INSTITUTO DE ESTUDIOS

SUPERIORES DEL ISTMO

DE TEHUANTEPEC

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

En paciente con Esquizofrenia tipo maniaco.

ALUMNOS:
CHANDOMI BAUTISTA ELEAZAR
LÓPEZ REYES MARÍA GUADALUPE

PRACTICAS CLINICAS EN ENFERMERIA PSIQUIATRICA

Oaxaca de Juárez, a 26 de Julio del 2017

1
 ÍNDICE

INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................................ 3
OBJETIVOS ................................................................................................................................................ 5
OBJETIVOS GENERAL........................................................................................................................ 5
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................................................ 5
MARCO TEÓRICO ..................................................................................................................................... 6
MARCO LEGAL ..................................................................................................................................... 6
MARCO REFERENCIAL .................................................................................................................... 10
MARCO CONCEPTUAL ..................................................................................................................... 14
RESUMEN DE ENFERMERÍA ............................................................................................................... 17
EJECUCIÓN .............................................................................................................................................. 36
EVALUACIÓN........................................................................................................................................... 37
CONCLUSIÓN .......................................................................................................................................... 38
GLOSARIO ................................................................................................................................................ 39
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................................................... 40
ANEXOS .................................................................................................................................................... 41

2
 INTRODUCCIÓN

En este proceso enfermero, presentamos un caso clínico de un paciente del sexo

masculino con un diagnóstico de Esquizofrenia tipo maniaco. Se realizó una valoración
al paciente por medio de la Historia Clínica con el fin de obtener toda la información
importante y así realizar un juicio clínico donde se determinaron los dominios alterados
que lleva a la identificación de las etiquetas diagnósticas, basándose en la taxonomía;
NANDA, NIC Y NOC.

El proceso de atención de enfermería (PAE) es la aplicación del método científico en la

práctica asistencial que permite a los profesionales prestar los cuidados que demanda el
paciente sobre su persona en su conjunto, no sólo sobre las necesidades o disfunciones
que hay que tratar, sino también sobre aspectos físicos, intelectuales, sociales, culturales
y espirituales.

Con los diagnósticos ya establecidos se elabora la planeación de las actividades a

realizar, se ejecutaran las actividades planeadas al usuario identificando factores de
riesgo; se debe ser cuidadoso y objetivo y recordar que los prejuicios o actitudes
personales pueden alterar las percepciones y afectar a la objetividad de las
observaciones

3
 JUSTIFICACIÓN

A continuación se realiza el siguiente proceso de atención en enfermería a un

adolescente con diagnóstico de esquizofrenia tipo maniaco

Dicho proceso de atención en enfermería se ejecuta con la finalidad de conocer cómo

podemos brindar la atención al usuario con esquizofrenia tipo maniaco, como el personal
de salud debemos conocer los cuidados que se debe brindar con la finalidad de ayudar
y brindar una buena atención de salud, así para poder satisfacer las necesidades del
usuario psiquiátrico y los riesgos que puede presentar.

Es importante que se contribuya en la disminución de los factores de riesgo y

exposiciones ambientales debido a la inestabilidad emocional que pudiera propiciar.
Por tal motivo nosotros como estudiantes de la asignatura en enfermería psiquiátrica nos
enfocaremos a desarrollar la metodología del proceso de atención de enfermería el cual
nos permitirá emitir una evaluación al usuario como también brindar cuidados
oportunamente y de calidad que le permitan disminuir alteraciones en su salud mental.
Su finalidad es proporcionar información al personal de salud, a fin de que se disponga
de información basada en evidencias para lograr un proceso de vida controlado en el
usuario, con el fin de llevar a cabo las acciones e intervenciones encaminadas a contribuir
en los cuidados de la rehabilitación, así como aminorar las complicaciones de esta
enfermedad en la persona.

4
 OBJETIVOS

OBJETIVOS GENERAL

Aplicación de proceso de atención de enfermería (PAE) a paciente del sexo masculino

con diagnostico Esquizofrenia tipo maniaco, brindando cuidados de enfermería de
calidad con el fin de integrarlo a la sociedad, y dar control a su enfermedad.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Realizar la valoración del usuario
 Emitir un juicio clínico según dominios alterados
 Identificar los factores de riesgo del usuario
 Elaborar un plan de cuidados de enfermería adecuado, que dé respuesta a las
necesidades del usuario.
 Capacitar a sus familiares a comprender y aprender a brindar los cuidados
necesarios.
 Enseñar al paciente que sea independiente en higiene y aliño
 Evaluar las actividades realizadas.
 Dar orientación a paciente y familia acerca de la importancia de su seguimiento de
tratamiento.

5
 MARCO TEÓRICO

MARCO LEGAL

1. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL

EXPEDIENTE CLÍNICO.

Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos

obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación,
propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.

Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los
establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público,
social y privado, incluidos los consultorios.

Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter

público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico
los establecimientos serán solidariamente responsables respecto del cumplimiento de
esta obligación, por parte del personal que preste sus servicios en los mismos,
independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.

Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios

médicos que los genera, cuando éste, no dependa de una institución. En caso de
instituciones del sector público, además de lo establecido en esta norma, deberán
observar las disposiciones que en la materia estén vigentes. Sin perjuicio de lo
anterior, el paciente en tanto aportante de la información y beneficiario de la atención
médica, tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su
salud, así como para la protección de la confidencialidad de sus datos, en los términos
de esta norma y demás disposiciones jurídicas que resulten aplicables.

Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al

paciente, a quién ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o
autoridades competentes. Cuando se requiera un resumen clínico u otras constancias
del expediente clínico, deberá ser solicitado por escrito. Son autoridades competentes

6
para solicitar los expedientes clínicos las autoridades judiciales, órganos
de procuración de justicia y autoridades administrativas.

El expediente clínico deberá contar con:

 Historia Clínica:
Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud, de
acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en
particular, deberán tener, en el orden señalado, los apartados siguientes:

 Interrogatorio:
Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, en su caso, grupo
étnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos (incluido
uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas, de
conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral
3.12 de esta norma) y no patológicos, padecimiento actual (indagar acerca de
tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales) e interrogatorio
por aparatos y sistemas;

 Exploración física.
Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos vitales (temperatura,
tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, así como, datos de la
cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales o específicamente la
información que corresponda a la materia del odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros
profesionales de la salud.

Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros,

diagnósticos o problemas clínicos, pronóstico, indicación terapéutica, nota de
evolución.

7
2. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-025-SSA2-2014, PARA LA
PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UNIDADES DE
ATENCIÓN INTEGRAL HOSPITALARIA MÉDICO-PSIQUIÁTRICA.

Esta norma tiene por objeto establecer criterios de operación y organización de las
actividades de los establecimientos que prestan servicios de atención integral
hospitalaria médico-psiquiátrica, la cual será proporcionada en forma continua, con
calidad y calidez y con pleno respeto a los derechos humanos de las personas usuarias
de estos servicios.

Esta norma es de observancia obligatoria en todos los establecimientos de los sectores

público, social y privado del Sistema Nacional de Salud en los que se presten servicios
de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica, para personas que padecen
trastornos mentales y del comportamiento.

Las actividades de rehabilitación psicosocial se desarrollarán en términos de las

necesidades particulares de cada persona usuaria, con la participación
interdisciplinaria del personal de la salud, de la familia -no sólo de las mujeres-, de la
comunidad en general y, en su caso, del Comité Ciudadano de Apoyo. En la
esfera cognoscitiva, conductual, afectiva y psicomotriz, de acuerdo a las
características, funciones, nivel de atención y posibilidades de las unidades que
correspondan.

Dentro de cada unidad de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica, las

personas usuarias tienen derecho a:

 Recibir un trato digno y humano por parte del personal de las unidades de atención
integral médico-psiquiátrica independientemente de su diagnóstico, origen étnico,
sexo, edad, ideología, condición de salud, social o económica, religión, preferencia
sexual, estado civil o cualquier otra condición de persona, de acuerdo a lo señalado
en las disposiciones jurídicas nacionales e internacionales aplicables en nuestro país.
 No ser objeto de discriminación por su condición mental, ni ser objeto de diagnósticos
o tratamientos por razones políticas, sociales, raciales, religiosas u otros motivos
distintos o ajenos al estado de su salud mental.

8
 Que se les proporcione un ambiente higiénico y humano que garantice condiciones
adecuadas de atención médica profesional, alimentación y habitación con espacios
seguros específicos para mujeres y hombres, respectivamente.
 Tener alojamiento en áreas específicamente destinadas a tal fin, con adecuada
iluminación artificial y natural, con clima artificial donde así lo requiera para lograr la
temperatura ideal, bien ventiladas, con el espacio necesario para evitar el
hacinamiento y en condiciones de higiene.
 Tener acceso a los recursos clínicos, de laboratorio y de gabinete para obtener un
diagnóstico certero y oportuno, en condiciones similares a cualquier otro
establecimiento para la atención médica.
 El personal de las unidades que prestan servicios de atención integral
hospitalaria médico-psiquiátrica debe tratar a las personas usuarias en todo momento
con la solicitud, el respeto y la dignidad propios de su condición de persona, de
acuerdo con lo señalado por las disposiciones aplicables.

3. CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS:

Artículo 4°. - “Todo individuo tiene derecho a la protección a la salud, la ley marcará las
bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud, con base a lo establecido
en el artículo 73 párrafo XVI”.

4. LEY GENERAL DE SALUD:

Artículo 112.- Orientar y capacitar a la población preferentemente en materia de nutrición,

salud mental, salud bucal, educación sexual, planificación familiar, cuidados paliativos,
riesgos de automedicación, prevención de farmacodependencia, salud ocupacional,
salud visual, salud auditiva, uso adecuado de los servicios de salud, prevención de
accidentes, prevención de la discapacidad y rehabilitación de las personas con
discapacidad y detección oportuna de enfermedades.

9
 MARCO REFERENCIAL

La esquizofrenia es un trastorno mental grave que afecta a más de 21 millones de

personas en todo el mundo.

La esquizofrenia se caracteriza por una distorsión del pensamiento, las percepciones, las
emociones, el lenguaje, la conciencia de sí mismo y la conducta. Algunas de las
experiencias más comunes son el hecho de oír voces y los delirios.

En todo el mundo, la esquizofrenia se asocia a una discapacidad considerable y puede

afectar al desempeño educativo y laboral.

Las personas con esquizofrenia tienen entre dos veces más probabilidades de morir a
una edad temprana que el conjunto de la población. Esto se debe por lo general a
enfermedades físicas, como enfermedades cardiovasculares, metabólicas e infecciosas.

Los esquizofrénicos suelen sufrir estigmatización, discriminación y la violación de sus

derechos humanos.

La facilitación de la vivienda asistida, las subvenciones para la vivienda y las ayudas para
la inserción laboral son medidas eficaces de apoyo a las personas que padecen
esquizofrenia.

