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DO Exame Clínico

por colibacilo no período perinatal, as atelectasias por obstrução


ANAMNESE mecânica na coqueluche e na asma, as hemorragias pulmonares por
deficiência de vitamina K. a síndrome da membrana hialina ou sín-
N o diagnóstico das doenças d o sistema respiratório, a a n a m - drome da angústia respiratória idiopática (SARI). As pneumonias por
nese tem grande destaque. Além disso, este é o m o m e n t o decisivo Gram-negativos não são freqüentes em crianças e jovens, enquanto
r e l a ç ã o m é d i c c - p a c i e n t e . A f i n a l , c o m o dizia B e r a r d i n e l l i . os estafilococos, embora atinjam os adultos, têm certa predileção
mais d o que a c a p a c i d a d e de perceber sons e ruídos originados pela infância. As pneumonias em geral são mais graves nos idosos,
no c o r p o h u m a n o , a maior vantagem do ouvido de um médico é a nos quais podem evoluir com sintomatologia discreta, até m e s m o
de poder ouvir uma boa história clinica. Não p o d e m o s esquecer sem febre. A bronquite crônica, o enfisema e o carcinoma brônquico
que o a p a r e l h o respiratório nos o f e r e c e o p o r t u n i d a d e para usar incidem mais entre os 4 0 e os 60 anos.
quase todos os nossos sentidos, uma vez que até o olfato serve A evolução da tuberculose no organismo h u m a n o é um teste-
para distinguir uma pneumopalia por anaeróbio das demais, sem munho da importância da doença em relação à idade. O complexo
falar no hálito cetônico e com o d o r de urina dos pacientes com primário, manifestação clínico-radiológica do primeiro contato do
insuficiência renal. h o m e m com o bacilo, embora possa ocorrer na idade adulta, na
O paciente deve sentir-se à vontade ao relatar suas queixas, com grande maioria dos casos ocorre cm crianças: daí ser considerada a
as próprias palavras: "tosse impertinente", "tosse de cachorro", forma infantil da tuberculose. Ainda fazendo parte da constelação
"cócegas na garganta", "fôlego curto", "abafado", "falta de ar não primária, citam-se a tuberculose miliar. a meningite tuberculosa,
tenho", "catarro, só o normal pela manhã", "é verdade, uma ou duas o erilema nodoso, as localizações genitais, ósseas e renais. Mais
vezes veio catarro com sangue", "senti que era da garganta", e assim tarde, em geral na idade adulta, a tuberculose aparece c o m o doença
por diante. Espontaneamente, o paciente quase nunca faz referência isolada, numa forma tardia, lesando os pulmões, o parênquima renal
à expectoração hemoptóica. "Às vezes, sinto dor, não sei bem o lado. e as glândulas suprarrenais.
mas é aqui embaixo". Dói aqui e responde acolá, tudo entre aspas, já S E X O . A bronquite crônica, o enfisema e o carcinoma brônqui-
que fazem parte da terminologia do paciente, que para valorizar ou co atingem mais o homem. O tabagismo, fator etiológico decisivo
minimizar sua doença faz uma tentativa inconsciente de confundir o na eclosão dessas doenças, vem f a z e n d o com que tal diferença
medico de forma a se proteger de diagnósticos indesejados. diminua, devido à aquisição d o hábito de fumar pelas mulheres. O
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL. É a meta principal da anamnese. adenoma brônquico é mais comum na mulher, bem c o m o o lúpus
Numa primeira fase. deixar o paciente falar livremente, sem interrom- eritematoso.
pe-lo. O médico deve estar capacitado para "enxugar" uma história RAÇA. Estatisticamente, a tuberculose e a sarcoidose predominam
prolixa registrando apenas os dados que julgue de interesse. entre os indivíduos de raça negra. As colagenoses são mais comuns
Durante a entrevista, o médico não deve escrever continuamente entre os brancos.
tentando registrar toda a história de uma só vez e de maneira defini- PROCEDÊNCIA, PROFISSÃO E OCUPAÇÃO. Cada continente,
tiva. Convém que ele anote as ocorrências durante as pausas que o cada país, cada estado ou região tem sua nosologia prevalente. Nos
paciente ou o acompanhante concede, quando concedem... países mais industrializados, as pneumoconioses são mais freqüentes,
A história clínica não é um repositório frio de uma seqüência de em oposição àqueles agrícolas, onde o leque das doenças é outro.
dados. O tempo deve conferir ao médico experiência para distinguir No interior de alguns estados brasileiros, como S ã o Paulo, Minas
o que o paciente quer dizer e o que lhe interessa ouvir e registrar. Gerais, Goiás. Espírito Santo e Rio de Janeiro, a paracoccidioido-
Aquele que melhor interpretar a resposta a uma pergunta bem con- mieose é endêmica, atingindo mesmo, e m certas áreas, um caráter
duzida vai colher a melhor história. Para encerrar esta introdução, epidêmico. Impõe-se fazer um levantamento da ocupação atual c das
•• a!e a pena evocar Hermann Blumgart: "Ouça o que o paciente diz anteriores, tendo importância saber com qual material o paciente
. ele lhe contará o diagnóstico". lida. se exerce atividade ao ar livre ou em ambiente fechado. E o
DENTIFICAÇÂO. Aqui são colhidas i n f o r m a ç õ e s que dizem caso de um indivíduo que dirige veículo motorizado mas que sirva a
: . «r. ito à idade. raça. profissão, domicílio atual e anteriores, tempo uma pedreira, ou transporte material de demolição contendo asbesto,
- r o : J ê n c i a no local, ocupação c procedência. por exemplo — sua ocupação transcende sua profissão. Em regiões
D ADE. Existem m a l f o r m a ç õ e s congênitas ligadas diretamente de garimpo em que se utilizam escavações, surgem com freqüência
respiratório ou com repercussão sobre ele. Assim, as casos de silicose.
_ . . do esôfago e as fístulas que condicionam as pneumonias Indagar se o paciente tem conhecimento de sintomas ou doença
\ j>. os cistos pulmonares congênitos, o p n e u m o t ó r a x , o semelhante entre seus familiares ou colegas de trabalho.
ediastino. a a g e n e s i a lobar c o n g ê n i t a . Na c r i a n ç a , o Indivíduos que lidam com galináceos, pássaros ou aqueles que
- coqueluche e a tuberculose primária não devem ser visitaram grutas podem ser acometidos por histoplasmose, uma das
- >. A bronquiolite surge nos primeiros meses de vida, mais contagiosas doenças que atingem o pulmão. Indivíduos em
. r.:=• r ire os 6 e os 12 meses. A mucoviseidose ou fibrose freqüente contato com aves podem ser vítimas das ornitoses.
c - u - s e desde o nascimento por sintomas digestivos T ê m sido descritos casos de alveolite devida a e x p o s i ç ã o às
- ec m a l . m á absorção, diarréia e prolapso rctal. Os substâncias orgânicas. Os cabeleireiros podem ser acometidos de
.- rios surgem normalmente após a fase de lactente, manifestações broncopulmonares em decorrência do uso freqüente
-v' >c-üénc:a infecções respiratórias de repetição, quadros de spray. Casos de fibrose intersticial muitas vezes estão ligados a
-i- - r :.. e bronquiectasias. N ã o esquecer as p n e u m o n i a s essa atividade.
EXAME CLÍNICO 301

ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES bronquite crônica; sinubronquite. rinite crônica e conjuntivite na


asma alérgica; dores articulares, alopécia, despigmentaçãoe critcma
I r e e e õ e s pulmonares graves e extensas na infância ou juventude nodoso nas colagenoses ou na sarcoidose: hematúria c proteinúria na
7" - . T i . no futuro, reduzir as reservas respiratórias devido à prolife- granulomatose dc Wcgener: hemoptise e glomerulonefrite na síndro-
: de tecido cicatricial (fibrose pulmonar). me de Goodpasture: meningite como manifestação da criptococose:
-. desorganização tecidual broncopulmonar cria condições que baqueteamento digital nas supurações pulmonares crônicas não-
: .. o aparecimento de bronquiectasias, como ocorre no saram- tuberculosas: insuficiência cardíaca provocando edema pulmonar:
e na coqueluche. Na infância, uma pneumonia acompanhada de bronquite crônica e enfisema levando ao cor pulmonale: neoplasia
pe::go. otite, sinusite ou de outro foco supurativo faz pensar na ovariana, ascite c derrame pleural (síndrome de Meigs); obesidade
- : Mlidade de a afecção pulmonar ser de natureza cstafilocócica. e sonolência na síndrome de apnéia do sono e na síndrome de Pi-
-. . .'.ecedentes traumáticos, com ou sem fraturas, podem causar pneu- ckwick: perda de peso. sudore.se noturna e febre na tuberculose e na
iórax. hemotórax ou hérnias diafragmáticas. Episódios de perda doença de Hodgkin: distúrbios nervosos com perda da consciência
da c nsciência, sonoterapia, anestesia, extração dentária e epistaxe favorecendo as pneumonias aspirativas.
. ndicionam pneumonias aspirativas e até abscessos. Finalmente, as manifestações paraneoplásicas que ocorrem a
Indivíduos com passado alérgico, eczema, desidrose, dermatite distância nos pacientes portadores de carcinoma brônquico, classi-
-eborréica. conjuntivite primaveril, podem vir a apresentar rinite ficadas em conjuntivas ósseas (osteoartropatia pnêumica de Bam-
. e:gica. bronquite, asma e edema angioneurótico. As doenças de berg-Marie), endocrinometabólicas (síndrome de Schwartz-Battes
iui '-agressão, como artrite reumatóide, lúpus eritematoso dissemi- ou secreção inapropriada do hormônio antidiurético, síndrome de
Víí.1 . esclerose sistêmica progressiva, têm manifestações pulmonares Cushing. síndrome carcinóide), hematológicas (anemia, trombo-
-•em conhecidas. Os diabéticos são muito vulneráveis às infecções, flebite migratória), cutâneas (prurido, herpes zoster, acanthosis
particularmente à tuberculose, cujas f o r m a s clínicas fogem aos nigricans), neurológicas (encefalopatia, mielopatia, neuropatia) e
padrões clássicos de localização, isto é. preferindo as bases e não musculares (miastenia grave-símile).
?> -ipices. A tuberculose corn freqüência se associa ao linfoma tipo Uma meticulosa indagação quanto ao uso de medicamentos não
H dgkin. O uso de corticóides. imunodepressores e antibióticos deve ser menosprezada. A nitrofuradantina. as sulfas e seus deriva-
rre>critos indiscriminadamente e em doses elevadas faz suspeitar dos podem provocar infiltrados pulmonares eosinofílicos fugazes:
a presença dc agentes oportunistas. As pneumonias de repetição a bleomicina e a amiodarona podem produzir fibrose pulmonar;
muitas vezes marcam bronquiectasias preexistentes ou têm por causa o abuso dc opiáceos favorece o e d e m a pulmonar; embolizações
«. rpos estranhos aspirados, não revelados aos raios X por serem sépticas por drogas f o r m a m granulomas pulmonares e provocam
radiotransparentes, c o m o acontece com os plásticos. endocarditc: o diabetes mellitus c as neoplasias (principalmente
A chave para o diagnóstico da etiologia de um derrame pleural as hemopatias malignas) favorecem as pneumopatias causadas por
.uita> vezes está fora do tórax. É o que acontece, por exemplo, nos germes oportunistas. Pacientes que precisam dc internações hos-
--SQs de tromboembolismo com infarto pulmonar a c o m p a n h a d o pitalares por longo tempo estão mais sujeitos às pneumopatias por
de derrame. Tromboflebite de repetição em adultos sugere a pre- germes Gram-negativos. como a Escherichia coli. Indivíduos sob
sença de carcinoma brônquico (síndrome paraneoplásica). Paciente assistência respiratória mecânica ou submetidos à inaloterapia, com
• "ustectomizada pode apresentar, anos mais tarde, um nódulo de cânula traqueal ou catéter venoso, pagam alto tributo às pneumonias
natureza maligna seguido de derrame pleural. Ainda nessas circuns- por Pseudomonas. Não podemos esquecer a possibilidade de AIDS
: Anciãs, lembrar-se das pneumonias actínicas secundárias à cobalto- nas pneumopatias de repetição.
terapia.
Conhecer a ocorrência nos ascendentes de casos de tuberculose,
asma. atopia. bronquite, e n f i s e m a , mucoviscidose. síndrome de
Kartagener (síndrome da imobilidade ciliar), deficiência de alfa-1 -an-
SINTOMAS E SINAIS
r
.itripsina, bronquiectasias, telangiectasias (doença de Rendu-Osler),
fistula arteriovenosa, doença de Marfan e doença dc Recklinghausen Os principais sintomas e sinais das afecções do aparelho respi-
pode ser importante 110 raciocínio diagnóstico. ratório são: dor torácica, tosse, expectoração. hemoptise. vômica.
dispnéia, sibilância, rouquidão e contagem.
DOR TORÁCICA. Quando o paciente é capaz de descrever bem
HÁBITOS DEVIDA uma dor. está contribuindo com uma preciosa informação diagnos-
tica.
O tabagismo apresenta relações diretas com a bronquite, a asma. A isquemia do miocárdio manifestada pelo quadro de angina do
enfisema e o carcinoma brônquico. É necessário indagar do pa- peito ou de infarto do miocárdio, as pleurites. as alterações músculo-
ciente quantos cigarros ele f u m a por dia e desde quando (idade em esqueléticas, as disfunções do esôfago e as afecções pericárdicas são
que iniciou). Também é importante saber há quanto tempo parou de as causas mais comuns da dor torácica < Quadro 32.1).
fumar: o risco de câncer de pulmão decresce proporcionalmente ao Para se compreender a fisiopatologia da dor. é conveniente con-
tempo de abstenção ao tabaco. siderá-la sob três características básicas: localização, irradiação e
O alcoolismo é fator decisivo na eclosão de certas pneumonias, referência. A primeira e a segunda, os termos as definem. A última
como as causadas pela Klebsiella. Pacientes que fazem da nebuli- é aquela que se projeta a distância da zona estimulada: "dói aqui e
zação um hábito c não um método terapêutico correm maior risco responde nas costas ...**. Embora o parênquima pulmonar, as vias
de exacerbar a atividade de certas bactérias, particularmente as do respiratórias e a pleura visceral sejam ricamente inervados por
grupo Pscudomonas-Aerobaaer. Supcrdose de heroína provoca filetes sensitivos, estes não transmitem sensações dolorosas para o
edema pulmonar. cérebro. Contudo, na superfície corporal existem órgãos receptores
situados na pele, no tecido celular subcutâneo, nos músculos, nas
aponeuroses e nos tendões que. uma vez estimulados, vão provocar
INTERROGATORIO SINTOMATOLOGICO dor. Por serem os estímulos de natureza química, os órgãos que os
recebem são chamados quimiorreceptores. A liberação, nesse local,
A indagação metódica de todos os sintomas pode ser necessária de peptídios, principalmente as bradicininas. é que desencadeia a
para que possamos esclarecer se estamos diante de uma doença dor. Essas substâncias surgem quando há inflamação, isquemia.
primitivamente pulmonar ou se o pulmão está funcionando c o m o traumatismo, necrose, compressão e estiramento. As terminações
espelho de u m a d o e n ç a geral. Exemplos: sinusite e cefaléia na nervosas estão ligadas às raízes posteriores da medula através dos
302 PARTE 6 SISTEMA RESPIRATÓRIO

