Você está na página 1de 10

ASKEP Abdul

No Dx KEPERAWATAN T & KH INTERVENSI


1 (Resiko / Aktual) Tujuan : NIC : Airway manajemen
Bersihan jalan nafas inefektif Bersihan jalan napas klien 1. Monitor respirasi dan saturasi O2
yang berhubungan dengan efektif setelah dilakukan asuhan 2. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift
Obstruksi jalan nafas : keperawatan atau jaw thrust
1. Spasme jalan nafas, 3. Kaji perlunya pemasangan alat bantu
2. Sekresi tertahan, NOC: jalan nafas buatan
3. Banyaknya mukus, Kriteria Hasil : 4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Edema jalan nafas 1. Mendemonstrasikan batuk ventilasi
efektif dan suara nafas yang 5. Pasang oropharingeal tube
bersih, 6. Lakukan fisioterapi dada
2. Tidak ada sianosis 7. Keluarkan sekret dengan batuk atau
3. Tidak ada dyspnea suction
4. Mampu mengeluarkan 8. Auskultasi suara nafas, catat adanya
sputum suara tambahan
5. Mampu bernafas dengan 9. Hitung balance cairan untuk
mudah, meningkatkan keseimbangan cairan
6. Tidak ada pursed lip tubuh
breathing 10. Berikan bronchodilator
7. Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernapasan
dalam rentang normal RR:
16-24x/m, tidak ada suara
napas abnormal
2 (Resiko / aktual) Tujuan : NIC : Airway manajemen
Ganggan pertukaran gas yang Pertukaran gas ventilasi dan 1. Monitor respirasi dan saturasi O2
berhubungan dengan oksigenasi klien adekuat setelah 2. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift
1. Ketidakseimbangan perfusi dsilakukan asuhan keperawatan atau jaw thrust
ventilasi, 3. Kaji perlunya pemasangan alat bantu
2. Perubahan membran kapiler NOC: jalan nafas buatan
alveolar Kriteria hasil : 4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
1. Mendemonstrasikan ventilasi
peningkatan ventilasi dan 5. Pasang oropharingeal tube
oksigenasi yang adekuat 6. Lakukan fisioterapi dada
2. Memelihara kebersihan paru 7. Keluarkan sekret dengan batuk atau
dan bebas dari tanda-tanda suction
distress pernafasan 8. Auskultasi suara nafas, catat adanya
3. Mendemonstrasikan batuk suara tambahan
efektif dan suara nafas yang 9. Hitung balance cairan untuk
bersih, tidak ada sianosis dan meningkatkan keseimbangan cairan
dipsneu (mampu tubuh
mengeluarkan sputum, 10. Berikan bronchodilator
mampu mengeluarkan nafas
dengan mudah) NIC : Respiratory monitoring
4. Tanda-tanda vital dalam 1. Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan
rentang normal : usaha respirasi
Sistole : 100 – 140 mmHg 2. Catat pergerakan dinding dada, amati
Diastole : 60 – 90 mmHg kesimetrisan, penggunaan otot
Nadi : 60 – 100 x/m tambahan, retraksi otot supraclavicular
Suhu : 36.5 – 37,5°C dan intercostalis
RR : 16 – 24 x/m 3. Monitor suara nafas, seperti mendengkur
4. Monitor pola nafas : bradipnea, takipnea,
kusmaul, hiperventilasi, cheyne stokes,
biot
5. Catat lokasi trakea
6. Auskulatasi suara nafas, catat area
penurunan/tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
7. Lakukan suction jika ditemukan krekels
dan ronchi
8. Auskultasi suara paru setelah tindakan
untuk mengetahui hasilnya
3 Defisit volume cairan Tujuan : NIC : Fluid Resucitation
yang berhubungan dengan : Volume cairan tubuh klien 1. Monitor respon hemodinamik
1. Kehilangan volume cairan terpenuh atau seimbang setelah 2. Monitor status oksigen
secara aktif, dilakukan asuhan keperawatan 3. Monitor kelebihan cairan
2. Kegagalan mekanisme NOC: 4. Monitor output cairan tubuh (urine, IWL
pengaturan Kriteria hasil kulit, IWL paru-paru, keringat, tinja dan
1. Mempertahankan urine NGT drainase)
output sesuai usia dan berat 5. Monitor BUN, creatinin, total protein, dan
badan, BJ Urine normal, HT albumin
normal 6. Monitor adanya edema paru
