Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Permasalahan
Edukasi awal, tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi kepada : Nama & ttd Nama & ttd
pasien dokter/DPJP pasien/keluarga
keluarga pasien, nama : ……………………………………………………
hubungan dengan pasien ………………………………………………….
tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga
karena ……………...……………………………………………………………….
( dr ……………………………………………………………………… Sp,B )
ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT INAP NEUROLOGI
28/F/RM/RSRP/01/2014
Nama Pasien :
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Laki - laki Perempuan
Riwayat Alergi Obat : Ya Tidak Nama obat :
Tgl Kunjungan : ………………/………………../……………………..
Tekanan darah : mmHg Nadi : x/m Suhu : °C RR : x/m
BB : kg Skala nyeri :
Kondisi nutrisi : obesitas/overweigh/normoweight/underweight
Anamnesis :
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang
Radiologi :
Pemeriksaan lainnya :
Diagnosis kerja :
Diagnosis banding :
Permasalahan :
Pengobatan/Rencana tindakan :
Edukasi awal, tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi kepada : Nama & ttd Nama & ttd
pasien dokter/DPJP pasien/keluarga
keluarga pasien, nama : …………………………………………………………………………
hubungan dengan pasien ………………………………………………………………………
tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga
karena ……………...…………………………………………………………………………………….
Jakarta……………………………………………, 20…………..
DPJP
( dr ………………………………………………………… Sp,S )
ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT INAP BEDAH ORTHOPEDI
27/F/RM/RSRP/01/2014
Nama Pasien :
Tgl. Lahir : ………..………./…..…………../……...………. Jenis Kelamin : Laki - laki Perempuan
Riwayat Alergi Obat : Ya Tidak Nama obat :
Tgl Kunjungan : …………………/………………../………………….
Tekanan darah : mmHg Nadi : x/m Suhu : °C RR : x/m
BB : kg Skala nyeri :
Kondisi nutrisi : obesitas/overweigh/normoweight/underweight
Anamnesis :
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Permasalahan
Edukasi awal, tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi kepada : Nama & ttd Nama & ttd
pasien dokter/DPJP pasien/keluarga
keluarga pasien, nama : …………………………………………………………………………
hubungan dengan pasien ………………………………………………………………………
tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga
karena ……………...…………………………………………………………………………………….
Jakarta……………………………………………, 20…………..
DPJP
( dr ……………………………………………………… Sp,OT )
ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT INAP MATA
26/F/RM/RSRP/01/2014
Nama Pasien :
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Laki - laki Perempuan
Riwayat Alergi Obat : Ya Tidak Nama obat :
Tgl Kunjungan : ………………/………………../……………………..
Tekanan darah : mmHg Nadi : x/m Suhu : °C RR : x/m
BB : kg Skala nyeri :
Anamnesis :
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang
Kondisi umum :
Radiologi :
Pemeriksaan lainnya :
( funduscopi/tonometri/campus/visi/lainnya ) :
Diagnosis kerja :
Diagnosis banding :
Permasalahan :
Pengobatan/Rencana tindakan :
Anjuran
Kontrol kembali : Rawat Inap :
1 Tanggal : ……………………… 20……….. Indikasi rawat inap :
Edukasi awal, tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi kepada : Nama & ttd Nama & ttd
pasien dokter/DPJP pasien/keluarga
keluarga pasien, nama : …………………………………………………………………………
hubungan dengan pasien ………………………………………………………………………
tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga
karena ……………...…………………………………………………………………………………….
Jakarta……………………………………………, 20…………..
DPJP
( dr …………………..……………………………………… Sp,M)
ASESMEN THT
Kondisi umum :
Telinga Hidung Tenggorokan
Daun telinga : Kavum nasi : Orofaring :
Liang telinga : Konka inferior : - tonsil
Membran timpani : Konka medis : - arkus faring
- Refleks cahaya : Meatus media : - dinding posterior
Rinne : Septum :
Weber : Nasofaring :
Schabach :
Audimetri : Lainnya :
Timpanometri : Laring :
Fungsi tuba eustachius
Reflek stapedius :
Kepala
Leher
Pemeriksaan Penunjang Radiologi
Laboratorium
Permasalahan
Edukasi awal, tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi kepada : Nama & ttd Nama & ttd
pasien dokter/DPJP pasien/keluarga
keluarga pasien, nama : …………………………………………………………………………
hubungan dengan pasien ………………………………………………………………………
tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga
karena ……………...…………………………………………………………………………………….