Essa disposição explica a dor referida, sensação dolorosa pro-


QUADRO 32.1 C a u s a s de D o r Torácica funda que se projeta a distância, na superfície corporal, decorrente
E s t r u t u r a ou órgão Afecção da c o n v e r g ê n c i a d o s n e u r ô n i o s a f e r e n t e s c u t â n e o s num m e s m o
segmento da medula. O estímulo doloroso é visceral, mas a dor é
PAREDE TORÁCICA Processos inflamatórios experimentada na superfície da pele. Isto acontece pela convergência
superficiais dc estímulos sobre o mesmo segmento da medula que recebe também
estímulos da pele. Tendo e m conta que a projeção das vísceras no
Lesões traumáticas
cérebro é pequena, o cérebro "troca estações", sentindo a dor como
Distensão muscular
se ela estivesse vindo da superfície (ver C a p . 5 — Dor).
Neoplasias ósseas
Espondiloartrose cervical e As causas de dor torácica podem estar na parede torácica, nas
torácica pleuras, nos pulmões, no coração, no pericárdio, nos vasos, no me-
diastino, no esôfago. no diafragma. A dor de origem psicogênica
Hérnia de disco
tem também grande interesse prático (Quadro 32.1).
Compressões radiculares
Neuralgia herpética As pie tirites ou pleurisias são importantes causas de dor torá-
Dorsalgia cica. Em geral, a dor vem a c o m p a n h a d a dc tosse seca de timbre
alto. P o d e existir febre c, e m certa fase da doença, surge dispnéia.
TRAQUÉIA, BRÔNQUIOS. Traqueítes e bronquites A dor c o s t u m a ser aguda, intensa e em pontada ("dor plcurítica").
PULMÕES E PLEURAS Neoplasias O paciente a localiza com precisão c facilidade. Sua área é pe-
Pneumonias quena, bem delimitada, e ela não sc irradia, p o d e n d o o paciente
Embolia pulmonar cobri-la com a polpa de um dedo, ou fazer m e n ç ã o de agarrá-la
Infarto pulmonar sob as costelas c o m os dedos semifletidos. A dor aumenta c o m a
Câncer do pulmão tosse, o que faz o paciente reprimi-la, o m e s m o a c o n t e c e n d o com
Pleurites os m o v i m e n t o s d o tórax. N e m s e m p r e o decúbito sobre o lado da
Pneumotórax espontâneo dor traz alívio.
Traumatismos torácicos Em muitos casos de pleurite, q u a n d o a dor desaparece, surge
dispnéia; é o derrame que se instalou.
CORAÇÃOE Angina do peito Nas pleurites d i a f r a g m á t i c a s , o p a c i e n t e a d o t a uma posição
PERICÁRDIO Infarto do miocárdio antálgica (semi-sentado) c o m p r i m i n d o o hemitórax o p o s t o com
Prolapso da valva mitral uma das mãos.
Miocardiopatias Nas pleurisias diafragmáticas periféricas, a dor se reflete na área
Arritmias dos nervos intercostais mais próximos, enquanto a dor das pleurisias
Pericardites diafragmáticas centrais o faz no território inervado pelo frênico
Síndrome pós-cardiotomia (pontos frênicos), na linha paraesternal.
Na pleurite diafragmaiica. o paciente não consegue definir com
VASOS Aneurisma da aorta torácica precisão o local da dor. se torácica ou abdominal. Não é raro que
Dissecção aórtica aguda essas pleurites .se acompanhem de um quadro de falso abdome agudo,
Hipertensão pulmonar principalmente em crianças.
As pleurites apicais "doem no pescoço c no ombro".
ESÔFAGO Esofagite de refluxo
A dor no pneumotórax espontâneo benigno dos j o v e n s é in-
E s p a s m o do esôfago
confundível — súbita, aguda e intensa. O paciente quase sempre a
Hérnia hiatal
compara a uma punhalada. Acompanha-se de dispnéia, de maior ou
Câncer do esôfago
menor intensidade, dependendo da pressão na cavidade pleural. Não
há queixa de febre, e a dor surpreende o paciente em plena saúde,
MEDIASTINO Tumores do mediastino
na imensa maioria das vezes.
Mediastinites
Pneumomediastino T e n d o em vista q u e as pneumonias alveolares (bacterianas)
iniciam-se na periferia dos lobos, estruturas em estreito contato com
ÓRGÃOS ABDOMINAIS Úlcera péptica a pleura parietal, as características semiológicas da dor nestes casos
Câncer d o estômago são as mesmas das pleurites. Sempre que exista comprometimento
Cólica biliar subpleural, o folheto visceral responde com u m a reação exsudativa,
Colecistite que. num estádio mais avançado, o faz aderir ao folheto parietal,
Hepatomegalia congestiva provocando a dor. Quando o foco pneumônico for apical, mediastinal
Pancreatite ou diafragmático, as vias nervosas aferentes conduzem o estímulo até
Neoplasias do pâncreas os centros cerebrais, e os pacientes relatam uma sensação dolorosa
Esplenomegalia p r o f u n d a não localizada, bem diferente da anterior.
O infarto pulmonar cortical, parietal ou diafragmático, provoca
CAUSA PSICOGÊNICA Tensão nervosa dor muito parecida com a das pleurites e das pneumonias. A con-
Neurose de ansiedade e/ou comitância de doença emboligênica (trombose venosa profunda e
depressão trombose intracavitária) até então não identificada contribui decisi-
Síndrome do pânico vamente para o diagnóstico de infarto pulmonar.
A sensação dolorosa provocada pelas viroses respiratórias c bem
diferente. O paciente queixa-se dc dor difusa, como um desconforto,
•e e<p: laiâmicos laterais que vão até o tálamo, que, por sua quase sempre de localização retroesternal, que se exacerba com a
numerosas conexões com o córtex cerebral. tosse, que é seca.
A ^ >cer.:v. >uas respectivas serosas e os vasos também possuem Nas laringotraqueítes e nas traqueobmnquites agudas, o paciente
recer: re>. que :.t/em parte do sistema nervoso autônomo. Neste localiza a dor respectivamente na laringe e na traquéia colocando a
v - e>:imui.'* são conduzidos pelas vias aferentes do plexo mão espalmada sobre o esterno.
simpatia . s e c a n d o à medula j u n t a m e n t e com os estímulos dos A dor mediastínica, que surge principalmente nas neoplasias
neurônios periféricos superficiais. malignas da região, é uma sensação dolorosa profunda, sem loca-
FXAME CLÍNICO 303