Síntomas

La esquizofrenia se caracteriza por una distorsión del pensamiento, las percepciones, las
emociones, el lenguaje, la conciencia de sí mismo y la conducta. Algunas de las
experiencias más comunes son:

- Alucinaciones: oír, ver o percibir algo que no existe.

- Delirios: ideas persistentes erróneas de las que el paciente está firmemente
convencido incluso cuando hay pruebas de lo contrario.
- Conducta extravagante: aspecto estrafalario, abandono del aseo personal,
discurso desorganizado, vagabundeo, habla balbuceante.

10
Magnitud e impacto

La esquizofrenia afecta a más de 21 millones de personas en todo el mundo, pero no es

tan común como muchos otros trastornos mentales. Es más frecuente en hombres (12
millones) que en mujeres (9 millones). Asimismo, los hombres desarrollan esquizofrenia
generalmente a una edad más temprana.

La esquizofrenia se asocia a una discapacidad considerable y puede afectar al

desempeño educativo y laboral.

Las personas con esquizofrenia tienen entre 2 y 2,5 veces más probabilidades de morir
a una edad temprana que el conjunto de la población. Esto se debe por lo general a
enfermedades físicas, como enfermedades cardiovasculares, metabólicas e infecciosas.

Los esquizofrénicos suelen sufrir estigmatización, discriminación y la violación de sus

derechos humanos.

Causas de la esquizofrenia

En las investigaciones no se ha identificado un único factor. Se considera que la

esquizofrenia puede estar provocada por la interacción entre la genética y una serie de
factores ambientales.

Factores psicosociales también pueden contribuir a la esquizofrenia.

Servicios

Más del 50% de los esquizofrénicos no están recibiendo una atención apropiada. El 90
por ciento de los esquizofrénicos que no reciben tratamiento viven en países de renta
media y baja. La falta de acceso a servicios de salud mental es un problema importante.
Por otro lado, las personas con esquizofrenia son menos proclives a solicitar asistencia
que el resto de la población.

Atención clínica

La esquizofrenia es tratable. La farmacoterapia y el apoyo psicosocial son eficaces. Sin

embargo, la mayoría de las personas con esquizofrenia crónica no tiene acceso al

11
tratamiento. Los esfuerzos por transferir la asistencia desde las instituciones de salud
mental hacia la comunidad tienen que ampliarse y acelerarse. La disposición de los
familiares y de la comunidad más amplia a brindar apoyo es muy importante.

Se ha demostrado que es posible proporcionar asistencia a las personas con

enfermedades mentales graves a través del sistema de atención primaria de la salud
mediante:

- la capacitación del personal de atención primaria de la salud;

- la facilitación de acceso a medicamentos esenciales;
- el apoyo a las familias en la atención a pacientes en el hogar;

La concienciación de la opinión pública para reducir la estigmatización y la discriminación;

y se pueden ofrecer a las personas que padecen esquizofrenia y a sus familias y/o
cuidadores intervenciones psicosociales rehabilitadoras para mejorar la capacidad de
vivir con autonomía (por ejemplo, aprendizaje de habilidades para las relaciones
interpersonales y para desenvolverse en la vida cotidiana). Facilitar la autonomía de las
personas que padecen esquizofrenia, si es posible mediante viviendas asistidas,
subvenciones para la vivienda y ayudas para la inserción laboral, a fin de que vayan
superando etapas en su rehabilitación. A menudo, estas personas enfrentan dificultades
para encontrar y mantener un empleo y una vivienda.

Violaciones de los derechos humanos

Las personas con esquizofrenia corren un mayor riesgo de sufrir violaciones de sus
derechos humanos tanto en las instituciones de salud mental como en las comunidades.
La enfermedad está muy estigmatizada. Esto genera discriminación, que a su vez puede
limitar el acceso a la atención sanitaria general, la educación, la vivienda y el empleo.

Respuesta de la OMS

El Programa de acción de la OMS para superar la brecha en salud mental, puesto en

marcha en 2008, se apoya en orientaciones, instrumentos y métodos de capacitación
basados en datos científicos para ampliar los servicios en los países, especialmente en
entornos de escasos recursos. Se centra en un conjunto prioritario de trastornos y orienta

12
de forma integrada el fortalecimiento de la capacidad hacia los proveedores de atención
de la salud no especializados, con el fin de promover la salud mental en todos los niveles
asistenciales.

En el Plan de acción de la OMS sobre salud mental 2013-2020, refrendado por la

Asamblea Mundial de la Salud en 2013, se pone énfasis en las medidas necesarias para
proporcionar servicios adecuados a las personas con trastornos mentales, incluida la
esquizofrenia. Una recomendación fundamental del Plan de acción es transferir la
prestación de estos servicios desde las instituciones a la comunidad.

13
 MARCO CONCEPTUAL

Los pacientes denominados como portadores de un trastorno esquizoafectivo constituyen

una realidad en la práctica psiquiátrica. Son objeto de investigación clínica,
neuropsicológica, genética y sobre respuesta farmacológica incluidos en series de
pacientes con diagnósticos de esquizofrenia y/o trastorno bipolar.

La denominación "esquizoafectivo", entraña ciertamente ambigüedad respecto a la

nosología de esta entidad. Su origen data de 1933, fue acuñado por J. Kasanin, basado
en la descripción de nueve pacientes que presentan una psicosis de inicio repentino con
un cuadro clínico atípico, de diagnóstico diferencial difícil que podría denominarse como
esquizofrénico o afectivo.

