U RGENCIAS M ÉDICAS

Capítulo 7
Trauma y desastres pacientes traumatizados y las escalas prehospitalarias
para el personal médico y para el personal no profesional
(score prehospitalaria de CRAMS).
Politrauma Las grandes estadísticas de traumatizados muestran
3 momentos en la incidencia de fallecidos:
El politrauma, traumatismo o trauma severo es una
o más lesiones cuyo índice de severidad es mayor de 1. Inmediatos.
15 puntos. Los pacientes que presentan una o más lesiones 2. Mediatos.
y un índice menor de 15 puntos, tienen contusión o son
3. Tardíos.
policontusos. Un paciente con traumatismo de una sola
región puede tener un índice superior a 15 puntos y puede
Esta curva trimodal de la mortalidad, descrita por
peligrar su vida.
Este tipo de escala no es posible aplicarla en el periodo Trunkey, puede variar con un sistema especializado para
prehospitalario; pero hay indicadores más simples para traumatizados.
identificar al traumatizado que debe llevarse a un centro
especializado en la atención a politraumas. En este ca- Cronología de la mortalidad en la enfermedad trau-
pítulo se muestra un árbol de decisiones en caso de mática:

S e gu n do s o m in uto s
15 % P rim e ras ho ras
5 0-60 %
1 . T rau m a c ra ne oe nc e fÆlico se ve ro
(T C E sev ero ). 1 .T rau m atism o cra n eo en c efÆlic o.
2 .L e si n de g ran de s v aso s. 2 . T ra u m a tism o torÆcico .
3 .L e si n m e d ula r. 3 . T ra u m a tism o a b do m in a l.
4 .A sfixia . 4 . F ra c tura m œltiple d e pe lv is.
P re ve n ci n. 5 . O tros.
C u ida do s in ten sivo s.
C u ida do s in iciale s ptim o s.
A te nc i n p reh osp ita laria.
M orta lid ad p rec oz p or ac cide nte s
M o rta lida d in m e diata p or a c cide nte s (de sc ien de c on u n sistem a de tra um a ).
(m uy dif cil su de sce nso ).

1 -3 se m a n as
1 5-20 %

S e psis.
F ra c aso m ultiorg Ænic o.

¡L o s cu id ad os in ic ia les ptim os d ec id en e l fu turo

d el pa cien te!
¡N o es so lo la ciru g a y la U C I!

154

Sistemas de traumas:
1. Subsistema organizativo gerencial y de servicios
de aseguramiento.
2. Subsistema asistencial por protocolos.
3. Subsistema docente de los protocolos.
4. Subsistema para controlar la calidad.
C a d en a a sisten cia l e n u n siste m a p ara tra u m a s
A ccid en te
A m b ulan cia de
e m e rg en cia
R e co no cim ie n to
R e sp ue sta
Ayu da p or testig os
L la m ad a de soc o rro
Para la atención al paciente traumatizado hay que
diferenciar las medidas previas a la asistencia en cuanto
a la secuencia de atención ABCDE, porque no es igual
desde el sitio del accidente que desde un servicio de ur-
gencia; incluso, existen diferencias en dependencia de la
resolutividad de los servicios de urgencia. Sin embargo,
siempre en ABCD la esencia será la profundidad de
actuación en cada una de ellas. Hay que llevar a cabo
acciones seguras y ganar tiempo.
Cuando se atiende a un paciente traumatizado, hay
que evaluar las afectaciones vitales y actuar para su so-
lución según el lugar; reevaluar; considerar el traslado
según el lugar; mejorar la actuación en las afectaciones
vitales en la ambulancia; reevaluar constantemente la
afectación vital y evaluar todas las lesiones en una siste-
mática de cabeza a pies (véase más adelante la descrip-
ción). Si se está en un servicio de urgencias, se realiza la
actuación completa sobre los problemas; deben reeva-
luarse las afectaciones vitales y considerar el traslado,
así como tomar iguales medidas en la ambulancia. Si el
servicio de urgencia es hospitalario con posibilidades qui-
rúrgicas, el momento de traslado es otro.
Al llegar al sitio del accidente, es necesario:
1. No asustarse.
2. Tomar el liderazgo del lugar, excepto que se encuen-
tren policías o bomberos. En tal situación, se deben
coordinar las acciones.
Capítulo 7 Trauma y desastres
Trauma
A sisten c ia A B C e n
e l sitio R e inc orp ora c i n soc ia l
A sisten c ia A B C e n e l R e ha bilita ci n
tra slad o
A sisten c ia A B C e n e l
R e pa rac i n tera pØu tic a.
ho spital
Ing re so .
3. Deben ser utilizados los testigos del suceso que
no estén alarmados.
4. Hay que separar del lugar a los testigos que estén
alarmados.
5. Es necesario circunscribir el lugar (para el orden y
control).
6. Poner señalizaciones antes del lugar, en los alrede-
dores (esta medida evita accidentes).
7. Avisar a los sistemas de emergencia, policía, bom-
beros, entre otros.
8. Hacer una apreciación de lo sucedido e informarlo a
estos sistemas.
9. Deben preverse las condiciones que puedan propi-
ciar nuevos accidentes: cables eléctricos, combusti-
bles, vehículos en pendientes, posibles derrumbes, con-
taminaciones, tener en cuenta la dirección del vien-
to, etcétera.
10. Entrar al sitio del accidente con seguridad.
11. Hacer el primer triage, o sea, la clasificación de las
víctimas y definir cuáles tienen prioridad de atención
médica y de evacuación.
12. Este último paso debe repetirse constantemente
porque la selección de prioridades para la evacuación
puede cambiar con simples acciones vitales que mo-
difiquen el riesgo de morir del lesionado. Por ejem-
plo: una afectación de la vía aérea del paciente puede
resolverse con una cánula, y esta prioridad de atención
puede cambiar la prioridad de evacuación. Igual puede
suceder con el control de un sangramiento externo.
155
U RGENCIAS M ÉDICAS
13. Para hacer el triage o clasificación y selección de
prioridades cuando es una atención a varios o a múl-
tiples accidentados (atención masiva), es importante
reevaluar, incluso, a aquellos que no tienen proble-
mas aparentes en el primer examen, porque las le-
siones pueden manifestarse posteriormente. Debe
definirse una puntuación para las diferentes afecta-
ciones vitales:
– 4 puntos para problemas de tipo A.
– 3 puntos para problemas de tipo B.
– 2 puntos para problemas de tipo C.
– 1 punto para problemas de tipo D.
Los pacientes se deben clasificar de esta manera:
– Una embarazada con algún problema vital, valdrá el
doble de la puntuación; pero si no tiene problemas
vitales, no se le otorgan puntos.
– Dos personas con el mismo valor: primero será el
niño y luego el joven, y también se hace una valora-
ción cualitativa entre ambos.
– Toda dificultad al paso del aire por la vía aérea se
clasifica como un problema de tipo A.
– Un paciente con frecuencia respiratoria mayor de
30 resp/min, se clasifica como un problema de tipo
B, igual que si tuviera bradipnea, arritmia respirato-
ria, dificultad respiratoria, cianosis parada respirato-
ria o cardiorrespiratoria.
– Un paciente con frecuencia cardíaca mayor de 100
o menor de 60 lat/min, se clasifica como un proble-
ma de tipo C, al igual que la TAS menor de 90 mmHg,
sangramiento, arritmia, parada cardíaca, etcétera.
– Cualquier grado de degradación neurológica se cla-
sifica como un problema de tipo D.
Los traumatizados pueden tener diversas lesiones,
pero cualquiera de ellas los puede llevar a determinada
afectación vital y, por ende, a una presentación clínica
que es lo básico que se debe tratar siguiendo la secuen-
cia ABCDE.
Formas de presentación funcional del traumatizado
independientemente de las lesiones:
1. Shock hipovolémico y (o) neurogénico con lesiones:
a) Tratar primero como shock hipovolémico.
b) Precisar sangramiento externo y detenerlo.
2. Hipotensión: evaluar y actuar en ABCD:
a) Tratar primero como hipovolemia.
b) Precisar sangramiento externo y detenerlo.
156
3. Hipertensión:
a) Precisar antecedentes patológicos y terapéuticos.
b) Ver algoritmos de hipertensión.
c) Continuar, porque el paciente puede estar en fase
hiperadrenérgica con lesiones ocultas a dos tiem-
pos y puede que la hipotensión por sangramiento
interno aparezca después.
4. Taquicardia: puede haber signos de hipovolemia y
de descarga adrenérgica. Primero se debe tratar
como hipovolemia, evaluar y decidir.
5. Bradicardia: puede existir una enfermedad previa,
terapéutica con betabloqueadores (o diltiazem) o
también puede ser por trauma miocárdico (chofer
comprimido).
6. Respiración superficial con taquipnea (FR > 30 resp/min)
o bradipnea (FR < 10 resp/min) o arritmias respira-
torias o apnea y (o) cianosis y (o) agotamiento
ventilatorio y (o) inestabilidad de los movimientos del
tórax en la ventilación: evaluar y actuar en ABCDE.
a) Intubar.
b) Precisar que ambos hemitórax clínicamente ven-
tilan; de lo contrario, hay que hacer pleurotomía.
c) Ventilar (cuidado no ventilar un neumotórax).
7. Degradación de la conciencia: evaluar el grado de
inconciencia para intubar y ventilar, así como tratar
edema cerebral (véase la escala de Glasgow y ARIP
en el acápite sobre reanimación en trauma y en inju-
ria encefálica). Evaluar y actuar en ABCDE.
8. Anisocoria con inconciencia: intubar, hiperventilar,
tratar edema cerebral, situación funcional, otras lesio-
nes emergentes y para llevar al paciente a un centro
con neurocirugía de urgencia (vea: ARIP y la conduc-
ta que se debe seguir). Evaluar y actuar en ABCD.
9. Hemiparesia con inconciencia: conducta igual a la
anterior: evaluar y actuar en ABCD.
10. Afectación sensitiva y (o) motora bilateral: se debe
pensar en lesión raquimedular, tratar o estar prepara-
do para el shock medular y evacuar de emergencia
para un centro con neurocirugía y ortopedia de urgen-
cia (solo hay 6 horas para la descompresión medular).
En todos los casos es importante la fijación e inmovi-
lización; pero en este tipo de paciente hay que ser
muy cuidadoso para no empeorar la situación. Siem-
pre se debe evaluar y actuar en ABCDE.
Otras consideraciones:
1. Siempre canalizar dos venas periféricas con ringer
lactato. Si no hay, usar solución salina fisiológica.

