Artralgias y mialgias difusas

Una de las cosas por las q más viene el paciente es por dolores
articulares q se acompañan de dolores musculares.Al dolor articular
se le llama artralgia y al dolor muscular ,mialgia; y esta expresión
clínica es una manifestación de muchas enfermedades

Caso 1: Historia

 Una mujer de 48 años presenta dolor muscular(porque podría

haber un dolor muscular localizado), debilidad, y fatiga
significativa. (Son 3 síntomas q constantemente vemos
nosotros))Dice tener:

 Síntomas desde hace más de 3 años que han empeorado

ligeramente en los últimos 6 meses

 Dolor y fatiga generalizados que limitan su capacidad

para trabajar

 Mayor dificultad para dormir debido al dolor

Caso 1: Observaciones objetivas( o sea lo q encontramos cuando

examinamos al paciente)

 El examen físico general es normal

 Se observa una sensibilidad muscular difusa

 Cierta sensibilidad alrededor de las articulaciones, pero no

sinovitis( O sea no tiene artritis pero sí un cierto dolor
articular,sinovitis significa q el paciente no tiene artritis ¿?)

 No hay debilidad muscular objetiva (El paciente lo refiere pero

el médico al realizar el examen no encuentra debilidad
muscular objetiva)

 Examen neurológico normal (estas manifestaciones son muy

propias de pacientes que adolecen compromiso neurológico
pero en este caso el examen neurológico es normal)

 El hemograma completo, la velocidad de sedimentación

eritrocitaria y el perfil químico son normales

¿Cómo debe tratarse a esta paciente con afecciones

musculoesqueléticas difusas?

 Hágase las siguientes preguntas:

  ¿Se trata de un síndrome reumático inflamatorio
sistémico?

 ¿Representa síntomas reumáticos de una endocrinopatía?

Esa es la idea de esta clase ver posibilidades frente a un
paciente que tiene manifestaciones reumatológicas

 ¿Se trata de una reacción tóxica o una reacción a las

drogas?

 ¿Se trata de un síndrome de dolor del tejido blando

generalizado?

NOTA: No pase por alto los síndromes de dolor reumático

regional (el examen físico es fundamental) ¿por qu’e regional?
porque puede ser q se trate de un reumatismo extraarticular

Características de la enfermedad inflamatoria

Es una posibilidad que las manifestaciones que está

presentando la paciente terminen en una enfermedad
inflamatoria.

Vamos a encontrar:

 Historia clínica

 Asociada con una rigidez matinal significativa (>45

min) ,ayuda mucho al diagnóstico

 El dolor suele disminuir con el movimiento

 Aparición insidiosa del dolor

 Examen físico

 Evidencia objetiva de inflamación (posiblemente

encontremos dolor ,aumento de volumen ,cambio de
coloración y aumento de temperatura)

• Hinchazón, eritema, calidez, líquido detectable en

las articulaciones

 Debilidad muscular

 Anormalidades neurológicas localizadas

Muchas de la enfermedades difusas del tejido conectivo

son inflamatorias y si no se tratan no sólo van a afectar la
 articulación sino también el tejido muscular y también
habrá compromiso neurológico)

 Estudios de laboratorio

 La velocidad de sedimentación eritrocitaria y la proteína

reactiva C son indicadores de inflamación generalizada

 Los autoanticuerpos pueden resultar útiles en algunos

casos (si estamos frente a un problema inflamatorio es
posible q se trate de una enfermedad del tejido
conectivo,y si estamos frente a un paciente con
enfermedad difusa de tejido conectivo es posible que esté
relacionado a algunos exámenes con autoanticuerpos
positivos ,es decir pacientes con artritis reumatoidea
pueden tener anticuerpos positivos al igual q en
lupus,polimiositis,vasculitis,etc,en otras palabras ,no son
específicos porque estoy hablando de muchas
enfermedades)

 Las pruebas de órganos comprometidos específicos

pueden sugerir la afección de un órgano interno

• Pruebas de función hepática

• Pruebas de función renal (en todas las

enfermedades difusas de tejido conectivo q
conoce,todas presentan disfunción renal,en unas
más ,en otras menos ,pero en todas se compromete
riñón)

• Enzimas específicas a los músculos(Algunas de

estas producen miopatías,hay unas enzimas
sobretodo CPK q traduce compromiso inflamatorio
muscular)

Causas inflamatorias del dolor musculoesquelético: Diagnósticos

específicos

En orden

 Artritis reumatoide

 Lupus eritematoso sistémico

 Polimiositis

 Escleroderma/fascitis eosinófila
  Polimialgia reumática (parte de la vasculitis de la temporal)

 La duración de los síntomas es importante para el diagnóstico

 <6 meses = puede ser enfermedad reumática prematura

 1 año = suele haber presentes signos clínicos y

anormalidades de laboratorio diagnósticos

 >2 años = casi siempre hay presentes anormalidades

De tal manera que algunos los diagnósticos son difíciles y en

otros son relativamente fáciles

Dolor musculoesquelético en pacientes mayores

 Piense que se trata de polimialgia reumática cuando

 Edad >60 años

 Mialgias en músculo proximal y rigidez sin debilidad

muscular específica ( es decir con rigidez en la cintura
escapular y cintura pélvica, podría tener sinovitis y
muchos pacientes podrían tener el diagnóstico de artritis
reumatoidea sin serlo)

 Velocidad de sedimentación eritrocitaria elevada ,por

encima de los 50

 Anemia

Si tenemos a un paciente con dolor músculoesquelético q

sobretodo se ubica en hombro y en pelvis ,asociado a
rigidez matinal y es mayor de 60 años ,una buena
posibilidad es polimialgia reumática

Otras posibilidades:q se trate de un reumatismo

generalizado ,enfermedad inflamatoria muscular
,enfermedades endocrinas

Piense en el dolor musculoesquelético de las enfermedades

endocrinas

 Debe considerar

 Enfermedad tiroides

 Enfermedad paratiroides

 Enfermedad suprarrenal
  Diabetes mellitus

 Acromegalia

 Diagnóstico sugerido por la historia clínica y los estudios de

laboratorio adecuados

 Tirotropina, calcio, fósforo, glucosa, sodio/potasio

No olvide

 Los pacientes con hipotiroidismo pueden presentar artralgias y

mialgias difusas y no específicas. La CK puede ser elevada.

Esto es pregunta de examen

Piense en las reacciones a drogas tóxicas que pueden causar dolor

musculoesquelético

 Inhibidor de reductasa de coenzima A de hidroximetilglutaril

(HMG-CoA)

 Zidovudina (AZT)

 Etanol

 Clofibrato

 Ciclosporina A

 Penicilamina

Por eso siempre averiguar si el paciente está tomando este tipo de

medicamentos

No olvide

 Los inhibidores de reductasa de coenzima A de

hidroximetilglutaril (HMG-CoA) pueden provocar mialgias
severas con o sin evidencia de miositis objetiva

Piense en los síndromes de dolor del tejido blando generalizado

 Síndrome de fibromialgia (reumatismo extrarticular con dolor

crónico difuso y asociado a fatiga y q en todo caso es un
reumatismo extraarticular generalizado;la mayoría son
localizados ,por ejemplo bursitis pre-rotuliana)
 Depresión mayor asociada con dolor musculoesquelético

 Trastornos de dolor somatoformes

Síndromes de dolor del tejido blando: Fibromialgia

 Dolor musculoesquelético generalizado

 Reducción del umbral y tolerancia al dolor (pacientes con

personalidad especial,tienen tendencia a ser perfeccionistas)

 Puede haber sensibilidad en regiones específicas(puntos

sensibles) o puntos gatillo

 Asociada con fatiga, sueño(alterado,a cada rato se

despiertan,se despiertan más cansados de lo que se
acostaron,de tal forma q llega un momento en el que llegan a
somatizar), afecciones somáticas

 No se observa inflamación objetiva en el examen físico

 Resultados de análisis de laboratorio normales

La fibromialgia es bastante frecuente en nuestro

medio,sobretodo en damas

Respuesta del dolor en la fibromialgia

Esos puntos amarillos son los puntos gatillo y son los lugares
donde debemos de buscar en el examen físico si sospechamos
de fibromialgia,presionar en esos lugares y paciente refiere
dolor,cree que son 18 pero para hacer el diagnóstico algunos
dicen que se deben hallar más de 11 de ellos
14
12
10
8
6
4
2
0

GRUPO DE MÚSCULOS
Normal Fibromialgia

Síndromes que se superponen con los de la fibromialgia

Uno puede pensar en muchas cosas frente a este cuadro :El

neurólogo observa dolor de cabeza crónico, el gastroenterólogo
observa síndrome del intestino irritable, el otorrinolaringólogo
observa síndrome de articulación temporomandibular, el
 cardiólogo observa costocondritis, el reumatólogo observa
fibromialgia y el ginecólogo observa síndrome premenstrual.