En su serie de nueve casos, todos los pacientes recibieron diagnóstico inicial de

demencia precoz, Kasanin les describe características singulares, atípicas, que se
apartan de los criterios formales de la esquizofrenia. Son pacientes jóvenes, entre 20 y
30 años, con un adecuado ajuste social premórbido e inteligencia normal o superior, que
presentan una psicosis de comienzo brusco, súbito, usualmente precedida por un estado
de depresión latente y con el antecedente de un evento vital estresante significativo que
actúa como desencadenante. La psicosis es de compensación rápida e intensa y de
duración limitada fluctuando en períodos de algunos días hasta tres meses máximo.

Esta psicosis cursa con inestabilidad emocional, distorsión de la realidad y en algunos

casos con presencia de impresiones sensoriales falsas. Los pacientes se recuperan
rápidamente y evolucionan a largo plazo sin defecto. La psicosis muestra tendencia a
repetirse y hay antecedentes vagos de episodios de crisis previas con recuperación
completa.

Kasanin da a estos cuadros la denominación de psicosis esquizoafectivas como un grupo

homogéneo de evolución benigna, que comparte características de la esquizofrenia y de
la psicosis maníaco-depresiva1.

14
F25.0
Trastorno esquizoafectivo de tipo maníaco

Trastorno en el cual los síntomas esquizofrénicos y los maníacos son destacados en el

mismo episodio de enfermedad. La alteración del humor es generalmente en forma de
euforia acompañada de aumento de la estimación de sí mismo e ideas de grandeza, pero
a veces son más evidentes la excitación o irritabilidad, acompañadas de un
comportamiento agresivo y de ideas de persecución. En ambos casos existe un aumento
de la vitalidad, hiperactividad, dificultades de concentración y una pérdida de la inhibición
social normal. Pueden estar presentes ideas delirantes de referencia, de grandeza o de
persecución, pero se requieren otros síntomas más típicamente esquizofrénicos para
establecer el diagnóstico. El enfermo puede insistir, por ejemplo, en que sus
pensamientos están siendo difundidos o interceptados, o que fuerzas extrañas están
tratando de controlarlos, o puede referir oír voces de varias clases, o expresar ideas
delirantes extrañas que no son sólo de grandeza o de persecución. Se requiere a menudo
un interrogatorio minucioso para establecer que el enfermo está realmente
experimentando estos fenómenos mórbidos y no sólo bromeando o hablando de forma
metafórica. Los trastornos esquizoafectivos de tipo maníaco son con frecuencia psicosis
floridas con un comienzo agudo, pero la recuperación completa suele tener lugar en
pocas semanas, a pesar de que el comportamiento esté alterado de un modo llamativo.

Pautas para el diagnóstico

Debe existir una exaltación marcada del humor, o una exaltación menos evidente del
humor acompañada de irritabilidad o excitación. Deben hallarse claramente presentes
dentro del mismo episodio, por lo menos uno y preferiblemente dos síntomas
característicos de la esquizofrenia (tal y como se especifica en las pautas (a-(d) para el
diagnóstico de F20.-, esquizofrenia).

Incluye:
Psicosis esquizoafectiva de tipo maniaco

15
Psicosis esquizofreniforme de tipo maníaco.

Los pacientes esquizoafectivos, a diferencia de la esquizofrenia, destacan por la

expresividad de su sintomatología psicótica. La presencia simultánea de síntomas
afectivos y síntomas positivos otorga mayor dramatismo al cuadro clínico esqui-
zoafectivo. Son pacientes graves, frecuentemente con un historial de múltiples
hospitalizaciones por episodios psicóticos. Falta en estos pacientes la desorganización,
los trastornos formales del pensar, el empobrecimiento, la alogia propia de los pacientes
esquizofrenicos. El contacto parece mejor conservado, el paciente esquizoafectivo en
períodos intercríticos puede tener expresiones de cercanía afectiva que no se observan
en la esquizofrenia. Su curso defectual, menos acentuado que en los pacientes
esquizofrénicos, les confiere alguna ventaja respecto a estos últimos en cuanto a su
capacidad de retomar algunas actividades en períodos de mayor estabilidad. A pesar de
que finalmente evidencian deterioro en su ajuste psicosocial, su evolución se aprecia más
benigna

La existencia del trastorno esquizoafectivo como una entidad distinta de la esquizofrenia

parece sustentarse en la particularidad de su menor evolución defectual y menores
secuelas neurocog-nitivas. Más difícil resulta su distinctión respecto a las psicosis
afectivas. La ampliación del espectro de los trastornos bipolares, deja poco espacio para
la existencia de una entidad nosológica independiente en la que coexistan síntomas
afectivos y psicosis.

Los estudios neuropsicológicos atribuyen a los pacientes esquizoafectivos un perfil

diferencial en cuanto a su compromiso neurocognitivo, el cual ocupa una posición
intermedia entre la enfermedad bipolar y la esquizofrenia.

16
 RESUMEN DE ENFERMERÍA

Paciente masculino MADM adolescente de 17 años de edad, originario de Tehuantepec,

con fecha de nacimiento de 23 de Mayo del 2000 con diagnostico psiquiátrico:
esquizofrenia tipo maniaco de tercer reingreso al hospital psiquiátrico.
Paciente alfabeta de familia disfuncional, refiere no pertenecer a religión de ocupación:
trabajador de empresa de agua
Con antecedentes personales patológicos de importancia: persona muy agresiva,
persona que no controla sus impulsos, de un afrontamiento ineficaz ante problemas como
sobrellevar la muerte de su tío y amigo allegada a él, drogadicciones.

Antecedentes heredo-familiares: ausencia de padre biológico: por problemas alcohólicos.

Su expresión es bastante cooperativa pues entabla conversación con el personal médico

y con compañeros, su evolución en el hospital ha sido favorable pus es muy sociable con
sus compañeros y en las actividades de autocuidado se han reforzado, expresa tener
deseos de mejorarse pues quiere regresar con su familia, tiene deseos de seguir
estudiando y así poder apoyar a su familia.

Su aspecto de higiene es bueno pues cumple con el aso general y ya es independiente

a muchas actividades como el tendido de cama, baño, aseo bucal, cambio de ropa,
disposición para seguir tratamiento

Con base a su buen comportamiento en la estancia de hospitalización y mejoría de control

de su enfermedad se le ha establecido el plan de alta.

17
VALORACION
ORGANIZACIÓN Y JERARQUIZACION DE DATOS.
DATOS HISTÓRICOS DATOS ACTUALES

 Buena higiene personal

Drogadicción
Conducta agresiva
 Seguimiento de tratamiento

 Deseos expresados del paciente a mejorar.

 Estabilidad del estado patológico

 Independencia de actividades higiénicas

 Buena conversación con personal médico y

compañeros

 Afrontamiento ineficaz ante problemas

 Estado emocional algo inestable.

18
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Razonamiento diagnóstico
IDENTIFICACIÓN ANALISIS DEDUCTIVO
DATOS CLÍNICOS SIGNIFICATIVOS DE LA IDENTIFICACIÓN DE DOMINIO Y CLASE
ETIQUETA DIAGNÓSTICA
Dominio 11: seguridad/protección
Seguimiento de tratamiento Clase 2: lesión física
Efectos adversos del medicamento Riesgo de caídas
Ambiente de riesgo 00155
p. 382
Expresa deseos de mejorar su salud Dominio 1: promoción de la salud
Comunicación buena con el personal Disposición para mejorar la gestión Clase 2: gestión de la salud
medico de la salud
Independencia a actividades higienicas 00162
p. 142
Afrontamiento ineficaz ante problemas Dominio 11: seguridad/protección
Estado emocional algo inestable. Clase 3: violencia
Riesgo de violencia dirigida a otros
Efectos de farmacos
00138
p. 417
Dominio 10: principios vitales
Buena conversación con personal Disposición para mejorar la Clase 3: congruencia entre
médico y compañeros autonomía para la toma de valores/creencias/acciones
Afrontamiento ineficaz ante problemas decisiones
00243
p.373
Dominio 11: seguridad/protección
Seguimiento de tratamiento Clase 2: lesión física
Efectos adversos del medicamento Riesgo de lesión
Ambiente de riesgo 00035
p. 390

19
Razonamiento diagnóstico
Formulación de diagnósticos de enfermería
ETIQUETA DIAGNÓSTICA
(PROBLEMA)
Riesgo de caída
Disposición para mejorar la
gestión d la salud
Riesgo de violencia dirigida
a otros
Disposición para mejorar la
autonomía para la toma de
decisiones
Alteración en el funcionamiento
Riesgo de lesión
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS TIPO DE
FACTOR RELACIONADO (SIGNOS Y SÍNTOMAS) DIAGNÓSTICO
(ETIOLOGÍA)
Agente farmacéutico Riesgo
Expresa deseos de mejorar el manejo de
síntomas
Expresa deseos de mejorar el manejo de Promoción de la
su enfermedad
salud
Expresa deseos de mejorar las
elecciones de la vida diaria para
satisfacer los objetivos
Alteración en el funcionamiento Riesgo
cognitivo
Expresa deseos de mejorar el confort
para verbalizar las opciones de cuidado
de la salud en presencia de otros.
Expresa deseos de mejorar la habilidad
para seleccionar las acciones de cuidado
Promoción a la
de la salud que mejor se acomoden a u salud
estilo de vida actual.
Expresa deseo de mejorar la toma de
decisiones.
Riesgo
cognitivo
20
PLANEACION

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

Dominio: 11 Clase: 02: lesión

seguridad / física RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
protección (NOC) MEDICIÓN
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
(NANDA)

Etiqueta (Problema) (P) Mayor de 10 M a= 2

Caídas caminando 7-9 A a= 3
Caídas 4-6
Riesgo de caída 1-3 M a= 2
00155 Caídas durante el Ninguno A a= 3
traslado

Factores relacionados (causas) (E)

Agente farmacéutico

Características definitorias (signos y M a= 2

Grave 1
síntomas) (S) A a= 3
Severidad de la Fracturas de Sustancial 2
lesión física extremidades Moderado 3
Leve 4 M a= 3
Ninguno 5 A a= 4

Deterioro cognitivo

21
INTERVENCIONES (NIC): INTERVENCIONES (NIC):

Identificación de riesgos. Prevención de caídas.

Actividades: Actividades:

Revisar los datos derivados de las medidas rutinarias de
evaluación de riesgos.
Determinar la posibilidad y calidad de recursos.
Identificar los recursos del centro para ayudar a disminuir
los factores de riesgo
Identificar los riesgos biológicos, ambientales y
conductuales, así como sus interrelaciones.
Considerar los criterios útiles para priorizar las áreas de
reducción de riesgos.
Aplicar actividades de reducción de riesgo.
Proceder a derivar a otro personal de cuidados y/o
instituciones, según corresponda.
Identificar los déficits cognitivos o físicos del paciente que
puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente
dado.
Identificar conductas y factores que afectan el riesgo de
caídas.
Identificar las características del ambiente que pueden
aumentar las posibilidades de caídas.
Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al
deambular.
Ayudar al paciente a adaptarse a las modificaciones
sugeridas de la marcha.
Proporcionar dispositivos de ayuda para conseguir una
marcha estable.