2. Tekanan darah, nadi, suhu, 7. Kolaborasi dengan tim medis untuk
dalam batas normal: pemberian antara kristaloid (NS/RL) dan
TD: koloid (HES, dan Plasmanate/albumin),
Sistole : 100 – 140 mmHg serta produk darah jika diperlukan
Diastole : 60 – 90 mmHg NIC : Fluid management
Nadi : 60 – 100 x/m 1. Monitor status hidrasi (kelembapan
Suhu : 36.5 – 37,5°C membran, nadi, tekanan darah ortostaik)
RR : 16 – 24 x/m 2. Monitor tanda – tanda vital
3. Tidak ada tanda-tanda 3. Monitor dan hitung kalori intake dan
dehidrasi, turgor baik, kebutuhan makanan
membran mukosa lembab, 4. Monitor balance cairan
tidak ada rasa haus yang 5. Motivasi intake per oral
berlebih. 6. Monitor hasil lab yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN, HMT, osmolalitas
urine)
7. Berikan pemberian nasogastrik sesuai
output
8. Bantu pasien makan
9. Tawarkan snack, jus buah, buah segar,
10. Kolaborasi pemberian cairan/makanan
11. Berikan diuretik sesuai instruksi
12. Berikan cairan IV sesuai suhu ruangan
13. Lakukan transfusi jika perlu
4 Hipertermia yang Tujuan : NIC : Fever Treatment
berhubungan dengan : Suhu tubuh klien normal setelah 1. Monitor suhu sesering mungkin
1. Penyakit/trauma dilakukan asuhan keperawatan 2. Monitor IWL
2. Peningkatan metabolisme 3. Monitor warna dan suhu kulit
3. Dehidrasi NOC: 4. Monitor nadi dan RR
Kriteria hasil 5. Monitor WBC, Hb, dan Hct
1. Suhu tubuh dalam rentang 6. Monitor intake dan output
normal (36,5 – 37,5°C) 7. Kompres pasien pada lipatan paha dan
2. Nadi dan RR dalam rentang aksila dan leher
normal (nadi: 60–100 x/m, 8. Kolaborasi pemberian antipiretik
RR: 12-24 x/m) 9. Kolaborasi pemberian pengobatan
3. Tidak ada perubahan warna untuk mengatasi penyebab demam
kulit dan tidak ada pusing, 10. Kolaborasi pemberian cairan intravena
merasa nyaman
5 Hipotermia yang berhubungan Tujuan : NIC: Temperature regulation
dengan: Suhu tubuh klien normal setelah 1. Monitor tekanan darah, nadi dan
1. Proses penyakit dilakukan asuhan keperawatan frekuensi pernapasan
2. Malnutrisi 2. Monitor warna dan suhu kulit
3. Obat-obatan NOC: 3. Monitor tanda-tanda hipertermi dan
4. Trauma Kriteria hasil hipotermi
5. Penurunan frekuensi 1. Suhu tubuh dalam rentang 4. Cegah hilangnya kehangatan tubuh
metabolik normal (36 – 37,5°C) 5. Diskusikan tentang pentingnya
6. Evaporasi dari kulit 2. Nadi dan tekanan darah pengaturan suhu dan kemungkinan
dalam rentang normal efek negatif dari kedinginan
(HR:60–100 x/m, BP 6. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
systole:100-140mmHg; 7. Selimuti pasien
diastole: 60-90 mmHg)
3. Tidak ada perubahan warna
kulit dan tidak ada pusing,
merasa nyaman
6 Nyeri akut yang berhubungan Tujuan : NIC : Pain management
dengan Klien dapat mengontrol nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
destruksi jaringan kulit akibat setelah dilakukan asuhan komprehensif termasuk lokasi,
agen injuri : keperawatan. karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
1. Termal, dan faktor presipitasi
2. Elektrik, NOC: 2. Observasi, reaksi nonverbal dan
3. Kimia Kriteria Hasil : ketidaknyamanan
1. Ungkapan verbal klien 3. Berikan posisi nyaman
bahwa nyeri berkurang atau 4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
hilang untuk mengetahui pengalaman nyeri
2. Skala nyeri menurun pasien
3. Vital sign dalam batas 5. Kaji kultur yang mempengaruhi respon
normal nyeri
TD: 6. Evaluasi pengalaman nyeri masa
Sistole : 100 – 140 mmHg lampau
Diastole : 60 – 90 mmHg 7. Bantu pasien dan keluarga untuk
RR : 16 – 24 x/m mencari dan menemukan dukungan
Nadi : 60 – 100 x/m 8. Kontrol lingkungan yang dapat
Suhu : 36.5 – 37,5°C mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan pencahayaan dan kebisingan.
9. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
10. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
11. Ajarkan tentang teknik nonfarmokologi
(distraksi, relaksasi, terapi musik,
TENS)
12. Tingkatkan istirahat
13. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
7 Resiko infeksi Tujuan : NIC : Infection control
Yang berhubungan dengan : Tidak terjadi infeksi setelah 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
1. Kerusakan jaringan dan dilakukan asuhan keperawatan pasien lain
peningkatan paparan 2. Pertahankan teknik isolasi
lingkungan NOC: 3. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci
2. Tidak adekuat pertahanan Kriteria Hasil : tangan
tubuh primer (kulit tidak  Terbebas dari tanda atau 4. Cuci tangan setiap sebelum dan
utuh, trauma jaringan} gejala infeksi (tanda sesudah tindakan keperawatan
3. Imunitas yang tidak inflamasi) 5. Gunakan baju, sarung tangan sebagai
adekuat  Leukosit dalam batas normal alat pelindung
 Vital sign dalam batas 6. Pertahankan lingkungan aseptik
normal 7. Tingkatkan intake nutrisi
TD: 8. Ganti letak IV perifer dan dressing
Sistole : 100 – 140 mmHg sesuai dengan petunjuk umum
Diastole : 60 – 90 mmHg 9. Gunakan kateter intermiten untuk
RR : 16 – 24 x/m menurunkan infeksi kandung kemih
Nadi : 60 – 100 x/m 10. Kolaborasi pemberian terapi antibiotik
Suhu : 36.5 – 37,5°C bila pwerlu
NIC : Infection Protection
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
2. Monitor granulosit, White Blood Cell
3. Pertahankan teknik aseptik pada
pasien yang beresiko
4. Berikan perawatan kulit pada lapisan
epiderma
5. Tingkatkan istirahat
6. Dorong masukan cairan
7. Ajarkan pasien tanda dan gejala infeksi
8. Ajarkan cara menghindari infeksi
8 Resiko/ aktual Tujuan : NIC : Nutrition management
ketidakseimbangan nutrisi Kebutuhan nutrisi klien 1. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kurang dari kebutuhan tubuh seimbang setelah dilakukan kalori
yang berhubungan dengan asuhan keperawatan 2. Kaji adanya alergi makanan
ketidakseimbangan 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
pemasukan atau mencerna NOC: protein dan vitamin C
makanan atau mengabsorpsi Kriteria hasil 4. Yakinkan diet yang dimakan
zat-zat gizi berhubungan 1. Adanya peningkatan berat mengandung tinggi serat untuk
dengan badan sesuai dengan tujuan mencegah konstipasi
1. Faktor biologis, 2. Berat badan ideal sesuai 5. Berikan makanan yang terpilih (yang
2. Faktor psikologis dengan tinggi badan sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
3. Tidak ada tanda-tanda 6. Berikan informasi tentang kebutuhan
malnutrisi nutrisi
4. Menunjukkan peningkatan 7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
fungsi pengecapan atau menentukan jumlah kalori yang
menelan dibutuhkan pasien
5. Tidak terjadi penurunan NIC : Nutrition monitoring
berat badan yang berarti 1. Monitor adanya penurunan barat
badan
2. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
3. Monitor interaksi anak atau orang tua
selama makan
4. Monitor lingkungan selama makan
5. Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
6. Monitor turgor kulit
7. Monitor kekeringan, rambut kusam dan
patah
8. Monitor mual dan muntah
9. Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
10. Monitor makanan kesukaan
11. Monitor pucat, kemerahan dan
kekeringan jaringan konjungtiva
12. Catat adanya edema, hiperemik, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
9 Aktual / resiko Kelebihan Tujuan : NIC : Fluid management
volume cairan Kebutuhan cairan klien 1. Monitor status hidrasi (kelembapan ,
Yang berhubungan dengan seimbang setelah dilakukan nadi akurat, tekanan darah ortostatik),
asuhan keperawatan jika diperlukan
1. Asupan cairan berlebih 2. Monitor hasil laboratorium yang sesuai
2. Asupan natrium berlebih NOC: dengan retensi cairan (BUN, HMT,
3. Pengaturan mekanisme Kriteria hasil osmolalitas urine)
melemah 1. Terbebas dari edema 4. Monitor vital sign
Intake dan output yang 2. Bunyi napas bersih, tidak 5. Monitor masukan makanan/cairan
tidak seimbang ada dispneu 6. Monitor status nutrisi
3. Terbebas dari distensi vena 7. Monitor indikasi retensi/kelebihan
jugularis cairan
4. Memelihara CVP, tekanan 8. Monitor status hemodinamika termasuk
kapiler paru, output paru CVP, MAP
5. Vital sign dalam batas 9. Pertahankan catatan intake dan output
normal yang akurat
TD : 10. Berikan pemberian nasogastrik sesuai
Sistole : 100 – 140 mmHg output
Diastole : 60 – 90 mmHg 11. Kolaborasi pemberian deuretik
HR : 60 – 100 x/m
T : 36 – 37,5°C
RR : 12 – 24 x/m
10 Ansietas Tujuan : NIC : Ansietas Reduction (penurunan
Yang berhubungan dengan Ansietas klien terkontrol/hilang kecemasan)
1. Penyakit kritis setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi tingkat kecemasan
2. Takut kematian atau cacat keperawatan 2. Gunakan pendekatan yang
3. Ancaman atau perubahan menenangkan
status kesehatan NOC: 3. Nyatakan dengan jelas harapan
4. Perubahan peran dalam Kriteria hasil terhadap perilaku pasien
lingkungan sosial atau 1. Klien mampu 4. Jelaskan semua prosedur dan apa
ketidakmampuan yang mengidentifikasi dan yang dirasakan selama prosedur
permanen mengungkapkan gejala 5. Pahami perspektif pasien terhadap
5. Tindakan Operasi cemas situasi yang ada
2. Mengidentifikasi, 6. Temani pasien untuk memberikan
mengungkapkan, dan keamanan dan mengurangi takut
menunjukkan teknik untuk 7. Berikan informasi mengenai diagnosis,
mengontrol cemas tindakan dan prognosis
3. Vital sign dalam batas 8. Dorong keluarga untuk menemani klien
normal 9. Dengarkan dengan penuh perhatian
TD: 10. Bantu pasien mengenai situasi yang
Sistole : 100 – 140 mmHg menimbulkan kecemasan
