LAMPIRAN 1 :

RUANG PENDAFTARAN

UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRIT TGL& TGL&

PROSES YANG ERIA YANG WAKTU WAKTU
DIAUDIT MENJADI AUDIT I AUDIT II
ACUAN
1. Ruang 1. Kelengkapan 1. Petugas bekum
Pendaftaran SDM memiliki SIK

2. Informasi di 2. Terdapat 8
pendaftaran informasi di
ruang
pendaftaran:
 Informasi
prosedur
pendaftaran
 Informasi
alur
pelayanan
 Informasi
jenis
pelayanan
 Informasi
waktu
pelayanan
 Informasi
persyaratan
pelayanan
 Informasi
tarif
pelayanan
 Informasi
sarana
rujukan
 Informasi
hak dan
kewajiban
pasien.
3. SOP
 SOP 3. Kelengkapan
pendaftaran dokumen SK
 SOP untuk dan SOP:
menilai
 SOP
kepuasan pendaftaran
UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRIT TGL& TGL&
PROSES YANG ERIA YANG WAKTU WAKTU
DIAUDIT MENJADI AUDIT I AUDIT II
ACUAN
pelanggan,  SOP untuk
form survei menilai
pasien kepuasan
 SOP pelanggan,
penyampaian form survei
informasi, pasien
ketersediaan  SOP
informasi lain penyampaian
 SOP informasi,
penyampaian ketersediaan
hak dan informasi
kewajiban lain
pasien kepada  Visi Misi
pasien dan dan Tupoksi
petugas, Puskesmas
bukti-bukti Ketidaklengk
pelaksanaan apan
penyampaian dokumen SK
informasi dan SOP :
 SOP
koordinasi dan  SOP
komunikasi penyampaian
antara hak dan
pendaftaran kewajiban
dengan unit- pasien
unit kepada
penunjang pasien dan
terkait (misal petugas,
SOP rapat bukti-bukti
antar unit pelaksanaan
kerja, SOP penyampaian
transfer informasi
pasien)  SOP
 SOP alur koordinasi
pelayanan dan
pasien komunikasi
 SK dan SOP antara
tentang akses pendaftaran
terhadap dengan unit-
rekam medis unit
 SK pelayanan penunjang
rekam medis terkait (misal
dan metode SOP rapat
identifikasi antar unit
 SK tentang kerja, SOP
sistem transfer
UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRIT TGL& TGL&
PROSES YANG ERIA YANG WAKTU WAKTU
DIAUDIT MENJADI AUDIT I AUDIT II
ACUAN
pengkodean, pasien)
penyimpanan,  SOP alur
dokumentasi pelayanan
rekam medis pasien
 SK dan SOP  SK dan SOP
penyimpanan tentang akses
rekam medis terhadap
 SK tentang isi rekam medis
rekam medis  SK
 SOP penilaian pelayanan
kelengkapan rekam medis
dan ketepatan dan metode
isi rekam identifikasi
medis, bukti  SK tentang
pelaksanaan sistem
penilaian, pengkodean,
hasil dan penyimpanan
tindak lanjut ,
penilaian dokumentasi
 SOP rekam medis
kerahasiaan  SK dan SOP
rekam medis penyimpanan
 RUK dan rekam medis
RPK  SK tentang
isi rekam
medis
 SOP
penilaian
kelengkapan
dan
ketepatan isi
rekam medis,
bukti
pelaksanaan
penilaian,
hasil
 RUK dan
RPK
Puskesmas
dalam
penyusunan
mempertimb
angkan
informasi
kebutuhan
 UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRIT TGL& TGL&
PROSES YANG ERIA YANG WAKTU WAKTU
DIAUDIT MENJADI AUDIT I AUDIT II
ACUAN
masyarakat.

MENGETAHUI, Kebumen,
KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit: