg
Nadi : …………x/mnt Teratur Tidak Teratur BB : ………….kg
Pernafasan : …………x/mnt Teratur Tidak Teratur TB : ………….m

B. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Tidak ada kelainan ……………………………….…….….….…
Wajah : Tidak ada kelainan Kelainan bawaan : …………….…..
……………………………………………………………………….…….……
Mata : Tidak ada kelainan ……………………………………………….
Telinga : Tidak ada kelainan …………...……………………………….…
Hidung : Tidak ada kelainan …………...………………………………….
O2 nasal ……………lt/mnt. ………..…………………………….
Mulut : Tidak ada kelainan Bibir Pucat …………………..……
Leher : Tidak ada kelainan Kaku kuduk …..……………………
Dada : Tidak ada kelainan Kaku kuduk …………………..……
Perut : Tidak ada kelainan ………………...……………………….……
Anggota gerak : Tidak ada kelainan Cacat bawaan ………………………..
Fraktur Kelemahan gerak …………………..
…………………………………………………………………………………….
Kulit : Tidak ada kelainan
……………………………………………………………………………….
C. STATUS FUNGSIONAL
1. NUTRISI
Tidak ada keluhan Nafsu makan menurun Mual Muntah
Akral dingin Oedema Mukosa mulut/kulit kering
Diet
2. ELIMINASI DAN PELEPASAN
BAK : Frekuensi : ……………..x/Hari Volume : ………….cc Warna : …………
Tidak ada keluhan ………………………………………………..…………………
BAB : Frekuensi : ……………..x/Hari Konsistensi : ………….cc Warna : …………
Tidak ada keluhan …………………………………………………………………..
3. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
Tidur/Istirahat : Tidak ada keluhan …………………………………………..…………
Aktivitas /Latihan Perawatan diri :
Mandiri Perlu Pengawasan Bantuan Sebagian Bantuan Total
Alat Bantu : Tidak Ya :……….…………………………………………….………………….
………………………………………………………………………………………………………….……..
4. SEKSUAL DAN REPRODUKSI
Wanita : Tidak ada keluhan ………………………………………………………..
Sedang Hamil : Tidak Ya
Laki-laki : Tidak ada keluhan …………………………………….….………………..

D. KENYAMANAN / NYERI

(Untuk bayi gunakan NiPS, untuk anak gunakan FLACC dan untuk pasien tidak
sadar gunakan CPOT – Jika ada keluhan nyeri dengan skala lebih dari 3 pada
pasien dewasa dan sadar lanjutkan dengan assesmen nyeri)

E. KEBUTUHAN KOMUNIKASI, KOGNISI DAN EDUKASI

Bicara : Normal Gangguan bicara : ………………………………………………
Mulai kapan :
Hambatan belajar : Bahasa Pendengaran Hilang memori
……………………………………………………………………………………………………………………….

F. PSIKOSOSIAL DAN EKONOMI

Keadaan psikologis : Sedih Marah
Cemas Gelisah

Tingkat Pendidikan : Belum Sekolah S1 SMP

SMA Diploma SD
Pasca Sarjana …………………………………………….………
Pekerjaan : Wiraswasta Swasta Persiunan
PNS …………………………………………..………..
Tinggal Bersama : Suami/Istri Anak Teman
Orang tua Sendiri Pengasuh
…………………………………………………………………………………....
Status Ekonomi : Pembayaran Pribadi/Perseorangan
Jaminan Kesehatan/Asuransi: ……………………….…………….
G. SPIRITUAL
Menjalankan ibadah : Ada hambatan Tidak Ya
Persepsi terhadap sakit : Tidak ada keluhan Rasa bersalah
…………………………………………………………………………….….
Meminta Pelayanan Spiritual : Tidak Ya
H. DISCHARGE PLANNING (RENCANA PEMULANGAN)
1. Setelah pulang pasien akan tinggal dengan siapa?
Suami/Istri Orang tua Anak Sendiri
Pengasuh/Caregive …………………………………………………..……………...
2. Pasien perlu alat bantu khusus
Tidak Ya, ……………………………………………………………..
3. Jenis makanan pasien
Tidak berdiet Diet Khusus : ……………………………………………..

Selesai assesmen tanggal : …………………………… Jam: ………...

Perawat yang melakukan assesmen

(____________________________)
Nama & Tanda Tangan