Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
NAMA : RUANG :
ALAMAT : TANGGAL MASUK :
UMUR : TANGGAL PENGKAJIAN :
JENIS : PERAWAT :
KELAMIN
NO RM : Tanda Tangan :
KEMAMPUAN
KEBUTHAN
MEMENUHI
B. KOMPONEN KEKUATAN Panduan Pertanyaan / penilaian Data subjektif / objektif TERAPI
KEBUTUHAN
YA/TDK
YA/TDK
1. Kewaspadaan Kemampuan atau potensi yang dimiliki
2. Energi oleh paseien untuk memenuhi
3. Kontrol tubuh kebutuhan terapi ( pilih yang sesuai
4. Alasan dengan kondisi pasien)
5. Motivasi
6. Pengambilan Keputusan
7. Pengetahuan Teknis
8. Keterampilan
9. kesesuaian tindakan
10. dapat melakukan /
mengintegrasikan
KEMAMPUAN
KEBUTHAN
UNIVERSAL SELF CARE MEMENUHI
C. Panduan Pertanyaan / penilaian Data subjektif / objektif TERAPI
REQUISITE ( USCR ) KEBUTUHAN
YA/TDK
YA/TDK
Udara ANAMNESE :
Apakah Anda memiliki masalah
pernafasan
Apakah anda menggunakan aat
bantu pernafasan ?
Apakah anda punya masalah dengan
sinus / gejala hidung?
Apakah anda memiliki infeksi saluran
pernafasan ? berapa lama waktu
yang diperlukan untuk pulih?
Apakah Anda sedang mengalami
batuk , sering pilek, paparan
merokok atau iritasi pernapasan
lainnya?
Apakah Anda pernah mengalami
nyeri dada?
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Ureum kreatinin
Hb
Hematokrit
Darah rutin
Elektrolit
IWL
Makanan ANAMNESE :
Berapa kali Anda makan dalam
sehari dan jenis makanan apa ?
Jelaskan nafsu makan Anda.
Apakah Anda pada, atau Anda
berada di dalam masa lalu, yang
secara khusus resep diet?
Apakah Anda mengalami kesulitan
dengan makan, mengunyah, atau
menelan?
Apakah Anda mengalami kenaikan
berat badan / penurunan berat
badan akhir-akhir ini ?
Apakah Anda mempunyai masalah
dengan kulit Anda (kering, bengkak,
lesi atau gatal)?
Bila Anda memiliki luka, Anda
sembuh dengan cepat?
PEMERIKSAAN FISIK :
Intake makanan
nafsu makan
mual
tidak mau makan
BB, BMI?
Muntah
Abdomen
bekas luka insisi abdomen
abdomen kaku/keras
tube, drain
bising usus
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Albumin
SGOT
SGPT
Kolesterol
Gula darah
Asam urat
USG
Ro abdomen
Eliminasi ANAMNESE :
Berapa kali dalam sehari Anda buang
air kecil?
Apa warna urin?
Apakah Anda mengalami masalah
dengan buang air kecil, seperti nyeri,
terbakar, inkontinensia, retensi, atau
frekuensi?
Apakah pasien menggunakan alat
bantu pada saat buang air kecil
(pispot ,urinal, kateter atau
cystostomy)?
Jelaskan pola BAB normal Anda,
frekueni, warna, konsistensi
Apakah anda menggunakan obat-
obatan untuk memperlancar BAB
seperti pencahar, supositoria,
enema, atau colostomy / ileostomi?
Apakah anda sedang mengalami
diare ?
Pria : apakah anda mengalami
permasalahan kesehatan terkait
kelamin. Seperti adanya massa atau
hernia?
Perempuan : apakah anda sering
mengalami keputihan atau bau pada
alat kelamin ?
Siklus menstruasi (lama menstruasi)
PEMERIKSAAN FISIK :
Apakah ada mual, muntah
BAB : frekuensi, karakteristik,
konsistensi
BAK : frekuensi, warna, aroma.
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Ureum kreatinin
Urin rutin
IWL
Endoscopy
Kolonoscopy
BNO IVP
PEMERIKSAAN FISIK :
Mobilitas
kekuatan dan simetrisitas otot
ROM
restrain,
fisoterapi
TENS
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
RO
Pemeriksaan Fisik :
Kebersihan tangan
Alergi
kebersihan dan keamanan
lingkungan
perubahan warna kulit
adanya lesi
adanya udema
vaskularisasi
kelembaban kulit
keutuhan kulit
Normalitas ANAMNESE :
Bagaimana Anda menggambarkan
keadaan saat Anda ?
Apakah Anda memiliki perasaan
terus-menerus dari depresi,
kecemasan, kemarahan,bunuh diri?
Apakah saat ini Anda menderita
masalah dengan memori,fungsi
intelektual /psikologis ?
Jika ya, apa yang anda lakukan untuk
mengatasi hal tersebut ?
Bagaimana menilai tingkat stres
Anda saat ini?
Bagaimana Anda mengelola stres
Anda?
Apakah Anda merasa memerlukan
bantuan mengelola stres Anda?
Apakah Anda mengantisipasi
perubahan besar dalam hidup di
masa depan?Misalnya, pernikahan,
perceraian, kelahiran anak, dll
PEMERIKSAAN FISIK :
Kesadaran
Interaksi
orietasi (orang, waktu, tempat )
berbicara
penglihatan
pendengaran
level kenyamanan
kecemasan
kelelahan
kesimetrisan wajah
ukuran pupil
reaksi pupil terhadap cahaya
TD
RR
HR
Temperatur
Saturasi O2
skala nyeri
KEMAMPUAN
KEBUTUHAN
Developmental Self Care MEMENUHI
D. Panduan Pertanyaan / penilaian Data subjektif / objektif TERAPI
Requisites (DSCR) KEBUTUHAN
YA/TDK
YA/TDK
Tahap perkembangan pasien saat ini (
Sesuai teori Erikson, Sullivan, Kolberg,
atau Piaget)
Apakah ada gangguan
perkembangan pasien ?
Apakah sering mengikuti pelatihan
atau penyuluhan terkait penyakit
yang diderita ?
Apakah aktif dalam kegiatan
terkait penyakit (konselor,
mengikuti organisasi) ?
KEMAMPUAN
KEBUTHAN
HEALTH DEVIATION SELF CARE MEMENUHI
E. Panduan Pertanyaan / penilaian Data subjektif / objektif TERAPI
REQUISITES (HDSCR) KEBUTUHAN
YA/TDK
YA/TDK
Apa yang anda lakukan bila
mengalami kondisi : penyakit, injury,
cacat, disabilitas, diagnosa medis
/pengobatan :
a. Mencari bantuan medis yang tepat
b. Menyadari efek dari kondisi
c. Melakukan langkah-langkah keluar
diresepkan
d. Menyadari efek merusak dari
kondisi
e. Memodifikasi konsep diri untuk
menerima keadaan kesehatan
f. Belajar untuk hidup dengan kondisi
terkait penyakit yang dialami