Síndromes de dolor del tejido blando: Depresión mayor con dolor

musculoesquelético

 Se observa una depresión significativa en

 el 49% de los pacientes con dolor de tejido blando crónico

 el 37% de los pacientes con artritis reumatoide

 el 33% de los pacientes con osteoartritis

 Se asocia depresión con los mayores niveles de dolor en la

artritis

 La depresión es más frecuente en el caso de pérdida de

actividades valoradas por el paciente(o sea yo soy padre de
familia,trabajo ,tengo a mis hijos en el colegio y de un momento
a otro hago un cuadro inflamatorio articular q va a la
cronicidad , me limita funcionalmente)o sea las cosas pueden ir
de la normalidad a una anormalidad trágica.

Síndromes de dolor del tejido blando:Trastornos de dolor

somatoformes
  Dolor crónico que no puede explicarse por una condición
médica general conocida

 Estos síntomas no intencionales producen una angustia

importante y el deterioro de las actividades sociales,
ocupacionales y funcionales

 Los factores psicológicos influyen en la aparición, severidad o

continuación del dolor (algunos doctores q estudian las causas
de las enfermedades han determinado q muchas de ellas como
el cáncer se deben al estrés y depresión)pero en este caso
estamos hablando de una depresión secundaria a una molestia

 Los trastornos somatoformes son comúnmente observados

(15%) y no reconocidos (71%) por el médico general

 Hay disponibles herramientas de diagnóstico ambulatorio

(PRIME-MD)

No lo deje pasar

 Es probable que un paciente tenga un síndrome de dolor del

tejido blando generalizado cuando

 El dolor es principalmente no articular

 Tiene fatiga pronunciada y/o deterioro funcional

 No se observa ningún signo objetivo de

inflamación(importante) o un trastorno médico general en
los exámenes o estudios de laboratorio

 Carece de anormalidades neurológicas específicas

 Existen pruebas de diagnóstico y terapias específicas para

muchas causas psicológicas del dolor crónico.

Caso 1: Seguimiento

 Los estudios de laboratorio dieron todos resultados normales

 Los síntomas del paciente estuvieron presentes durante 10 años

 No se encontraron signos de enfermedad localizada,

inflamatoria u orgánica en el examen físico (por lo tanto no se
trataría de una enfermedad difusa del tejido conectivo porque
además de las articulaciones comprometería órganos internos)
  El diagnóstico a través de este ¿estudio?PRIME-MD no reveló
evidencia de depresión o somatización significativa

 En consecuencia, se diagnosticó fibromialgia

 Recuerde: los síndromes reumáticos sistémicos tienen

anormalidades objetivas.

Caso 2: Historia

 Una mujer de 48 años se presenta quejándose de un dolor

muscular difuso, debilidad y fatiga.
Dice tener:

 Aparición gradual durante los últimos 6 meses

 Rigidez matinal que dura de 2 a 3 horas

 Dificultades para levantarse de una silla y peinarse

 Ningún problema para sostener un cepillo o ponerse en

punta de pie

Caso 2: Observaciones objetivas

 Sensibilidad muscular mínima

 Ninguna sensibilidad o hinchazón en las articulaciones (no tiene

artritis)

 Debilidad muscular proximal significativa en las extremidades

superiores e inferiores (a diferencia del primer paciente q
refería pero al examen no se le encontró nada)

 Ninguna anormalidad neurológica localizada

Caso 2: Pregunta
  Según estos resultados, ¿cuáles de los siguientes diagnósticos
debería considerarse inicialmente?

A. Fibromialgia

B. Polimialgia reumática

C. Miositis inflamatoria

D. Miopatía no inflamatoria

Caso 2: Respuesta

 C y D. Miositis inflamatoria o miopatía no inflamatoria

 La aparición reciente de síntomas (6 meses) hace

probable la consideración de un proceso inflamatorio

 La debilidad muscular proximal sugiere una miopatía

(signo principal para sospechar de una miopatía)

 La polimialgia reumática se caracteriza por dolor

muscular y rigidez, sin debilidad objetiva (por eso no
entra al diagnóstico)

Causas comunes de debilidad muscular proximal con CPK elevada

 Miositis inflamatoria (o sea polimiositis ,dermatomiositis)

 Miopatías no inflamatorias :La da:

 Hipotiroidismo

 Hipocalemia (en diapos ,pero él dijo hipocalcemia)

 Alcoholismo

 Drogas

• AZT

• Inhibidores de reductasa HMG-CoA (las “estatinas”)

Dentro de las enfermedades inflamatorias populares,a la cabeza

están:

Polimiositis/Dermatomiositis:Claves

 Debilidad muscular proximal

 Si tiene compromiso muscular es miositis,si además del
compromiso muscular hay compromiso dérmico es
dermatomiositis.

