Você está na página 1de 5

FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI WISUDA

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

No. Registrasi: 26764310

Yth. Rektor
u.p Kepala BAAK
Universitas Sriwijaya
No. Ijazah (diisi oleh petugas BAAK)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama/NIM : AMANDA NATHANIA / 04011281419104


Fakultas/Program : FAKULTAS KEDOKTERAN
Jurusan/Program Studi : KEDOKTERAN
Tempat Kuliah : INDRALAYA
Tempat Lahir : KOTA PALEMBANG SUMATERA SELATAN
Tanggal Lahir : 12 SEPTEMBER 1996
IPK : 3.36 Predikat Kelulusan: Sangat Memuaskan
JL. SAKYAKIRTI LORONG TUNGGAL DALAM NO. 2495A PALEMBANG
Alamat Alumni :
30126
No. Telepon : 082177724775
E-Mail : amanda.nathania@rocketmail.com
Nama Orang Tua : HARSONO SANTOSO
JL. SAKYAKIRTI LORONG TUNGGAL DALAM NO. 2495A PALEMBANG
Alamat Orang Tua :
30126
Terdaftar di Unsri : Bulan: 08 Tahun: 2014
Tanggal Yudisium : 25 JANUARI 2018
Masa Studi : 3 tahun, 5 bulan

Judul T.A./Skripsi/Tesis/Disertasi:
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMENGARUHI FUNGSI KOGNITIF PERAWAT DI RUMAH SAKIT RK CHARITAS
PALEMBANG

Saya telah memenuhi semua persyaratan akademis serta administratif yang ditetapkan (Nilai, SPP, pinjaman buku, lab,
dan lain-lain) untuk mengikuti wisuda. Terlampir adalah berkas persyaratan yang diperlukan:

1. Bukti pembayaran biaya wisuda yang ditetapkan.


2. Fotokopi Daftar Nilai Akademik (Transkrip) dari Fakultas/Program sesuai format dan blanko yang ditetapkan.
3. Fotokopi judul halaman pengesahan Tugas Akhir/Skripsi/Tesis/Disertasi bagi jalur Pendidikan sarjana dan
Pascasarjana.
4. Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM) asli.
5. Pasphoto Hitam Putih ukuran 3 x 4 cm, 4 lembar (laki-laki pakai jas, wanita pakai kebaya dimasukkan ke dalam
plastik, tulis Nama, Nim, Fakultas, Jurusan pada bagian belakang)
6. Biodata mahasiswa untuk pembuatan "Buku Alumni" sesuai dengan format yang ditetapkan.

Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Indralaya, 25 Januari 2018


Ketua Jurusan/Bagian Mahasiswa ybs,
Program Studi

........................................ ........................................

Mengetahui/Menyetujui
Dekan/Direktur/Program

........................................
BIODATA AKADEMIK ALUMNI
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
WISUDA KE - 134

No. Registrasi: 26764310

Nama Mahasiswa : AMANDA NATHANIA


NIM : 04011281419104
Fakultas/Program : FAKULTAS KEDOKTERAN
Program Studi : KEDOKTERAN
Konsentrasi :
Tempat Kuliah : INDRALAYA
Tempat Lahir : KOTA PALEMBANG SUMATERA SELATAN
Tanggal Lahir : 12 SEPTEMBER 1996
IPK : 3.36 Predikat Kelulusan: Sangat Memuaskan
JL. SAKYAKIRTI LORONG TUNGGAL DALAM NO. 2495A PALEMBANG
Alamat Alumni :
30126
No. Telepon : 082177724775
E-Mail : amanda.nathania@rocketmail.com
Nama Orang Tua : HARSONO SANTOSO
JL. SAKYAKIRTI LORONG TUNGGAL DALAM NO. 2495A PALEMBANG
Alamat Orang Tua :
30126
Terdaftar di Unsri : Bulan: 08 Tahun: 2014
Tanggal Yudisium : 25 JANUARI 2018
Masa Studi : 3 tahun, 5 bulan

Judul T.A./Skripsi/Tesis/Disertasi:
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMENGARUHI FUNGSI KOGNITIF PERAWAT DI RUMAH SAKIT RK CHARITAS
PALEMBANG

Indralaya, 25 Januari 2018


Mahasiswa ybs,

........................................

Catatan:

1. Agar diisi dengan benar dan jelas (untuk dimuat dalam BUKU ALUMNI)
2. Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan
DATA ALUMNI
UNTUK TAYANGAN WISUDA UNSRI KE - 134

FOTO

4X6

BERWARNA

( DITULIS DENGAN HURUF CETAK / BALOK )

NAMA : ..........................................................................

NIM : ..........................................................................

FAKULTAS : ..........................................................................

JURUSAN/PRODI : ..........................................................................

IPK : ..........................................................................

PREDIKAT : DENGAN PUJIAN / SM / M


- 134

- 134