2. Puede pasar libremente de forma inicial hasta
2 000 mL (1 000 mL por vena) ó 20 mL/kg en el
niño, y evaluar siempre el estado hemodinámico.
Si el lesionado es de la tercera edad o cardiópata
y solo tiene hipotensión y shock, se debe pasar la
mitad del volumen y evaluar su seguimiento.
3. En el periodo prehospitalario el objetivo es mantener
la tensión arterial media (TAM) en 60 mmHg. Esto
se logra con una tensión arterial sistólica (TAS) en-
tre 80 y 85 mmHg aproximadamente. La cuantía de
fluidos debe ser mantenida hasta llegar al centro es-
pecializado en trauma. Excederse en la administración
de líquidos, puede implicar un incremento del sangra-
miento. La tensión arterial (TA) se eleva a partir del
momento de la reposición de líquidos en el hospital.
4. Siempre se debe hacer el control cervical, el control
de sangrado externo, inmovilizar, fijar y empaquetar
al lesionado.
5. En la conducta médica que se debe seguir, es nece-
sario tener en cuenta la distancia que existe desde el
lugar del accidente hasta el centro para atención de
traumas más cercano.
Sistema integral de la resucitación
al paciente politraumatizado
Comentarios sobre el sistema integral
de la resucitación al paciente traumatizado
Nemotecnia de las R
R0: recepción del aviso
Cuando se recibe el aviso de una emergencia médi-
ca, el personal de los centros coordinadores de urgencias
y emergencias deberá confirmar la veracidad del hecho,
según el mecanismo de seguridad establecido en cada
sistema y verificar el sitio exacto a donde se debe acudir
y la situación del paciente o de los pacientes. En Cuba,
esto se realiza a través de un sistema de códigos, contro-
lados automáticamente.
Respuesta a la demanda:
El tiempo de respuesta es importante para desarro-
llar una atención sistemática y completa al traumatizado
severo.
Capítulo 7 Trauma y desastres
Trauma
Reconocimiento de la seguridad, la escena y la si-
tuación:
El rescatador debe realizar una minuciosa y rápida
valoración de la seguridad del lugar, a la vez que debe
proteger su vida y la del paciente para evitar que se
generen nuevas víctimas. La valoración de la escena
incluye un estudio del mecanismo de las lesiones, lo cual
ayuda a predecir y a anticipar el tratamiento de lesiones
no letales en un primer tiempo.
Esta etapa incluye la participación de los testigos,
adiestrados o no. Estos pueden ser policías, bomberos,
combatientes del Ministerio del Interior, los cuales consti-
tuyen elementos importantes de apoyo, tanto en las
comunicaciones, como en la atención y traslado de los
lesionados.
R1: revisión vital
La revisión vital lleva implícita la selección de
pacientes que se deben priorizar o lo que es lo mismo, el
triage, siempre que exista más de un paciente.
R2: resucitación ABCDE – ABCDE
La revisión vital y la resucitación se llevan a cabo al
unísono. AA, BB, CC, DD. En D se debe evaluar ARIP
(Alerta, Respuesta verbal y al dolor, Inconciencia y
Pupilas). La resucitación inicial de D es con A y B.
La revisión vital y la resucitación tienen, en algunas
ocasiones, diferentes connotaciones según el ámbito en
que se encuentra el caso. Por ejemplo, a un paciente en
el terreno, con un compromiso de la vía aérea y hemorra-
gia externa se le puede colocar una cánula, aspirarle las
secreciones y controlar la hemorragia externa. Después,
en camino hacia el hospital, se puede intubar, ventilar si
es necesario y canalizarle 2 venas periféricas para la
infusión de líquidos. Por tanto, en la ambulancia se com-
pletan R1 y R2 y, en la marcha, se comienzan R3 y R4, si
el servicio de urgencia se realiza desde el sitio del acci-
dente. Cuando es un servicio de urgencia estacionario se
realizan R1 y R2 completas (véase R3).
R1 y R2:
En esta etapa se buscan solamente parámetros vi-
tales y, en dependencia de las alteraciones fisiológicas,
se lleva a cabo la resucitación en orden de prioridad. Una
vía aérea obstruida puede comprometer la vida del pa-
ciente mucho más rápido que un trastorno ventilatorio.
157
U RGENCIAS M ÉDICAS
Este, a su vez, puede ocasionar la muerte más rápido que
un trastorno producido por hipovolemia, la cual es más
letal que el déficit neurológico, seguido de las lesiones apa-
ratosas de los miembros, que no comprometen la vida.
Cuando las víctimas superan la capacidad de atención,
ya sea en el terreno o en el hospital, se debe realizar la
selección prioritaria de pacientes (triage) de acuerdo con:
el estado fisiológico del paciente, los recursos disponibles
y las posibilidades de supervivencia.
La revisión vital y la resucitación para unidades de
emergencia móvil, no están circunscritas exclusivamente
al terreno, pues en ocasiones significa pérdida de tiempo
que repercutirá sobre la hora dorada. Estas pueden
comenzar en el lugar y ser completadas en el camino
hacia el hospital. Ningún paciente debe ser trasladado
sin que se haya intentado, al menos, una estabilización
mínima. Un ejemplo de ello es un paciente con hemorragia
e hipovolemia. En este caso debe controlarse el sangra-
miento y luego, en camino hacia el hospital, iniciar una
infusión endovenosa. Otro ejemplo es en la permea-
bilización de la vía aérea con cánulas nasofaríngeas u
orofaríngeas como una medida transitoria, hasta esta-
blecer, si es necesario, una vía aérea definitiva durante
el traslado hacia el hospital.
Durante el traslado hacia el hospital se realiza la
reevaluación total y la revisión vital. Si la revisión vital y
la resucitación se llevan a cabo en una unidad estática de
urgencias que no tenga respuesta quirúrgica ni sistema
de trauma, igualmente se llevará a cabo la revisión vital y
resucitación (es decir, R1 y R2) y se trasladará al paciente.
Si los medios de sostén de la pequeña unidad son simila-
res a los medios de su unidad móvil de urgencia, es mejor
buscar una ambulancia con apoyo vital avanzado para
ganar tiempo, sobre todo cuando las distancias son lar-
gas (véase el acápite sobre la actuación médica desde el
sitio del accidente y durante el traslado hasta las unida-
des de urgencias y los centros con sistemas de traumas).
R3: reevaluación vital de R1 y R2 y valoración de tras-
lado según el paciente y el lugar
La víctima de un trauma multisistémico será sometida
a continua reevaluación; pues, las lesiones que no se
habían hecho evidentes, pueden ocasionar complica-
ciones letales o, por el contrario, la resucitación pudiera
haber resultado excesiva. Por ejemplo, cuando existe un
edema pulmonar por una sobreadministración de líqui-
dos, se decide el traslado del paciente. La reevaluación
vital (R3) corresponde realizarla después de la revisión
vital y la resucitación (R1 y R2).
158
En un centro especializado en trauma, un paciente
con shock por hemorragia interna sin respuesta a la te-
rapéutica líquida, debe ser llevado inmediatamente al
quirófano y allí se completará la secuencia reanimatoria.
Si el mismo paciente sin respuesta a la terapéutica
con líquidos se encuentra en un centro sin posibilidades
quirúrgicas, se ejecuta R1, R2 y R3, se traslada y se efec-
túa la revisión total (R4) sobre la marcha, y además, se
mantiene el sostén vital R1 y R2 con una reevaluación
constante durante la marcha.
En un centro con posibilidades quirúrgicas sin siste-
ma para trauma, este mismo paciente con hemorragia
interna detectada se lleva al quirófano y allí se completa
la secuencia reanimatoria y después se valora su trasla-
do. Para el traslado se le debe poner una sonda de levine
y, además, sonda vesical, previa al tacto rectal.
Después de realizada la R3 en el estadio prehos-
pitalario, hay que plantearse el traslado del paciente. Para
ello, hay que inmovilizar, fijar y empaquetar al lesionado.
R4: revisión vital sistemática total o secundaria con
reevaluación constante
La revisión total significa un examen minucioso del
paciente, de cabeza a pies, a través del examen físico
detallado mediante inspección, palpación, percusión y
auscultación. Esta evaluación secundaria debe incluir la
exploración de todos los orificios naturales y la colocación
de sondas gástricas, vesical, etcétera. Es decir, que
incluye la colocación de “tubos y dedos” en todos estos
orificios. No está circunscrita a un lugar específico: puede
realizarse lo mismo durante el traslado hacia el hospital
que en un centro de trauma.
En caso de traslado, R4 se ejecuta sobre la marcha.
Durante esta etapa y al unísono con todos los demás
pasos, se realiza una anamnesis breve o historia clínica
utilizando la nemotecnia triple A (AAA), referente a las
condiciones preexistentes que pudieran influir en el tra-
tamiento y en la recuperación del paciente. Es decir,
Antecedentes (traumáticos, terapéuticos, patológicos y
alérgicos), Alcohol/drogas, Alimentos/líquidos. En un
paciente que se rescate, la R4 siempre se hace en la
marcha hacia el hospital.
R5: reevaluación de R1 a R4 para hacer un balance
de lesiones y problemas. (Es un paso para servicios de
urgencias con actuación quirúrgica.)
No está enmarcada en un espacio de tiempo, más
bien funciona en forma constante al concluir R4.

