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CAPÍTULO 39- EXAME CLÍNICO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

ANAMNESE
História da doença atual
Identificação- idade, raça, profissão, domicílio atual e anteriores, tempo de residência no local, ocupação e procedência
Idade- malformações congênitas diretamente relacionadas a doenças do sistema respiratório. Atresias do esôfago e fístulas condicionam
a pneumonias aspirativas, cistos pulmonares congênitos, pneumotórax, pneumomediastino, agenesia lobar congênita.
Na criança: sarampo, coqueluche e tuberculose primária. Bronquiolite comum entre 6 e 12 meses. Mucovisidade e fibrose cística desde
o nascimento com sintomas digestivos como ílio meconial, má absorção, diarreia e prolapso retal. Os sintomas respiratórios surgem
normalmente após a fase de lactente, com infecções de repetição, quadros de bronquiolites e bronquiectasias. Pneumonias por colibacilo
no período perinatal, atelectasias por obstrução mecânica na coqueluche e na asma , hemorragias pulmonares por deficiência de vit k,
síndrome da membrana hialina e síndrome da angustia resp idiopática. As pneumonias causadas por gram negativos não são frequentes
em crianças e jovens, enquanto estafilococos tem predileção por crianças.
As pnm são mais graves em idosos, que podem evoluir com sintomatologia discreta, até mesmo sem febre.
Bronquite crônica, enfisema e carcinoma brônquico incidem mais entre 40/60 anos.
*** Evolução da tuberculose (relação entre idade e processo saúde doença): Complexo primário, manifestação clínico radiológica do
primeiro contato do homem com o bacilo, embora possa ocorrer na idade adulta, na maioria dos casos ocorre em crianças (forma infantil
da tuberculose)—Tuberculose miliar, meningite tuberculosa, eritema nodoso, localizações genitais, osseas e renais./// Já na idade adulta,
a tuberculose surge como uma doença isolada, lesando pulmões, parênquima renal e glândulas suprarrenais.
Sexo- bronquite crônica, enfisema e carcinoma brônquico atingem mais o homem. Adenoma brônquico e o lúpus eritematoso é mais
comum em mulheres.
Raça- tuberculose e sarcoidose são mais comuns na raça negra, colagenoses são mais comuns em brancos.
Procedência, profissão e ocupação- nos países industrializados, as pneumoconioses são mais frequentes.
Perguntar sobre a atividade do paciente, se em ambiente aberto ou fechado, se tem conhecimento de sintomas ou doença semlehente
entre parentes e colegas de trabalho. Histoplasmose- doença contagiosa advinda do contato com galináceos, pássaros. Ornitoses advinda
de aves.
Antecedentes pessoais e familiares- Infecções pulmonares graves e extensas na infância ou juventude podem, no futuro, reduzir reservas
respiratória sem razão da proliferação de tecido cicatricial (fibrose pulmonar).
--Desorganização tecidual broncopulmonar cria condições que facilitam o aparecimento de bronquiectasias, como ocorre no sarampo e
na coqueluche. Na infância, pneumonia acompanhada de impetigo, otite, sinusite ou de outro foco supurativo pode ser de natureza
stafilocócica.
--Acidentes traumáticos, com ou sem fraturas, podem causar pneumotórax, hemotórax ou hérnias diafrgamaticas. Episódios de perda de
consciência, sonoterapia, anestesia, extração dentária e epistaxe consicionam pneumonias aspirativas e até abcessos.
-- Passado alérgico, eczema, desidrose, dermatite seborreica e conjuntivite primaveril podem apresentar rinite alérgica, bronquite, asma
e edema angioneurótico.
-- Doenças auto imunes, como lúpus, artrite e esclerose sistêmica progressiva tem manifestações pulmonares conhecidas
-- Diabeticos são vulneráveis as infecções, particularmente tuberculose prefirivel em bases.
Tuberculos com frequência se associa ao linfoma de Hodgkin.
-- Uso de corticoides, imunodepressores e antibióticos tem relação com agentes oportunistas.
-- Pneumonias de repetição tem relação com corpos estranhos aspirados ou bronquiectasia preexistente.
--Tromboflebite de repetição em adultos sugere carcinoma brônquico (síndrome paraneoplasica)
-- Paciente mastectomizada pode apresentar anos mais tarde, nódulo de natureza maligna seguida de derrame plaural
-- Pneumonias actinicas secundárias a cobaltoterapia e outros tipos de radiação.
Doenças preexistentes, medicação em uso e imunizações
Se a HA sugere asma, e diagnostico prévio de rinite alérgica, conjuntivite alérgica sazonal e dermatite atópica (doenças alérgicas da va
superiores, olhos e pele, respectivamente) favorece o diagnostico da asma (doença elérgica dos brônquios)
- Se o individuo apresenta quadro sugestivo de doença infecciosa e apresenta síndrome da imunodeficiência adquirid, leucemia, linfoma
ou for transplantado, deve pensar em agentes oportunistas.
- tabagismo e dpoc
- tb e silicose
- hemoptise e estenose mitral
Medicamentos em uso- a doença atual pode ser consequência de efeitos colaterais ou de pneumopatia induzida por fármaco. O
acometimento pulmonar é isolado e se manifesta como processo difuso. Ex: amiodarona pode causar pneumonite intersticial crônica,
pneumonia organizante e opacidade pulmonar solitária. Inibidores da enzima conversora de angiotensina II podem induzir tosse,
betabloqueadores não seletivos podem induzir broncospasmo em portadores de doenças pulmonares obstrutivas (asma, DPOC);
antiiflamatórios não esteroidais podem provocar pneumonia de hipersensibilidade; metotrexato pode causar pneumonite e antibióticos
podem provocar reação de hipersensibilidade com infiltrados pulmonares, febre, tosse e dispneia acompanhados de eosinofilia no sangue
e lavado broncoalveolar.
-- Uso de óleos minerais ou vegetais vo em pacientes com refluxo gastroesofagico pode causar pneumonia lipoide.
Hábitos de vida
-Tabagismo- bronquite, asma, enfisema e carcinoma brônquico
-Etilismo- determinante p pn causados por klebisiela
- Nebulização como hábito
- Superdose de heroína- edema pulmonar
Interrogatório sintomatológico
- doença primitivamente pulmonar x pulmão como espelho de uma doença geral
(vários exemplos)
Pacientes que precisam de internações hospitalares por longos períodos estão mais sujeitos as pneumopatias por germes gram negativos,
como e coli, pacientes sob assistência respiratória mecânica ou submetidos a inaloterapia com canula traqueal ou cateter venoso são
mais susceptíveis a pnm por pseudômonas.