Enseñar al paciente como caer para minimizar el riesgo de

lesiones.

Marcar los umbrales de las puertas y los bordes de los

escalones, si es necesario.

22
INTERVENCIONES (NIC): INTERVENCIONES (NIC):

Manejo ambiental: seguridad. Primeros auxilios.

Actividades: Actividades:

Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente. Evaluar a los pacientes que no respondan a estímulos
para determinar la acción apropiada.
Modificar el ambiente para minimizar los peligros y
riesgos. Crear o mantener una vía aérea permeable.

Utilizar dispositivos de protección para limitar físicamente Buscar signos y síntomas de compromiso hemodinámico
la movilidad o el acceso a situaciones peligrosas. grave.

Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro. Buscar signos síntomas de compromiso neurológico.

Inmovilizar a los pacientes con sospecha de traumatismo

craneoencefálico o medular con los dispositivos y técnicas
adecuadas.

Monitorizar nivel de conciencia.

Administrar medicación según corresponda.

23
PLANEACION

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

Dominio: 11 Clase: 2 lesión

seguridad / física RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN
protección (NOC) MEDICIÓN DIANA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
(NANDA)

Etiqueta (Problema) (P)

Utiliza conductas para NUNCA M a= 3
Disposición para mejorar la gestión de evitar los riesgos DEMOSTRADO 1 A a= 4
la salud
Conducta de
Factores relacionados (causas) (E) fomento de la Conserva relaciones M a= 3
salud sociales satisfactorias RARAMENTE A a= 4
DEMOSTRADO 2

Características definitorias (signos y A VECES

síntomas) (S) Manifiesta autocontrol DEMOSTRADO 3
en la toma de
Expresa deseo de mejorar el manejo decisiones.
de los síntomas M a= 3
Expresa deseo de mejorar el manejo Participación FRECUENTEMENTE A a= 4
de su enfermedad en las DEMOSTRADO 4
Expresa deseo de mejorar las decisiones Utiliza técnicas de
elecciones de la vida diría para sobre resolución de
satisfacer los objetivos. asistencia problemas para M a= 3
SIEMPRE
sanitaria conseguir los A a= 4
DEMOSTRADO 5
resultados deseados.

24
INTERVENCIONES (NIC): INTERVENCIONES (NIC):

Educación para la salud Ayuda en la modificación de sí mismo.

Actividades: Actividades:

Identificar los factores internos y externos que puedan Ayudar al paciente a identificar una meta de cambio
mejorar o disminuir la motivación para seguir conductas especifica.
saludables.
Identificar con el paciente las estrategias ms efectivas
Priorizar la necesidades de aprendizaje identificadas en para el cambio de conducta.
función de las preferencias del paciente, habilidades de la
Ayudar al paciente a identificar incluso los éxitos más
enfermera recursos disponibles y probabilidades de éxito
pequeños.
en la consecución de las metas.
Animar al paciente a elegir un refuerzo / recompensa que
Utilizar sistemas de apoyo social y familiar para potenciar
sea lo suficientemente significativa como para mantener la
la eficacia de la modificación de conductas de estilo de
conducta.
vida o de la salud

25
INTERVENCIONES (NIC): INTERVENCIONES (NIC):

Planificación para el alta. Asesoramiento.

Actividades: Actividades:

Buscar el apoyo de un cuidador según corresponda.
Colaborar con el médico, paciente / familiar / allegado y
demás miembros del equipo sanitario en la planificación
de la continuidad de los cuidados.
Establecer una relación terapéutica basada en la
confianza y el respeto.
Proporcionar información objetiva según sea necesario y
según corresponda.

Identificar lo que debe aprender el paciente para los Favorecer la expresión de sentimientos.
cuidados posteriores al alta.
Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación
Fomentar el autocuidado según corresponda. causante del trastorno.

Formular un plan de mantenimiento para el seguimiento Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes y
posterior al alta. reforzarlos.

Desarrollar un plan que tenga en cuenta las necesidades

del cuidado sociales y económicas del paciente.

26
PLANEACION

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

Dominio:11 Clase: 3
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
(NANDA) (NOC) MEDICIÓN

Etiqueta (Problema) (P) ND 1

Controla los impulsos RD 2 M a= 3
AD 3 A a= 4
Riesgo de violencia dirigida a otros Autocontrol de FD 4
la agresión SD 5
Factores relacionados (causas) (E) Mantiene el autocontrol
sin supervisión SD 1
FD 2 M a= 3
AD 3 A a=4
Alteración en el funcionamiento RD 4
cognitivo ND 5

Características definitorias (signos y

síntomas) (S)
Utiliza la actividad
física para reducir ira
Autocontrol de reprimida M a= 3
la ira GC 1 A a=4
SC 2
MC 3
Mantiene el autocontrol LC 4 M a= 3
sin supervisión NC 5 A a= 4