 Puede afectar la piel en forma característica

 Párpados heliotropos (eritema en heliótropo)

 Signo de Gottron

Tengo un paciente con debilidad muscular,enzimas

elevadas,compromiso dérmico,pero a pesar de ello el diagnóstico
no es tan fácil,por eso se manda a hacer el estudio histopatológico
para confirmar el diagnóstico

 Diagnóstico confirmado por

 Niveles de CK

 Resultados de la electromiografía (porque nos va a referir

si es neuropático o miopático)

 Biopsia muscular

 Cuadro clínico
  Terapia

 Prednisona 1–2 mg/kg, como terapia inicial

 A menudo se agrega metotrexato o azatioprina

 Inmunoglobulina intravenosa en casos rápidamente

progresivos o refractarios

No olvide

 Los síntomas de debilidad muscular requieren un examen

cuidadoso de la fortaleza muscular y un examen neurológico
,porque podría estar entre las 2 posibilidades

No dude en referir al paciente

 El diagnóstico de la enfermedad muscular inflamatoria es difícil

 La terapia con prednisona puede causar una miopatía esteroide

con debilidad

 La terapia con citotóxicos es peligrosa

 Si el paciente no responde a la terapia puede tratarse de

 Miositis de “cuerpo de inclusión”

 Miopatía relacionada con neoplasma

Caso 3: Historia

 Un hombre de 68 años se presenta quejándose de dolor

muscular difuso, debilidad y fatiga en todo el cuerpo. Dice
tener:
  Aparición gradual durante los últimos 6 meses

 Rigidez matinal que dura de 2 a 3 horas

 Dificultades para levantarse de una silla y peinarse

 Reciente aparición de dolor de cabeza en el lado derecho

 Reciente aparición de dolor en la mandíbula al comer

Caso 3: Observaciones objetivas

 Sensibilidad muscular proximal sin debilidad objetiva

 Sensibilidad en la región del cuero cabelludo temporal derecha

(al examinar la región temporal ,el paciente refiere dolor)

 Agudeza visual normal

 Hgb 9.8; velocidad de sedimentación eritrocitaria 85; CpK 32

(normal)

Recuerden q es paciente de 68 años,con rigidez,dolor

objetivo,no hay debilidad muscular al examen.

La polimialgia reumática se asocia a una vasculitis ,a la arteritis

de la temporal

Caso 3: Pregunta

 Según las conclusiones clínicas, ¿cuál es el paso siguiente más

importante?

A. Tratarlo ahora con una dosis de 5 mg bid de prednisona y

observarlo

B. Programar una biopsia de la arteria temporal para mañana a la

mañana y, según los resultados, determinar si se utilizará prednisona
C. Comience a administrar un AINE a la dosis máxima

D. Tratarlo ahora con prednisona de 40 a 60 mg por día y

programar una biopsia de la arteria temporal para los próximos días.

Caso 3: Respuesta

 D. Tratarlo ahora con prednisona de 40 a 60 mg por día y

programar una biopsia de la arteria temporal para los próximos
días.

 Los pacientes con síntomas de polimialgia reumática

pueden tener arteritis temporal.

 Puede producirse la pérdida visual repentina en la arteritis

temporal. (por eso la respuesta es esa,porque podría
hacerse primero la biopsia,pero no,muchos de los
pacientes con esta arteritis podrían presentar amaurosis y
ceguera,por eso el tratamiento tiene que ser rápido)

 La pérdida visual por lo general no es reversible.

Arteritis temporal y polimialgia reumática

 Los pacientes con polimialgia reumática deben ser evaluados

para detectar cualquier síntoma de arteritis temporal ,que son:

 Dolor de cabeza

 Sensibilidad en el cuero cabelludo

 Cambios visuales

 Claudicación de la mandíbula ,se cansan cuando mastican

 Métodos de tratamiento (ni lo leyó)

 Arteritis temporal: prednisona 40 a 60 mg qd

 Polimialgia reumática: prednisona 10 a 15 mg qd

No dude

 En el caso probable de arteritis temporal:

¡PRIMERO TRÁTELA! DEJE LA BIOPSIA PARA DESPUÉS. (por

la posibilidad de que el paciente se quede ciego)

 Realice la biopsia en cuanto sea posible

Caso 4: Historia

 Una mujer de 48 años se presenta quejándose de dolor

muscular difuso, debilidad y fatiga. Dice tener:

 Aparición gradual durante los últimos 12 meses

 Reciente separación de su marido

 Problemas para dormir

 Pérdida de 4.5 kg (10 libras) de peso

 El examen físico y los análisis de laboratorio son normales

Caso 4: Pregunta

 Según esta información clínica, ¿cuáles de los siguientes

estudios de diagnóstico debería indicar ahora?