SINTOMAS E SINAIS

 Dor torácia, tosse, expectoração, febre, hemoptise vômica, dispneia, sibilância, rouquidão e cornagem

Fisiopatologia da dor: localização, irradiação e referência.

Embora o parênquima pulmonar, as vias respiratórias e a pleura visceral sejam ricamente inervados por filetes sensitivos, estes não
transmitem sensações dolorosas para o cérebro. Contudo, na superfície corporal existem receptores situados na pele, tecido celular
subcutâneo, aponeuroses, mm, e tendões que uma vez estimulados vão provocar dor. Órgãos que o recebem são chamados
quimiorreceptores. A liberação de bradicininas, peptídeos é o que vai causar dor. Surgem qdo há inflamação, isquemia, traumetismo,
necrose, compressão e estiramento. As terminações nervosas estão ligadas as raízes posteriores da medula por meio de feixes
espinotalamicos laterais que vao ate o tálamo e mantém numerosas conexões com o córtex cerebral. Vsiceras, vasos tb tem receptores
que fazem parte do sna. Os estímulos são conduzidos pelas vias aferentes do plexo simpático, chegando a medula juntamente com
estímulos dos neurônios periféricos superficiais. (dor referida, sensação de dor profunda que se projeta a distancia a superfície corporal,
decorrente da convergência de neurônios aferentes cutâneos em mesmo seguimento da medula, o estimuo doloroso é visceral, mas a
dor é experimentada na superfície da pele.