Jakarta……………………………………………, 20…………..
DPJP
( dr ……………………………………………………… Sp,THT )
ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT INAP PARU
Permasalahan
Edukasi awal, tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi kepada : Nama & ttd Nama & ttd
pasien dokter/DPJP pasien/keluarga
keluarga pasien, nama : …………………………………………………………………………
hubungan dengan pasien ………………………………………………………………………
tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga
karena ……………...…………………………………………………………………………………….
Jakarta, ...........................................20.....
DPJP
( dr ……………………………………………………… Sp,P )
ASESMEN DOKTER IGD
23/F/RM/RSRP/01/2014
Nama Pasien :
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Laki - laki Perempuan
Agama :
Alamat Lengkap :
Status Perkawinan :
Kebangsaan :
No. Telepon :
Fax :
Tgl Kunjungan : ………………/………………../……………………..
Asal pasien : umum Rujukan perusahaan Rujukan Rumah Sakit ………………………………………………
Kondisi pasien : emergency false emergency non emeregency lainnya
ATS : Hamil : tidak ya
Riwayat Alergi Obat : Ya Tidak Nama obat :
Airway : paten/tersumbat; breathing : normal/distres pernafasan; circulation :
Anamnesis :
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Kondisi umum sesak sianosis ikterik pucat gelisah kejang edema lainnya
Kepala Bentuk : normal kelainan :
Hematoma : tidak ada Lokasi : ………………………… Ukuran : …………………………
Lainnya …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Mata ptosis eksoftalamus, palpebra :
Konjungtiva : hiperemis tidak hiperemis pucat tidak pucat
Sklera : normal ikterik
Pupil : isokor anisokor Reflek cahaya : ……………./…………
lainnya :
Hal.1
Hidung tak ada kelainan epitaksis fraktur lainnya :
Mulut, Tenggorokan tak ada kelainan stomatitis perdarahan gusi faringitis tonsilitis, T……./T……
lainnya :
Leher tak ada kelainan kaku kuduk struma jejas
massa ……………………………………………… lainnya ……………………………………………………………………………..
JVP : normal meninggi
KGB : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Thorak/Dada Bentuk : normal kelainan ………………………….. Pergerakan : simetris asimetris
Hematom/jejas : tidak ada ………………………………………………. Retrasi tidak ada
krepitasi Batas jantung-paru : normal kelainan ………………………………………….
Jantung : normal murmur gallop ictus cordis : ICS ………………………….
Paru : vesikuler bronkial, bronkovesikuler ronchi ….…./…..…
wheezing …...…/…..……. suara nafas ……………………………………………………………………………………….
Lainnya …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Abdomen lemas kembung asites bising usus : ……………………., Nyeri tekan : ………………………………….
Hepar : tidak teraba teraba ………………………., Lien : tidak teraba teraba, S…………
Ginjal : ballotement Kanan : kiri : Massa :
Lainnya …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Genetalia fimosis hidrokel orchitis massa hernia …………………………………………
perdarahan …………………………………………. lainnya ………………………………………………………………….
Anus, Rektum abses …………………………………………………………. perdarahan haemoroid ……………………………………..
lainnya …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ektremitas atas Motorik : ka 5 4 3 2 1 0 ki 5 4 3 2 1 0
Refleks : fisiologis : …………/………. patologis : ……../……… jenis : …………………….
Sensibilitas : …………………………………………………. edema : tidak ya
Tanda fraktur : tidak ya ………………… tremor : tidak ya
Lainnya …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ektremitas bawah Motorik : ka 5 4 3 2 1 0 ki 5 4 3 2 1 0
Refleks : fisiologis : …………/………. patologis : ……../……… jenis : …………………….