R6: registro de lesiones, problemas y análisis de tras-
lado o conducta en el centro para trauma. (Es un paso
para servicios de urgencias con actuación quirúrgica.)
Se registrarán las lesiones del paciente, y se realizará
el registro de los problemas que se han de resolver. Un
hospital sin sistema de trauma y con posibilidades qui-
rúrgicas, solo debe operar las lesiones que perpetúan el
shock, antes de trasladar al paciente cuando este no se
estabiliza con líquidos. El lesionado debe ser trasladado
entonces desde el hospital que continuó el sistema
reanimatorio por tener posibilidades quirúrgicas, hacia un
centro de trauma.
R7: reparación y terapéutica definitiva
Las instituciones hospitalarias con sistemas para trau-
mas deben estar especializadas en esa actividad. Ya en
ellas, se tomará la decisión de efectuar un tratamiento
definitivo (que puede ser quirúrgico) o de conducir al pa-
ciente hacia unidades de terapia intensiva o intermedia.
R8: rehabilitación
La rehabilitación del traumatizado debe comenzar
cuanto antes.
R9: régimen de control de la calidad
Debe hacerse por parte del sistema de trauma. Ade-
más, debe estar definido en cada nivel, en cada especiali-
dad y de forma global desde el inicio del proceso asistencial.
También se llevará a cabo una valoración integral de las
lesiones anatómicas y se debe elaborar un pronóstico de
supervivencia del paciente mediante el índice de severidad
del trauma (IST), que tiene un rango de 1 a 75, directa-
mente proporcional a la letalidad. Este índice no solo sirve
para el pronóstico de letalidad, sino también para el control
de la calidad de la atención, para determinar las muertes
que se pudieron evitar y para tomar decisiones terapéuti-
cas importantes. Otros indicadores como el índice de trau-
ma o la escala prehospitalaria score de CRAMS y el TRISS
tienen valor como sistema. En la atención prehospitalaria,
el índice de CRAMS es suficiente.
Otro aspecto importante en el control de la calidad es
la evaluación de los procederes terapéuticos. Estos pue-
den ser de sostén, de anestesia, quirúrgicos, de enfermería
y de rehabilitación. Se debe determinar si se procede o no,
a través de la pregunta: ¿Requiere el paciente en este
momento esos procederes terapéuticos? Es necesario de-
terminar, además, si el proceder fue satisfactorio o no, en
Capítulo 7 Trauma y desastres
Trauma
dependencia de que se presenten complicaciones o no se
presenten, durante o después de su aplicación. También se
debe determinar la efectividad del proceder: si fue perjudi-
cial, beneficioso o tuvo una efectividad neutra que no me-
joró ni empeoró al paciente. En este caso, es perjudicial,
por considerarse como una pérdida de tiempo.
Nota: en la atención prehospitalaria (ambulancias y
servicios de urgencia de atención primaria de salud), la
actuación se realiza hasta R5. Las acciones R4 y R5
siempre se harán en la marcha, mientras que las acciones
de R2 (resucitación ABCD) se realizarán en el sitio en
determinada medida, y en la ambulancia con mayor
profundidad. El objetivo es ganar tiempo. En el servicio
de urgencia prehospitalario (policlínicos, entre otros) se
ejecutan R1 y R2 al unísono, después R3, R4 y R5 se harán
en marcha hacia el hospital.
Actuación médica desde el sitio
del accidente y durante el traslado
hasta unidades de urgencia médica
y centros con sistemas para traumas
Revisión vital de A
Vía aérea con control de la columna cervical:
– ¿Sospecha de trauma cervical?
– ¿Puede hablar?
– ¿Tiene tos?
– ¿Respiración ruidosa?
– ¿Inconsciente?
– ¿Tiraje alto?
– ¿Dificultad respiratoria?
– ¿Ronquera?
– ¿Deformidad del cuello?
Resucitación de A y oxígeno al 100 %
Básica:
1. Inmovilización de la cabeza y del cuello.
2. Maniobras manuales para permeabilizar la vía aérea:
a) Subluxación de la mandíbula.
b) Elevación del mentón.
c) Barrido digital.
159
U RGENCIAS M ÉDICAS
Básica con equipos:
1. Collarín cervical.
2. Empleo de cánulas nasofaríngeas y orofaríngeas y
otros métodos rápidos de control.
3. Aspiración con catéter rígido (punta de amígdala y
punta de silbato).
4. Si es imprescindible, en el sitio del accidente, se rea-
lizará la intubación endotraqueal. Esto debe realizar-
se en camino hacia el hospital, cuando pueda acome-
terse en el sitio una medida que no haga peligrar la
vida del lesionado. En un servicio de urgencia de
cualquier nivel, se debe intubar al paciente:
– Si no hay posibilidad para intubarlo, se utilizarán
métodos mecánicos alternativos (mascarilla
laríngea, tubo de doblen lumen y obturadores
esofágicos), quirúrgicos (cricotiroidotomía quirúr-
gica o por punción) o intubación a traquea ex-
puesta (solo si se observan los anillos traqueales).
– Para intubar, se indicará la inducción farma-
cológica necesaria; pero si existe degradación de
la conciencia, se debe evitar.
– Si hay una lesión laringotraqueal (disnea, ronque-
ra, deformidad), debe hacerse un abordaje qui-
rúrgico por debajo de la lesión.
Avanzada:
– Si existe necesidad de traslado urgente del pa-
ciente, en su transportación se podrán sustituir
las cánulas por la intubación endotraqueal o por
otros métodos mecánicos o quirúrgicos, descri-
tos anteriormente. Estas mismas medidas podrán
tomarse en servicios de urgencias sin posibilida-
des quirúrgicas. En unidades de urgencias con
posibilidades quirúrgicas se procederá de igual
forma y será más fácil hacer una cricotiroido-
tomía quirúrgica. También deberá realizarse la
intubación endotraqueal de forma definitiva en
la emergencia hospitalaria o antes.
– En unidad quirúrgica, cuando se hayan reparado
las lesiones, podrá cambiarse la cricotiroidotomía
por una traqueotomía.
– Se debe administrar oxígeno al 100 % después
de controlar la vía aérea.
Revisión vital de B
– ¿Ventila?
– ¿Frecuencia respiratoria?
– ¿Ventila solo en vértices?
– ¿Ventila un solo pulmón?
160
– ¿Respiración superficial?
– ¿Movimiento paradójico del tórax?
– ¿Neumotórax abierto?
– ¿Tórax asimétrico con dificultad respiratoria en
aumento?
Resucitación de B
Básica:
Nivel del rescatador entrenado:
1. Realizar sellado de neumotórax abierto: apósito y
esparadrapo por los 3 lados.
2. Ventilación boca-boca, boca-nariz, boca-estoma.
Básica con equipos:
– Realizar descompresión de posible neumotórax a
tensión (pulmón sin murmullo vesicular), con aguja
en segundo espacio intercostal al nivel de la línea
media clavicular. (Para la atención prehospitalaria
sin recursos de AVA, véase más adelante.)
– Ventilación con dispositivo: bolsa válvula máscara, con
cánula y bolsa válvula a tubo, comenzar con ventila-
ción asistida si la FR es menor de 12 resp/min y ma-
yor de 20 resp/min y con ventilación controlada si la
FR es menor de 10 resp/min y mayor de 30 resp/min.
– Ventilación con bolsa y válvula PEEP para ferulación
interna en tórax inestable, siempre con el paciente
intubado y evaluando la hemodinamia.
Avanzada:
– Realizar descompresión y drenaje de hemotórax
masivo o neumotórax a tensión (pulmón sin
murmullo vesicular), con pleurotomía indiferen-
te (quinto espacio intercostal y línea axilar an-
terior), en todo servicio de emergencia y en
unidad intensiva móvil o estática, si hay difi-
cultad respiratoria.
– Aliviar el dolor.
– Utilizar ventiladores de traslado y válvula de de-
manda con oxígeno a 100 %.
– Adicionar válvula PEEP en la ventilación de pa-
cientes con tórax inestable.
– Ventilación asistida con oxígeno a 100 % en la
recepción hospitalaria y hasta el quirófano o la
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
– Usar la neuroanalgesia mínima necesaria para el
control de la ventilación. Siempre que sea nece-
sario, tratar de hacerlo después de evaluar D.