TOSSE- inspiração rápida e profunda, seguida pelo fechamento da glote, contração dos mm expiratórios, principalmente diafragma,
terminando com uma expiração forçada, após abertura súbita da glote (que é um mecanismo expulsivo importante das vias resp). A tosse
resulta da estimulação dos receptores da mucosa das vias respiratórias. Os estímulos podem ser de natureza inflamatória (hiperemia,
edema, secreções e ulcerações), mecânica (poeira, corpo estranho, aumento ou diminuição da pressão pleural como ocorre nos derrames
e atelectasias), química (gases irritantes) e térmica frio ou calor excessivos).
A tosse pode se tornar nociva devido a pressão na árvore brônquica, que culmina na distensão dos septos alveolares.
Pode inclusive provocar hemorragias conjuntivais, fratura de arcos costais, hérnias inguinais, em pac idosos e mt desconforto em pac
recém operados.
Há uma tendência de ser considerada normal por tabagista, principalmente pela menhã
Frequencia, intensidade, tonalidade,expectoração, período do dia, relações com o decúbito.
ÚMIDA X SECA
A tosse seca pode ter origem for da arvore brônquica como canal auditivo externo, faringe, seios paranasais, palato mole, pleura e
mediastino, inibidores da enzima conversora de angiotensinogenio, corpo estranho.
Em fase tardia, torna-se branda, passando a produtiva, desde que ocorra inflamação com ou sem infecção.
Tosse seca que não responde a medicação deve ser asma e tratada como.
QUINTOSA- sensação de asfixia, madrugada, intervalos curtos de alcamia, vômitos. Característica coqueluche e outras afecções
broncopulmonares.
TOSSE SINCOPE- após crise intensa resulta na perda de consciência
BITONAL- deve-se a paresia ou paralisia de uma das cordas vocais , que pode significar comprometimento do n laríngeo inferior
(recorrente)
ROUCA- laringite crônica, comum em tabagistas
REPRIMIDA- paciente evita devido a dor torácica e abd
Tosse associada a beber ou comer está associada a doença do esôfago superior (divertículo, doença neuro muscular )
Há tb tosse associada ao emocional (PSICOGÊNICA)

EXPECTORAÇÃO
Costuma ser consequência da tosse
Diferencia síndrome brônquica de síndrome pleural
Volume, cor, odor, transparência e consistência
As células caliciformes e as glândulas muciparas da mucosa produzem ml de muco nas hr que são eliminados com a movimentação ciliar
Escarro-seroso – contém água, eletrólitos, ptn e é pobre em células – mucoso- mt água, eletrólitos, ptn mucoides mas pobre em células
– purulento- rico em piócitos e celularidade alta- hemoptoico- contem rajas de sangue
A expectoração do asmático é mucoide, com alta viscosidade, aderindo as paredes do recipiente que a contêm, lembra clara de ovo,
marca o termic=no da crise asmática, riqueza em eosinófilos. Pode haver escarro perolado. Formas iniciais da bronquite o escarro tb é
mucoide.
Paciente com dpoc magro quase não expectora, ao contrario do gordo.
No bronquiolitico crônico, qdo o escarro muda de aspecto passando de mucoide para purulento é sinal de infecção (ex: pneumococos e
hemófilos)
Bronquiolíticos crônicos, quando portadores de bronquiectasias costumam eliminar secreção acumulada durante a noite.
A expectoração diferencia lesões alveolares (bacterianas) de lesões intersticiais (virais)
Na bacteriana no inicio não há expectoração, mas após algumas hrs ou dias há secreção abundante, amarelo esverdeada e pode ter
hemoptise. Em pnm por bacilos grem negativos a expectoração tem aspecto de geleia de choc. Quando há germes anaeróbios tem hálito
fétido e escarro pútrido. Fetidez é típica do abcesso pulmonar.
Na tuberculose pulmonar tem sangue desde o inicio, fracamente purulenta, aspecto numular, inodora e adere as paredes do recipiente.