üzação precisa (mas variando com a sede da neoplasia), surda e


QUADRO 32.2 C a u s a s de Tosse
mal definida.
A dor de angina do peiio clássica aparece após esforço, quando A s m a brônquica
o paciente anda ou faz algum exercício, após alimentação abundante Refluxo gastrocsofágico
>u quando sofre grandes emoções. Consiste numa sensação de aperto Sinusites
e opressão. Sua duração é de alguns minutos, cessando com a inter- Bronquites
rupção do esforço que a provocou ou com o uso de vasodilatadores Bronquicctasias
coronários. A dor do infarto de miocárdio dura horas e não melhora Medicamentos (Inibidores da E C A )
c o m coronariodilatadores. Pneumonias
A dissecção aórtica aguda, também denominada de aneurisma Irritação do canal auditivo externo
dissecante da aorta, provoca dor cuja característica principal é sua Tensão nervosa (Tosse psicogênica)
intensidade. O paciente relata sensação de ruptura retroesternal. que Adenóides
repercute posteriormente entre as escápulas. Amigdalites
Na pericardite, a dor não se c o n f u n d e com a angina, dela se Faringites
diferenciando por não ser desencadeada por esforço, pela sua menor Laringites
intensidade, pela presença de atrito, por não se irradiar e acompa- Traque ítes
nhar-se freqüentemente de quadro infeccioso c o m o o da pleurite. Pleurites
Os pacientes com pericardite às vezes assumem a posição de prece Tuberculose pulmonar
maometana. Abscesso pulmonar
A dor devida à hipertensão da artéria pulmonar decorre de seu Câncer do pulmão
estiramento e lembra a dor cardíaca, com a diferença de que não se Embolia pulmonar
beneficia com os nitritos. Infarto pulmonar
A dor da esofagite é um sintoma freqüente. Embora algumas Pneumoconiose
vezes possa ser confundida com a dor da angina, sua característica Insuficiência ventricular esquerda
de queimação retroesternal, de aparecimento quando o paciente se Corpos estranhos
deita. facilita seu reconhecimento. Indagar nessas situações sobre Estenose mitral
uso de bebidas alcoólicas, tabagismo, alimentação excessivamente Tumores do mediastino
quente ou muito condimentada. Os indivíduos com hérnia de hiato Megaesôfago
e esofagite de repuxo, que na última refeição se alimentaram exage-
radamente ou ingeriram líquidos em abundância, podem apresentar
um quadro que simula a síndrome anginosa.
T O S S E . A tosse é o mais importante e o mais freqüente sintoma
A tosse pode ser produtiva ou úmida. ou seja. acompanhada de
respiratório, e, segundo um provérbio latino, "o amor e a tosse nunca
secreção, não devendo nesses casos ser combatida: ou seca. quando
se podem esconder".
é inútil, causando apenas irritação das vias respiratórias.
Consiste numa inspiração rápida e profunda, seguida de fecha-
A tosse quintosa caracteriza-se por surgirem acessos, geralmente
mento da glote, contração dos músculos expiratórios, principalmente
pela madrugada, com intervalos curtos de acalmia, acompanhada de
o diafragma, terminando com uma expiração forçada, após abertura
vômitos e sensação de asfixia. Este tipo de tosse é característica da
súbita da glote. A última parte da tosse — a expiração forçada
coqueluche mas ocorre também em outras afecções.
— constitui um mecanismo expulsivo de grande importância para
A tosse seca pode ter origem em áreas fora da árvore brônquica,
as vias respiratórias. como o canal auditivo externo, a faringe, os seios parana^ais. o palato
A tosse resulta de estimulação dos receptores da mucosa das mole. a pleura e o mediastino. Pode ser provocada, também, pelos
vias respiratórias. Os estímulos podem ser de natureza inflamatória inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA).
(hiperemia. edema, secreções e ulcerações), mecânica (poeira, corpo A presença de corpo estranho nas vias respiratórias t a m b é m
estranho, aumento ou diminuição da pressão pleural como ocorre provoca tosse seca. quase contínua. Numa fase mais tardia, toma-
nos derrames e nas atelectasias). química (gases irritantes) e térmica se mais branda, passando a produtiva, desde que ocorra inflamação
(frio ou calor excessivo) (Quadro 32.2). com ou sem infecção.
Quanto aos seus mecanismos, sabe-se que as vias aferentes partem Tosse seca, rebelde, que não cede à medicação comum, pode ser
das zonas tussígenas indo até o bulbo, mediadas pelo vago. As vias um equivalente da asma e c o m o tal deve ser tratada.
eferentes dirigem-se do bulbo à glote e aos músculos expiratórios e Nos e n f i s e m a t o s o s , a tosse é mais seca. Nos bronquíticos é
são formadas pelo nervo laríngeo inferior (recorrente), responsável produtiva.
pelo fechamento da glote, pelo nervo frênico e pelos nervos que Pode ser um sinal precoce de doença pulmonar intersticial, c o m o
inervam os músculos expiratórios. alveolite alérgica, sarcoidose. fibrose idiopática. condições em que
A tosse é um m e c a n i s m o de defesa das vias respiratórias, as sempre é impertinente.
quais reagem aos irritantes ou procuram eliminar secreções anor- No t r o m b o e m b o l i s m o c o s t u m a ser i m p r o d u t i v a , m a s pode
mais, sempre com o objetivo de se manterem permeáveis. Contudo, acompanhar-se de expectoração com traços de sangue. O mesmo
ela pode tornar-se nociva ao sistema respiratório, em virtude do acontece na insuficiência ventricular esquerda, na estenose mitral e
aumento da pressão na árvore brônquica, que culmina na distensão no edema pulmonar agudo, quando, então, costuma acompanhar-se
dos septos alveolares. de secreção espumosa, às vezes de coloração rósea.
A tosse pode inclusive provocar hemorragias conjuntivais, fra- Após intubação traqucal. traqueostomia c nos indivíduos portado-
tura de arcos costais, hérnias inguinais, em pessoas idosas e grande res de hérnia hiatal ou acometidos de acidente vascular cerebral, pode
desconforto nos pacientes recém-operados. H á uma tendência entre ocorrer tosse produtiva após a aspiração de resíduos gástricos.
os pacientes fumantes crônicos de considerá-la como manifestação A sinusite crônica e a rinite são outras causas de tosse, devido
"normal", principalmente quando ocorre pela manhã. ao gotejamento de secreção para a faringe.
A investigação clínica da tosse inclui várias características: O empreso abusivo de instilações nasais também pode provocá-
freqüência, intensidade, tonalidade, presença ou não de expectora- la.
ção. relações com o decúbito, período do dia em que é maior sua Denomina-se tosse-sincope àquela que, após crise intensa de
intensidade. tosse, resulta na perda de consciência.
304 PARTE 6 SISTEMA RESPIRATÓRIO