Revisión vital de C
Circulación:
– ¿Pulso palpable?
– ¿Cuál? Radial, femoral o carotideo.
– ¿Llenado capilar > 2 segundos?
– ¿Pulso filiforme?
– ¿Frecuencia cardíaca?
– ¿Hemorragia externa evidente?
– ¿Pulso que disminuye o desaparece con la inspi-
ración?
– ¿Respuesta favorable a los líquidos?
Resucitación de C
Básica:
Control de la hemorragia externa mediante:
– Compresión manual directa sobre la herida.
– Vendaje compresivo.
– Dígito presión arterial.
– No usar torniquetes.
– Solo elevar miembros inferiores (si está totalmen-
te descartada una lesión de la columna) en casos
de quemaduras, heridas por arma blanca y de
fuego.
– RCPC básica si no hay pulso y está descartado
algún trauma torácico.
Básica con equipos:
– Férulas neumáticas de miembros para control de
sangramiento.
– Pantalones neumáticos antishock.
Avanzada:
– En un servicio de urgencia médica y durante el
traslado, se deben abordar 2 venas periféricas
(si no se pueden canalizar las venas periféricas,
se debe realizar una punción intraósea). En pa-
cientes menores de 5 años: tibia proximal; en
pacientes mayores de 5 años: tibia distal; hacer
extracción de sangre para análisis de laboratorio
y banco de sangre e infundir líquidos como ringer
lactato o suero fisiológico a razón de:
a) Niños: 20 mL/kg, bolo inicial hasta 50 mL/kg y
vigilar la respuesta.
b) Adultos: 2 000 mL, bolo inicial (1 000 mL por
cada vena, durante 30 min).
Capítulo 7 Trauma y desastres
Trauma
– La monitorización continua se puede realizar en
el traslado y en el servicio de emergencia.
– Transfusión sanguínea y transfusión intraarterial
a presión en pacientes exanguinados.
– Autotransfusión a partir de hemotórax (tener
bolsas de extracción).
– Si existe shock con ingurgitación yugular, se debe
evaluar el mecanismo del trauma y realizar pun-
ción pericárdica o ventana pericárdica o ambas.
En las unidades con respuesta quirúrgica realizar:
– Masaje cardíaco interno.
– Toracotomía de urgencia.
– Laparotomía de urgencia.
Una vez controlada la hemorragia interna, si se man-
tiene la degradación de la conciencia, se debe valorar la
necesidad de traslado a un hospital con servicios neuro-
quirúrgicos de urgencias.
Revisión vital de D
Nemotecnia ARIP, no es necesaria la escala de Glasgow:
¿Alerta?
¿Responde al llamado o al dolor?
¿Inconsciente?
¿Pupilas? (redondas, iguales y reactivas frente a la luz).
Se debe estar alerta en: anisocoria, toma motora, arrit-
mia respiratoria, hipertensión y bradicardia.
Resucitación de D
– La resucitación del paciente con déficit neu-
rológico se lleva a cabo mediante las secuencias
del ABC descritas anteriormente. Se debe
mantener una vía aérea definitiva y permeable,
e hiperventilar con oxígeno a 100 % y una
tensión arterial dentro de los límites normales
(TAS > 90 mmHg).
– Elevar siempre la cabecera de la camilla en un
ángulo de 30 0 y oxigenar, aunque no se requiera
ventilación.
– En la emergencia prehospitalaria y hospitalaria,
si hay un lesionado que se encuentre inconsciente
con arritmia respiratoria o inconsciente sin
respuesta o con respuesta patológica al dolor,
aunque el lesionado ventile bien en ese momen-
to, debe usarse manitol: 1 g/kg, y ventilarse con
161
U RGENCIAS M ÉDICAS
hiperventilación discreta y oxígeno a 100 %. Igual
conducta si hay anisocoria, focalización motora
o ambas, en un lesionado inconsciente. En este
último caso se deben poner hasta 2 g/kg de
manitol e hiperventilar con oxígeno a 100 %.
– Si hay inestabilidad hemodinámica con degrada-
ción de la conciencia, el lesionado debe ser eva-
luado por neurocirugía y se indicará manitol: de
0,25 a 0,5 g/kg.
– Si hay degradación de la conciencia con hiper-
tensión y bradicardia, indicar furosemida: 1 mg/kg
e hiperventilar con oxígeno a 100 %.
– Estos hallazgos definen la conducta médica que
se debe seguir: realizar una tomografía axial
computarizada (TAC), si existe en el hospital
donde se recibe al paciente e interconsultar al
neurocirujano o trasladar al paciente a un servi-
cio de urgencia con cuerpo de guardia de
neurocirugía. Cuando no hay TAC, la evaluación
es clínica y la realizará el neurocirujano.
Revisión vital de E
Exposición y examen:
– ¿Hay miembros amputados?
– Heridas inadvertidas anteriormente.
– ¿Hay fracturas inestables?
– ¿Hay evisceraciones?
162
Resucitación de E
La revisión vital y resucitación de E desde el sitio del
accidente, se hace en la marcha; pero para trasladar al
paciente hay que inmovilizarlo, fijarlo y empaquetarlo. En
los servicios de urgencias se hace la secuencia ABCDE,
para después evaluarlo en las unidades que correspondan:
1. Lavar con solución salina fisiológica, guardar en bol-
sa de plástico y enfriar sin congelar.
2. No se debe perder tiempo buscando los miembros
que fueron amputados en el accidente.
3. En los centros con posibilidades quirúrgicas, se debe
valorar un reimplante.
4. Presión manual directa.
5. Vendaje compresivo.
6. Férulas neumáticas.
7. Estabilizar al paciente mediante tablillas.
8. Férulas de vacío y neumáticas.
9. Férulas de tracción.
10. En un centro con posibilidades quirúrgicas, se debe
hacer la reducción o reparación definitiva, después
de la fase de emergencia.
11. Tapar con apósito o tela limpia humedecida con sue-
ro fisiológico.
12. La cirugía abdominal se debe realizar en un centro
con posibilidades quirúrgicas.
 V a aØrea en caso de tra um a

S iem pre se debe contro lar la colum n a cerv ical, in m ovilizar el cuello , colo car disp ositiv o
o ro faring e o o n a so faring e o y a d m in istrar ox gen o .

F R < 10 re sp /m in

P acien te a p n eico P recisar ventilaci n No F R > 30 re sp /m in S ¿S ndrom e pleural? S

Ventilar con m Æscara (cÆnulas) F R > 10 re sp /m in No P u nc ion a r e n l n e a m e dia a ux ilia r

qu in to e sp ac io inter co sta l de l la d o
afe c ta d o.

Intubar y ventilar C ia n osis.

In co n cie nc ia y a nisoc o ria . In tu b ar
¿S ndrom e pleural? N o h ay resp u e sta v er ba l ni a nte e l e st m u lo .
L esi n ce rv ic a l. F R > 30 re sp /m in
In estab ilid ad to rÆc ic a po r tra u m a .
L esio n es d e l c u ello co n a um e n to de v olum en . Ve n tila r
Im posibilidad para intubar y ventilar

Capítulo 7
Im posibilidad para intubar
C ricotiroidotom a por punci n (flujo y ventilar
interm itente de O 2 )

Lesi n m axilofacial severa.

C ric o tiro id otom a ( si e l p a cie nte
C ricotiroidotom a e stÆa p ne ico , prim er o se de b e
quirœrgica re a liza r pu n ci n ).

T
Trauma
rauma y desastres
L e si n d e la v a a Øre a (d isn ea , ro nq u era A bordaje quirœrgico por
y difon a ). debajo de la lesi n.

Tra sla d a r a l p a cie n te a u n a u n id a d q u irœrg ica

o d e ter a p ia in te n siv a
163
 U RGENCIAS M ÉDICAS
164

Tra u m a con h ip oten si n o co n sh ock

No Ingu rgita ci n yu gular Sí

D Øficit de llenado F a lla de bo m b a

Shock H ip ov o le m ia p or sa ng ra d o H ipovolem ia por sang rado
m edular e x te rn o o in te rn o. co n dØficit d e llenad o .

- H em opericardio (taponado).
- N eum ot rax a tensi n.
R eposici n de l quidos.
- H em ot rax m asivo.
Infusi n de epinefrina .
- H em oneum ot rax.
- D eten e r sa n gr ad o e x te rno .
- L q uido s: rin ge r la cta to o N a C l a 0,9 % :
2 L 2 0 m L /kg e n 3 0 m in (se g uir
p ro to co lo ). O b je tiv o : lo g ra r TA M = 6 0 m m H g . - Traum a m iocÆrdico.
H ay hem orragia - R e p a ra ci n e n sa n gra d o in te rn o (pa n ta l n R eposici n de l quidos con N aC l a - Traum a en cardi pata.
a ntish oc k tra n sito rio ) o fØrulas ne u m Ætic a s 0,9 % o ring er lactato, - Traum a del m iocardio con hem opericardio o
p ara lo gra r TA M = 6 0 m m H g. pa ra log ra r TA M = 60 m m H g . hem oneum ot rax.
- Traum a m iocÆrdico y sangram iento.

P un c io na r en q u in to e sp ac io e n l ne a
m e d ia a xila r e n p ulm n sin
m u rm ullo v esic ula r o pu n c io na r
p e ric ardio.
T ra ta r la fa lla de b o m ba c o n a nim as y
p rec isar otro s d ia gn stic o s.
 Capítulo 7 Trauma y desastres
Trauma
Comentarios: 2. Véase en el acápite sobre shock:

1. La TAM prehospitalaria y preoperatoria del a) Hipotensión y peligro inminente de muerte.

traumatizado debe ser 60 mmHg. Las presiones b) Tabla con cálculo de pérdidas.
mayores, pueden incrementar la exanguinación. c) Tabla con esquema evaluativo para luego del
primer bolo de líquido.
TAS + 2 TAD
TAM = 3. Véase en injuria encefálica: ARIP y conducta mé-
3 dica.

` rb ol gen eral d e d ecision es p ara con el p acien te trau m atizad o

M e dir e l e stad o vita l y la c on c ien cia

G la sg ow < 1 4 p un to s o A R IP po sitiv o.
TA S < 90 m m H g e n a d ulto s o TA S < 60 m m H g e n
niæo s m e n ore s de 8 aæos.
S F R < 10 re sp /m in o F R > 3 0 re sp/m in . No

Va lora r e l tip o de le si n
R e m itir a un c e ntro c on
a ten c i n a l tra um a .

- F rac tu ras a bierta s.

- F rac tu ras d e pe lvis.
S - T rau m a d e t ra x : ¿ frac tu ras?
- T rau m a ra qu im ed ular: ¿fra c tura s?
- T rau m a a bd om in al: ¿ rea c ci n pe rito ne al?
- C o m b in ac i n d e lesion es.
No

E v alu a r e l m ec a nism o d e la le si n :
- C in e m Ætic a de p eligro sid a d.
- C a d a d e un a altura 3 ve c es la e sta tura d el pa c ien te .
S - E x pu lsi n d esd e el ve h cu lo.
E v a lu a r la c on d u cta q ue se d eb e seg u ir c o n el p a cien te.

- D e for m id ad de l v e h c ulo > 2 0 p ulg a da s.

- Veloc ida d de 6 0 k m /h o m Æs .
No - A tro pe lla m ie nto .

S ¿ E nfe rm ed ad e s pre via s?

No

- A te n ci n en se rv ic io de u rg en cia c o n o rtop e dia , e spe c ializa d o e n frac tu ras a isla da s d e ex trem id ad e s no

c om plica da s y c on tusio ne s.
- A te n ci n en e l P P U , se gœn la c a pa c ida d reso lutiva .
- A te n ci n en u n se rvic io de u rg en c ia de u n p olicl nic o esp ec ia liz ad o en c on tusio ne s le ve s y c ura s loc a le s.

