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DISFONIA ESPÁSTICA ASOCIADA A ENFERMEDAD DEL PARKINSON

Krasna Nicole Díaz Cuello (Universidad Pedro De Valdivia)

Docentes supervisores: Sra. Patricia Cataldo – Sr. Steve Olivares
Internado Hospital Antonio Tirado Lanas Ciudad Ovalle

Resumen:

El caso clínico está enfocado en una paciente del Hospital Antonio Tirado Lanas
localizado en la ciudad De Ovalle, esta paciente padece de la enfermedad del Parkinson,
se requiere de un equipo multidisciplinario para obtener un resultado óptimo en esta
enfermedad.
La disfonía Espástica es una alteración de la voz, síntoma considerado como secundario
a la enfermedad del Parkinson, que se caracteriza por espasmos involuntarios, tiene
mayor prevalencia en el sexo femenino en edades determinadas, entre 30 y 50 años.
El tratamiento utilizado se centra en la evolución de la voz, destacando el tratamiento de
Silverman desarrollado por un fonoaudiólogo, que presenta técnicas diseñadas para
trabajar especialmente con personas que padecen de la enfermedad del Parkinson y otros
desórdenes neurológicos Este tratamiento tiene sustentada su terapia en una hipótesis,
está conformada por 5 conceptos esenciales y tiene una duración de 16 secciones. Se
observa una evolución favorable en corto tiempo.

Palabra clave: Enfermedad Del Parkinson – Disfonía Espástica – Tratamiento de

Silverman
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Introducción

La voz se define como la emisión sonora del ser humano. El sistema de fonación se
encarga de producir la voz y controla su calidad, tono, articulación e inflexión durante el
discurso oral o el canto. (1)

La Disfonía Espástica es el desorden o alteración de la voz, que se caracteriza por

espasmos involuntarios o movimientos de los músculos de la laringe, que hacen que la
voz se quiebre, y tenga un sonido tenso, forzado o entrecortado. “La disfonía
espasmódica afecta más frecuentemente a las mujeres, sobre todo entre los 30 y 50 años
de edad”. (2)
Existe una gran controversia entre los diferentes autores en relación con su etiología,
¿psicógena o neurológica?, prevaleciendo está última en el momento actual,
considerándose una disfonía focal. La edad de inicio es sobre los 40 años predominando
el sexo femenino. Se caracteriza por espasmos de la voz que impiden el flujo vocal
regular. Puede ir acompañada de temblores vocales y espasmos respiratorios en
inspiración o espiración. Pueden presentar otros signos neurológicos, distonías
mandibulares o faciales, temblor de manos o miembros, hiperreflexia, reflujo de succión,
asimetría de la cara.
La valoración inicial de una disfonía se realiza con una adecuada anamnesis acompañada
de una exploración física centrada sobre todo en el área ORL. La anamnesis debe incluir
un interrogatorio del trastorno actual, antecedentes médicos y medicamentos habituales,
antecedentes quirúrgicos, entorno socio – laboral y hábitos tóxicos.

El Parkinson es una enfermedad extrapiramidal que se inicia generalmente en personas

entre los 50 y 60 años, aunque se puede presentar en menor edad; es crónica y
progresiva, causando una pérdida paulatina de la capacidad física y mental, hasta llegar a
la discapacidad total. Presentan una etiopatología desconocida, teniendo como factor de
riesgo la edad avanzada. Según estudios entre un 89% (3) y un 40% (4) de las personas
con enfermedad de Parkinson, presentan alteraciones en la voz como la Disfonía
espástica, teniendo en consideración que es un desorden de la voz que se caracteriza por
espasmos involuntarios o movimientos de los músculos de la laringe, que hacen que la
voz se quiebre, y tenga un sonido tenso, forzado o entrecortado. (5)
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El caso clínico está enfocado en una paciente del Hospital Antonio Tirado Lanas con
dirección Ariztia # 7 ubicado en la ciudad de Ovalle, región de Coquimbo, Comuna Ovalle.

