Certificado de Ingresos y Retenciones Año

Gravable 2016
4. Número de formulario
Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones
000000000000002
5. Número de Identificación Tributaria (NIT): DV 7. Primer Apellido 8. Segundo Apellido 9. Primer Nombre 10. Otros Nom
Retenedor

890201334 - 7
11. Razón Social
HERMANAS DE LA CARIDAD DOMINICAS DE LA PRESENTACION DE LA SANTISIMA VIRGEN
24. Cód. Tipo 25. Número de docuemnto de identificación Apellidos y nombres
Asalariado

13 37899439 DIAZ SANCHEZ NELLY ROCIO

35. Cód.
26. Primer apellido 27 Segundo apellido 28. Primer 29 Otros
Ciudad/
Nombre 314Nombres
Municipi
Periodo de la Certificación 32. Fecha de Expedición 33. Lugar donde se practicó la retención Cód
o
Dpto.
2/1/2016 11/30/2016 3/22/2017 SOCORRO 6 8 7 5 5
36. Número de agencias, sucursales, filiales o subsidiarias de la empresa retenedora cuyos montos de retención se consolidan:

Concepto de los Ingresos Valor

Salarios (No incluya valores de las casillas 38 a 41) 37 13,080,675
Cesantías e intereses de cesantías efectivamente pagadas en el período 38 1,467,608
Gastos de representación 39 -
Pensiones de jubilación, vejez o invalidez 40 -
Otros ingresos originados en la relación laboral 41 -
Total de ingresos brutos (Sume casillas 37 a 41) 42 14,548,283
Concepto de los aportes Valor
Aportes obligatorios por salud 43 502,599
Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional 44 502,599
Aportes voluntarios, a fondos de pensiones y cuentas AFC 45 -
Valor de la retención en la fuente por salarios y demás pagos laborales 46 -
Firma del Retenedor

Datos a cargo del asalariado

Concepto de otros ingresos Valor recibido Valor retenido
Arrendamientos 47 - 54 -
Honorarios, comisiones y servicios 48 - 55 -
Intereses y rendimientos financieros 49 - 56 -
Enajenación de activos fijos 50 - 57 -
Loterias, rifas, apuestas y similares 51 - 58 -
Otros 52 - 59 -
Totales: (Valor recibido: Sume casillas 47 a 52), (Valor retenido: Sume casillas 54 a 59) 53 - 60 -
Total retenciones año gravable 2016 (Sume casillas 46 y 60) 61 -
Item 62. Identificación de los bienes poseídos 63. Valor Patrimonial
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Deudas vigentes a 31 de Diciembre de 2016 64 -
Identificación de las personas legalmente a cargo
Item 65. C.C. o NIT 66. Apellidos y Nombres 67. Parentesco
1
2
3
4

Firma del asalariado:

Certifico que durante el año gravable de 2016:

1. Por lo menos el 80% de mis ingresos brutos provinieron de una relación laboral o legal y reglamentaria.
2. Mi patrimonio bruto era igual o inferior a 4.500 UVT ($117.221.000)
3. No fui responsable del impuesto sobre las ventas.
4. Mis ingresos totales fueron iguales o inferiores a 3.300 UVT ($85.961.700) *Modificado Ley 1607 de 2012.
5. Mis consumos mediante tarjeta de crédito no excedieron la suma de 2.800 UVT ($72.937.000)
6.. Que el total de mis compras y consumos no superaron la suma de 2.800 UVT ($72.937.000)
7. Que el valor total de mis consignaciones bancarias, depósitos o inversiones financieras no excedieron la suma de 4.500 UVT (117.221.000)
Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaración de renta y complementarios por el año gravable 2012,
NOTA: Este certificado sustituye para todos los efectos legales la declaración de Renta y Complementarios para los asalariados que lo firmen.