Diastole : 60 – 90 mmHg 11. Dorong pasien untuk mengungkapkan
HR : 60 – 100 x/m perasaan, ketakutan persepsi
T : 36 – 37,5°C 12. Instruksikan pasien menggunakan
RR : 12 – 24 x/m teknik relaksasi (nafas dalam)
4. Postur tubuh, ekspresi 13. Berikan obat untuk mengurangi
wajah, bahasa tubuh, dan kecemasan
tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya
kecemasan
11 Sindrom defisit perawatan diri Tujuan : NIC: Self Care Assistence ADLs (mandi,
Yang berhubungan dengan Klien dapat melakukan berpakaian, makan, berhias, dan
1. Kelemahan, kerusakan perawatan ADL mandiri setelah toileting)
2. Kognitif, atau perseptual dilakukan asuhan keperawatan 1. Monitor kemampuan klien untuk
3. kerusakan neuromuskuler perawatan diri yang mandiri
/ otot-otot saraf NOC: 2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
Kriteria hasil Bantu untuk kebersihan diri,
Mendemonstrasikan makan, berpakaian, berhias, toileting, dan
berpakaian, toileting, berhias, makan
hygiene, ambulasi: berjalan 3. Sediakan bantuan sampai klien mampu
secara mandiri secara utuh melakukan perawatan diri
4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas
sehari-hari yang normal sesuai dengan
kemampuan yang normal
5. Dorong klien untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu untuk melakukannya
6. Berikan aktivitas rutin sehari-hari
sesuai kemampuan
12 Kerusakan integritas kulit Tujuan : NIC: Wound Care
yang berhubungan dengan Integritas kulit membaik setelah 1. Buka balutan kassa
 Eksternal dilakukan asuhan keperawatan 2. Catat karakteristik drainase
1. Substansi kimia 3. Bersihkan luka dengan NaCl
2. Faktor mekanik (misalnya NOC: 4. Berikan perawatan daerah luka
alat yang dapat Kriteria hasil 5. Masase area sekitar luka untuk
meninggalkan luka, 1. Integritas kulit yang baik bisa meningkatkan sirkulasi
tekanan, restain) dipertahankan 6. Pertahankan teknik steril selama
3. Radiasi (sensasi,temperature, hidrasi, perawatan luka
4. Elektrik pigmentasi) 7. Inspeksi luka setiap melakukan
5. Imobilitas fisik 2. Tidak ada luka/lesi pada kulit dressing
6. Kelembapan kulit 3. Mempunyai kulit yang utuh 8. Laporkan adanya perubahan pada luka
4. Menunjukkan rutinitas 9. Atur posisi untuk mencegah tekanan
 Internal perawatan kulit yang efektif pada daerah luka
1. Defisit imunologi 5. Suhu ekstremitas hangat 10. Ajarkan klien dan/atau keluarga
2. Perubahan sensasi 6. Nyeri ekstremitas tidak terjadi tentang prosedur perawatan luka
3. Perubahan status nutrisi 7. Tingkat sensasi dan warna
(obesitas, kekurusan) kulit normal NIC: Pressure Management
4. Perubahan status cairan 1. Monitor kulit akan adanya kemerahan
5. Perubahan pigmentasi 2. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
6. Perubahan sirkulasi 3. Monitor status nutrisi pasien
Perubahan turgor 4. Anjurkan pasien untuk menggunakan
(elastisitas kulit) pakaian longgar
5. Hindari kerutan pada tempat tidur
6. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dan kering
7. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
8. Oleskan lotion atau minyak/baby oil
pada daerah yang tertekan
9. Mandikan pasien dengan sabun dan
air hangat
13 Gangguan mobilitas fisik Tujuan : NIC : Exerchise Therapy: ambulation
yang berhubungan dengan klien dapat melakukan mobilitas 1. Monitoring vital sign sebelum / sesudah
1. Perubahan fungsi sel setelah dilakukan asuhan latihan dan lihat respon pasien saat
2. Kaku sendi atau keperawatan latihan
kontraktur 2. Kaji kemampuan klien dalam ambulasi
3. Penurunan kekuatan dan NOC: 3. Bantu klien saat berjalan dan cegah
ketahanan Kriteria Hasil terhadap cedera
4. Kerusakan neuromuskuler 1. Dapat menunjukkan 4. Ajarkan klien atau tenaga kesehatan
5. Nyeri penampilan yang seimbang lain tentang teknik ambulasi
6. Ketidakmauan untuk 2. Dapat menunjukkan 5. Latih pasien dalam pemenuhan
memulai pergerakan penampilan posisi tubuh kebutuhan ADL secara mandiri sesuai
3. Dapat melakukan kemampuan
pergerakkan sendi dan otot 6. Dampingi dan bantu pasien saat
4. Dapat melakukan mobilisasi
perpindahan 7. Berikan alat bantu jika pasien
memerlukan
8. Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
9. Konsultasikan dengan terapi fisik
tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
14 Gangguan pola tidur yang Tujuan : NIC:
berhubungan dengan Klien menunjukkan aktivitas tidur 1. Monitor efek samping pengobatan
1. Suhu dan kelembaban setelah dilakukan asuhan pada pola tidur klien
lingkungan sekitar keperawatan 2. Pantau pola tidur klien dan catat
2. Perubahan pajanan hubungan faktor-faktor fisik
terhadap cahaya/gelap NOC: 3. Ajarkan faktor-faktor yang dapat
3. Kurang privasi/kendala Kriteria hasil : berpengaruh pada gangguan pola tidur
tidur bising 1.Jumlah jam tidur tidak 4. Berikan lingkungan yang nyaman,
4. Pergerakan ekstremitas terganggu tenang dan minimalkan gangguan
periodik 2.Tidak ada masalah dengan 5. Bantu klien mengidentifikasi faktor-
5. Ketidaknyaman lama pola, kualitas, dan rutinitas faktor yang menyebabkan kurang tidur
(nyeri, fisik, psikologis) tidur atau istirahat 6. Batasi tidur di siang hari
6. Demam 3.Perasaan segar setelah tidur 7. Kelompokkan aktivitas keperawatan
Posisi tidur atau istirahat untuk meminimalkan tindakan
4.Tidur siang yang sesuai 8. Ajari klien untuk menghindari makanan
dengan usia dan minuman pada jam tidur yang
5.Terjaga dengan waktu yang dapat mengganggu tidur
sesuai 9. Jelaskan pentingnya tidur yang
adekuat selama sakit
10. Diskusikan dengan dokter tentang
perlunya meninjau kembali program
pengobatan yang berpengaruh pada
pola tidur
11. Berikan obat tidur yang tidak
mengandung supresor fase tidur REM
yang dapat membangunkan klien.

