Você está na página 1de 13

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BERDASARKAN TEORI OREM

NAMA : RUANG :
ALAMAT : TANGGAL MASUK :
UMUR : TANGGAL PENGKAJIAN :
JENIS : PERAWAT :
KELAMIN
NO RM : Tanda Tangan :

SELF CARE SELF CARE DEMAND


KEMAMPUAN
KEBUTUHAN
MEMENUHI
A. BASIC CONDITIONAL FACTOR Panduan Pertanyaan / penilaian Data subjektif / objektif TERAPI
KEBUTUHAN
YA/TDK
YA/TDK
1. Sistem keluarga  Status pernikahan, jumlah anak
 Dengan siapa anda tinggal?
 Siapa yang Anda anggap keluarga?
 Apa peran Anda dalam keluarga?
 Bagaimana dengan riwayat
kesehatan keluarga/ masalah
kesehatan medis]]?
 genogram
2. Sosiokultural dan spiritual  Etnis
 Apa bahasa yang sering anda
gunakan? Apakah Anda memiliki
kesulitan membaca atau menulis?
 Agama yang dianut?
 Apakah Anda mengikuti kegiatan
keagamaan secara rutin? Berapa
kali?
3. Status kesehatan  Apa alasan utama anda dalam
mencari perawatan kesehatan?
 Diagnosis medis
 Apa yang paling anda khawatirkan
terkait kunjungan ini?
 Status Kesehatan (tingkat atas skala
1-10 )
 Riwayat kesehatan masa lalu
(termasuk medis, mental, operasi;
riwayat keluarga )
 Obat (daftar semua resep, obat
bebas, herbal, vitamin, dll)
 Alergi
4. Faktor sistem kesehatan Agen perawatan kesehatan yang
tersedia ? misalnya : home care,
puskesmas ?
5. Pola hidup Apa kegiatan yang biasa anda lakukan
sehari-hari ?
6. Faktor lingkungan  Apakah kondisi lingkungan rumah
atau tempat bekerja
mempengaruhi status kesehatan
Anda saat ini?
 Apakah Anda khawatir tentang
rumah atau lingkungan lain terkait
dengan kondisi kesehatan Anda
saat ini? Jika ya, jelaskan
7. Sumber daya / kemampuan /  Apakah sumber Anda / keuangan
kekuatan yang memadai untuk memenuhi
kebutuhan obat-obatan dan
perawatan yang diresepkan?
 Apa jenis asuransi (jika ada) yang
anda gunakan? (BPJS)
 Apa sumber bantuan yang saat ini
Anda gunakan untuk mengelola
kesehatan?
8. Stadium perkembangan Tahap:
 Intrauterine
 Neonatal
 Bayi
 Anak
 Remaja
 Dewasa
 Lansia

KEMAMPUAN
KEBUTHAN
MEMENUHI
B. KOMPONEN KEKUATAN Panduan Pertanyaan / penilaian Data subjektif / objektif TERAPI
KEBUTUHAN
YA/TDK
YA/TDK
1. Kewaspadaan Kemampuan atau potensi yang dimiliki
2. Energi oleh paseien untuk memenuhi
3. Kontrol tubuh kebutuhan terapi ( pilih yang sesuai
4. Alasan dengan kondisi pasien)
5. Motivasi
6. Pengambilan Keputusan
7. Pengetahuan Teknis
8. Keterampilan
9. kesesuaian tindakan
10. dapat melakukan /
mengintegrasikan
KEMAMPUAN
KEBUTHAN
UNIVERSAL SELF CARE MEMENUHI
C. Panduan Pertanyaan / penilaian Data subjektif / objektif TERAPI
REQUISITE ( USCR ) KEBUTUHAN
YA/TDK
YA/TDK
Udara ANAMNESE :
 Apakah Anda memiliki masalah
pernafasan
 Apakah anda menggunakan aat
bantu pernafasan ?
 Apakah anda punya masalah dengan
sinus / gejala hidung?
 Apakah anda memiliki infeksi saluran
pernafasan ? berapa lama waktu
yang diperlukan untuk pulih?
 Apakah Anda sedang mengalami
batuk , sering pilek, paparan
merokok atau iritasi pernapasan
lainnya?
 Apakah Anda pernah mengalami
nyeri dada?

