FORMULIR PENDAFTARAN

Pemilihan Duta Muda ASEAN – Indonesia 2019

Nama Lengkap : Febinez Christy Panjaitan

Tempat Lahir : Medan

Tanggal Lahir : 04 Februari 1998

Nomor Induk :
Kependudukan (NIK/KTP)
Alamat Tinggal : Jl Gereja Gg Saroha no 8 RT _____ RW ______

Desa ____________________________ Kecamatan Medan Barat

Kota/Kab Meda Kode Pos 20117
Pekerjaan : Pelajar
(lingkari yang sesuai) Mahasiswa/i
Lainnya

Universitas/sekolah : Nama Universitas/ : Universitas Sumatera Utara

(Jika Perguruan Tinggi
pelajar/mahasiswa/i) Jurusan : Akuntansi
Semester : 6
Alamat Uni/PT : Jl Dr Mansyur
Apakah Uni/PT : Ya : PSA ________________________
tempat kamu Tidak
belajar memiliki
Pusat Studi ASEAN
(PSA)
Telepon Rumah : -

No. HP : +6281364195927

Email : febinezchristypanjaitan@yahoo.co.id

Apakah kamu : Facebook : √ /X (hapus yang tidak perlu)

pengguna media sosial Twitter : √ /X (hapus yang tidak perlu)
(pilih yang kamu gunakan) Instagram : √ /X (hapus yang tidak perlu)
Lainnya :
Judul Esai :

Jumlah kata dalam esai :

Apa alasan kamu :
dalam mengikuti
kompetisi ini
(maks.50 kata)

Formulir Pendaftaran Pemilihan Duta Muda Asean – Indonesia 2019

Selain sekolah/belajar, : Kegiatan yang saya lakukan selain sekolah/belajar adalah
apa kegiatanmu
sehari-hari? saya tergabung dalam organisasi kampus yaitu AIESEC

dan dipercaya untuk menempati posisi Vice President of

Finance , Governor and Legal 2019/2020 dengan

beberapa Job Description seperti Memantau arus kas

masuk dan keluar,Melakukan pelaporan keuangan baik

untuk organisasi saya dan AIESEC Indonesia yang ada di

Jakarta, Membuat Surat dan memantau surat masuk dan

keluar, Memastikan anggota saya melakukan tugasnya

serta mereka dapat mengembangkan karakter mereka

menjadi lebih baik melalui pembagian tugas organisasi

yang saya berikan dan sebagainya. Selain itu saya aktif

dikegiatan volunteer di proyek AIESEC yang kegiatannya

melakukan campaign untuk mendukung dan membantu

PBB untuk menyelesaikan 17 SDGS. Untuk dikegiatan

hari sabtu, biasanya saya mengikuti paduan suara yang

ada di Gereja.

√ Dengan ini saya menyatakan keikutsertaan saya pada Pemilihan Duta Muda
ASEAN – Indonesia dan bersedia mematuhi aturan yang ditetapkan
Penyelenggara.
√ Saya menghargai bahwa keputusan Penyelenggara adalah final dan tidak dapat
diganggu-gugat.
√ Informasi yang saya berikan adalah benar adanya. Jika terdapat kesalahan
informasi yang disengaja, maka keikutsertaan saya batal dengan sendirinya.

Medan, Mei 2019

(Nama kota, tanggal bulan dan tahun)

Formulir Pendaftaran Pemilihan Duta Muda Asean – Indonesia 2019

 (Nama jelas dan tanda tangan/ttd elektronik)

PERHATIAN:
1. Lengkapi Formulir ini dan beri tanda tangan kamu. Usahakan mengisi dalam format
Word dan ditandatangani secara elektronik. Jika kamu mengisi secara manual (dengan
cara mencetak dan mengisi dengan pen), kamu dapat men-scan dan mengirimkan
dalam bentuk PDF.
2. Kirim Formulir beserta kelengkapan lainnya sebagai berikut:
a. Esai 500 – 1000 kata dalam format Word.
b. Foto diri (boleh close up, atau seluruh badan) dalam format .jpg atau .png dengan
ukuran tidak lebih dari 1MB.

ke e-mail dutamudaasean2019@kemlu.go.id dengan subjek email: PDMAI – NAMA

LENGKAP – ASAL PROVINSI,

3. Batas waktu pendaftaran adalah 7 Mei 2019 (jam 23.59 WIB). Pendaftaran yang
diterima setelah waktu tersebut, gugur secara otomatis.

Formulir Pendaftaran Pemilihan Duta Muda Asean – Indonesia 2019