16 (Resiko/aktual) Tujuan : NIC : Improve self esteem


Gangguan harga diri Klien menunjukkan tindakan 1.Kaji perubahan-perubahan terbaru dari
situasional positif terhadap penilaian diri klien yang dapat berpengaruh terhadap
Yang berhubungan dengan setelah dilakukan asuhan harga diri
1. Perubahan kendali keperawatan 2. Kaji alasan-alasan untuk mengkritik atau
terhadap lingkungan menyalahkan diri
2. Gangguan citra tubuh NOC: 3. Bantu klien meningkatkan penilaian
3. Kegagalan Kriteria hasil : dirinya terhadap penghargaan diri
4. Gangguan fungsional 1.Klien mengetahui kekuatan 4. Ajarkan ketrampilan/ perilaku yang
5. Kurang penghargaan pribadi positif
6. Kehilangan 2.Klien melakukan perilaku yang 5. Dukung peningkatan tanggung jawab diri
7. Penyakit fisik dapat meningkatkan 6. Dukung klien menerima tanggung jawab
8. Penolakan kepercayaan diri baru
9. Perubahan peran sosial 3.Klien dapat mengungkapkan
perubahan/kehilangan yang
episodik

15 Ketidakefektifan perfusi Tujuan : NIC :


jaringan perifer yang Perfusi jaringan perifer efektif 1.Kaji kondisi sirkulasi perifer secara
berhubungan dengan : setelah dilakukan asuhan komprehensif (nadi, edema, CRT, warna
1. Perubahan afinitas keperawatan dan suhu ekstremitas)
hemoglobin terhadap 2.Pantau adanya tromboflebitis atau
oksigen NOC: thrombosis vena profunda
2. Penurunan konsentrasi Kriteria hasil : 3.Pantau perbedaan ketajaman rasa
hemoglobin dalam darah 1. Tekanan darah: panas/dingin di perifer
3. Gangguan pertukaran Sistole : 100 – 140 mmH 4.Pantau kondisi kulit setiap hari
4. Hipervolemia Diastole : 60 – 90 mmHg 5.Ajarkan pada klien untuk menghindari
5. Hipoventilasi 2. Nadi perifer kuat dan simetris suhu ekstrem pada ekstremitas
6. Gangguan aliran arteri 3. Tidak ada edema perifer dan 6. Berikan perawatan kaki yang tepat
atau vena asites 7.Ajarkan cara menghindari statis vena
Penurunan mekanis dari 4. Tidak ada bunyi napas (tidak menyilangkan kaki, meninggikan
aliran darah arteri dan tambahan kaki tanpa menekuk lutut ndan latihan)
vena 5. Tidak ada distensi vena leher 8.Kaji adanya nyeri perifer
6. Tidak ada edema pulmoner 9.Rendahkan ekstremitas untuk
7. Tidak ada keletihan ekstrim meningkatkan sirkulasi arteri
8. Tidak ada hipotensi ortostatik 10.Gunakan stoking anti emboli jika
diperlukan
11.Anjurkan ROM aktif dan pasif selama
tirah baring
12.Tinggikan anggota badan yang terkena
20 derajat lebih tinggi dari jantung untuk
meningkatkan aliran balik vena
13.Kolaborasi: pemberian anti
trombosit/antikoagulan jika diperlukan.