165
U RGENCIAS M ÉDICAS
Resumen de la conducta
prehospitalaria en politraumatismos
R1 y R2: revisión vital o evaluación y resucitación
(solo valoración y tratamiento de la urgencia vital):
1. Evaluar y asegurar la correcta permeabilización de
la vía aérea con control de la columna cervical y
alto flujo de O2. Puede evaluarse la vía aérea defi-
nitiva en la ambulancia, si la situación del lesionado
lo permite.
2. Evaluar y asegurar una correcta ventilación y oxige-
nación. Si el paciente necesita ventilación artificial
se le administrará con equipo mecánico en la ambu-
lancia.
3. Evaluar y asegurar el control hemodinámico (tratar
el shock y controlar la hemorragia externa).
4. Evaluar la situación neurológica (ARIP) y, según
esta, definir las necesidades de A y B.
R3: reevaluar para valorar y preparar el traslado: poner
férulas, inmovilizar, empaquetar y precisar que el pacien-
te mantiene los pulsos.
R4: revisión vital total o secundaria en el traslado;
pero antes, debe completarse la evaluación definitiva del
ABC que se hizo en el lugar del accidente, exposición
(E) del lesionado, que debe ser reevaluado periódicamente
hasta llegar al servicio de urgencia de referencia.
Traumatizados y pacientes hipotérmicos
Abrigar al paciente para evitar pérdidas de calor,
controlar y prevenir arritmias:
1. Control de la vía aérea, control cervical y O2 a 100 %.
2. Ventilación con bolsa, si es necesaria.
3. En cuanto se pueda y si es necesario, pasar a vía
aérea definitiva y ventilación con equipos mecá-
nicos.
4. Si es posible, suministrar O2 caliente y húmedo, cuan-
to antes.
5. Dextrosa hipertónica: 3 ámp., tiamina: 1 ámp. i.m.
6. Ringer lactato o NaCl a 0,9 %, 2 L en el primer bolo,
continuar según la evaluación del lesionado hasta
llegar al hospital. Si es posible, calentar previamente
los sueros.
7. Sonda vesical y control de la diuresis. Si hay toma
del sensorio, pasar sonda de levine y evacuar el
estómago.
166
8. Evaluar y tratar la arritmia:
a) No tratar los ritmos lentos.
b) Taquiarritmias: verapamilo (5 mg): 1 ámp. por
vía e.v. lento durante 3 min (puede ser diltiazem).
c) Fibrilación ventricular y asistolia, según la tem-
peratura:
– Más de 32 0C: choque eléctrico.
– Menos de 32 0C: compresión torácica. Aumen-
tar la temperatura corporal de la víctima y usar
epinefrina.
9. Parada cardiorrespiratoria (RCP) más el recalenta-
miento del paciente. No cesar hasta lograr que el
paciente tenga una temperatura de 30 a 32 0C, sin
respuesta.
10. Considerar fallecida a la víctima cuando se encuen-
tre caliente y siga en parada cardiorrespiratoria, a
pesar de las maniobras.
Síndromes menores en la hipertermia (exceso de
exposición al calor):
1. Calambres musculares:
a) Conducta que se debe seguir: administrar ringer
lactato o NaCl a 0,9 % por vía e.v. y líquidos
orales.
2. Insolación con náuseas y vómitos, hipotensión y ce-
falea:
a) Conducta que se debe seguir: indicar líquidos igual
que cuando hay calambres y exponer al paciente
a ambientes frescos.
Síndrome mayor de la hipertermia (exceso de expo-
sición al calor):
1. Gran golpe de calor (enfriamiento de la víctima).
2. Soporte vital de la víctima.
3. Vía aérea, control cervical y O2 a 100 %.
4. Ventilación, si es necesaria.
5. Dos vías venosas, perfusión de 2 000 mL de ringer
lactato o NaCl a 0,9 %.
6. Administrar volumen sanguíneo hasta lograr el
control hemodinámico.
7. Evaluar, si se precisa, el uso de aminas para mejorar
la TA y si se considera que la víctima está limitada
para recibir más volumen (véase el acápite sobre
shock).
8. Sonda vesical y control de diuresis.
9. Vigilar arritmia.
10. Si el paciente convulsiona, usar diazepam (véase el
acápite sobre convulsión).
11. Si hay oliguria, reponer volumen.

Víctima atrapada y apoyo vital
Una víctima atrapada después de un accidente
requiere todas las medidas de soporte vital avanzado desde
el mismo sitio, para poder salvarle la vida y viabilizar su
extracción en el menor tiempo posible; o sea, realizar el
ABCD como ha sido descrito antes. Es imprescindible
mantener la calma de los participantes y testigos, para
lograr acciones precisas y secuenciales.
El traumatizado atrapado puede morir por 3 causas
fundamentales: asfixia, hemorragia y shock; pero tam-
bién puede recuperarse. Por tal razón, es necesaria la
asistencia in situ dirigida a estos 3 factores, hasta ex-
traer a la víctima y evacuarla. El objetivo es no perder
tiempo en la secuencia de resucitación del traumatizado.
Síndrome compartimental
Además de ser una víctima atrapada, está comprimi-
da, y los detritos resultantes del accidente, pueden produ-
cir insuficiencia renal aguda en un paciente hipovolémico.
Por tanto, se debe:
1. Tratar desde el sitio (como ya fue explicado):
a) Ejecutar las acciones de A y B.
b) Controlar 2 venas periféricas, pero con 2 000 mL
de NaCl a 0,9 % y 80 meq de bicarbonato, o sea,
20 meq por cada 500 mL. El objetivo es producir
una diuresis alcalina y evitar la obstrucción tubular
renal. Esto permitirá ganar tiempo hasta poder
extraer y evacuar la víctima.
Lesionado empalado
Lesionado empalado es la víctima que tiene un objeto,
cortante o no, penetrado en una parte del cuerpo, de ma-
nera accidental o provocada.
La conducta que se debe seguir es no remover el
objeto. Este se debe extraer en el quirófano, y cumplir
con la sistemática ABCD, como otro tipo de politrauma.
Si es necesario, se debe usar analgesia.
Trauma craneoencefálico
En este caso corresponde igual valoración primaria o
revisión vital (ABCD). Precisar si hubo consumo de dro-
gas y alcohol, y actuar independientemente de esto. Eva-
luar ARIP o Glasgow y seguir conducta (véase el acápite
sobre urgencias neuropsiquiátricas).
Es prioritaria la administración de oxígeno y la venti-
lación para la protección neuronal. No se debe olvidar la
vía aérea y el control cervical. Si hay shock, se debe
Capítulo 7 Trauma y desastres
Trauma
pensar en sangramiento, independiente al trauma de crá-
neo. El niño, con facilidad, hace shock hipovolémico por
el sangrado del cuero cabelludo, no así el adulto, pero hay
que tener en cuenta esta posibilidad.
Tratamiento general del trauma craneoencefálico
Soporte vital:
a) Asegurar la vía aérea y el control de la columna
cervical. Precisar la vía aérea según ARIP y
Glasgow.
b) Ventilación.
c) Estabilización hemodinámica con TAM de
60 mmHg, fluidos salinos y control del san-
gramiento externo.
2. Analgesia que no modifique la conciencia.
3. Sonda nasogástrica si hay toma del sensorio, pre-
via a la intubación.
4. Mantener normotensión. Evitar hipotensión e hiper-
tensión.
5. Si hay criterios de edema cerebral, ver neurología.
6. Normotermia sistémica. Lograr una ligera hipotermia
de la cabeza, con paños húmedos, en caso de trauma
cerrado.
7. Si es necesario intubar, utilizar diazepam o barbitú-
ricos antes de esta maniobra (véase el acápite sobre
falla ventilatoria).
8. Si hay agitación, utilizar diazepam por vía e.v. o
haloperidol por vía e.v.: 1 ámp. o clorpromacina:
1 ámp. de 25 mg, por vía i.m. En el niño, se deben
usar las dosis pediátricas correspondientes. Vigilar
la vía aérea y la ventilación, si necesita controlar la
agitación del lesionado.
Trauma de tórax
Debe cumplirse todo el proceso de evaluación-
resucitación ABCD. No deben pasar omitidos el volet
costal, el neumotórax a tensión, el hemotórax masivo, el
neumotórax abierto y el taponamiento cardíaco.
– Volet costal: se fija el paciente con esparadrapo o se
apoya el tórax hacia ese lado. Si no mejora, se le
debe proporcionar ventilación para la estabilización
neumática: utilizar analgesia; si es preciso, morfina.
– Neumotórax a tensión: requiere pleurostomía en el
quinto espacio intercostal anterior, en línea media
axilar. Precisar ABCD.
– Neumotórax abierto: utilizar una compresa para ta-
parlo, de manera que quede sellado por 3 lados y
precisar el ABCD.
167
U RGENCIAS M ÉDICAS
Trauma de abdomen abierto
1. Principio ABCD igual.
2. Fluidos por las dos vías venosas para mantener una
TAM de 60 mmHg.
3. Cobertura aséptica humedecida en NaCl a 0,9 %
sobre las vísceras, sin tratar de reintroducirlas en el
abdomen.
4. Analgesia con morfina, si es necesario.
5. Las demás acciones son iguales.
Trauma de abdomen cerrado
1. Si el paciente está hemodinámicamente estable:
a) Oxígeno, fluidos y evacuación.
b) Vía venosa y fluidos, según el criterio técnico.
2. Si el paciente está hemodinámicamente inestable:
a) Principio ABCD igual, tratar shock hemorrágico,
insuficiencia respiratoria, etcétera.
b) Dos vías venosas con ringer lactato o NaCl a
0,9 % para mantener la TAM en 60 mmHg.
Traumatismo de la columna vertebral
1. Si no hay afectación neurológica:
a) Administrar oxígeno a 100 %.
b) Control cervical, inmovilizador cefálico, uso de
la camilla de cuchara (en su defecto, mover al
paciente como un tronco).
c) Vía venosa, como está descrito en esta guía.
d) Analgesia, según la necesidad del paciente.
2. Si hay afectación neurológica:
a) Administrar oxígeno a 100 %.
b) Si hay sospecha de afectación alta (C1-C4) con
alteración de la función respiratoria, actuar.
c) Vigilar la aparición de shock medular.
d) El resto de las acciones es igual.
Shock medular
Cuadro clínico:
Hipotensión con piel seca y caliente, diuresis ade-
cuada, priapismo, pérdida del tono esfinteriano y parálisis
arrefléxica, el paciente no siempre tiene bradicardia.
Conducta que se debe seguir:
1. Secuencia ABCD.
2. Casi siempre hay que ventilar al paciente.
168
3. Fluidos con ringer lactato o NaCl a 0,9 % hasta
controlar la hipotensión o evaluar la necesidad de
infusión de epinefrina para lograr la TA adecuada.
4. Atropina si hay bradicardia menor de 60 lat/min e
incrementar la infusión de epinefrina.
Trauma de las extremidades y de la mano
1. Siempre se deben realizar los cuidados generales y
ABCD; además de inmovilizar, fijar y empaquetar.
2. Presentación: amputación total o parcial, aplasta-
miento, trituración, desvascularización y fracturas
cerradas o abiertas.
3. ¿Cuándo remitir a un centro especializado en trau-
mas de mano o en reimplantación de extremidades?:
a) Amputación total o parcial de la mano o los dedos.
Observación: se debe empaquetar en una bolsa
plástica la parte amputada y colocarla en otra
bolsa o recipiente con hielo (no congelarla ni in-
troducirla en agua).
b) Trituración o desvascularización.
c) Amputación total o parcial de una extremidad
(véase la observación en el inciso a).
d) ¿Cuándo se debe enviar al paciente a un centro
especializado en trauma, independientemente de
las lesiones de la mano y las extremidades?
– Si hay inestabilidad hemodinámica.
– Si hay falla ventilatoria.
– Si hay trauma craneoencefálico o raqui-
medular.
– Si hay otras lesiones sistémicas graves.
– Si la amputación es de los dedos de un pie.
5. El tiempo de llegada al centro especializado en
reimplantación, debe ser menor de 45 minutos.
Sobre la base de esto, se debe solicitar el tipo de
transporte.
6. Tratar la hipovolemia y el dolor:
a) Reposición con ringer lactato o solución salina fi-
siológica, similar al trauma severo, con el objeti-
vo de mantener la TAM en 60 mmHg.
b) Aliviar el dolor. Si es necesario, usar opiáceos en
dosis periódicas, según la necesidad:
– Ejemplo: morfina 10 mg diluidos hasta 10 mL
y usar 1 ó 2 mL (1 ó 2 mg) por vía endovenosa,
según la necesidad.
7. Siempre se debe inmovilizar, fijar y empaquetar al
paciente para su traslado.