PEMERIKSAAN FISIK : Commented [p1]: Bisa dibuat berurutan m


 Irama pernafasan palpasi, auskultasi untuk memudahkan proses
konsep pengkajiana fisik.
 Kedalaman
 symetris dada
 pengguanaan O2/alat bantu nafas,
tube / drain, suction
 Irama jantung
 bunyi jantung
 bunyi nafas
 pulsa nadi perifer
 capilary refill time
 cyanosis
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
 Spo2 :
 Foto thorax :
 Pco2 : Commented [p2]: Ini sudah masuk di AGD
 AGD :
 EKG :
Air ANAMNESE :
 Cairan (termasuk jumlah dan jenis)
apa yang Anda minum / masuk
dalam 24 jam ?

PEMERIKSAAN FISIK : Commented [p3]: Sesuaikan dengan IPPA


 Mode intake cairan (peroral, enteral,
IV), tube, drain
 warna kulit
 suhu
 kelembaban
 turgor
 lesi kulit
 lokasi titik tekan kulit : oksiput,
skapula, sakrum, gluteus, siku, tumit,
adanya udema Commented [p4]: Derajat edema/
ascites?

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
 Ureum kreatinin
 Hb
 Hematokrit
 Darah rutin
 Elektrolit
 IWL
Makanan ANAMNESE :
 Berapa kali Anda makan dalam
sehari dan jenis makanan apa ?
 Jelaskan nafsu makan Anda.
 Apakah Anda pada, atau Anda
berada di dalam masa lalu, yang
secara khusus resep diet?
 Apakah Anda mengalami kesulitan
dengan makan, mengunyah, atau
menelan?
 Apakah Anda mengalami kenaikan
berat badan / penurunan berat
badan akhir-akhir ini ?
 Apakah Anda mempunyai masalah
dengan kulit Anda (kering, bengkak,
lesi atau gatal)?
 Bila Anda memiliki luka, Anda
sembuh dengan cepat?

PEMERIKSAAN FISIK :
 Intake makanan
 nafsu makan
 mual
 tidak mau makan
 BB, BMI?
 Muntah
 Abdomen
 bekas luka insisi abdomen
 abdomen kaku/keras
 tube, drain
 bising usus

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
 Albumin
 SGOT
 SGPT
 Kolesterol
 Gula darah
 Asam urat
 USG
 Ro abdomen
Eliminasi ANAMNESE :
 Berapa kali dalam sehari Anda buang
air kecil?
 Apa warna urin?
 Apakah Anda mengalami masalah
dengan buang air kecil, seperti nyeri,
terbakar, inkontinensia, retensi, atau
frekuensi?
 Apakah pasien menggunakan alat
bantu pada saat buang air kecil
(pispot ,urinal, kateter atau
cystostomy)?
 Jelaskan pola BAB normal Anda,
frekueni, warna, konsistensi
 Apakah anda menggunakan obat-
obatan untuk memperlancar BAB
seperti pencahar, supositoria,
enema, atau colostomy / ileostomi?
 Apakah anda sedang mengalami
diare ?
 Pria : apakah anda mengalami
permasalahan kesehatan terkait
kelamin. Seperti adanya massa atau
hernia?
 Perempuan : apakah anda sering
mengalami keputihan atau bau pada
alat kelamin ?
 Siklus menstruasi (lama menstruasi)

PEMERIKSAAN FISIK :
 Apakah ada mual, muntah
 BAB : frekuensi, karakteristik,
konsistensi
 BAK : frekuensi, warna, aroma.

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
 Ureum kreatinin
 Urin rutin
 IWL
 Endoscopy
 Kolonoscopy
 BNO IVP

Aktifitas / istirahat ANAMNESE :


 Apakah Anda memiliki masalah
tidur? Jika ya jelaskan
 Jelaskan pola tidur anda (jumlah /
kapan)
 Apakah Anda menggunakan cara
spesifik untuk membantu
mempermudah tidur / istirahat?
(misalnya obat, membaca , meditasi,
dll)
 Jelaskan tingkat aktivitas Anda
 Apakah Anda berolahraga? jenis
olahraga , frekuensi dan durasi
 Apakah Anda mengalami masalah
selama latihan/aktifitas? Seperti :
sesak nafas, nyeri dada, palpitasi,
sakit kaki, atau nyeri pada otot atau
sendi
 Apakah Anda memerlukan bantuan
untuk kegiatan sehari-hari berikut
ini? Makan, mandi, ke toilet,
mobilitas tidur, berpakaian,
berdandan, masak, mobilitas,
pekerjaan rumah, belanja

PEMERIKSAAN FISIK :
 Mobilitas
 kekuatan dan simetrisitas otot
 ROM
 restrain,
 fisoterapi
 TENS

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
 RO

Sendiri / interaksi sosial ANAMNESE :


 Seberapa sering anda berinteraksi
dengan anggota keluarga?
 Berapa banyak waktu sehari yang
Anda habiskan sendirian?
 Bagaimana Anda menangani konflik?
 Apakah Anda memiliki teman dekat
selain anggota keluarga?
 Apakah Anda berpartisipasi dalam
kelompok-kelompok sosial?
 Apakah Anda memiliki gangguan
sensorik? Misalnya gangguan
pendengaran, penglihatan ?