HEMOPTISE
Eliminação de sangue pela boca, passando pela glote. Devido a hemorragias brônquicas ou alveolares. Nas brônquicas o mecanismo é a
ruptura de vasos sãos como no carcinoma brônquico, ou de vasos anormais como nas bronquiectasias e na tb. Nas alveolares é a ruptura
de capilares ou transudação de sangue, sem que haja solução de continuidade no endotélio. Quando o processo evolui p necrose, surgem
cavidades que ao abscederem, podem abrigar aneurismas de Rasmussen.
No pulmão, há duas circulações, sistêmica e pulmonar. A sistêmica faz parte do sistema aórtico é de alta pressão e corresponde as aa
brônquicas (hemoptise maciça, sangue recente ou n, saturado ou n, com ou sem catarro). A pulmonar apresenta menor pressão e é
formada por ramos da a pulmonar (Qdo dessa, costuma ter menor volume).
Pqn hemoptises podem levar a broncoespasmo grave. Hemoptises severas causam choque, embora a maior causa seja tamponamento
or coágulos na traqueia.
-Auscuta permite muitas vezes determinar o local de origem do sangue eliminado.
-Rx logo que as condições do paciente viabilizem
- Exame broncoscópico é obrigatório durante o episódio de sangramento

VÔMICA
Eliminação mais ou menos brusca, através da glote, de pus ou outro líquido. Pode ser única ou fracionada, proveniente do tórax ou abd.
Origina-se mts x de abscessos ou cistos nem sempre localizados no tórax, mas que drenam para os brônquios. Suas causas são o abcesso
pulmonar, empiema, meadiastinites supuradas e o abcesso subfrênico.

DISPNEIA
Subjetiva qdo só percebida pelo paciente e objetiva qdo acompanhar manifestações do exame físico.
Classificada em dispneia aos grandes, médios e pqn esforços, em repouso.
Pode acompanhar taquipneia ou hiperpneia.
Ortopneia- dispneia que impede o paciente de ficar sentado e o obriga a ficar de pé para obter algum alívio
Trepopneia- aparece em decúbito lateral, acontece em pacientes com derrame pleural que deitam sobre o lado.
Causas: atmosféricas, obstrutivas, pleurais, toracomusculares, parenquimatosas, diafragmáticas, teciduais ou ligadas ao snc (alterações
do ritmo resp, psicogênicas- dispneia suspirosa)

SIBILÂNCIA
Chiado ou chieira, predominante na fase expiratória, quase sempre acompanhado de dispneia, timbre elevado, tom musical, comparado
a miado de gato. Predominante a noite devido a ambiente silencioso, redução dos vol pulmonares e diâmetro das vias resp, redução da
produção de corticoide e de catecolaminas endógenas a noite.
Resulta da redução do calibre da árvore brônquica, devido a espasmo, prenuncio da crise asmática ou própria crise.
As principais causas brônquicas e pulmonares de sibilos são a asma, a bronquite aguda e crônica, os infiltrados eosinofílicos, a tuberculose
brônquica, as neoplasias malignas e benignas, as embolias pulmonares, certos fármacos colinérgicos, bloqueadores beta-adrenérgicos,
inalantes químicos, vegetais e animais, insuficiência ventricular.
ROUQUIDÃO OU DISFONIA
Alteração dinâmica das cordas vocais com mudança do timbre das mesmas

CORNAGEM
Dificuldade inspiratória devido a redução do calibre das vias resp superiores, na altura da laringe, que se manifesta em estridor e tiragem.
O paciente para facilitar a entrada do ar, vira a cabeça para trás, em extensão forçada. Causas mais comuns são laringite, difteria, edema
de glote e corpos estranhos.