Trauma y abuso sexual
1. Este es un caso de perfil médico legal.
2. Suele ser más útil la conversación con un médico del
mismo sexo del paciente.
3. Se debe mantener una conducta de observación.
4. Toda evaluación será con un enfermero o una en-
fermera como testigo.
5. Preservar el escenario del crimen.
6. No realizar examen genital (tacto, etcétera).
7. Ocluir las heridas.
8. Controlar el sangrado.
9. No realizar ni permitir la limpieza hasta la evalua-
ción del paciente por el médico legal.
Primera urgencia médica al paciente
lesionado por quemadura
Lo primero que se debe hacer con un paciente que-
mado es neutralizar el proceso de la quemadura: apagar
Fig. 15 Regla de los 9.
Capítulo 7 Trauma y desastres
Trauma
al paciente y quitarle la ropa, si la quemadura es tér-
mica; desconectarlo de la fuente, si la quemadura es
eléctrica; irrigarlo con cantidades copiosas de agua, si
las quemaduras son por sustancias químicas.
1. Aplicar la secuencia ABCD y no olvidar el collar
cervical si lo precisa. Retirar anillos, pulseras y otros
objetos.
2. Vía aérea permeable, ventilación con bolsa-válvula-
máscara (no realizar traqueotomía, salvo que se im-
posibilite la apertura de la vía aérea no quirúrgica),
intubación nasotraqueal u orotraqueal y oxígeno a
100 % electivo, si se sospecha que hayan quemadu-
ras de la vía aérea alta o intoxicación con monóxido
de carbono, amoniaco o el paciente ha sido encon-
trado en un lugar cerrado. Bajo estado de concien-
cia, insuficiencia respiratoria aguda (IRA), esputo
carbonáceo y quemaduras peribucales.
3. Determinar el porcentaje de superficie corporal que-
mada y la profundidad de las lesiones por la regla de
los 9 (véase la figura 15). Esto se puede realizar en
camino hacia el servicio de urgencia especializado.
169
U RGENCIAS M ÉDICAS
4. Vía venosa de gran calibre preferiblemente en zo-
nas no quemadas. Perfundir 500 mL de ringer lactato
de inicio, mientras se calcula la dosis de volumen
según la fórmula de Parkland. Si el porcentaje de
quemaduras es mayor de 50 %, se debe administrar,
en las primeras 8 horas, la mitad del líquido calculado,
y el resto en las próximas 16 horas. En las quemadu-
ras eléctricas hay que administrar el doble de fluidos
que en las térmicas y conseguir el doble de diuresis.
Si el paciente se encuentra sin cambios hemodi-
námicos y el tiempo de llegada al servicio de urgencia
especializado es menor de 30 minutos, se recomien-
da no comenzar la infusión de líquidos.
5. Monitorización.
6. Sondaje vesical y control de la diuresis.
7. Si hay agitación o dolor, administrar analgésicos por
vía e.v. o narcóticos a dosis bajas, si es necesario:
a) Morfina: 5 a 7 mg, por vía e.v. bolo (valorar la
estabilidad hemodinámica).
b) Midazolan: 7 a 15 mg, por vía e.v. (valorar la
estabilidad hemodinámica).
8. Cuidado de las quemaduras. Traslado al hospital.
Se deben emplear apósitos estériles vaselinados sin
presión y limpieza con agua fría. Cuando se utilice este
método, los apósitos deben cubrir solo el 10 % de la
superficie corporal y solamente durante 10 ó 15 minu-
tos. En las quemaduras de tercer grado no se aplica este
método por ser indoloras.
¿Qué hacer y qué no hacer
en accidentes y desastres en el terreno?
1. ¿Qué hacer?
a) Valoración de la situación en el área:
– Reconocimiento y circunstancias del accidente,
del riesgo y de los mecanismos de lesión.
– Evaluación del daño para los socorristas, seña-
lización, circunscribir el área y tomar medi-
das para evitar otros accidentes.
– Definir las zonas de pacientes: código rojo,
código amarillo y código verde.
b) Medidas sobre los testigos:
– Tareas de control del escenario y la evacua-
ción (circunscribir y cuidar el área, poner
señales).
– Tareas con los alarmados (control de los
alarmados, separación del lugar, evacuación
de estos).
– Tareas con los lesionados (desde el control del
área hasta las mínimas medidas de primeros
auxilios, que se les enseña en el momento).
170
c) Medidas sobre las víctimas:
– Selección o triage de los lesionados.
– Evaluación de cada lesionado y prioridad
terapéutica de las lesiones.
– Prioridad de evacuación.
2. ¿Qué no hacer?
a) Asustarse y permitir que los asustados actúen.
b) Socorrer sin prevenir otro posible accidente.
c) Socorrer y recoger las víctimas sin evaluarlas.
d) Levantar o evacuar un lesionado en una posición
que lo empeore.
¿Cómo organizar un sistema
para la atención a víctimas en masa?
Víctimas en masa: son los lesionados que, en una
situación de emergencia, requieren de cuidados médicos
que exceden la capacidad para proporcionarlos.
Establecimiento de un comité de desastres
en una pequeña institución o en un territorio
1. ¿Quiénes constituyen o forman el comité?:
a) Jefe médico de urgencia municipal.
b) Vicedirector administrativo.
c) Grupo médico representativo de medicina de ur-
gencia (emergencia) y cuantos jefes de especia-
lidades se necesiten, según el lugar.
d) Grupo representativo de enfermería.
e) Representante de seguridad pública.
f) Representante de comunicaciones.
g) Otros: personal que se estime necesario, según
el lugar.
2. El comité debe definir los desastres potenciales para
la región y hacer la documentación y el plan de
actuación para cada uno:
a) Evaluar la geografía local, la demografía, los
viales y el índice de accidentes, los aeropuertos,
los peligros de incendios, las industrias, los alma-
cenes y la epidemiología de la contaminación.
b) Determinar la historia regional de tóxicos na-
turales.
c) Las vías de información pueden incluir al depar-
tamento de lucha contra incendios, al departa-
mento de meteorología, a la Defensa Civil, a las
Fuerzas Armadas Revolucionarias (FAR), al
departamento de materiales tóxicos.
3. Se deben establecer acuerdos entre las distintas ins-
tituciones para la ejecución de los planes.