27
INTERVENCIONES (NIC):
Manejo de la conducta.
Actividades:
Hacer que el paciente se sienta responsable de su
conducta.
Establecer límites con el paciente.
Evitar discusiones con el paciente.
Evitar proyectar una imagen amenazadora.
Redirigir la atención alejándola de las fuentes de
agitación.
Evitar preocupar al paciente.
Repetir de forma coherente las rutinas sanitarias como
medio para establecerlas.
INTERVENCIONES (NIC):
Control del estado de ánimo
Evaluar el estado de ánimo inicialmente y con regularidad,
a medida que progresa el tratamiento.
Determinar si el paciente supone un riesgo para la
seguridad de sí mismo y de los demás.
Ajustar o interrumpir las medicaciones que pueden
contribuir a las alteraciones del estado de ánimo.
Vigilar el estado físico del paciente.
Vigilar la función cognitiva.
Ayudar al paciente a expresar los sentimientos de una
forma adecuada.
Ayudar al paciente a identificar los factores
desencadenantes del estado de ánimo disfuncional.
28
INTERVENCIONES (NIC):
Ayuda para el control del enfado.
Actividades:
Utilizar un acercamiento que sea sereno y de seguridad.
Determinar las expectativas de comportamiento
adecuadas para la expresión del enfado dado el
funcionamiento cognitivo y físico del paciente.
Controlar el potencial de agresión inadecuada del paciente
e intervenir antes de que se manifieste.
Evitar daños físicos si el enfado se dirige a uno mismo o a
otros.
Establecer controles externos si es necesario y como
último recurso, para calmar al paciente que manifiesta
enfado de una manera que no se adapte a las
circunstancias.
Proporcionar una retroalimentación sobre el
comportamiento para ayudar al paciente a identificar el
enfado.
INTERVENCIONES (NIC):
Mejorar el afrontamiento.
Actividades:
Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma
constructiva.
Utilizar un enfoque sereno y tranquilizador.
Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
Fomentar un dominio gradual de la situación.
Explorar los éxitos anteriores del paciente.
Facilitar salidas constructivas a la ira y a la hostilidad.
Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del
paciente.
29
PLANEACION

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

Dominio:10 Clase: 3 congruencia

principios vitales entre RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN
valores/creencias/aciones (NOC) MEDICIÓN DIANA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
(NANDA)

Etiqueta (Problema) (P) Toma de desiciones

Autonomia vitales informados ND 1 M a= 3
Disposición para mejorar la autonomía para la personal RD 2 A a= 4
toma de decisiones. En el proceso de AD3
toma de decisiones M a= 3
FD 4
muestra dependencia A a= 4
Factores relacionados (causas) (E) SD 5

Identifica la
Características definitorias (signos y secuencia necesaria
Toma de GC 1
síntomas) (S) para apoyar cada
Expresa deseos de mejorar el confort para decisiones SC 2 M a= 2
alternativa. MC 3
verbalizar las opciones de cuidado de la salud en A a= 3
LC 4
presencia de otros. Compara alternativas NC 5
Expresa deseos de mejorar la habilidad para
seleccionar las acciones de cuidado de la salud que M a= 2
mejor se acomoden a u estilo de vida actual. A a=3
Expresa deseo de mejorar la toma de decisiones.

30
INTERVENCIONES (NIC): INTERVENCIONES (NIC):

Apoyo en la toma de decisiones Apoyo emocional

Actividades: Actividades:

Informar al paciente sobre la existencia de puntos de vista Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo
alternativos y las soluciones de forma clara y con todo el
apoyo. Tocar o abrazar al paciente para proporcionarle el apoyo

Ayudar a cada paciente a identificar las ventajas y Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como
desventajas ansiedad, ira o tristeza

Proporcionar la información solicitada del paciente Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias

Ayudar a que el paciente pueda explicar la decisión de Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
otras personas

Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales

saitarios

Remitir a grupos de apoyo según corresponda.

31
INTERVENCIONES (NIC):
Fomentar la implicación familiar
Actividades:
Identificar los déficits de autocuidado del paciente
Observar la estructura familiar y sus roles
Animar a la familia a que se centre a cualquier aspecto
positivo de la situación del paciente
Informar a los miembros de la familia de los factores que
pueden mejorar del estado del paciente.
Crear una cultura de flexibilidad con la familia
INTERVENCIONES (NIC):
Aumentar los sistemas de apoyo
Actividades:
Animar al paciente a participar en actividades sociales
Observar la situación de apoyo familiar actual y la red de
apoyo
Remitir a un grupo de autoayuda
Determinar los puntos fuertes y débiles de los recursos
comunitarios y aconsejar los cambios cuando sean
apropiadas
Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y
apoyo
32
PLANEACION

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

Dominio: 11 Clase: lesión física

seguridad / RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
protección (NOC) MEDICIÓN
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
(NANDA)

Etiqueta (Problema) (P) M a= 3

Conducta de Proporciona ayuda para A a= 4
prevención de la movilidad Nunca
Riesgo de lesión caídas demostrado 1 M a=2
00035 Utiliza precauciones A a= 3
cuando toma
medicamentos Raramente
Factores relacionados (causas) (E) demostrado 2

Alteración del funcionamiento cognitivo A veces

demostrado 3

Frecuentemente
Características definitorias (signos y Practica actividades de demostrado 4 M a= 3
síntomas) (S) Conductas de ocio seguras A a= 4
seguridad
personal Siempre M a= 3
demostrado 5 A a=4
Evita conductas de alto
riesgo

33
INTERVENCIONES (NIC): INTERVENCIONES (NIC):

Prevención de caídas. Identificación de riesgos.

Actividades: Actividades:

Identificar los déficits cognitivos o físicos del paciente que
puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente
dado.
Identificar conductas y factores que afectan el riesgo de
caídas.
Identificar las características del ambiente que pueden
aumentar las posibilidades de caídas.
Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al
deambular.
Ayudar al paciente a adaptarse a las modificaciones
sugeridas de la marcha.
Revisar los datos derivados de las medidas rutinarias de
evaluación de riesgos.
Determinar la posibilidad y calidad de recursos.
Identificar los recursos del centro para ayudar a disminuir
los factores de riesgo
Identificar los riesgos biológicos, ambientales y
conductuales, así como sus interrelaciones.
Considerar los criterios útiles para priorizar las áreas de
reducción de riesgos.
Aplicar actividades de reducción de riesgo.

