Você está na página 1de 15

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. N DENGAN DISPEPSIA


DI RUANG SAKTI RUMAH SAKIT TPT Dr. R. SOEHARSONO

DISUSUN OLEH :
Nama : Nanda Hani Cahyani
NPM : 1614201120614
Semester/Kelas : 7 A
Kelompok : 1A
CT : M.Anwari,Ns.,M.Kep
CI : Mahmudah H,Amd,Kep

PRAKTIK PRENERS PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

TAHUN 2018
LEMBAR PERSETUJUAN

NAMA : NANDA HANI CAHYANI

NPM : 1614201120614

TEMPAT : RUMAH SAKIT TPT Dr. R. SOEHARSONO

RUANG : SAKTI

TUGAS : ASUHAN KEPERAWATAN DYSPEPSIA

Banjarmasin, 30 November 2018

Menyetujui

Clinical Instruktur (CI) Clinical Teacher (CT)

Mahmudah,Amd,Kep. M. Anwari,Ns.,M.Kep
ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas
Identitas Klien
Nama : Ny. N.
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 64 Tahun
Alamat : Jl. Melayu Laut Rt.xx,Rw.xx
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Status Perkawin : Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/ Indonesia
Tanggal Masuk RS : 23 November 2018
Tanggal pengkajian : 26 November 2018
No. RM : 08-05-01
Diagnosa : Dyspepsia

Identitas Penanggung Jawab


Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 30 Tahun
Alamat : Jl. HKSN Rt.xx No.xx
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawin : Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/ Indonesia
Hub. dengan Klien : Anak

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien masuk ke Rumah Sakit dengan keluhan nyeri di ulu hati.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien masuk dengan keluhan nyeri ulu hati mual,muntah kurang lebih 2x sehari,
demam dan tidak nafsu makan. Dialami sejak 2 hari sebelum masuk rumah
sakit,sifatnya hilang timbul. Nyeri ulu hati disertai dengan mual dan muntah sebanyak
2 x sehari.
c. Riwayat Penyakit Terdahulu
Klien pernah masuk rumah sakit dengan penyakit gastritis dan hipertensi
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarga mereka tidak ada yang pernah menderita penyakit
seperti ini kecuali penyakit keturunan seperti Hipertensi.

3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran komposmentis GCS = E4 V5 M6
- Ekspresi wajah tampak meringis
- Makanan tidak dihabiskan
- Klien mual dan muntah 2-3x
- TTV TD : 130/80 mmHg
RR : 20x/ menit
Nadi : 80x/menit
T : 36,5 C
BB : 47 Kg
TB : 147cm
b. Kulit
- Kulit tampak bersih,
- Warna kulit sawo matang.
- Turgor kulit kurang dari 2 detik
- Tekstur kulit halus
c. Kepala dan Leher
Bentuk kepala simetris, dapat digerakkan, tidak ada luka dikulit,kulit kepala bersih
dan tidak rontok,warna rambut hitam,ada uban dan rambut lurus. Tidak tampak
adanya pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tiroid dan tidak ada pembesaran vena
jugularis
d. Penglihatan dan Mata
Hasil pengkajian pada mata pasien konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
posisi bola mata simetris,penglihatan normal,dan tidak menggunakan alat bantu
seperti kacamata
e. Penciuman dan Hidung
Hasil pengkajian daerah hidung penciuman baik, hidung simetris, tidak tampak
adanya polip dan tidak tampak pernafasan cuping hidung
f. Pendengaran dan Telinga
Pada daerah telinga bersih, pendengaran baik dan tidak tampak pengeluaran serumen
g. Mulut dan Gigi
Mukosa bibir kering, tidak ada peradangan pada mulut, klien tidak memakai gigi
palsu, tidak terdapat caries, kebersihan cukup. Fungsi pengecapan normal (klien bisa
membedakan rasa manis dan pahit).
h. Dada
- Payudara tampak simetris
Paru-paru :
- Bentuk dada normal chest,tidak ada kelainan
- Pergerakan dada mengikuti gerak nafas,tidak ada retraksi dinding dada
- Tidak ada massa dan nyeri
- Bunyi tambahan : tidak ada
- Sonor pada semua area paru
Jantung :
- bunyi jantung s1 dan s2 tidak ada bunyi
- Ictus cordis tidak tampak,denyut nampak normal
i. Abdomen
Perut nampak membengkak, klien kadang memegang perutnya, terdapat nyeri tekan
pada abdomen kiri bagian atas
Skala nyeri :
P : Nyeri saat bergerak disebabkan tidak nafsu makan, faktor yang memperberat
adalah mual, muntah.
Q: Nyeri seperti ditusuk – tusuk klien merasakan mual pada perut dan klien
terlihat memuntahkan makanan apabila klien makan.
R: Nyeri pada area ulu hati dan tidak menyhebar
S : Klien mengatakan penyakitnya tidak begitu berat dengan skala keparahan 2
(sedang).
j. Genetalia dan Reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan, klien tidak menggunakan alat bantu dalam BAK
dan tidak ada kelainan pada alat kelamin klien.
k. Ekstremitas Atas dan Bawah
- Tangan kanan terpasang infuse
a. Tidak ada oedema
b. Tidak ada lesi
- Kekuatan otot
a. Biceps kiri / kanan : +/+
b. Triceps kiri / kana : +/+
c. Tidak ada nyeri tekan
d. Tidak hilang rasa

4. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spiritual


a. Aktivitas dan Latihan
- Di rumah : Bekerja klien dirumah bertugas sebagai ibu rumah tangga.
- Di RS : Klien hanya berbaring saja ditempat tidur. Aktivitas klien terbatas,
klien melakukan aktivitas dengan bantuan keluarganya seperti makan,
minum, berpakaian, dll. Dengan skala aktivitas 2 ada tingkat skala
aktivitas 0-4.
Ket : 0 : mandiri penuh
1 : memerlukan bantuan peralatan
2 : memerlukan bantuan orang lain (untuk pengawasan/penyuluhan)
3 : memerlukan bantuan dari orang lain dan peralatan
4 : tergantung , tidak berpartisipasi dalam aktivitas
b. Istirahat dan Tidur
- Di rumah : Tidur tidak nyaman
Tidur malam: jam 12.00 – 05.30
Tidur siang :jam 10.00 – 14.00
- Di RS : Kurang terbiasa
Tidur malam tidak menentu jam 23.00 – 02.30
Tidur siang tidak menentu jam 14.00 – 15.00
Klien mudah terbangun.
c. Personal Hygiene
- Di rumah : Mandiri dan selalu dilakukan
Mandi pakai sabun 2x sehari
Cuci rambut 2 – 3x/seminggu
Sikat gigi 3x /hari
- Di RS : Klien tidak pernah mandi hanya diseka oleh keluarganya
d. Nutrisi
- Di rumah :
Makan : 2 minggu sebelum masuk RS makan klien tidak teratur (jarang), bahkan
sering. Klien tidak mempunyai makanan pantangan.
 Frekuensi : 2 kali sehari
 Porsi : 1 Piring
 Jenis : Nasi, sayur, ikan dan telur
Minum :
 Frekuensi : 6-7 kali sehari
 Porsi : 1 Gelas
 Jenis : Air putih dan teh
 Masalah : Tidak ada
- Di RS : Klien tidak nafsu makan dan porsi yang disediakan tidak pernah
dihabiskan (3-4 sendok).
e. Eliminasi
- Di rumah : BAB 1 kali sehari, BAK 5-7 kali sehari
BAB :
 Frekuensi : 1 kali sehari
 Warna : Kuning kecoklatan
 Konsistensi : Lembek
 Masalah : Tidak ada
BAK :
 Frekuensi : 5-7 kali sehari
 Warna : Kuning jernih
 Bau : Pesing
 Masalah : Tidak ada
- Di RS : BAB 1 kali sehari, BAK 5-7 kali sehari
f. Seksualitas
- Di rumah : Tidak ada keluhan
- Di RS : Tidak ada keluhan
g. Psikologis
Persepsi klien terhadap penyakitnya yaitu menganggap bahwa sakit yang dideritanya
saat ini adalah cobaan dari Tuhan, klien merasa sakitnya bisa disembuhkan cepat/
lambat, klien hanya bisa bersabar dan pasrah terhadap kesembuhan penyakitnya.
Klien bisa beraktivitas kembali,beradaptasi dengan keluarganya dan terhadap
lingkungan sosial maupun instalasi kesehatan.
h. Sosial
Hubungan klien dengan anggota keluarganya baik dan perhatian dengan lawan bicara
juga baik, klien dapat bekerja sama dengan baik saat diajak bicara oleh perawat,
sehingga sangat membantu dalam perawatan klien sendiri.
i. Spiritual
Klien beragama islam, klien beribadah dengan berdoa dan berdzikir ditempat tidur