A tosse bitonal deve-se à paresia ou paralisia de uma das cordas início das pneumonias bacterianas, não existe expectoração ou
vocais, que pode significar comprometimento do nervo laríngeo infe- ela é discreta. Após algumas horas ou dias. surge uma secreção
rior (recorrente), situado à esquerda no mediastino médio inferior. abundante, a m a r e l o - e s v e r d e a d a . pegajosa e densa. Nesta fase
A tosse rouca é própria da laringite crônica, comum nos fu- pode a p a r e c e r e s c a r r o h e m o p t ó i c o v e r m e l h o - v i v o ou cor de
mantes. tijolo. Nas pneumonias por bacilos Gram-negativos (Klebsiella,
Antes do aparecimento das drogas antituberculose. era freqüente Aerobacter, Pseudomonas), a expectoração adquire aspecto de
a laringite específica. Hoje, um grande número de laringites é cau- geléia de chocolate. Quando estiverem presentes germes anae-
sado pelo Pamcoccidioides brasiliensis, fungo responsável pela róbios (bacteróides), o hálito fétido e o escarro pútrido chamam
paracoccidioidomico.se. a atenção do médico, embora isso possa ocorrer tardiamente. A
Tosse reprimida é aquela que o paciente evita, em razão da dor fetidez é típica dc abscesso pulmonar, permitindo seu diagnóstico
torácica ou abdominal que ela provoca, como acontece no início das a distância.
pleuropneumopatias, no pneumotórax espontâneo, nas neuralgias A expectoração, na tuberculose pulmonar, na maioria das vezes
intercostais, nos traumatismos toracoabdominais e nas fraturas de contém sangue desde o início da doença. Costuma ser francamente
costela. purulenta, com aspecto numular, inodora e aderindo às paredes do
I lá pacientes que apresentam tosse ou seu equivalente, o pigarro, recipiente.
quando cm situações que implicam certa tensão emocional, como O escarro colhido para exame deve ser enviado rapidamente ao
reuniões e falar em público. laboratório, pois só assim o exame macroscópico terá significado.
E X P E C T O R A Ç Ã O . Na maioria das vezes, a expectoração costuma Além das células e dos germes, o escarro pode conter cristais de
ser conseqüência da tosse. Sua constatação é o primeiro passo para Charcot-Leyden, espirais de Curshmann (nos asmáticos), bron-
diferenciar uma síndrome brônquica de uma síndrome pleural. quiolitos (nos bronquíticos), grãos de Actinomyces (actinomicose),
Os médicos precisam recuperar o hábito de examinar o escarro fâneros (neoplasias teratodermóides do mediastino), restos de corpo
de seus pacientes, nos quais se encontram importantes dados para estranho anteriormente aspirados e helmintos.
o diagnóstico. As características semiológicas da expectoração HEMOPTISE. Hemoptise é a eliminação de sangue pela boca, pas-
compreendem o volume, a cor. o odor. a transparência e a consis- sando através da glote. Está entre as mais dramáticas manifestações
tência. Não esquecer que as mulheres e as crianças têm o costume clínicas com que o médico se defronta, despertando emoção que o
de deglutir a expectoração. tempo e a experiência não conseguem diminuir. O primeiro problema
Em condições normais, as células caliciformes e as glândulas que se impõe é transmitir serenidade ao paciente e à família, sem
mucíparas da mucosa produzem aproximadamente 100 mL de muco perder a sua própria.
nas 24 h, que são eliminados com a movimentação ciliar pelo seguinte As hemoptises podem ser devidas a hemorragias brônquicas ou
mecanismo: uma tênue camada de muco deposita-se nas extremi- alveolares.
dades livres dos cílios, que. através de um movimento contínuo, o Nas de origem brônquica, o mecanismo é a ruptura de vasos
conduz à faringe, onde é deglutido reflexamente. previamente sãos. como ocorre no carcinoma brônquico, ou de vasos
As características do escarro dependem de sua composição: o anormais, dilatados, neoformados, como sucede nas bronquiectasias
escarro seroso contém água, eletrólitos, proteínas e é pobre em cé- e na tuberculose.
lulas: o mucóide, embora contenha muita água, proteínas, inclusive Nas hemorragias de origem alveolar, a causa é a ruptura de
mucoproteínas, eletrólitos, possui celularidade baixa; o purulento é capilares ou transudação de sangue, sem que haja solução de con-
rico em piócitos e tem celularidade alta: o hemoptóico, quando se tinuidade no endotélio.
observam "rajas de sangue". Desde que o processo evolua para necrose, surgem cavidades que,
O transudato do edema pulmonar agudo é bem característico, ao se abscedarem, podem abrigar aneurismas de Rasmüssen.
tendo aspecto seroso, rico em espuma. Ocasionalmente apresenta Para melhor entender a origem das hemoptises, convém lembrar
coloração rósea. que há no pulmão duas circulações: a sistêmica e a pulmonar. A
A expectoração do asmático é mucóide, com alta viscosidade, circulação sistêmica, por fazer parte do sistema aórtico, é de alta
aderindo às paredes do recipiente que a contém, lembrando a clara de pressão e corresponde às artérias brônquicas. A circulação pulmo-
ovo. Sua presença marca o término da crise asmática. Sua riqueza em nar apresenta pressão bem menor, sendo formada pelos ramos da
eosinófilos é bem conhecida. Nestes casos, às vezes, encontram-se artéria pulmonar.
pequenas formações sólidas, brancas e arredondadas, justificando a Há ocasiões em que é possível suspeitar de qual circulação pro-
expressão "escarro perolado", dos asmáticos. vém o sangue: as hemoptises originadas nas artérias brônquicas são
Nas formas iniciais de bronquite, a expectoração é mucóide. em geral maciças, o sangue pode ser recente ou não. saturado ou não.
O paciente portador de DPOC tipo "magro" (PP = Pinker Puffer) com ou sem catarro. E o que ocorre nas bronquiectasias. na estenose
quase não expectora. em oposição ao "gordo" (BB = fílue Bbater). mitral e nas fístulas arteriovenosas. Quando o sangue provém de
que o faz quase constantemente. ramos da artéria pulmonar, seu volume costuma ser menor. E o que
No bronquítico crônico, quando o escarro muda de aspecto, ocorre nas pneumonias, nas broncopneumonias, nos abscessos e no
passando de mucóide para mucopurulento ou purulento, é sinal de tromboembolismo.
infecção. Essa mudança denuncia, na maioria das vezes, a partici- O diagnóstico etiológico será a próxima etapa, embora se saiba
pação de germes como o pneumococo e o hemófilo. que 10 a 20% das hemoptises ficam sem diagnóstico quanto à sua
Os bronquíticos crônicos, quando portadores de bronquiectasias. causa.
principalmente nas reagudizações, costumam eliminar pela manhã Atualmente, a causa mais freqüente são as bronquiectasias. Em
grande quantidade de secreção acumulada durante a noite, ocasião nosso meio. a tuberculose ainda é responsável por um grande número
em que fazem sua "toalete" brônquica. de casos, juntamente com a aspergilose oportunística que sc instala
Se a expectoração desses pacientes for colocada em um reci- nas cavernas saneadas (Jungus bali).
piente. „pós algumas horas dispõe-se em 3 ou 4 camadas, assim Deve-se iniciar o diagnóstico diferencial partindo das vias
constituídas, a partir da superfície: uma camada espumosa, uma respiratórias superiores. Hemorragias nasais podem confundir-se
camada mucosa contendo formações purulentas sólidas: novamente com hemoptises, embora seja fácil diferenciá-las após rinoscopia
uma zona de muco e. no fundo do frasco, uma camada purulenta anterior. As epistaxes são devidas a traumatismos, manipulações e
branca ou esverdeada. espirros. As rinorragias dependem dc modificações intrínsecas nas
A presença de expectoração é um divisor de águas importante regiões hemorragíparas de Kiesselbach. Em ambos os casos, antes
que muito contribui para diferenciar as lesões alveolares (pneu- dc ser eliminado, o sangue, ao descer pela laringe, provoca tosse,
monias bacterianas) das intersticiais (pneumonias viróticas). No com sensação de asfixia, o que pode confundir o médico.
FXAME CLÍNICO 305