Sensibilitas : …………………………………………………. edema : tidak ya
Tanda fraktur : tidak ya ……………………………………………………………..……………
Lainnya …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Columna vertebralis Bentuk : normal kelainan …………………………………………………………………………………..
Lainnya …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Muskuloskeletal nyeri sendi trauma edema gangguan gerak
bentuk ………………………………………………… lainnya ……………………………………………………………………
Kulit petekie ekimosis ikterik luka ……………………………………………………………………….
dermatitis lainnya …………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat reproduksi Haid pertama Umur : …………………………..hamil, haid terakhir …………………………………………………….
Wanita Hamil …………………… minggu, G ………….. P …………… A …………… lainnya …………………………………
Pemeriksaan Penunjang Radiologi :
Laboratorium :
Hal.2
Pemeriksaan lainnya :
Rawat inap :
Indikasi rawat inap :
Jumlah tetesan :
Tindakan/Rencana tindakan
Diet :
Edukasi awal, tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi kepada : Nama & ttd Nama & ttd
pasien dokter/DPJP pasien/keluarga
keluarga pasien, nama : …………………………………………………………………………
hubungan dengan pasien ………………………………………………………………………
tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga
karena ……………...…………………………………………………………………………………….
( dr ………………………………………………………… )
hal.3
Ruas
Jari
Ruas
Jari
Tapak
Tangan
Pangkal
Tangan
Kanan—Kiri
Kanan—Kiri
Kanan Kiri
Kanan—Kiri
Kanan—Kiri
Kanan—Kiri
Kanan—Kiri
Kanan—Kiri
Hal.4
ASESMEN MEDIS GINEKOLOGI
No. Rekam Medis :
29/F/RM/RSRP/01/2014
Nama Pasien :
Tgl. Lahir :
Riwayat Alergi Obat : Ya Tidak Nama Obat :
Tgl Kunjungan :
Tekanan darah : mmHg Nadi : x/m Suhu : °C RR : x/m
BB : kg Skala nyeri :
Kondisi nutrisi : obesitas/overweigh/normoweight/underweight
Anamnesis :
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Permasalahan
Edukasi awal, tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi kepada : Nama & ttd
pasien dokter/DPJP
keluarga pasien, nama : ……………………………………………………
hubungan dengan pasien ………………………………………………….
tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga
karena ……………...……………………………………………………………….
( dr ……………………………………………………………………… Sp,OG )
ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT INAP ANAK
2.
3.
4.
Imunisasi
□ BCG ............. □ Hepatitis B ........................... □ DPT ..................... □ Polio ....................... □ Hib ..................
□ Rotavirus ..................... □ campak .......................... □ influenza .................. □ MMR .....................
□ tifoid ............................ □ hepatitis A ..................... □ varicella ................... □ lainnya .....................
Riwayat Perkembangan & Pertumbuhan
(Senyum, miring, tengkurap, duduk, gigi keluar, merangkak, berdiri, berjalan)
Riwayat Sekolah :
Susu sapi/buatan :
Buah/Sayuran :
Riwayat Prenatal :
Periksa di _____________________________________________
Riwayat Kelahiran :
Riwayat Postnatal
Periksa di _____________________________________________
24/F/RM/RSRP/01/2014
Thalasemia
Lainnya...........
_____________________________________________________________
____________________________________________________________
ditolong _________________________________________
__________________________________________________________
____________________________________________________________
___________________________________________________________-
……………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
teraba ……...……
…………………………………………………………………………………………………………………………
Permasalahan
Medis
Keperawatan
Edukasi awal, tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi kepada : Nama & ttd Nama & ttd
Pasien dokter/DPJP pasien/keluarg
Keluarga pasien, nama : …………………………………………………………………………
hubungan dengan pasien ………………………………………………………………………
Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga
karena ……………...…………………………………………………………………………………….
( dr ……………………………………………………… Sp.
Pemeriksaan lainnya
Diagnosis banding
( dr ……………………………………………………… Sp.A )