17 Aspirasi, resiko yang Tujuan : NIC:
berhubungan dengan: Aspirasi tidak terjadi setelah 1. Pantau tingkat kesadaran, reflex batuk,
1. Penundaan waktu dilakukan asuhan keperawatan refleks muntah dan refleks menelan
pengosongan lambung 2. Pantau kondisi paru-paru (sebelum dan
2. Penurunan tingkat NOC: sesudah pemberian makan /
kesadaran Kriteria hasil : pemberian pengobatan)
3. Terdapat slang GIT  Nafas spontan 3. Pantau tanda-tanda aspirasi selama
4. Peningkatan tekanan  RR dewasa: 12-20 x/m proses pemberian makan : batuk,
dalam lambung Anak : 20-40 x/m tersedak, hipersalivasi
5. Adanya slang trakeostomi/ Bayi : 25-50 x/m 4. Periksa residu lambung sebelum
endotrakea  Reflek menelan (+) pemberian makan / pemberian
6. Pembedahan/trauma  Reflek muntah (+) pengobatan
pada wajah, mulut/ leher  Reflek batuk (+) 5. Verifikasi penempatan slang enteral
7. Penekanan reflex  Peningkatan kesadaran sebelum pemberian makan /
batuk/muntah  Wheezing (-) pemberian pengobatan
6. Tempatkan klien pada posisi
 Rhonki (-)
semifowler / fowler tinggi saat makan,
 Hipersaliva (-)
jika memungkinkan
7. Berikan waktu kepada klien untuk
menelan
8. Laporkan segala bentuk perubahan
warna sekresi paru
9. Konsultasikan kepada ahli terapi
okupasi
18 Pola nafas inefektif Tujuan : pola nafas adekuat NIC :
berhungan dengan : 1. Monitor frekuensi, irama dan kedalaman
1. Posisi tubuh NOC: pernafasan
2. Bone diformity Kriteria hasil : 2. Catat pergerakan dinding dada,
3. Muskuloskeletal  Irama nafas reguler penggunaan otot bantu pernafasan dan
impairmen  Tanda vital dalam batas adanya retraksi otot supraklavikular dan
4. Pain normal intrakostal
5. Deformitas dinding dada RR : 12-20x/m 3. Monitor pola nafas : bradipnea, takipnea,
6. Hiperventilasi  Tidak terdapat suara hiperventilasi, pernafasan kusmaul,
7. Sindrom hipoventilasi tambahan chayne stokes.
8. Neuromuscular disfungtion  Suara nafas Vesikuler, 4. Perhatikan adanya kelemahan otot
9. Spinal cord injury bronkovesikuler, bronkial diagfragma
10. Respiratory muscle  Saturasi oksigen dalam 5. Auskultasi suara nafas, catat area
Fatigue batas normal (95 % ) penurunan ventilasi dan adanya suara
 Tidak ada retraksi dinding nafas tambahan
dada 6. Catat perubahan dalam SaO2, tidal CO2
 Tidak ada penggunaan otot dan perubahan nilai BGA.
bantu pernafasan 7. Monitor hasil X-Ray dada
8. Berikan posisi nyaman pada pasien
 Tidak ada atelektasis
(semifowler)
 Tidak terdapat tanda-tanda
9. Kolaborasi untuk pemberian therapy
distres pernafasan
pernafasan
(kelelahan, kesadaran
menurun, dispnea, takipnea,
bradipnea, apnea, retraksi
otot dada, sianosis)
19 Ketidakseimbangan elektrolit Tujuan: NIC:
berhubungan dengan : Elektrolit Seimbang 1. Monitor adanya keabnormalan serum
1. Diare elektrolit
2. Disfungsi endrokin NOC: 2. Monitor manifestasi dari
3. Ketidakseimbangan cairan Kriteria Hasil : ketidakseimbangan elektrolit
(dehidrasi, intoksikasi air)  Kadar elektrolit normal 3. Pertahankan kepatenan akses intravena
4. Gangguan mekanisme  Tidak ada nuromuskular 4. Berikan cairan sesuai indikasi
regulatory (diabetes iritabilitas 5. Pertahankan intake dan output yang
insipidus, gangguan  Tidak ada gangguan kognisi adekuat
sekresi anti deuretik  Tidak ada kram otot atau 6. Berikan diit yang tepat pada pasien
hormon) abdominal dengan ketidakseimbangan elektrolit
5. Disfungsi renal  Tidak ada parastesi (tinggi potasium, rendah sodium atau
6. Efeksamping pengobatan  Irama jantung reguler makanan rendah karbohidrat)
7. Vomiting 7. Anjurkan pasien untuk mengkomsumsi
diit sesuai indikasi
8. Ciptakan lingkungan yang aman pada
pasien dengan gejala neurologis dan
atau neuromuskular dari kondisi
ketidakseimbanagan elektrolit
9. Kolaborasi dalam pemberian cairan
intravena yang mengandung elektrolit
pada aliran yang konstan dan suplemen
elektrolit sesuai indikasi
10. Kolaborasi dengan Tim Medis dalam
pemeriksaan serum elektrolit
20 Resiko inefektif perfusi Tujuan : NIC :
jaringan sereberal Perfusi jaringan sereberal efektif 1. Monitor status neurologi