mulher. Os bronquíticos raramente apresentam hemoptise, embora


QUADRO 3 2 . 3 Causas de Hemoptise
com freqüência tenham estrias de sangue no escarro. Hemoptise em
M o d i f i c a d o d e J u d g e e Col.) paciente submetido a intervenção cirúrgica recente faz pensar em
embolia pulmonar. A ausculta muitas vezes permite determinar o
re spi ratonas Vai os pulmonares
local de origem do sangue eliminado.
_ r^rculose • infarto pulmonar
Há casos em que o paciente tem a sensação de onde provém o
._r..er da laringe • fístula arteriovenosa
sangue, apontando na parede torácica o sítio correspondente.
ir^jueíte • vasculites
A radiografia do tórax deve ser feita logo que as condições do
bronquite • cstenose mitral
paciente permitirem. O exame broncoscópico é obrigatório mesmo
. , r p o estranho • edema pulmonar
durante o episódio de sangramento, atendendo-se, naturalmente, às
r : -nquiectasia • aneurisma da aorta
características particulares de cada caso.
. „rcinoma brônquico • obstrução venosa
V Ó M I C A . Vômica é a eliminação mais ou menos brusca, através
adenoma brônquico
latrogênicas da glote, de uma quantidade abundante de pus ou líquido de outra
Vnquima pulmonar • broncoscopia natureza.
?jberculose • punção torácica Pode ser única ou fracionada. proveniente do tórax ou do abdome.
pneumonia • cateter dc Swan-Ganz Na maioria das vezes, origina-se de abscessos ou cistos nem sempre
micose localizados no tórax, mas que drenam para os brônquios.
« uraçâo crônica não-tuberculosa Outras Suas causas mais freqüentes são o abscesso pulmonar, o empiema.
-cesso • alterações da coagulação as mediastinites supuradas e o abscesso subfrênico.
riasias primitivas • parasitoses pulmonares DISPNÉIA. Dispnéia é a dificuldade para respirar, podendo o
-.z plasiasmetastáticas • fibrose cística paciente ter ou não consciência desse estado. Será subjetiva quando
reumatismos só for percebida pelo doente e objetiva quando se lizer acompanhar
-::.drorae de Goodpasture de manifestações que a evidenciam ao exame físico.
r.-r. -siderose A dispnéia subjetiva nem sempre é confirmada pelos médicos, e
s e bolhas (blebs) a objetiva nem sempre admitida pelo paciente.
Relacionando a dispnéia às atividades físicas, pode-se classificá-
la em dispnéia aos grandes, médios e pequenos esforços.
Dispnéia de repouso é a dificuldade respiratória m e s m o em
A> e-tomatorragias são facilmente identificadas pelo exame da repouso. A dispnéia pode acompanhar-se dc taquipnéia (freqüência
. . .dade bucal. aumentada) ou hiperpnéia (amplitude aumentada).
hematêmese é a hemorragia que mais facilmente se confunde Ortopnéia é a dispnéia que impede o paciente de ficar deitado e
com - - hemoptises. Na hematcmese, o sangue eliminado tem aspecto o obriga a assentar-se ou a ficar de pé para obter algum alívio.
Jc ? rra de café. podendo conter ou não restos alimentares, de odor Trepopnéia é a dispnéia que aparece em determinado decúbito
- d e não é arejado. Na história pregressa desses pacientes, na lateral, como acontece nos pacientes com derrame pleural que se
rva: na das vezes, há referência a úlcera gastroduodenal, esofagite deitam sobre o lado são.
.. melena. Quando as hematêmeses são de grande volume, o diag- As causas de dispnéia podem ser divididas em atmosféricas,
>::co diferencial torna-se difícil. obstrutivas, pleurais, toracomusculares, diafragmáticas. teciduais
As hemoptises podem ocorrer com ou sem ruptura vascular. O ou ligadas ao sistema nervoso central.
--pecto arejado do sangue, elemento diagnóstico importante, nem Causas Atmosféricas. Quando a composição da atmosfera for
-r.-.rre é verificável devido à presença de secreção mucopurulen- pobre em oxigênio ou quando sua pressão parcial estiver diminuída,
ta_ surge dispnéia. Nesses casos, o organismo reage, de início, com
Não é o volume de sangue eliminado que decide o prognóstico taquipnéia. mas. desde que tal situação perdure, aparece a sensação
urna hemoptise. Pequenas hemoptises podem levar a um bron- de falta dc ar.
. espasmo grave. Pacientes com insuficiência respiratória crônica, mas compensa-
As hemoptises maciças (acima de 600 mL/24 h) levam comumen- da. ao mudarem de altitude, quase sempre se queixam de dispnéia.
.. choque, embora a maior causa de morte seja a asfixia provocada Causas Obstrutivas. As vias respiratórias, da faringe aos bron-
• tamponamento da traquéia por coágulos. Em pacientes que atin- quíoios. podem sofrer redução de calibre (Quadro 32.4>.
a idade adulta, sendo periodicamente acometidos de hemoptises, Tais obstruções podem ser intraluminais. parietais ou mistas.
diagnóstico pode ser facilitado, uma vez que se encontre em sua As obstruções laríngeas, comumente parietais, são ocasionadas
5ria relato de doença anteriormente diagnosticada e comprovada por difteria, laringitc estridulosa, edema angioneurótico. estenose
por documentação radiológica. Isto ocorre, com freqüência, nas por tuberculose ou blastomicose e neoplasia.
"-roses residuais dos tuberculosos curados, portadores de cavernas As obstruções da traquéia. em geral, por compressão extrínseca,
saneadas habitadas por Aspergillus, e nos bronquíticos crônicos decorrem de bócio, neoplasias malignas, aneurisma da aorta e ade-
voai bronquiectasias. nomegalias mediastínicas.
Grave é a hemoptise que surge pela primeira vez em paciente As obstruções brônquicas podem ser intraluminais, parietais ou
- i u i t o do sexo masculino, grande fumante durante muitos anos, nos mistas, e são causadas por neoplasias do mediastino. adenomegalias,
d levanta-se logo a hipótese de lesão brônquica maligna. carcinoma brônquico.
Em contraposição, um primeiro episódio hemoptóico em um As obstruções bronquiolares são sempre mistas e aparecem na
em. em aparente bom estado de saúde, não tem o mesmo signifi- asma e nas bronquiolites.
cado. Com razão, tal fato era chamado de "hemoptise providencial", Causas Parenquimatosas. Todas as afecções que possam reduzir
rvr permitir o diagnóstico precoce da tuberculose. a área de hematose de modo intenso, tais como condensações e rare-
Na infância, as causas mais freqüentes de hemoptise ou de fações parenquimatosas, determinam dispnéia. Quando o processo
expectoração hcmoptóica são as pneumonias bacterianas e os cor- se instala lentamente, a dificuldade respiratória costuma ser menor
p > estranhos. Nos jovens, a tuberculose c a estenose mitral. Em desde que o organismo disponha de tempo para se adaptar.
*>o meio. a paracoccidioidomicose é causa comum de hemop- Causas Toracopulmonares. As alterações capazes de modificar
:>e. sobretudo pela sua possível associação com a tuberculose. As a dinâmica toracopulmonar, reduzindo sua elasticidade e sua mo-
hemoptises devidas ao adenoma brônquico e ao tumor carcinóide vimentação, ou provocando assimetria entre os hemilórax. podem
-.'. . cm geral, de certo volume, sendo o primeiro mais comum na provocar dispnéia. Nessas condições se incluem as fraturas dos
306 PARTE 6 SISTEMA RESPIRATÓRIO

