ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

P DENGAN PERILAKU KEKERASAN

DI BANGSAL SRIKANDI
RSJ GRHASIA YOGYAKARTA

Disusun Oleh :
MARYUDELA AFRIDA
32-103-08-1-2012

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XX

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2013
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Ny. S DENGAN WAHAM KEBESARAN

DI RSJ GRHASIA YOGYAKARTA

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (Inisial) : Ny. S
Umur : 56 Tahun
Alamat : Sungapan, Imogiri - Bantul
Tanggal pengkajian : 16 Mei 2013

II. ALASAN MASUK

Klien dibawa ke rumah sakit karena kurang lebih 3 hari terjadi perubahan perilaku, sulit
berkomunikasi, sering berbicara sendiri pada malam hari, keluyuran, dan tidak mau
minum obat dan sering marah-marah tanpa sebab serta memcahkan barang.
Masalah : resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

III. FAKTOR PREDISPOSISI

Klien mengaku pusing dan bingung memikirkan biaya pernikahan anak bungsu klien,
klien juga merasa sebagai titisann pak harto (presiden) untuk membantu rakyat yang
bodoh. Selain itu klien juga mengaku sebagai anak pak harto hanya saja tidak diakui.
Masalah : gangguan proses pikir

IV. FISIK
Tanda-tanda vital :
a. T : 110 / 70 mmHg
b. RR : 22 x/ menit
c. N : 88 x / menit

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
 2. Konsep diri
a. Citra tubuh
Klien mengatakan bahwa keseluruhan bagian tubuhnya dari kepala sampai dengan
kaki disenangi. Tidak ada yang tidak disenangi.
b. Ideal diri
Klien ingin pulang dan mengurus pernikahan anaknya
c. Peran
Klien berperan sebagai ibu rumah tangga dan mengurus anak-anaknya.
d. Harga diri
Klien merasa tetangganya tidak bersahabat dengan klien karena menganggap klien
merupakan pasien jiwa dan berbahaya.
Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri : harga diri rendah
3. Hubungan Sosial
Pasien mengatakan sebelum dirawat senang bergaul dan mengikuti pengajian di RT.
4. Spiritual
Klien mengaku melaksanakan sholat 5 waktu
Masalah : tidak ada masalah

VI. STATUS MENTAL

1. Aktivitas motorik
Tidak menunjukan adanya gelisah, lesu maupun adanya aktivitas yang berlebih.
2. Interaksi selama wawancara
Selama proses wawancara klien kooperatif, kontak mata baik dengan perawat dan
pasien lain. Tidak bermusuhan. Tetapi kadang cenderung defensive dalam hal
wahamnya karena klien selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran
bahwa dirinya merupakan anak pak harto.
3. Memori
Klien masih mampu mengingat memori baik jangka panjang dan memori jangka
pendeknya dengan baik.
4. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Klien mampu berkonsentrasi dengan baik ketika menjawab pertanyaan dari
perawat dan mampu melalakukan penghitungan angka-angka dengan baik.
5. Kemampuan Penilaian
 Klien tidak mengalami gangguan penilaian baik yang ringan ataupun yang
bermakna. Klien mampu mengambil keputusan yang sederhana tanpa harus di
bantu orang lain.
6. Persepsi
Klien tidak pernah mendengar suara-suara yang tidak dapat didengar orang lain.
7. Alam perasaan
Pasien tidak merasa sedih ataupun, putus asa. Klien hanya merasa kenapa
keluarganya belum datang ke Rumah Sakit untuk menjemputnya karena klien
ingin menikahkan anaknya.
8. Proses Pikir
Dalam wawancara klien tidak mengalami gangguan dalam pembicaraan, tidak
berbelit-belit dan sampai pada tujuan.
9. Isi pikir
Klien menganggap dirinya merupakan titisan pak harto dan sering dititipkan
suratyang mengatakan rakyat indonesia bodoh dan perlu dibantu.
Masalah keperawatan : Perubahan proses pikir: waham kebesaran.
10. Tingkat kesadaran
Pasien terlihat biasa saja, tidak menunjukkan adanya bingung. Klien masih
mampu berorientasi terhadap waktu tempat, tanggal dan orang.
11. Daya tilik diri
Pasien mengakui bahwa dirinya sakit sehingga harus dirawat di rumah sakit jiwa..

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Klien makan sehari 3 kali dengan menu yang disediakan di RSJ. Menyiapkan
piring untuk makan dan merapikan setelah makan.
2. Kehidupan sehari-hari
Klien mampu melakukan BAB dan BAK sendiri. Klien juga mampu
membersihkan diri setelah BAB atau BAK, mampu mengganti pakaian sendiri,
Klien bisa mandi sendiri sehari 2x. Klien mampu mengenakan pakaian sendiri,
dalam berpakaian sesuai dengan yang harus dipakai. Klien mampu merapikan diri
dengan mencuci rambut tetapi klien jarang menyisir rambut karena menganggap
dirinya sudah tua.
 3. Nutrisi
Klien makan sehari 3 kali dengan menu yang disediakan di RSJ dan selalu
dihabiskan. Klien suka dengan minuman susu.
4. Istirahat dan tidur
Klien bisa tidur, dalam sehari tidur 5-6 jam, siang hari klien bisa tidur.
5. Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengikuti aktivitas dan program medis yang dilaksanakan rumah sakit
dengan baik
6. Kegiatan didalam rumah
Klien biasanya melakukan aktivitas sehari-hari sebagai ibu rumah tangga

VIII. MEKANISME KOPING

Sebelum masuk RSJ kien suka marah-marah. Tetapi saat ini klien mengaku sudah
mengetahui cara mengontrol marah yang baik.
Masalah : resti mencederai diri, orang lain dan lingkungan

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL

Pasien mengatakan tidak suka dengan tetangganya dan pusing memikirkan masalah
pernikahan anaknya. Klien juga merasa dibohongi oleh keponakannya karena
mengatakan ingin mengajak klien untuk jalan-jalan tetapi sebenarnya keluarga klien
ingin mengantar klien ke RSJ.

X. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik: perilaku kekerasan
Terapi medik :

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

a. Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
b. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
c. Proses pikir, perubahan : waham kebesaran
XIII. POHON MASALAH

Resiko mencederai diri, orang lain

dan lingkungan

Gangguan proses pikir

kerusakan komunikasi verbal :

waham keagamaan

Gangguan konsep diri : harga diri rendah

Tidak efektifnya koping keluarga

Ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit

XIV. ANALISA DATA

DATA MASALAH
NO
1 DS : Gangguan proses pikir :
 Klien mengatakan bahwa dirinya merupakan waham kebesaran

titisan pak harto

 Klien mengatakan sering dikirimi surat oleh pak

harto dan ditugaskan untuk membantu pak harto

 untuk mengatasi kebodohan rakyat

 Klien juga mengatakan diakui sebagai anak oleh

pak harto.

DO:
 Klien tampak antusias ketika bercerita tentang
pak harto dan amanatnya.
2 DS :
 Klien merasa tetangganya tidak bersahabat dengan Gangguan konsep diri
klien karena menganggap klien merupakan pasien
jiwa dan berbahaya
 Klien mengatakan tetangganya sering tidak
bersahabat dengan klien
DO :
 Klien kooperatif, kontak mata baik,
 Klien jelas dalam memberikan keterangan
3. DS: Kerusakan komunikasi
 Klien mengatakan dirinya merupakan titisan dari verbal
pak harto dan sering mendapat surat dari pak
harto
 Kien mengatakan sering diamanatkan oleh pak
harto untuk membantu rakyat yang bodoh
DO:
 Klien tampak antusias saat berbicara tentang pak
harto

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan proses pikir : waham kebesaran
2. Gangguan konsep diri
3. Kerusakan komunikasi verbal

XVI. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl/jam Masalah Tujuan & KH Intervensi Paraf
Keperawatan/SP
16/5/13 Gangguan proses Setelah dilakukan tindakan  Bina hubungan saling
09.00 piker (waham keperawatan 3x7 jam klien percaya
kebesaran)/SP 1 dpt berorientasi dg realita  Membantu orientasi
secara bertahap dg KH: realita (tidak
- Bhsp dengan klien mendukung/membantah
- Pasien dapat memenuhi waham pasien).
kebutuhan dasar  Mendiskusikan
- Klien mampu kebutuhan yang tidak
berinteraksi dg orang lain terpenuhi.
dan lingkungan.  Membantu pasien
memenuhi
kebutuhannya.
 Menganjurkan pasien
memasukkan dalam
jadwal kegiatan
17/513 Gangguan proses Setelah dilakukan tindakan  observasi pengaruh
waham terhadap
piker (waham)/SP 2 keperawatan 3x7 jam klien
aktivitas sehari-hari
10.00 dpt berorientasi dg realita  mendengarkan pasien
membicarakan
secara bertahap dg KH:
wahamnya tanpa
- Klien mampu berorientasi memberikan dukungan
dan menyangkal.
secara realita
 Memberikan pujian bila
- Kebutuhan psikologi dan penampilan dan
orientasi pasien sesuai
emosional dpt terpenuhi
dengan realitas.
dg baik.  Mengevaluasi jadwal
kegiatan harian pasien

18/5/13 Gangguan proses Setelah dilakukan tindakan  Mengevaluasi jadwal

kegiatan harian pasien.
10.00 piker (waham keperawatan 3x7 jam klien
 Memberikan
kebesaran)/SP 3 dpt berorientasi dg realita pendidikan kesehatan
tentang penggunaan
secara bertahap dg KH :
obat secara teratur.
  Dapat melakukan  Menganjurkan pasien
memasukkan dalam
kemampuan yang
jadwal kegiatan
dimiliki harian.
 Dapat berorientasi
dengan lingkungan dan
realita yang ada.

EVALUASI
Tgl/jam Evaluasi Paraf
16/5/13  S: klien mengatakan dirinya merupakan

titisan pak harto dan sekaligus anak dari pak

harto

 O : klien tampak sangat antusias ketika

bercerita tentang pak harto dan tidak ingin

dibantah

 A : masalah gangguan proses pikir belum

teratasi

P :lanjutkan intervensi (observasi waham)

17/5/13  S: klien mengatakan dirinya merupakan

titisan pak harto

 O : klien tampak sangat antusias ketika

bercerita tentang pak harto

 A : masalah gangguan proses pikir belum

teratasi
  P :lanjutkan intervensi (observasi waham)

18/5/13  S: klien mengatakan ingin pulang

 O: klien sudah tidak mengatakan dirinya
meruakan titisan pak harto, tetapi hanya
sering mendapatkan surat dari pak harto
 A: masalah tertasi sebagian
 P: lanjutkan intervensi ( observasi waham
klien).