5. Data Fokus
Data Subjektif
- Klien mengatakan nyeri pada area ulu hati
- Klien mengatakan mual dan muntah 2-3x
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
Data Objektif
- TTV TD : 130/80 mmHg
RR : 20x/ menit
Nadi : 80x/menit
T : 36,5 C
BB : 47 Kg
TB :149cm
BBL : BB
(TBxTB)
: 47 Kg
- Skala aktivitas : 2 (memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain) (Carpenito,
Lynda J., 1999)
Memerlukan bantuan : klien tidak mampu bergerak sendiri seperti ke kamar
mandi memerlukan bantuan keluarga
Memerlukan pengawasan : klien masih belum mampu menopang tubuhnya sendiri
sehingga perlu diawasi
- Skala kekuatan otot : (Ehren Myers, 2009)
1. Tangan kanan : 5 (kekuatan normal)
2. Tangan kiri : 5 (kekuatan normal)
3. Tungkai kanan : 5(kekuatan normal))
4. Tungkai kiri : 5(kekuatan normal)
- Skala nyeri :
P : Nyeri saat bergerak disebabkan tidak nafsu makan, faktor yang memperberat
mual, muntah.
Q: Nyeri seperti ditusuk – tusuk klien merasakan mual pada perut dan klien terlihat
memuntahkan makanan apabila klien makan.
R: Nyeri pada area ulu hati dan tidak menyhebar
S : Klien mengatakan penyakitnya tidak begitu berat dengan skala keparahan 2
(sedang).
Ket :
0 : tidak ada nyeri
1 : nyeri ringan
2 : nyeri sedang
3 : nyeri berat
4 : nyeri berat sampai pingsan
T : Hilang timbul klien merasakan ingin muntah ketika makanan dan minuman
dimasukkan ke dalam perutnya.
- Inspeksi : - Ekspresi wajah klien tampak meringis
- Keadaan klien tampak lemah
- Klien mual dan muntah ± 2-3x
- Makanan tidak dihabiskan
- Auskultasi : dengarkan bising usus dan suara perut
- Palpasi : Pasien saat dipalpasi adanya terasa nyeri apabila ditekan
- Perkusi : suara yang berbunyi sonor
6. Pemeriksaan Diagnostik
a. Hasil pemeriksaan hematologi
No. Pemeriksaan Normal Hasil
1. Erythrocyt 3,9 – 5,3/uL 4,9 juta/ul
2. Trombosit 150.000 – 350.000 /uL 173 ribu/ul
3. Hematokrit 35 - 45 37,5 vol%
4. MCV 82 -92 FL 82,7 FL
5. MCH 27 – 31 pg 27,0 Pg
6. MCHC 32 – 37 g/dl 32,8 g/dl
7. Hemoglobin 11,5 – 15,5 g/dl 11,9 g/dl
8. Leukosit 4000 – 11.000/ ul 15,4 ribu/ul
9. Glukosa < 200 mg/dL 276mg/dL
10. Creatinin 0,5 – 0,9 mg/dL 0,6 mg/dL
11. Asam urat 2,4 – 5,7 mg/dL 2,8 mg/dL

7. Terapi Farmakologi
- omeprazol 1 amp / IV
- neurobion 1x1 (drip)
- Infus RL 20 TPM
ANALISA DATA
Nama Klien : Ny. N
No. RM : 08-05-xx
Hari/Tanggal : 26 November 2018

No. Data Problem Etiologi


1. DS : Nyeri akut Agen cedera
- Klien mengatakan nyeri di ulu (NANDA biologis
hati Diagnosis (Implamasi
Keperawatan mukosa lambung)
DO: Definisi dan
- Klien tampak meringis klasifikasi, 2016.
kesakitan Hal. 469)
- Skala nyeri :
P : Nyeri saat bergerak
Q: Nyeri seperti ditusuk - tusuk
R: Nyeri pada daerah ulu hati
S : 2 sedang
T : Hilang timbul

Terapi obat (R) :


- omeprazol 1 amp / IV
- neurobion 1x1 (drip)
- Infus RL 20 TPM
2. DS : Ketidakseimbangan Faktor Biologis
- Klien mengatakan mual muntah nutrisi kurang dari
± 2-3x kebutuhan tubuh
- Klien mengatakan tidak nafsu (NANDA
makan Diagnosis
Keperawatan
DO: Definisi dan
- Keadaan umum klien tampak klasifikasi, 2016.
lemah Hal. 392)
- makan tidak dihabiskan