EXAME FÍSICO
Exame físico geral- cabeça, tronco e membros, observando possíveis correlações com a afecção pulmonar.
Crânio- Depressões e nódulos (mieloma múltiplo, metástases)
Face- área de hipergmentação simétrica (lúpus), lesões descamativas, nódulos, gânglios retroauriculares, paralisia facial (sarcoidose)
Nariz- Sinusite (bronquiectasias), rinite alérgica (asma), lesão mucosa, paracoco.
Ouvido- otite média
Boca, garganta e laringe- dentes em mas condições, alterações gengivais, lesões ulceradas das gengivas e mucosas, lesões labiais,
disfonia.
Olho- Sindrome de claude bernard horner, estrabismo, uveíte, coriorrenite, conjuntivite flictenular, cegueira, edema de paila,
retinopapilas.
Pescoço- Nódulos na tireoide, bócio mergunlhante, desvio lateral da traqueia, redução do espaço entre a fúrcula esternal e a cartilagem
cricoide, turgência das veias jugulares. Nos pacientes enfisematosos, a turgência se acentua com a expiração, oq não acontece na
insuficiência cardíaca.
Linfonodos- regiões cervicais, fossa supra e infraclaviculares e axilas.
Abd- hepatoesplenomegalia, liquido na cavidade ou circulação colateral
Membros superiores e inferiores- baqueteamento digital, osteoartropatia hipertrófica pneumica, síndrome de Bamberg- Marie, artrites,
tromboflebite dos membros inferiores, neurite periférica
Circulação colateral no tórax- obstáculo próximo a desembocadura da veia azigo na veia cava sup

INSPEÇÃO
É observado com paciente sentado e deitado.

 Na inspeção estática observa-se a forma do tórax e suas anomalias congênitas ou adquiridas, difusas ou localizadas, simétricas ou não.
 Na inspeção dinâmica observa-se os mov resp, suas características e alterações.

A morfologia torácica varia conforme o biótipo do paciente (normolíneo, longilíneo, brevelínio)


---- Consciência- enfisematosos- estado torporoso devido a narcose pelo co2/ hemiplegia por manifestação do carcinoma brônquico

 Grau de hidratação, coloração (cianose e palidez lembrando que mesmo com hipoxemia grave pode n ter cianose, só há quando abaixa
5% hb), lesões elementares sólidas (lesões de conteúdo líquido estabelecer correlações com pneumonia estafilocócica, abcesso frio com
tb, empiema de necessidade com supuração pleuropulmonar que se fistulizou para a superfície cutânea.
 Mamas devem ser inspecionadas quando a palpação e comparadas quanto a volume, osição do mamilo e existência de nódulos.
MAstectomizadas tem chance de nódulo pulmonar solitário ou derrame pleural.

(ginecomastia pode ter a ver com síndrome paraneoplasica de carcinoma brônquico)

 Alterações tróficas de grupos mm, sinal de Ramond, denuncia comprometimento pleural inflamatório unilateral. Sinal de Lemos Torres –
abaulamento dos espaços intercostais durante expiração é sinal de derrame pleural.
 Retrações e abaulamentos difusos ou localizados em partes ósseas.

Lesão tuberculosa deixa sua marca, com retração volumétrica do hemitórax comprometido.
Abaulamentos localizados sugerem alguma alteração como neoplasia, aneurisma e hipertrofia do ventrículo direito nas crianças, fraturas
de costelas.
----- de acordo com alterações osseas da colune vertebral, costelas e esterno, há vários tipos de tórax: tórax chato ou plano (doença
pulmonar crônica), tórax em tonel ou globoso (envelhecimento, enfisematosos pp), tórax infundibuliforme, tórax cariniforme, tórax
cônico ou em sino, cifótico, cifoescoliótico.
APÓS INSPEÇÃO ESTÁTICA DO TÓRAX: Como se apresenta o paciente? Está em ortopneia, preferindo ser examinadosentado? Se recusa
se deitar, sugere insuficiência cardíaca. Batimentos da asa do nariz sugere pneumonia grave. Falta de sincronia entre mov resp abd e
torácicos, suspeitar de fadiga muscular. Dpoc, pqn vias estão mt comprometidas, a expiração além de prolongada é difícil, mantem os
lábios semicerrados durante expiração. Fossas supraclaviculares e espaços intercostais se retraem durante a inspiração em decorrência
de contração de mm resp acessórios. Em traumatismo torácico, mov resp paradoxais.
TIPO RESPIRATÓRIO

Movimentação do tórax e abd, observando onde


é mais amplo. Em posição em pé ou sentada, resp
torácica ou costal. Em decúbito doral, predomina
resp diafragmática.