berhubungan dengan : setelah dilakukan asuhan 2. Monitor dan hitung tekanan perfusi
1. Trauma kepala keperawatan sereberal (CPP)
2. Tumor otak 3. Monitor ICP pasien dan respon
3. Neoplasma otak NOC: neurologi saat aktivitas
4. Sereberal aneurisma Kriteria hasil : 4. Monitor tanda-tanda perdarahan
5. Emboli 1. Tekanan darah: Sistole : 100 sereberal
6. Hipertensi – 140 mmHg, 5. Monitor MAP, CVP
Infective endokarditis Diastole : 60 – 90 mmHg 6. Pertahankan kadar glukosa darah
2. Tekanan intra kranial dalam dalam batas normal
batas normal 7. Pertahankan parameter hemodinamik
3. MAP dalam batas normal dalam batas normal
4. Tidak ada nyeri kepala 8. Konsultasi dengan tim medis untuk
5. Tidak ada agitasi menentukan head of bed (HOB)
6. Tidak ada muntah placement (0, 15, 30 derajat), dan
7. Tidak ada keletihan ekstrim monitor respon pasien terhadap
8. Tidak ada gangguan kognisi pemberian posisi kepala
9. Tidak ada penurunan 9. Kolaborasi dengan tim medis dalam
kesadaran pemberian cairan koloid, produk darah,
cairan kristaloid, obat-obat sesuai
indikasi
21 Gangguan eliminasi urine Tujuan : NIC :
berhubungan dengan : Klien menunjukkan eliminasi 1. Monitor pengeluaran urine meliputi
1. Obstruksi anatomik urine yang adekuat setelah frekuensi, konsistensi, warna, bau
2. Multiple causality dilakukan asuhan keperawatan. 2. Monitor tanda gejala adanya retensi
3. Gangguan sensori motorik urine
4. Infeksi saluran kemih NOC: 3. Anjurkan klien untuk minum 8 gelas air
Kriteria hasil : putih
1. Menunjukkan pola eliminasi 4. Jelaskan pada klien tanda dan gejala
normal infeksi saluran kemih
2. Bau, jumlah, warna urine 5. Anjurkan klien untuk mengosongkan
normal bladder saat ingin berkemih
3. Menunjukkan pemasukan 6. Kolaborasi tim medih untuk pemberian
cairan yang adekuat terapi, pemeriksaan lab urine
4. Pengosongan bladder
adekuat
5. Tidak ada nyeri saat
berkemih
6. Tidak ada retensi
7. Tidak ada darah dalam urine
22 Diare berhubungan dengan : Tujuan : NIC :
1. Cemas BAB efektif setelah dilakukan 1.Kaji riwayat diare klien
2. Toxins asuhan keperawatan 2.Catat warna, volume, frekuensi dan
3. Travel konsistensi feses
4. Tube feedings NOC: 3.Observasi turgor kulit secara periodik
5. Efek samping pengobatan Kriteria hasil : 4. Monitor kulit di daerah perianal,
6. Laxative abuse 1.Mennjukkan pola BAB observasi adanya iritasi dan ulserasi
7. Proses infeksi adekuat, frekuensi, 5. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi
8. Inflamasi konsistensi, warna, bau makanan rendah serat, tinggi protein,
9. Iritasi normal tinggi kalori
10. Malabsorbsi 2.Kadar elektrolit dan asam 6. Anjurkan klien untuk menghindari
11. Parasites basa seimbang makanan berbumbu menyengat dan
3.Cairan tubuh seimbang mengandung gas
4. Hidrasi optimal 7. Kolaborasi tim medis untuk pemberian
terapi diare, pemberian cairan,
pencatatan peningkatan peristaltik usus
23 Konstipasi berhubungan Tujuan : NIC :
dengan : Klien menunjukkan kemampuan 1. Monitor tanda dan gejala konstipasi
1. Kelemahan otot abdominal BAB yang adekuat 2. Monitor pergerakan peristaltik usus
2. Inadekuat toileting (waktu, 3. Anjurkan klien untuk meningkatkan
posisi defekasi, privasi) NOC: intake cairan
3. Hemoroid Kriteria hasil : 4. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi
4. Rectal anal fissures 1. Pola BAB efektif makanan tinggi serat
5. Tumor 2. Klien mengkonsumsi 5. Kolaborasi tim medis untuk pemberian
6. Perubahan pola makan makanan tinggi serat laxative/ stool softener
7. Penurunan motilitas usus 3.Menunjukkan intake cairan
8. Insufficient fiber intake adekuat
9. Insufficient intake cairan 4.Tidak ada mual muntah
10. Kehamilan 5. Peristaltik usus dalam batas
normal (5-35 kali/menit)
24 Retensi urin berhubungan Tujuan : NIC
dengan : Tidak terjadi retensi urin setelah
1. Obstruksi dilakukan asuhan keperawatan 1. Lakukan pengkajian secara
2. Tekanan uretral tinggi komprehensif mengenai inkontinensia
3. Penghambatan reflek ARC NOC: 2. Berikan privasi klien
4. Kekuatan springter Kriteria Hasil : 3. Berikan waktu kepada klien untuk
1. Tidak ada gangguan intake mengosongkan kandung kemih