QUADRO 3 2 . 4 Diagnóstico Clínico da Sede da Obstrução das Vias Respiratórias (Tarantino)

Local Inspeção Palpação Percussão Ausculta

LARINGE Tiragem supra-esternal, Frêmito no local da obstrução Cornagem


(GERALMENTE supraclavicular, epigástrica e intensa
ACOMPANHADA intercostal
DE DISFONIA) Dispnéia intensa

TRAQUEIA Idem Frêmito menos intenso que no Hipersonoridade Cornagem discreta


caso anterior a intensa

BRÔNQUIO
OBSTRUÇÃO Abaulamento expiratório dos Diminuição do frêmito Hipersonoridade Diminuição do
INCOMPLETA espaços intercostais no lado loracovocal nos segmentos murmúrio
comprometido pulmonares dependentes do vesicular
Dispnéia moderada ou ausente brônquio comprometido

COMPLETA Retração dos espaços intercostais Abolição do frêmito loracovocal Macicez Abolição do
no lado comprometido nos segmentos pulmonares murmúrio
Desvio do ictus cordis para o dependentes do brônquio vesicular
lado comprometido obstruído
Dispnéia intensa,
predominantemente expiratória

BRONQUÍOLOS Tiragem supra-esternal, Frêmito Hipersonoridade Roncos e sibilos


«OBSTRUÇÃO supraclavicular, epigástrica c generalizados
GENERALIZADA) intercostal
Dispnéia expiratória

arcos costais. a cifoescoliose e as alterações musculares, tais como ser o prenúncio da crise asmática ou a própria crise. Na infância
miosites, pleurodinias ou mialgias intensas. c o s t u m a aparecer durante um resfriado. Na maioria das vezes,
Causas Diafragmáticas. Sendo o diafragma o mais importante constitui episódios isolados, sem maior significado. No adulto,
músculo respiratório, contribuindo com mais de 50% da ventilação contudo, pode ser a primeira manifestação de uma asma infeccio-
pulmonar, toda afecção que interfira com seus movimentos pode sa, não-atópica, que vai perpetuar-se através de repetidas crises
ocasionar dispnéia. As principais são paralisia, hérnias e elevações paroxísticas.
uni- ou bilaterais. Quando a sibilância for persistente, localizada ou unilateral, pode
Causas Pleurais. A pleura parietal é dotada de inervação sensiti- indicar a presença de uma neoplasia ou de corpo estranho.
va e sua irritação provoca dor que aumenta com a inspiração. Para As principais causas brônquicas e pulmonares de sibilos são a
evitá-la, o doente procura limitar ao máximo seus movimentos, bem asma, a bronquite aguda e crônica, os infiltrados eosinofílicos, a tu-
como deitar sobre o lado que o incomoda. Esses dois mecanismos berculose brônquica, as neoplasias malignas e benignas, as embolias
juntos explicam a dispnéia desses pacientes. Os grandes derrames, pulmonares, certas drogas colinérgieas. bloqueadores beta-adrenér-
embora não se acompanhem de dor, reduzem a expansão pulmonar gicos, inalantes químicos, vegetais e animais.
e, por isso. também causam dispneia. A insuficiência ventricular esquerda é a causa não-pulmonar que
Causas Cardíacas. Dependem do mau funcionamento da bomba mais provoca chiado. Daí a denominação "asma cardíaca" dada a
aspirante-premente que é o coração. A dispnéia é devida à congestão este tipo de dispnéia de origem cardíaca.
passiva do pulmão. R O U Q U I D Ã O . Rouquidão ou mudança do timbre da voz traduz
Causas de Origem Tecidual. O aumento do consumo celular de alteração na dinâmica das cordas vocais.
oxigênio é uma resposta fisiológica normal ao aumento de atividade Quando for aguda, de curta duração, não tem maior significado,
metabólica. Praticamente basta intensificar a atividade muscular para o c o r r e n d o c o m f r e q ü ê n c i a nas laringites viróticas c o m u n s . Em
condicionar o aparecimento dc dispnéia (exercício físico, tetania, contrapartida, desde que tal sintoma se prolongue, é necessária
crises convulsivas). investigação detalhada.
Causas Ligadas ao Sistema Nervoso. Podemos separá-las em dois As lesões das cordas vocais podem ser laríngeas ou extralaríngeas.
grupos: as de origem neurológica por alterações do ritmo respiratório, Entre as primeiras citam-se a tuberculose, a paracoccidioidomicose,
como ocorre em certos tipos de hipertensão craniana, e as psicogê- os pólipos e as neoplasias benignas e malignas.
nicas. q u e se manifestam sob a forma de dispnéia suspirosa. Entre as que se situam fora da laringe, por envolvimento do
As dispnéias psicogênicas graves (síndrome de hiperventilação) recorrente esquerdo, estão os tumores localizados no mediastino
se acompanham de modificações somáticas decorrentes da alcalose médio inferior, e entre eles incluem-se as neoplasias malignas, as
respiratória que provocam, especialmente espasmos musculares c adenomegalias, o aneurisma do arco aórtico e a estenose mitral.
dormèncias. podendo chegar à perda da consciência. Difteria, mononucleose infecciosa c neurite diabética podem
S I B I L Â N C I A . Chiado ou "chieira" é c o m o o paciente se refere também causar disfonia.
a um ruído que ele pode perceber, p r e d o m i n a n t e m e n t e na fase Nas doenças sistêmicas, sempre considerando sua menor incidên-
expiratória da respiração, quase sempre acompanhado de dispnéia. cia, lembrar que as cordas vocais podem estar comprometidas. É o
Seu timbre é elevado c o tom é musical, podendo ser comparado ao que ocorre no mixedema. na mucoviscidose, no lúpus eritematoso.
miado de um gato. C O R N A G E M . Cornagem é a dificuldade inspiratória por redução
O chiado resulta da redução do calibre da árvore brônquica, do calibre das vias respiratórias superiores, na altura da laringe, e
devida principalmente a espasmo. Dependendo de seu grau. pode que se manifesta por um ruído (estridor) e tiragem.
FXAME CLÍNICO 307

O paciente, para facilitar a entrada do ar, desloca a cabeça para


trás. em extensão forçada.
DEDO NORMAL
As causas mais comuns são a laringite, a difteria, o edema da
glote e os corpos estranhos. Ângulo da base da unha - 160c

EXAME FÍSICO
UNHA EM VIDRO DE RELOGIO
Antes de iniciar o exame físico do tórax, feito pela inspeção, án
palpação, percussão e ausculta, o médico deve já ter feito o exame •m i / ^ a v - ° 9ulo não se modifica
físico geral, incluindo o exame da cabeça, do tronco e dos membros,
observando eventuais alterações para correlacioná-las com uma
afecção pulmonar.
Nesta avaliação destacam-se os seguintes aspectos: HIPOCRATISMO LEVE
C R Â N I O . Depressões e nódulos (mieloma múltiplo, metásta- . . . O ângulo desaparece
;
ses).
FACE. Área de hiperpigmentação simétrica (lúpus eritematoso);
lesões descamativas, nódulos, gânglios retroauriculares, paralisia
facial (sarcoidose). « * ; »

N A R I Z . Sinusite (bronquiectasias), rinite alérgica (asma), lesão HIPOCRATISMO ACENTUADO