Identificación del paciente:

Nombre: M. R.M
F.N: 13/01/1940
EDAD: 71 Años
SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: Viuda
NUMERO DE HIJOS: En total 3, dos de ellos adoptados.
OCUPACIÓN: Dueña de casa
CIUDAD NATAL: Ovalle
CIUDAD ACTUAL: Ovalle
VIVE CON: Una de sus hijas y sus 5 nietas

Análisis del motivo de consulta:

La paciente menciona tener gran dificultad para comunicarse con terceras personas a
causa de su voz defectuosa, declara ser muy nerviosa, añadiéndose a esto una depresión
diagnosticada por un psicólogo. La paciente refiere haber perdido la voz posterior a una
celebración hace 4 años atrás a causa de un atropello
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Historia del problema:

La paciente tiene un tratamiento previo con el Medico Otorrino Dr. Sergio Pérez, quien
realizó la derivación al Fonoaudiólogo, proporcionando los datos de la ficha clínica de
aquella paciente, pudiendo destacar lo siguiente: Padecimiento de la Enfermedad del
Parkinson hace 4 años, Temblor esencial, aumento de la base de sustentación, disartria,
voz de banda e hiatus posterior (Nasofibroscopia). Producto a los factores antes
mencionados la paciente presenta una inadaptación con su entorno ya que siente que
nadie le entiende, ha eliminado todas las actividades que realizaba, tras la declaración de
esta enfermedad. La paciente es viuda, vive con una hija y con 5 nietas, tiene dos hijos
más que son adoptados, no tiene mucha comunicación con ellos puesto a que trabajan y
no le dedican parte del tiempo que ella necesita para sentirse apoyada.

El equipo multidisciplinario que trabaja con esta paciente está conformado por:

Neurólogo: (Tratamiento Levodopa)

Otorrinolaringólogo (Nasofibroscopia que determino voz de banda e hiatus posterior)
Fonoaudiólogo (Trabajo disfonía)

Análisis y descripción de las conductas problema:

Producto de la enfermedad del Parkinson la voz del paciente se ha visto deteriorada,

producido Disfonía Espástica (Disminución en la intensidad de la voz, un tono monótono,
voz áspera y soplada, incoordinación fonorespiratoria, Hipertonía de cuello, rigidez
laríngea con voz tensa y bloqueos al fonar, la voz tiende a desvanecerse al final de la
emisión, teniendo temor de hablar.

Establecimiento de las metas del tratamiento:

- Aumentar/ mejorar la aducción de las cuerdas vocales.
- Máximo impacto en la inteligibilidad.
- Refuerzo positivo inmediato.
- Enfocarse en el esfuerzo aumentado (fonatorio y físico)
- Calibración del paciente en cuanto al esfuerzo vocal
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Estudio de los objetivos terapéuticos:

- Detectar posibles alteraciones y obtener datos relevantes de su historia clínica a

través de la anamnesis y evaluación clínica fonoaudiológica
- Obtener una adecuada tonicidad labial y lingual realizándole masajes labiales, tras
la protruir el labio y posteriormente se le realizan 5 masajes laterales en el labio
superior, labio inferior y en las comisuras. También realización de masajes lingual.
Realización de praxias linguales y labiales.
- Conocer técnicas básicas de relajación, donde el paciente debe estar recostado en
posición decúbito prono, posteriormente realizarle masajes de relajación, Otra
alternativa seria que el paciente estuviese recostado en el suelo en la misma
posición anterior con los ojos cerrados. Se debe hablar con una intensidad y tono
suave de voz de esta manera el paciente lograra la relajación al máximo, puede
utilizarse música natural de fondo para obtener mejores resultados.
- Desarrollar el control respiratorio. Se debe hacer un cambio de postura a decúbito
supino, colocar una de nuestras manos sobre su estómago de la paciente y otra el
tórax, las piernas flexionadas y le solicitamos que inspire y espire, al inspirar el
estómago debe inflarse y al espirar presionamos un poco el abdomen, a medida
que valla bajando la respiración debemos ir extendiendo más las piernas. También
podemos fortalecer el soplo utilizando velas.
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Selección de los tratamientos más adecuados: (2)

Tratamiento de voz de Silverman (LSVT): Esta terapia fue desarrollada por

fonoaudiólogos, es un programa de tratamiento conductista, intensivo entregado en 16
sesiones en un mes.
Las técnicas están diseñadas para ayudar a personas con Parkinson y otros desórdenes
neurológicos, a aumentar su inteligibilidad e intensidad.