A. Tomografía computada del abdomen para buscar tumores

B. Prueba de simulación de hormona adrenocorticotrópica

C. Creatinfosfocinasa, anticuerpos antinucleares, factor

reumatoide

D. Cuestionario para el paciente PRIME-MD

Caso 4: Respuesta

 D. Cuestionario para el paciente PRIME-MD

 Una herramienta de diagnóstico ambulatorio simple para

la detección de trastornos mentales por el médico general

 La presencia de síntomas básicos de depresión en este

cuestionario se correlaciona con criterios de diagnóstico
del manual
DSM-IV

• 97% sensible

• 94% específico

Diagnóstico de depresión para el médico ocupado

 Pregunta de diagnóstico
  “Durante el mes pasado, ¿sintió con frecuencia alguna de
las siguientes cosas?”

• Poco interés o placer en hacer cosas (anhedonía)

• Depresión o desesperanza (estado de ánimo

deprimido)

 Si el paciente responde “sí” a alguna de las dos opciones,

busque síntomas básicos de depresión

 Síntomas básicos de depresión

 “¿Ha experimentado alguna de las siguientes sensaciones

casi todos los días durante las últimas 2 semanas?”

• Molestias al dormir

• Anhedonía

• Baja autoestima

• Falta de apetito

 La presencia de 2 o más síntomas básicos se correlaciona con

un diagnóstico de depresión mayor.

Afecciones comunes que se presentan con una depresión mayor

 Preocupación excesiva por la salud física

 Quejas de dolor

 Dolores en las articulaciones

 Dolores de cabeza

 Dolor abdominal

 Tendencia a llorar e irritabilidad

 Amargura y ansiedad

No olvide

El dolor musculoesquelético y la presencia de una depresión

mayor pueden estar relacionados entre sí (si al paciente no le
encontramos una justificación para su dolor ,tratar de averiguar
Aumento en
si se trata de depresión)

el
nivel
de dolor
 Aumento de la
depresión
mayor

Caso 5: Pregunta

 Una mujer de 40 años con un diagnóstico de fibromialgia dejó

su empleo debido al dolor y fatiga que sentía. ¿Cuál de las
siguientes terapias es la más indicada?

A. AINEs

B. Bajas dosis de agentes tricíclicos durante la noche (amitriptilina,

ciclobenzaprina)

C. Instrucción en ejercicios de acondicionamiento físico generales

D. Instarla a regresar a su empleo

Caso 5: Respuesta

 Todas las respuestas son correctas

 Los AINEs son un poco mejor que los placebos

 La amitriptilina es un poco mejor que los AINEs ,es útil

aquí porque regula el sueño

 Los AINEs más la amitriptilina dan un resultado un poco

mejor que la amitriptilina sola

 La duración de la respuesta a los agentes farmacológicos

suele ser limitada

 Pero lo MEJOR de todo es el ejercicio

 El trabajo y la vida social son importantes

Terapia para el síndrome de fibromialgia

 Objetivo de la terapia (no leyó)

 Mantener al paciente funcional a pesar del dolor

 Técnicas terapéuticas (no leyó)

  Escuche al paciente y transmítale seguridad

 Explíquele bien las características no destructivas de la

enfermedad

 Trate en forma agresiva la depresión coexistente

 Enfatice la importancia de una higiene adecuada para

dormir

 Enséñele a seguir un programa de ejercicios de

acondicionamiento regular

 Ínstelo a la interacción social y a trabajar

No lo haga

El uso de corticosteroides o agentes narcóticos no está indicado en la

fibromialgia(porque se trata de terapia física,de una consulta con el
psicólogo,dar algún analgésico,antiinflamatorio,regular el sueño)

Cosas para recordar mañana(no lo leyó)

 En los pacientes con artralgias y mialgias difusas

 Piense que se trata de un síndrome reumático

inflamatorio

 Piense que se trata de una anormalidad endocrina

 Piense que se trata de reacciones a drogas o reacciones

tóxicas

 Piense que se trata de un síndrome de dolor del tejido

blando

• Fibromialgia

• Depresión

• Trastorno de dolor somatoforme

 En los síndromes inflamatorios reumáticos sistémicos se

detectan anormalidades objetivas durante el examen

 Los síntomas de dolor y/o debilidad muscular requieren un

examen cuidadoso de la fortaleza muscular y anormalidades
neurológicas localizadas

 Busque trastornos mentales comunes y tratables (PRIME-MD)