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HISTORIA CLÍNICA Y EXÁMEN DEL ESTADO MENTAL

I. IDENTIFICACION PERSONAL

Nombre completo: Rocky Mifflin Soto Condori

Edad: 60 años

Fecha de nacimiento: 30-04 1959.

Estado civil: Conviviente.

Ocupación: Chofer

Nacionalidad: Peruana

Religión: Católica

Grado de instrucción: Secundaria Completa

Numero de hermanos: 4

Posición ordinal: 3

Dirección: Mz. C Lt.28 Urb. San Jose – El Agustino

Infamante:

Lugar de la entrevista: Mz.G Lote14 Las Terrazas SJL

Fecha de primera entrevista: 20-12-2018.

Entrevistador: Miriam Ana Arpasaca Ayte

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II. MOTIVO DE CONSULTA

Rocky manifiesta, que cuando era pequeño no presentaba ninguna dificultad para

realizar sus labores diarias, pero aproximadamente 6 años presentaba rasgos como temblores

en los dedos, pero ya anteriormente tenía problemas urinarios mostrando torpeza al caminar

ya que se tropezaba constantemente luego empezaron los temblores de mano el cual

dificultaba mucho en sus funciones que tenía en su trabajo. Es por ello que hace 2 años fue

diagnosticado con la enfermedad de Parkinson pues desde ese entonces fue medicado, pero le

generaba constantes pesadillas la cual no podía conciliar el sueño.

III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Paciente aduce que no ha tenido complicaciones en su niñez, pero recuerda a su abuelo

padecer de lo mismo ya que él hace 6 años tenía rasgos de dicha enfermedad mostrando

temblores en los dedos, torpeza al caminar y siempre cuando caminaba su cuerpo se iba solo a un

lado el cual no podía controlarlo; es por ello que sus hermanos y pareja lo ayudaron llevándolo a

la clínica San juan Bautista donde recibe el tratamiento desde que le diagnosticaron Parkinson y

esto se acentuó mas cuando su madre falleció cuando tenía 58 años; entonces el médico le indicó

que ya estaba presentado rasgos pero dicho incidente en su familia pues hace que su enfermedad

sea más pronunciada ya que los tendones se retraen y causaba daño en su sistema nervioso

faltando la liberación de dopamina. Es por ello que se tuvo que jubilar ya que no se sentía bien en

su trabajo por lo mismo que se sentía inútil ya que por momentos no podía enviar sus correos o

cuando tenía reuniones al llevar su diario no podía escribir firmemente como lo hacía antes. La

empresa donde laboraba lo ayudo mucho pero actualmente es jubilado.

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IV. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

Paciente manifiesta que en su niñez, veía a su abuelo padecer de esta enfermedad la cual

no fue tratada a tiempo pues esto conllevo a empeorar causando el deceso de su abuelo

Mariano, también nos comenta que sufrió muchas necesidades por lo mismo que era de

padres separados ya que su madre lo tuvo muy joven a la edad de 17 años; luego su madre

decide tener otra relación después de 10 años las cuales tiene 2 hermanos; él es natural de

Ayacucho pero vive en lima desde los 9 años, su primaria lo hizo en un colegio particular y su

secundaria en estatal ya que no había muchos recursos ya que también estaban sus dos

hermanos, las cuales tienen una buena relación por lo que su madre siempre inculco en ellos.

Luego busco un trabajo y a la vez se preparaba para la universidad San Marcos el cual ingreso

pero no lo pudo culminar ya que el anhelaba otra carrera y siempre aducía que en aquellos

tiempos era muy difícil pero gracias a su ingreso y quedarse en 6to ciclo pudo encontrar un

trabajo formal en la empresa Hipermercados Metro el cual empezó desde los 20 años

posteriormente gracias a su desempeño fue adquiriendo conociendo y capacitaciones del

mercado que pudo escalar poco a poco hasta llegar a ser gerente de tienda pero su estado de

salud se tuvo que retirar a los 55 años ya que su madre falleció por cáncer a las mamas. Sus

hermanos y padrastro lo ayudan mucho y siempre están pendientes de su salud desde que le

diagnosticaron Parkinson. Actualmente convive con su pareja las cuales tiene dos hijos

Camila (31 años) y Sergio (29 años), su pareja Patricia siempre lo ayuda acompañando a sus

terapias y en la toma de medicamentos.