Pencegahan bahaya ANAMNESE :


 Apakah Anda mengetahui adanya
faktor risiko yang Anda miliki untuk
penyakit?
 Apakah anda aktif dalam melakukan
aktifitas seksual ? usia berapa anda
pertama kali melakukan hubungan
seksual ?
 Apakah Anda saat ini up to date
terkait imunisasii?
 Apakah Anda secara rutin terlibat
dalam perawatan kesehatan
preventif? yaitu payudara sendiri
ujian, ujian testis, kolonoskopi,
lainnya
 Apakah saat ini Anda merokok atau
mengkonsumsi zat adiktif
berbahaya?
 Apakah anda menjaga kebersihan
tangan, alergi, kebersihan dan
keamanan lingkungan
 ap akah anda mencoba untuk
berhenti merokok atau
menggunakan zat adiktif ?

Pemeriksaan Fisik :
 Kebersihan tangan
 Alergi
 kebersihan dan keamanan
lingkungan
 perubahan warna kulit
 adanya lesi
 adanya udema
 vaskularisasi
 kelembaban kulit
 keutuhan kulit
Normalitas ANAMNESE :
 Bagaimana Anda menggambarkan
keadaan saat Anda ?
 Apakah Anda memiliki perasaan
terus-menerus dari depresi,
kecemasan, kemarahan,bunuh diri?
 Apakah saat ini Anda menderita
masalah dengan memori,fungsi
intelektual /psikologis ?
 Jika ya, apa yang anda lakukan untuk
mengatasi hal tersebut ?
 Bagaimana menilai tingkat stres
Anda saat ini?
 Bagaimana Anda mengelola stres
Anda?
 Apakah Anda merasa memerlukan
bantuan mengelola stres Anda?
 Apakah Anda mengantisipasi
perubahan besar dalam hidup di
masa depan?Misalnya, pernikahan,
perceraian, kelahiran anak, dll

PEMERIKSAAN FISIK :
 Kesadaran
 Interaksi
 orietasi (orang, waktu, tempat )
 berbicara
 penglihatan
 pendengaran
 level kenyamanan
 kecemasan
 kelelahan
 kesimetrisan wajah
 ukuran pupil
 reaksi pupil terhadap cahaya
 TD
 RR
 HR
 Temperatur
 Saturasi O2
 skala nyeri

KEMAMPUAN
KEBUTUHAN
Developmental Self Care MEMENUHI
D. Panduan Pertanyaan / penilaian Data subjektif / objektif TERAPI
Requisites (DSCR) KEBUTUHAN
YA/TDK
YA/TDK
Tahap perkembangan pasien saat ini (
Sesuai teori Erikson, Sullivan, Kolberg,
atau Piaget)
 Apakah ada gangguan
perkembangan pasien ?
 Apakah sering mengikuti pelatihan
atau penyuluhan terkait penyakit
yang diderita ?
 Apakah aktif dalam kegiatan
terkait penyakit (konselor,
mengikuti organisasi) ?
KEMAMPUAN
KEBUTHAN
HEALTH DEVIATION SELF CARE MEMENUHI
E. Panduan Pertanyaan / penilaian Data subjektif / objektif TERAPI
REQUISITES (HDSCR) KEBUTUHAN
YA/TDK
YA/TDK
Apa yang anda lakukan bila
mengalami kondisi : penyakit, injury,
cacat, disabilitas, diagnosa medis
/pengobatan :
a. Mencari bantuan medis yang tepat
b. Menyadari efek dari kondisi
c. Melakukan langkah-langkah keluar
diresepkan
d. Menyadari efek merusak dari
kondisi
e. Memodifikasi konsep diri untuk
menerima keadaan kesehatan
f. Belajar untuk hidup dengan kondisi
terkait penyakit yang dialami

apakah sudah mendapatkan


pengetahuan terkait perawatan luka ?

Você também pode gostar