TTV :
BB: 47 Kg
TB: 147cm
BBI : B B
(TBxTB)
: 47 Kg

Terapi obat (R) :


- omeprazol 1 amp / IV
- neurobion 1x1 (drip)
- Infus RL 20 TPM

Diagnosa Keperawatan :
1. Nyeri akut b.d agen cedera biologis
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d berhubungan dengan
Faktor Biologis
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. N
No. RM : 08-05-xx
Hari/Tanggal : 23 November 2018
Usia Klien : 64 Tahun
Diagnosa : Dyspepsia

No. Diagnosa Kep. Tujuan Intervensi Rasional


1. Nyeri akut b.d agen cedera Setelah Lakukan Untuk mengetahui
biologis dilakukan pengkajian nyeri keadaan klien dan
tindakan 2x24 secara memudahkan
DS : jam komprehensif untuk melakukan
- Klien mengatakan nyeri di keperawatan termasuk lokasi, tindakan
ulu hati klien dapat karakteristik,dura selanjutnya.
beradaptasi si, frekuensi,
DO: dengan nyeri kualitas, dan - Meningkatkan
Inspeksi : yang dialami tentukan skala koping klien
- Klien tampak meringis nyeri. dalam mengatasi
kesakitan Kriteria Hasil: nyeri
Auskultasi : - Mengungka - Berikan - Pengurangan
- dengarkan bising usus dan pkan nyeri informasi persepsi nyeri
suara perut di area ulu tentang nyeri
Palpasi : hati seperti - Meminimalkan
- Pasien saat dipalpasi berkurang penyebab nyeri stimulasi atau
adanya terasa nyeri apabila meningkatkan
ditekan - Expresi - Anjurkan klien relaksasi
Skala nyeri : wajah ceria merubah posisi
P : Nyeri saat bergerak tidur ke semi - Mengetahui
Q: Nyeri seperti ditusuk - - Klien fowler kondisi tanda-
tusuk nampak tanda vital
R: Nyeri pada daerah ulu rileks - Anjurkan teknik
hati - Kooperatif message napas - Mengurangi
S : 2 sedang dengan dalam, terjadinya nyeri
T : Hilang timbul tindakan relaksasi, dapat dilakukan
Perkusi: yang distraksi, dan dengan
- suara yang berbunyi sonor dilakukan kompres hangat pemberian
analgetik
Terapi obat (R) : - TTV dalam - Observasi
- omeprazol 1 amp / IV batas tanda-tanda - Mengetahui
- neurobion 1x1 (drip) normal vital. respon analgetik
- Infus RL 20 TPM yang diberikan
- Monitor vital
sign sebelum
dan sesudah

- Kolaborasi
pemberian
omeprazol
pertama kali
2. Ketidakseimbangan nutrisi Setelah - Kaji pola - Mengetahui
kurang dari kebutuhan tubuh dilakukan makan klien keadaanklien
b.d berhubungan dengan tindakan 3x24 dan pedoman
Faktor Biologis jam - Beri makanan untuk tindakan
keperawatan yang selanjutnya
DS : klien dapat bervariasi - Makanan yg
- Klien mengatakan mual, melakukan mengandung
muntah 2-3x - Beri makanan protein tinggi
- Klien mengatakan tidak Kriteria Hasil: lunak sedikit akan
nafsu makan - Pasien tapi sering meningkatkan
mulai nafsu kebutuhan
DO: makan dan - Ukur BB tiap nutrisi.
Inspeksi : minum hari dengan
- Keadaan umum klien tampak timbangan - Lingkungan
lemah - Mual yang sama. yang tenang
- makan tidak dihabiskan hilang meninimalkan
rangsangan
TTV : - klien sehingga klien
BB: 47 Kg nampak tertidur nyenyak
TB: 147cm segar
BBI : B B - Sebagai
(TBxTB) - porsi pedoman untuk
: 47 Kg makan di intervensi
habiskan selanjutnya.
Terapi obat (R) :
- omeprazol 1 amp / IV - selera
- neurobion 1x1 (drip) makan baik
- Infus RL 20 TPM
- mampu
mengidenti
fikasi
kebutuhan
nutrisi

- BB dalam
keadaan
semula
/normal