RITMO RESPIRATÓRIO

Inspiração dura quase o msm tempo da expiração,


sucedenso dois movimentos com msm amplitude,
intercalados por pausa. Ritmos respiratórios
anormais: Cheyne-stokes, de biot, de kussmaul,
suspirosa.

PALPAÇÃO
Complementa a inspeção, avaliando a mobilidade da caixa torácica, torna possível que lesões superficiais sejam examinadas quanto a
forma, volume e consistência.
Sensibilidade superficial e profunda, dor espontânea ou provocada ou qlqr outra manifestação dolorosa deve ser avaliada na palpação.
Processos inflamatórios pleuropulmonares determinam maior sensibilidade na parede torácica correspondente.
Verificar temperatura cutânea com o dorso da mão
Grupos ganglionares regionais devem ser palpados cuidadosamente, adenomegalias mais ou menos fixas de consistência media com
tendência a se fundirem e fistulizarem são mais comuns na tb. Ganglios axilares, supraclaviculares, quando duros e isolados, suspeita de
malignidade. Epitrocleanos sugere sarcoidose.

EXPANSIBILIDADE
Ambas as mãos espalmadas, bordas internas na base do pescoço,polegares na coluna vertebrale demais dedos nas fossas
supraclaviculares.- ápices
Polegares nas linhas paravertebrais, outros dedos recobrem últimos arcos costais - bases
Médico atrás do paciente em posição sentada, deve respirar profunda e pausadamente

FRÊMITO TORACOVOCAL FTV


Vibração das cordas vocais transmitidas a parede torácica.+ perceptível em indivíduos com voz grave, palavras ricas em consoantes
---- colocar a mão direita espalmada sobre a superfície do tórax, comparando as vibrações em regiões homólogas.
---- a palpação na face posterior consiste em colocar-se a esquerda do paciente e com a mao d deslocar de cima pra baixo, pesquisar ftv
nas fossas supraclaviculares. Passando para adiante a a d do paciente, apoiar a mao no hemitorax d e e e, seguindo a linha médio esternal.
Estando os brônquios obstruídos, embora haja condição de ressonância, o som não se propaga.

FREMITO BRONQUICO E FREMITO PLEURAL


Pleural- ruído de atrito provocado pelas superfícies rugosas dos folhetos pleurais, precede derrames.

PERCUSSÃO
Face posterior de cima pra baixo, medico atrás e a e/. percute separadamente cada hemitorax, compara e simetricamente as varias
regiões. A mao e/ deve apoiar suavemente na parede e o dedo médio, sobre o qual percute, apenas leve pressão sobre o tórax. Sons de
estrutura cm distante
Som claro pulmonar
Som timpânico no espaço de Traube
Som submaciço na região inferior do esterno
Som maciço na região inframammaria direita e na região precordial
AUSCUTA
- funcionamento pulmonar
Paciente deve respirar pausada e profundamente, sem fazer ruído
Face posterior < face lateral< face anterior
De maneira simétrica
Sons normais: som trqueal, brônquico, mv, som broncovesicular
Sons anormais: descontínuos: estertores finos e grossos, contínuos: roncos, sibilos e estridor, atrito pleural
Sons vocais: broncofonia, egofonia, pectorilóquia fônica e afônica