Hipótesis en las que se sustenta la terapia: (2)

• Disminución en la amplitud de la conducción neural hacia los músculos
involucrados en los mecanismos del habla
• Dificultades para monitorear finamente su output vocal
• Problema en la percepción sensorial del esfuerzo, en el monitoreo de su output
vocal
• Dificultades en autogenerar la cantidad correcta de esfuerzo (claves y escalas
internas), para producir una intensidad adecuada

Cinco conceptos esenciales: (2)

1) Enfocarse en la voz
2) Enfocarse en el esfuerzo aumentado (fonatorio y físico)
3) Enfocarse en un tratamiento intensivo (16 secciones de tratamiento individual en
un mes)
4) Calibración
5) Cuantificación

El tratamiento de la LSVT incluye: (2)

Tres tareas diarias que conforman la primera mitad de la sesión:
- Tiempo máximo de fonación con una vocal
- Máximo y mínimo en altura tonal
- Frases funcionales (el paciente elige 10 frases que dice a diario)
La segunda mitad de la sesión son tareas jerarquizadas de intensidad del habla:
Semana 1: intensidad en vocales / palabras / frases
Semana 2: intensidad en oraciones
Semana 3: intensidad en lectura
Semana 4: intensidad en conversación
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Resultados esperables: (2)

• Aumento en la coordinación y amplitud de los movimientos del output muscular,
• Aumento en la conexión neural, superando los movimientos bradikineticos de la
respiración, musculatura laríngea y orofacial
• Aumento en el esfuerzo y la intensidad, fomentando la aceptación y comodidad
ante estos cambios
• El aumento en la intensidad, resulta en un output motor más estable en
comparación, con la estimulación del manejo de la velocidad
• Las altas intensidades estimulan la expresión facial, dado que, influencia los
centros neurales importantes en la regulación de la experiencia ligada a las
emociones, y la expresión vocal de estas
• También se han reportado mejorías en la función deglutoria, principalmente
ligadas a disfagias orales (control lingual)
• Al ser este tratamiento simple, redundante e intensivo, favorece el aprendizaje,
dados los déficits cognitivos observados en un gran número de los pacientes con
Parkinson
• Promueve el sobreaprendizaje, internalizando el esfuerzo vocal requerido para una
intensidad normal

Seguimiento:

La paciente ha tenido una evolución favorable en el transcurso de 1 mes destacando una

disminución de la descoordinación fonorespiratoria, la intensidad de la voz ha aumentado
de forma minoritaria y menciona un progreso en cuanto a la comunicación con su entorno.
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Discusión:

La enfermedad del Parkinson no solo abarca anomalías generalizadas sino que también
un conjunto de alteraciones en la comunicación (pensamiento, memoria, lenguaje y
capacidad de solucionar problemas) que altera significativamente la calidad de vida en el
paciente. Para obtener un tratamiento óptimo se requiere de un grupo multidisciplinario
conformado por un neurólogo, médicos generales, enfermeras, kinesiólogos,
otorrinolaringólogos, fonoaudiólogos, psicólogos y principalmente equipos de los centros
de rehabilitación con base comunitaria. Hay estudios que han demostrado que la disfonía
espástica puede tener una mejora con la ayuda de fármacos o tratamientos quirúrgicos,
opinión que no comparto, debido a que con un buen tratamiento fonoaudiológico podría
evitarse la utilización de estos ya que nosotros no curamos sino sanamos.

Referencias y Bibliografía:

(1) Echeverria, 1995, La voz infantil Educación Y Reeducación

(2) Tapia Saavedra, 2006, Fonoaudiología y Parkinson.
(3) Logeman, 1978, Fonoaudiología y Parkinson
(4) J. Gamboa et al 2001
(5) Ministerio De Salud, 2010, Guía Clínica Enfermedad De Parkinson.