Proporcionar dispositivos de ayuda para conseguir una Proceder a derivar a otro personal de cuidados y/o
marcha estable. instituciones, según corresponda.

Enseñar al paciente como caer para minimizar el riesgo de

lesiones.

Marcar los umbrales de las puertas y los bordes de los

escalones, si es necesario.

34
INTERVENCIONES (NIC): INTERVENCIONES (NIC):

Modificación de la conducta. Manejo ambiental: seguridad.

Actividades: Actividades:

Ayudar al paciente a identificar sus puntos fuertes y
reforzarlos.
Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por otros
deseables.
Animar al paciente que examine su propia conducta.
Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente.
Modificar el ambiente para minimizar los peligros y
riesgos.
Utilizar dispositivos de protección para limitar físicamente
la movilidad o el acceso a situaciones peligrosas.

Realizar un seguimiento de refuerzo a largo plazo. Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro.

35
 EJECUCIÓN

Se le brindo orientación al paciente para el conocimiento y concientización de la

importancia de llevar un control del estado de salud mental; interacción social, expresión
efectiva, llevar a cabo actividades independientes y de satisfacción al paciente, así mismo
se le sugirió mantener su actividad de trabajos como realizar manualidades o seguir en
su trabajo como empleador pues de esta manera lograra establecer comunicación y
formar más relaciones personales, evitando que el paciente responda de manera
agresiva.

Dado que también se encontró una higiene adecuada en el paciente; se le sugirió seguir
con esta higiene recordándole seguir actividades como el baño tendido de cama aseo
personal para que logre día a dia independizarse aún más.

Se le invito al familiar llevar al paciente a consultas médicas, para seguir tratamiento y

llevar un control mejor de su patología.

36
 EVALUACIÓN

Después de ejecutar las acciones de acuerdo a los riesgos encontrados se lograron llevar
a cabo en un 50 % del 1-100%.

Se logró la concientización del familiar del paciente acerca de lo importante que es llevar
un tratamiento y control de la enfermedad, por ello se le invito a llevarlo a consultas
médicas.

Al paciente se le hablo de los riesgos que conlleva que su higiene se encuentre

inadecuada, se logró catar su atención para dar actividades independientes que ayuden
en su higiene personal.

Se sugirió al familiar dejar que el paciente lleve a cabo su actividad de trabajo laboral,
pues de esta manera y con el adecuado control médico lograra impactar
gratificantemente en la vida del paciente, sus relaciones

37
 CONCLUSIÓN

La salud mental es un tema que no es llevado a una cobertura completa, puede ser por
la escasa importancia que le da la sociedad o bien por la poca información que promueve
el sector salud.

Como estudiantes de enfermería y con conocimiento básico en psiquiatría, proponemos

estrategias para la promoción de salud mental; como platicas de concientización: de
riesgos que predisponen los trastornos mentales, trato digo hacia las personas con
trastornos mentales, diagnóstico y tratamiento oportuno a usuarios, beneficios de un
adecuado control del trastorno psiquiátrico

Y la realización de visitas domiciliarias contribuirá en un mejoramiento de la salud mental

así evitando la complicación de los trastornos mentales.

La incorporación de las familias, en el control de la patología del paciente es muy

importante, pues son base fundamental de apoyo de estos pacientes para lograr que
vivan con normalidad.

38
 GLOSARIO

Amaneramiento: falta de naturalidad o variedad en la expresión artística.

Catarsis: Proceso de Liberación o eliminación de los recuerdos que alteran la mente o

el equilibrio nervioso

Disbásica: hace referencia a la marcha, marcha con dificultad (unilateral o bilateral).

Disforia: emoción desagradable o molesta (ansiedad, inquietud, tristeza).

Efectividad: grado en el que una intervención produce un resultado beneficioso en

circunstancias ordinarias.
Eubásica: marcha normal de una persona.

Estereotipias: movimiento, posturas o voces repetitivas.

Gesticulaciones: acción de hacer gesto de manera exagerada

Grupos de apoyo: suelen ser convocados por un profesional y estar compuestos por
personas que comparten algún tipo de problema que altera o modifica aspectos de su
funcionamiento normal.
Terapia cognitivo-conductual: se centra en la modificación de conductas
disfuncionales, pensamientos negativos distorsionados asociados a situaciones
específicas y actitudes desadaptativas relacionadas con la depresión.
Terapia conductual: es un de estrategias dirigidas al cambio terapéutico. Otra
característica es estar basada en el estudio experimental de los principios y leyes del
aprendizaje enfoque de la psicología clínica que se fundamenta en la psicología del
aprendizaje para la explicación de los trastornos psicológicos y el desarrollo
Terapia de apoyo: basada en el apoyo emocional, resolución de problemas de forma no
directiva y revisión del estado del paciente (síntomas depresivos, rendimiento escolar,
actividades sociales), con la finalidad de valorar la necesidad de intervención por parte
de profesionales especializados

39
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 T. heather Herdman. NANDA, diagnósticos enfermeros 2015-2016. (LIBRO).

Consultado en Junio del 2017.

 Sue M. NOC, clasificación de resultados de enfermería. 5ª edición. (LIBRO).

Consultado Junio del 2017.

 Gloria M. Bulecheck. NIC, clasificación de intervenciones de enfermería. 6ª

edición (LIBRO). Consultado Junio del 2017.

 Reyes, Eva. (Tercera edición). Fundamentos de enfermería. Colombia: El manual

moderno. Consultado Junio del 2017.

40
ANEXOS

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