SONS RESPIRATÓRIOS NORMAIS

 Traqueal e brônquico- componente inspiratório e expiratório. O primeiro é soproso, o exp é mais forte e prolongado. Na projeção da
traqueia, pescoço e esterno, origina-se da passagem de ar na fenda glótica e na traqueia. O som brônquico é o traqueal não áreas de
brônquios de maior calibre, na face anterior do tórax, região do esterno. Mt parecido com traqueal, porem componente exp menos
intenso
 Murmurio vesicular- turbulência do ar circulante choca contra saliência de bifurcação brônquica, ao passar por cavidades de diferentes
tamanhos, como dos bronquíolos e dos alvéolos. Componente inspiratório é mais forte duradouro e de tonalidade mais alta que o exp,
que é mais fraco, duração mais curta e tonalidade baixa. Não se percebe intervalo entre as fases da resp. auscuta mv em quase todo
tórax, exceto na região esternal superior, interescapulovertebral d/ e no nível da 3 e 4 vertebra dorsal. Nessas áreas, o som é
broncovesicular. O mv é mais forte nas áreas anterossuperior, axilas e infraescapular.


 Som broncovesicular
Características do som brônquico e do mv. Intensidade e duração da insp/exp tem msm magnitude, um pouco mais forte que do mv, mas
sem alcançar intensidade do som brônquico. Região esternal sup, interescapulovertebral d/ e no nível da 3 e4 vertebras dorsais

ESTERTORES
São ruídos audíveis na insp e na exp, superpõe aos respiratórios normais. Podem ser finos ou grossos.
Estertores finos ou crepitantes ocorrem no final da inspiração, f alta, agudos, duração curta. Ouvidos principalmente nas regiões
influenciadas pela gravidade.
Grossos ou bolhosos f menor e maior duração que os finos. Ouvidos em todas as regiões do tórax.

SONS OU RUIDOS ANORMAIS CONTÍNUOS


 Roncos e sibilos- sons graves x sons agudos> origem na vibração das paredes brônquicas e do conteúdo gasoso qdo há estreitamento
destes ductos, seja por espasma ou edema da parede, ou secreção nela como ocorre nas bronquites, bronquiectasias e obstruções
localizadas. Na insp e predominam na exp. São fugazes, mutáveis, surgindo e desaparecendo em curto espaço de tempo.
 Estridor- semiobstrução da laringe ou da traqueia, difterias, laringites agudas, câncer da laringe e estenose da traqueia. Com resp calma
e pouco profunda, é de intensidade pqn e pouco profunda, na respiração forçada, o aumento do fluxo de ar intensifica o som.
 Sopro- 7 vertebra cervical do dorso, traqueia, região interescapular podemos perceber sopro brando, mais longo na exp que na insp.
Verificação normal, quando o pulmão perde sua estrutura normal, como nas pnm bacterianas, nas grandes cavernas e no pneumotórax
hipertensivo. Tubários, cavitários e anfóricos.

ATRITO PLEURAL
Nos casos de pleurite, or se recobrirem de exsudato, as pleuras visceral e parietal passam a produzir ruído irregular, descontínuo, mais
intenso na respiração. Som de duração maior e f baixa, tonalidade grave, fácil distinguir dos estertores. Mais comuns em regiões axilares
inferiores, onde os pulmões realizam movimentação mais ampla. Com derrame pleural desaparece.
AUSCUTA DA VOZ
Para completar o exame físico, auscultam-se a voz nitidamente pronunciada e a voz cochichada. O paciente pronuncia a voz trinta e três,
percorrendo o tórax com o estetoscópio, comparando regiões homólogas.
Ressonância vocal- em condições normais, incompreensíveis. Quando está consolidado, a transmissão é facilitada. È mais intensa no ápice
do pulmão d/, nas regiões interescápulo-vertebral d/ e esternal superior, nas mesmas áreas onde se auscuta a respiração broncovesicular.
Mais forte nos homens.
- Quando houver condensação pulmonar (inflamatória, pericavitaria ou neoplásica) há aumento. Na atelectasia, espassamento pleural e
derrames, ocorre diminuição. Quando se ouve com nitidez a voz falada, chama se pectorilóquia fônica. Podem-se observar ressonância
vocal normal, ressonância vocal diminuída, ressonância vocal aumentada, broncofonia, pectorilóquia afônica.
- Egofonia- observada na condensação pulmonar e na parte superior dos derrames pleurais, forma especial de broncofonia (nasalada e
metálica).