4. Determinar la capacidad real de la institución y la
capacitación y educación necesarias para la ejecu-
ción del plan:
a) Determinar el número máximo de camas y
camillas disponibles.
b) Desarrollar protocolos para evaluar el potencial
de respuesta rápida de la unidad y su incremento
con proveedores para el desastre, se debe incluir
un inventario.
c) Fármacos y material gastable para el desastre,
así como equipos y otros medios.
d) Al lugar donde corresponda, se debe llevar
suplemento de sangre y hemoderivados.
e) Establecer el consumo mínimo por día de las
necesidades de agua, comida y energía.
f) Hay que definir el plan flexible, según la guardia.
g) Establecer las funciones de departamentos y je-
fes de guardias. Para ello, se debe desglosar el
plan por tarjetas de funciones o deberes funcio-
nales (los que deben estar en cada área). Puede
considerarse el plan completo como limitado,
pero las funciones separadas no, porque no se
conocerían.
h) De forma imprevista una o dos veces al mes, la
institución haría preguntas al personal de la guar-
dia sobre sus funciones.
i) Es imprescindible establecer quién hará la fun-
ción de registrador, al lado del clasificador con la
señalización roja, amarilla, etcétera.
5. Desarrollar la carpeta del flujo de víctimas en masa
a través de las áreas del hospital.
a) El flujo de pacientes es unidireccional, para
evitar los “cuellos de botella”.
b) Los pacientes no deben entrar y salir por la
misma puerta. En el terreno hay que plantearse
una organización similar.
6. Designar espacios del policlínico o de la pequeña
unidad para:
a) Vehículos terrestres que requieren de un cui-
dadoso control de tráfico, y para camiones y
ómnibus.
b) Designar un área, que puede estar delante de la
unidad, para la clasificación de los pacientes. Esta
no debe estar dentro de la unidad, puesto que el
servicio de emergencia estará destinado a la aten-
ción y vigilancia de los pacientes clasificados como
código rojo y código amarillo.
c) Área de estabilización crítica (departamento de
emergencias; en el caso de víctimas en masa el
departamento de emergencia debe ser reservado
para cuidados de pacientes críticos).
Capítulo 7 Trauma y desastres
Trauma
d) Área de estabilización crítica (departamento de
urgencia: código rojo), primera prioridad por
tener afectación vital ABCD.
e) Área de descontaminación de tóxicos químicos
o material radiactivo y recepción de materiales
contaminados.
f) Área retardada y expectante (código amarillo),
segunda prioridad.
g) Área de evacuación.
h) Área de lesionados sin peligro vital (código ver-
de), dentro de ella se encuentra el área de psi-
quiatría, la cual debe estar ubicada fuera de la
urgencia, para ganar espacio y atender individuos
del área de desastre no lesionados físicamente
(código blanco), incluso, al personal de rescate,
a pacientes con disturbios individuales por noti-
cias generadas en el desastre, familiares, amigos
y otros.
i) Área de fallecidos (código negro).
j) Oficinas de recepción y asignación de volunta-
rios.
k) Centro de control administrativo.
l) Centro de comunicaciones en el Puesto de Man-
do con sistema de comunicaciones compatible
con otros elementos del Sistema de Emergencia
(se debe considerar que el sistema actual pueda
ser destruido): con teléfonos, radios o sistema de
comunicaciones PBX, según la complejidad del
lugar, y comunicaciones con el Centro Coordina-
dor de Emergencia, con los departamentos de
prevención de incendios, con los servicios de am-
bulancias y con la Aeronáutica Civil. Para ello se
debe decidir el método de selección de frecuen-
cia de radio para ser usado por cada uno. Cuan-
do se trate de un Policlínico Principal de Urgen-
cia (PPU) o Unidad Principal de Urgencia (UPU)
Municipal sin recursos ni especialidades, este se
convertirá en un puesto médico de avanzada, el
cual también tendrá su propio Puesto de Mando.
Las áreas de trabajos serán establecidas por el
comité de desastre de esa unidad y practicadas
bajo la supervisión del coordinador de urgencia
municipal. El éxito de estos planes estriba en su
establecimiento, su práctica y la crítica construc-
tiva sobre los resultados del simulacro.
7. Definir el área de trabajo:
Área de clasificación: es un área preestablecida
ubicada a la entrada de la unidad, que no debe inter-
ferir con el funcionamiento de otras áreas, con el fin
de evitar la entrada a la unidad de pacientes que no
estén previamente clasificados.
171
U RGENCIAS M ÉDICAS
Áreas de tratamiento:
a) Área para pacientes con código rojo: estarán
en esta área todos los pacientes con afecciones
agudas que tengan posibilidad de solución inme-
diata, por ejemplo: obstrucción de la vía aérea o
shock hipovolémico. Estos pacientes pueden
venir de varias áreas de tratamiento, ya sea la de
código amarillo o de la sala de observación (có-
digo verde). Es por eso que las áreas de apoyo
vital que se utilizan en los policlínicos no son fun-
cionales en los incidentes de víctimas en masa,
pues son angostas y generalmente tienen una sola
puerta, lo que provocaría un flujo invertido del
paciente. Por todo esto, se utilizarán otras áreas
del servicio de urgencia. En estos tipos de servi-
cios donde no hay posibilidad de reparación qui-
rúrgica ni tratamiento definitivo, el paciente per-
manecerá hasta que logre al menos una estabili-
dad hemodinámica mínima, y el transporte esté
listo para trasladarlo a un hospital, o tenga una
buena respuesta a la terapéutica, que le permita
estar varias horas en espera del tratamiento de-
finitivo, en el área amarilla.
b) Área para pacientes con código amarillo: pa-
cientes con afecciones agudas, cuya solución
del problema es mediata, por ejemplo: quemados,
fracturas de fémur, entre otras. Aquí llegarán
pacientes que necesiten observación continua.
Estos vienen directamente del área de clasifi-
cación: pueden provenir del área roja, una vez
que están estables, o de una reevaluación del
área verde, por ejemplo: pacientes que cami-
nan, pero tienen una fractura compleja del codo
o del húmero. En ese sentido, esta área debe
ser contigua al área roja, y debe tener espacio y
características similares. Es necesario recordar
que los pacientes en esta área pueden ser tribu-
tarios de un tratamiento definitivo. Ellos pudie-
ran esperar varias horas sin riesgo para su vida,
hasta que en los hospitales se disponga de los
recursos que están siendo invertidos en los pa-
cientes con código rojo, y puedan ser traslada-
dos todos, cuando se disponga del transporte.
En esta área se incluyen pacientes moribundos
sin posibilidad de supervivencia.
c) Área para pacientes con código verde: aquí
llegarán todos los pacientes lesionados que ca-
minen y aquellos con lesiones menores de miem-
bros inferiores que puedan caminar; por ejem-
plo: esguince de tobillo grado III con desgarro de
ligamentos. Estos pacientes deben ser evaluados
172
cada 30 minutos y se les debe garantizar, en pa-
ralelo, lo mínimo necesario (sutura, inmoviliza-
ción, etcétera).
d) Área para pacientes con código verde claro:
son pacientes involucrados en grandes acci-
dentes, pero que no tienen lesiones aparentes.
Cuando la cifra es baja, pueden estar dentro
de los pacientes clasificados con código ver-
de, de hecho lo son, solo que es conveniente
subdividirlos cuando la cifra es alta. Estos pa-
cientes deben ser valorados cada 30 minutos
para buscar si tienen lesiones ocultas, pero no
requieren suturas ni otra actuación médica o
de enfermería.
e) Área para pacientes con código blanco: son
los pacientes contaminados por radiaciones o
sustancias químicas, intoxicados y pacientes
con infecciones. Este código se divide en las
subáreas: rojo, amarillo y verde, según la gra-
vedad del paciente.
Puesto de Mando: es el área donde estará la di-
rección del comité de desastre. Los integrantes tendrán
información directa sobre todos los pacientes: códigos,
posibilidades de transporte, capacidad de respuesta y
posibilidades de admisión en cada hospital. El jefe del
comité coordinará todas las actividades de asistencia y
a él se subordinarán los jefes de las diferentes áreas,
que incluye al jefe de triage para la evacuación. Puede
utilizarse cualquier tipo de estructura como: carros de
policía, ambulancias, domicilio, carpa, edificio, u otro,
que tenga buena visibilidad y buenas comunicaciones
radiales y telefónicas. Su ubicación debe ser cercana a
la escena y al área de evacuación. Por eso el comité
debe estar integrado por el personal de más alta jerar-
quía (Defensa Civil y Poder Popular). Es el puesto de
mando el que determina el fin del operativo, en el lugar
del incidente.
A pesar de todo lo que se ha comentado, se debe
tener en cuenta que si existe un puesto médico de avan-
zada en el terreno, no hay justificación para trasladar
al paciente con código rojo al policlínico, ya que será
una pérdida de tiempo llevarlo desde un servicio que
no tiene posibilidades resolutivas de tratamiento defi-
nitivo a otro servicio que tampoco las tiene. En estos
casos, el policlínico puede quedar para la atención y
observación de pacientes con problemas mínimos (có-
digo verde) y como centro de atención a pacientes con
código blanco.
8. Definir las provisiones, comida y área de descanso,
para el personal de emergencia.

9. Crear un equipo que defina la seguridad del lugar:
a) Asegurar el perímetro del área de descanso del
personal de emergencia.
b) Asegurar el perímetro del área de los pacientes.
c) Proveer de un acceso rápido a todas las áreas
de la unidad y, si existiera, mantener absoluto
control del ascensor, además de verificar los
caminos de accesos para la evacuación.
d) Evaluación regional de tóxicos.
e) Protección contra las radiaciones.
f) Evaluar cada respuesta a desastres, simulados o
no, y modificar el plan, según las deficiencias en-
contradas, para evitar futuros errores.
Triage
El triage constituye un método para la selección
rápida de pacientes. En este sentido, se establecen prio-
ridades de acuerdo con la gravedad de cada paciente,
en aquellas condiciones en las que los recursos huma-
nos y materiales pueden estar limitados. En la atención
de víctimas en masa se deben añadir las posibilidades
de supervivencia, bajo un importante lema: “Hacer lo
mejor para la mayoría.” El triage es un proceso diná-
mico que debe repetirse continuamente, hasta que to-
das las víctimas hayan sido tratadas en forma adecuada
y transferidas al hospital. Esto evita que el caos gene-
rado en el área del incidente se extienda a la unidad de
atención. La admisión incorrecta por parte del personal
del hospital provoca un alto número de traslados
interhospitalarios secundarios y, además, la demora del
Capítulo 7 Trauma y desastres
Trauma
tratamiento definitivo, con significativas desventajas para
las víctimas. El propósito fundamental del triage es sal-
var el mayor número posible de pacientes con los
recursos que se disponen para ello.
Cuando se intenta la estabilización completa de las
víctimas, se demora la extracción de estos del área de
peligro, se agotan recursos valiosos en un pequeño nú-
mero de víctimas con supervivencia cuestionable y se
dejan de asistir otros pacientes con grandes posibilida-
des de supervivencia.
Procederes del triage:
1. Evaluación de la situación:
a) Número estimado de víctimas.
b) Severidad del trauma.
c) Contaminación.
d) Capacidad de admisión en el hospital.
e) Estado del tiempo.
f) Número de ambulancias y transporte en ge-
neral.
g) Cantidad de personal disponible.
2. Primer triage para tratamiento médico: en este paso
no puede intentarse la estabilización completa del
paciente. Aquí solo se garantizará la apertura de la
vía aérea y el control de la hemorragia (examen
médico de cada víctima, durante 60 a 90 segun-
dos), se evaluará:
a) Respiración.
b) Circulación.
c) Conciencia.
173
U RGENCIAS M ÉDICAS

P riorid ad es

A lg o ritm o p a ra la rÆp id a cla sifica ci n y e sta b le cer la s p rio rid a d es d e lo s p a cien tes

¿ P ue d e ca m ina r?