dan output 4. Pasang kateter jika diperlukan
2. Tidak ada nyeri saat berkemih 5. Monitor dalam pemberian obat
3. Warna urin kuning jernih 6. Bantu klien dalam pemenuhan toileting
4. Jumlah urin ½ - 1 cc/jam secara periodik
5. Tidak terdapat darah pada 7. Monitor intake dan output
saat berkemih 8. Anjurkan keluarga untuk mencatat
output urin

25. Resiko Sindrom Disuse Tujuan: setelah dilakukan Monitoring:


Berhubungan dengan: tindakan keperawatan 3x24 jam, 1. Pantau asupan nutrisi untuk
- Nyeri yang sangat berat pasien tidak mengalami sindrom memastikan sumber energy
- Perubahan tingkat disuse 2. Pantau respons oksigenasi pasien
kesadaran Kriteria hasil: 3. Monitor adanya edema, ulkus
- Immobilsasi 1. Konstipasi (-) dekubitus
- Paralisis 2. Dekubitus (-) 4. Monitor adanya tanda-tanda infeksi
Keharusan untuk 3. Kontraktur sendi (-) 5. Monitor TTV dan Auskultasi suara
immobilisasi 4. Pneumonia (-) paru
5. Ronkhi (-) Mandiri:
6. Edema (-) 1. Lakukankan latihan ROM aktif dan/pasif
7. Tanda-tanda infeksi(-) untuk menghilangkan ketegangan otot
8. TTV: Pendidikan kesehatan:
Tekanan darah: 1. Anjurkan pasien untuk melakukan
Sistolik: 100-140 mmHg ROM aktif pada ekstrimitas yang tidak
Diastolik: 60-90 mmHg sakit
Nadi: 60-100 x/menit 2. Ajarkan keluarga untuk melakukan
Suhu: 359-374 0C ROM pasif pada ekstrimitas yang sakit
RR: 12-20 x/menit 3. Ajarkan pengaturan aktivitas untuk
mencegah keletihan
4. Bantu pasien untuk memahami prinsip
penghematan energy Kolaborasi:
1. Konsultasikan dengan tenaga
fisioterapi tentang cara-cara
meningkatkan mobilitas
2. Konsultasikan dengan ahli gizi
tentang cara-cara untuk
meningkatkan asupan makanan yang
berenergi tinggi.
26. Resiko perdarahan Setelah dilakukan intervensi Monitoring
Faktor resiko: keperawatan selama 1x24 jam  Observasi adanya perdarahan
1. Aneurisma perdarahan tidak terjadi  Monitor dan catat hemoglobin,
2. Sirkumsisi Kriteria hasil: hematokrit
3. Kurang pengetahuan 1. TD 100-140/60 mmHg  Monitor nilai PPT dan APPT
4. DIC (disseminated 2. Nadi 60-100x/menit regular  Observasi TTV
intravaskular coagulopaty) 3. RR 12-20x/menit Mandiri
5. Riwayat jatuh 4. Suhu 36,5-37,50C  Masang bedrail untuk mencegah
6. Gangguan gastrointestinal 5. Perdarahan (-) cedera
(gastric ulcer, polips, 6. Hb 11-16,5 gr/dl  Lakukan oral higine dengan sikat gigi
varices) 7. Hematokrit 35-50% yang lembut
7. Gangguan hati (sirosis, 8. PPT 11,2s Pendidikan kesehatan
hepatitis) 9. APPT 28  Anjurkan untuk bedrest
8. Gangguan koagulopati
 Anjurkan untuk meningkatkan nutrisi
(trombositopenia)
yang banyak mengandung vitamin K
9. Komplikasi postpartum
 Minta keluarga untuk segera
(atonia uteri, retained
melaporkan adanya perdarahan
plasenta)
10. Komplikasi kehamilan  Anjurkan klien menggunakan alas kaki
(plasenta previa,  Anjurkan klien untuk menghindari
kehamilan molar) penggunaan aspirin dan antikoagulan
11. Trauma Efek samping Kolaborasi
pengobatan,  Masukkan obat antasida
 Kolaborasi dalam pemberian PRC, FFP
27 Resiko shock Setelah dilakukan tindakan Monitoring
Faktor resiko: keperawatan selam 3x24 jam  Observasi TTV, tingkat kesadaran, dan
1. Hipotensi klien terhindar dari tanda dan urin output
2. Hipovolemi gejala shock  Monitor oksimetri
3. Hipoksemia Kriteria hasil  Observasi parameter hemodinamik
4. Hipoksia 1. TD 100-140/60 mmHg (CVP, MAP)
5. Infeksi 2. Nadi 60-100x/menit reguler  Observasi adanya gejala gagal nafas
6. Sepsis 3. RR 12-20x/menit (peningkatan PaCO2 dan penurunan
7. Sistemic Inflamatory 4. Suhu 36,5-37,50C PaO2)
Response Syndrome 5. SaO2 >95%  Monitor fungsi ginjal
6. pH 7,35-7,45 Mandiri
7. PaO2 80-100 mmHg  Berikan posisi untuk mempertahankan
8. PaCO2 34-45 mmHg perfusi yang maksimal
9. HCO3 21-28 mmol/l  Pertahankan kepatenan jalan nafas
10. CRT < 2s Pendidikan Kesehatan
11. BUN (10-50)
 Anjurkan untuk pembatasan aktivitas
12. Creatinin (0,7-1,5)
Kolaborasi
 Lakukan pemeriksaan BGA
 Berikan O2
 Berikan cairan IV
 Berikan obat vasopresor, antiaritmia,
vasopresin, trombolitik, cairan
kristaloid, antiinflamatory agent