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V. HISTORIA FAMILIAR

Paciente manifiesta que su familia actual está constituida por el su pareja sus dos hijos y su

madre que tiene 2 años de fallecimiento, y su padrastro que también ya se encuentra delicado es

por ello que vive con su familia para estar al tanto de su salud. Su esposa tiene una librería pues

con ello se ayudan muchísimo y también recieben el apoyo de sus hijos ya que son profesionales,

su hija protamente a casarse; también aporta con su jubilación y de vez enc aundo viaja con su

esposa y sus hijos. A pesar de haberle faltado a su padre biológico desde que tenia uso de razón

no sintió esa necesidad ya que su padrastro Daniel cubrió ese vacion con sus atenciones es por

ello que el esta pendiente de el y no esta preocupado en desear ver a su padre biológico ya que

tiene su vida hecha y se encuentra feliz con la familia que tiene.

VI. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Persona de sexo masculino, contextura Gruesa, de figura proporcionada, con una estatura

aproximada de 1.75 mts. Y un peso aproximado de 70 kgs.; aparenta una edad acorde a su edad

cronológica.

Rostro ovalado, agraciado, de tez clara, ojos de tamaño grande, de color marrones claros,

ligeramente rasgados, pestañas lacias, las bases de los párpados decaídos por su edad; nariz redonda

perfilada, medina de acorde al rostro.

Viste con sencillez un camisa blanca con diseño y pantalón jeans azul, zapatos negros, acorde a la

estación. Su arreglo personal, rostro, cabello, orejas y uñas lucieron con buena higiene.

La expresión facial denotó extroversion, , siempre con la mirada fija, y por momentos permanecía

baja, mientras que la postura corporal fue algo encorvada, los brazos los mantenía acorde a lo

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que hablaba expresivamente pero por momentos bajaba los brazos y lo posaba en su cuerpo

mostrando indicio de pequeños temblores e inestabilidad en su mano derecha, a su vez denotaba

tristeza cuando recordaba su niñez y a su madre ya que sus hombros lucían decaídos y encogidos. Pero

si mostraba interés y respondía a las preguntas con un tono de voz clara y dejándose observar que

pronunciaba muy bien las palabras, también utilizaba palabras técnicas.

El lenguaje del evaluado se caracterizó por ser muy tradicional mostrandop respeto en sus respuestas

asimismo el tono de voz empleado era deacuerdo al ambiente suave y fuerte a la vez.

Colaborador ante las preguntas, atento a los estímulos del medio, se encuentra consciente de sí

mismo y orientado en tiempo, espacio y lugar.

No presenta trastornos perceptivos de su personalidad al momento de la evaluación, ya que casi

siempre recordaba todo lo vivido desde su niñez y siempre mostraba tristeza por la perdida se

su madre pero cuando preguntábamos por su padre se sentía que no mostraba aprecio ni cariño

por el. Evaluado se mosto en todo momento colaborador y seguro de sus respuestas.

VII. TEST

 Test Raven adultos

 Test eysenck (b) adultos

 Test Bender adultos

VIII. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

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Yon de 32 años, es hombre responsable, respetuoso, trabajador y muy amoroso con su

esposa e hijo, al momento de la toma de las pruebas el evaluado se prestó colaborador, con un

inicio de lectura y respuestas muy rápidas al cuestionario, pero en muchas ocasiones movía su

pie, suspiraba al leer las preguntas y en cuanto avanzaban las preguntas empezó a mostrar un

grado de impaciencia, intranquilidad y agresividad dando fuertes palmadas a la hoja de

preguntas que estaba sobre la mesa y decía falta mucho para terminar el cuestionario, posee un

baja tolerancia a la frustración, con falta de espontaneidad de sus emociones manifestando

sentimientos de inconformidad y resentimiento hacia sus progenitores, denotando así el inmenso

amor hacia su cuidadora ( abuela). A su vez denota un una capacidad intelectual inferior al

término medio, lo cual le dificulta resolver problemas, lo cual va a hacer que denote frustración e

intolerancia a situaciones difíciles de resolver, las cuales se manifestarse en algunas ocasiones

sensibilidad ante los hechos. Según en la figura A el evaluado presenta problemas de rotación en

la imagen en 90º y el rombo no cerrado, lo que denota conflictos con algunas aptitudes evasivas,

mostrando timidez, pero as u vez manifiesta ser perfeccionista, debido a que en la figura 1 cuenta

los puntos detalladamente y los dibuja en forma de bolita, lo que hace denotar cierta inmadurez

emocional e infantilismo. Utilizo una sola hoja para elaborar los dibujos. No denota tener un daño

de desorganización y confusión mental en el test tomado.

IX. DIAGNÓSTICO

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Paciente posiblemente presenta trastorno de la fluidez de inicio en la infancia (tartamudeo).

Código 315.35 (F80.81).

X. SUGERENCIAS

Control con el neurólogo

Desensibilización sistemática.

Terapia familiar

Psicoterapia individual.

Terapia de relajación y respiración progresiva.

Modificación de conducta.

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