No S
¿ R esp ira? M nim o:
priorid ad III.

S No M a ne jo in m e d iato d e
FR
¿ R esp ira?
priorid ad I.

> 30 re sp/m in M a ne jo in m e d iato S No

de la ve n tila ci n : E x pe ctan te :
< 10 re sp /m in
priorid ad I. priorid ad II.

F a lle c ido :
priorid ad IV.
N orm a l

L le na d o c a pila r > 2 se g un do s M a ne jo in m e d iato d e

(pro lo ng ad o) la c irc ula ci n :
priorid ad I.

< 2 se g un do s
(no rm al)

S
¿ C um ple rde n es? M nim o:
priorid ad III.

No

M a ne jo in m e d iato:
priorid ad I.

174

Prioridad I:
– Insuficiencia respiratoria.
– Neumotórax a tensión.
– Hemorragia severa.
– Shock.
– Quemaduras de la cara.
– Injurias por inhalación.
Prioridad II:
– Trauma abdominal contuso.
– Injuria facial y de los ojos.
– Quemaduras de segundo grado: > 20 % y < 40 %
de la superficie corporal quemada.
– Quemaduras de tercer grado: > 10 % y < 20 %
de la superficie corporal quemada.
Prioridad III:
– Pacientes que pueden caminar o que tienen
lesiones mínimas y pueden esperar varias horas
por el tratamiento médico.
Prioridad IV:
– Pacientes con lesiones incompatibles con la vida.
– Pacientes en espera de la muerte o fallecidos.
1. Documentación: las categorías de triage deben ser
marcadas por colores y las tarjetas deben reunir la
información siguiente:
a) Categoría de triage: rojo, amarillo, verde, negro
o blanco.
b) Localización de la injuria.
c) Tratamiento inicial.
d) Lugar donde fue encontrado el paciente.
e) Admisión al hospital.
f) Vehículo de transportación.
g) Nombre y apellidos del paciente.
Las tarjetas del triage deben tener un tamaño ade-
cuado, deben ser de un material perdurable a prueba
de agua, y aceptar la escritura con lápiz, bolígrafo o
cualquier otro material para escribir.
2. El segundo triage es más completo que el primero,
pues evalúa las condiciones fisiológicas y las ana-
tómicas; además, evalúa el mecanismo de la lesión
y las condiciones preexistentes, por lo que demora
más tiempo. Se realiza generalmente en el puesto
médico de avanzada, por el personal experto o al
Capítulo 7 Trauma y desastres
Trauma
ser admitido en el hospital. Los pasos que se deben
seguir son los siguientes:
1. Primer paso: evaluar los signos vitales y el nivel de
conciencia:
a) Escala de coma de Glasgow menor de 14 puntos.
b) Presión arterial sistólica menor de 90 mmHg.
c) Frecuencia respiratoria menor de 10 resp/min o
mayor de 29 resp/min.
d) Escala de trauma revisada, menor de 11.
2. Segundo paso: determinar la anatomía de la le-
sión:
a) Toda lesión que haya penetrado la cabeza, el
cuello, el dorso, las extremidades proximales
al hombro y a la cadera.
b) Tórax batiente.
c) Combinación de trauma con quemaduras.
d) Dos o más fracturas proximales de huesos largos.
e) Fractura de pelvis.
f) Fracturas de cráneo abiertas o deprimidas.
g) Parálisis.
h) Amputación proximal de rodilla y tobillo.
i) Quemaduras mayores.
3. Tercer paso: evaluar los mecanismos de daño e im-
pacto de alta energía:
a) Por expulsión del automóvil.
b) Viajero acompañante muerto.
c) Tiempo de extracción de más de 20 minutos.
d) Caída de más de 20 pies.
e) Volcadura.
f) Colisión a alta velocidad.
g) Velocidad inicial mayor de 40 millas/h (80 km/h).
h) Deformidad mayor de 20 pulgadas.
i) Intrusión del compartimento interior mayor de
12 pulgadas.
j) Daños auto-peatón o auto-bicicleta con signifi-
cativo impacto.
k) Impacto de motocicleta de más de 20 millas/h
(> 36 km/h).
4. Cuarto paso:
a) Edad: menor de 5 años y mayor de 55 años.
b) Enfermedades cardiovasculares y enfermedades
respiratorias.
c) Diabetes mellitus de tipo I, cirrosis hepática u
obesidad mórbida.
d) Embarazo.
e) Pacientes inmunodeprimidos.
f) Pacientes con coagulopatías o que usan anti-
coagulantes.
175
U RGENCIAS M ÉDICAS
Cuando se tengan dudas, hay que trasladar al
paciente.
Se trasladarán al centro especializado en traumas a
aquellos pacientes que presenten las siguientes lesiones:
1. Lesiones de la cabeza:
a) Lesión penetrante o fractura abierta.
b) Fractura deprimida del cráneo.
c) Escala de coma de Glasgow menor de 14 puntos
o deteriorándose.
d) Signos de lateralización.
2. Lesiones de la médula espinal:
a) Lesión de médula o lesión vertebral mayor.
3. Tórax:
a) Lesión mayor de la pared torácica o contusión
pulmonar.
b) Ensanchamiento mediastinal u otros signos que
sugieran.
c) Lesión de grandes vasos.
d) Lesión cardíaca.
e) Pacientes que pueden requerir ventilación pro-
longada.
4. Abdomen y pelvis:
a) Pelvis inestable.
b) Fractura de pelvis con shock u otras evidencias
de shock continuado.
c) Lesión abierta de pelvis.
d) Lesión de órganos sólidos.
5. Lesión mayor de las extremidades:
a) Fractura/luxación con pérdida de pulsos distales.
b) Fractura abierta de huesos largos.
c) Isquemia de la extremidad.
6. Lesiones multisistémicas:
a) Lesiones de la cabeza combinada con lesiones
de la cara, tórax, abdomen y pelvis.
b) Quemaduras asociadas a injuria.
c) Múltiples fracturas de huesos largos.
d) Injuria en más de dos regiones del cuerpo.
7. Factores que confluyen en la morbilidad:
a) Más de 55 años de edad.
b) Menos de 5 años de edad.
c) Enfermedad cardíaca o respiratoria.
d) Diabetes insulinodependiente.
e) Embarazo.
8. Inmunosupresión:
a) Deterioro secundario (secuelas tardías).
b) Requerimiento de ventilación mecánica.
c) Sepsis.
176
d) Falla única o multiorgánica (deterioro en el siste-
ma nervioso central, falla cardíaca, pulmonar,
hepática, renal o del sistema de coagulación).
e) Necrosis hística mayor.
Nota: antes del traslado es preciso determinar si el pa-
ciente requiere cirugía inmediata para salvar su vida y si
están los medios disponibles de inmediato en el hospital
de referencia.
El desplazamiento de los rescatadores en el terreno
se realizará y será dirigido por el jefe del Puesto de Man-
do de la zona de desastres, el cual se apoya en los otros
oficiales, ya sea el oficial de triage en foco, el oficial de
triage para tratamiento o el oficial de triage para traslado
y el médico jefe del puesto médico de avanzada. Ningún
rescatador puede entrar al área de impacto por su cuenta,
o a ninguna otra zona que no le haya sido asignada, ya
que existen algunas zonas que no ofrecen seguridad, en
las que puede haber vigas sueltas, derrame de combus-
tibles o la segunda explosión de un atentado terrorista,
después de utilizar una primera como señuelo. Por ello,
una de las primeras misiones será comprobar si se han
establecido las líneas perimetrales de acceso restringido
y establecido las diferentes áreas de trabajo, como son:
1. Zona de impacto: de acceso muy restringido. A
veces solo tiene acceso el personal entrenado en
rescate y salvamento.
2. Zonas de acopio: en caso de que la zona de impac-
to sea un territorio muy extenso, como en el caso de
un terremoto y otros desastres naturales. En Japón
existe un día de desastres, en el que se llevan a la
práctica, como simulacro, los planes establecidos
previamente, para mitigar así la situación de caos y
desorden que se produce en estos incidentes.
3. Área de clasificación para tratamiento: dirigida
por el oficial de triage, previa a las zonas de trata-
miento, para seleccionar el tipo de cuidados que
lleva el paciente.
4. Área de tratamiento rojo (véase: área para pacientes
con código rojo).
5. Área de tratamiento amarillo (véase: área para
pacientes con código amarillo).
6. Área de atención verde (véase: área para pacien-
tes con código verde).
7. Área o depósito de cadáveres.

8. Área de evacuación: dirigida por el oficial del triage
de evacuación.
9. Puesto de Mando: rector de todas las operaciones
en el lugar. Debe tener comunicación continua con
los hospitales, para evaluar la capacidad de respuesta
Capítulo 7 Trauma y desastres
Trauma
y para que los pacientes con código rojo que se en-
víen, sean admitidos y se les realice la atención mé-
dica definitiva de inmediato. El jefe del Puesto de
Mando debe ser el oficial más experimentado de los
servicios médicos de urgencia.
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