....
mucosa, paracoccidioidomicose. .... -t.». ;. • Base da unha saliente
O U V I D O . Otite média.
BOCA, GARGANTA E LARINGE. Dentes em más condições e
alterações gengivais (pneumonias aspirativas). lesões ulceradas ou Fig. 32.1 Hipocratismo digital. (Tarantino.)
moriformes das gengivas e mucosas, lesões labiais ("boca dc tapir",
paracoccidioidomicose), disfonia (comprometimento do recorrente
por neoplasia do mediastino ou paracoccidioidomicose).
O L H O . Síndrome de Claude-Bernard-Horncr (compressão d o Obstrução nu desembocadura da veia ázigos. O que não só ex-
simpático, tumor dc Pancoast). estrabismo (metáslase cerebral), uveí- clui a veia ázigos da circulação c o m o impede o sangue de atingir as
te, coriorretinite. conjuntivite flictenular. cegueira (tuberculose, sar- derivações profundas (cava-cava anazigótica). Tal situação provoca
coidose), edema de papila (hipertensão craniana, narcosc por CO,), um aumento da pressão nos troncos braquiocefálicos invertendo a
retinopatias (glomerulonefrite da síndrome de Goodpasturc). corrente sangüínea nas veias mamárias externas, torácicas, laterais c
P E S C O Ç O . Nódulos na tiróide (metáslase pulmonar), bócio mer- cpigástricas. Nestes casos, a rede venosa superficial será exuberante
gulhante (tumor do mediastino). desvio lateral da traquéia (fibrose nas faces lateral e anterior do tórax e o sentido da corrente será de
pulmonar, atelectasia e grande derrame pleural), redução do espaço cima para baixo.
entre a cartilagem cricóidc c a fúrcula esternal (enfisema avança-
do), turgência das veias jugulares (síndrome da veia cava superior
e insuficiência cardíaca congestiva). Nos pacientes enfisematosos, INSPEÇÃO, PALPAÇÃO, PERCUSSÃO
a turgência se acentua com a expiração, o que não acontece na
insuficiência cardíaca.
E AUSCULTA DO TÓRAX
G Â N G L I O S . Pesquisá-los nas regiões cervicais, fossas supra- c Q u e m se inicia na obtenção dos dados físicos pela inspeção,
infraclaviculares e axilas. palpação, percussão e ausculta, principalmente esta última, deve.
A B D O M E . No abdome, verificar se existe hepatoesplenomegalia, de início, treinar muito e m indivíduos normais.
líquido na cavidade ou circulação colateral.
MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES. Hipocratismo digital
(Fig. 32.1) (supuração pulmonar não-tuberculosa). osteoartropatia Inspeção
hipcrtrófica p n ê u m i c a , s í n d r o m e dc B a m b c r g - M a r i e (neoplasia
maligna d o tórax), artrites (sarcoidose), tromboflebite dos membros O tórax é observado tanto com o paciente sentado c o m o deitado.
inferiores (tromboembolismo pulmonar), neurite periférica (síndro- A inspeção deve ser estática e dinâmica.
me paraneoplásica). Na inspeção estática examina-se a forma do tórax e suas anoma-
CIRCULAÇÃO COLATERAL NO TÓRAX. Resulta de um obstáculo lias congênitas ou adquiridas, localizadas ou difusas, simétricas ou
próximo à d e s e m b o c a d u r a da veia ázigos na veia cava superior. não. Na inspeção dinâmica observam-se os movimentos respiratórios,
Esta eventualidade costuma ocorrer nas neoplasias do mediastino suas características e alterações.
correspondentes a essa área. Classicamente são descritos três tipos A morfologia do tórax varia c o n f o r m e o biótipo d o paciente
principais de circulação colateral na dependência de onde se situa (normolíneo. longilíneo e brevilíneo), cuja caracterização leva cm
a obstrução: conta a abertura do ângulo formado pelas últimas costelas (ângulo
Obstrução acima da desembocadura da ázigos. O sangue só de Charpy). No normolíneo. o ângulo de Charpy é igual a 90°: no
pode atingir o átrio direito pela veia ázigos desde que a corrente longilíneo, menor que 90°: e no brevilíneo. maior que 90°.
sangüínea se inverta nas veias subclávias, axilares, costoaxilares e O reconhecimento do biótipo é útil por ter uma certa correlação
mamárias internas (cava-cava azigótica). Neste caso. a circulação com algumas doenças do aparelho respiratório. Os longilíncos, habi-
colateral surge na face ântero-superior do tórax. tusphthisicus dos antigos, sempre foram considerados mais sujeitos à
Obstrução abaixo da desembocadura da ázigos. O sangue tuberculose e à asma. Ainda hoje admite-se, em parte, esta correlação.
impossibilitado de atingir o átrio desvia-se para a veia ázigos, O pneumotórax espontâneo benigno e o enfisema panlobular (tipo
invertendo a direção da corrente até atingir a veia cava inferior. PP) são mais comuns nos longilíneos (Fig. 34.2).
Neste caso, a circulação é mínima, uma vez que a circulação se Deve-se avaliar de início o estado dc consciência do paciente,
fará através do plexo vertebral, não havendo por isso sobrecarga na lembrando a freqüência com que um grande número de enfisema-
rede superficial. tosos. principalmente aqueles em que predomina a bronquite (tipo
308 PARTE 6 SISTEMA RESPIRATÓRIO

BB •. apresentam-se n u m estado torporoso devido à narcose pelo de nódulos. Pacientes submetidas a mastectomia por neoplasia estão
CO.. Não é raro ver uma hemiplegia c o m o primeira manifestação sujeitas a metástases p u l m o n a r e s que se m a n i f e s t a m p o r nódulo
j. carcinoma brônquico devida a metástase cerebral. pulmonar solitário ou derrame pleural. Ginecomastia pode denunciar
Na pele observam-se a coloração, o grau de hidratação, a presença um carcinoma brônquico (síndrome paraneoplástica).
Je lesões elementares sólidas, correlacionando-as com as doenças O sistema muscular será examinado de maneira comparativa, a
pulmonares. Assim, as pápulas e ulcerações com a paracoccidioidose; fim de que se possam surpreender alterações tróficas de certos gru-
os tubérculos com a tuberculose e a sarcoidose; os nódulos com o pos musculares. A contratura da musculatura paravertebral torácica
eritema nodoso ou a sarcoidose e o eritema indurativo de Ba/.in: a unilateral constitui o sinal de Ramond. que denuncia o comprome-
urticária com a alergia; as vegetações com a paracoccidiodose, a timento pleural inflamatório homolateral. O sinal de Lemos Torres,
tuberculose e os epiteliomas. caracterizado pelo abaulamento dos espaços intercostais durante a
Quanto às lesões de conteúdo líquido, isto é. as vesículas, as bolhas, expiração, é sinal fidedigno de derrame pleural. Numa radiografia
as pústulas e os abscessos, estabelecer suas correlações: impétigo com de frente, o desenvolvimento unilateral muito acentuado tios mús-
a pneumonia estafilocócica (principalmente na criança); abscesso frio culos peitorais pode traduzir-se por uma redução da transparência
com a tuberculose; empiema de necessidade com supuração pleuro- deste hemitórax. Ao contrário, nas pacientes mastectomizadas há
pulmonar que se fistulizou para a superfície cutânea. hipotransparência do lado oposto.
* Verificar a presença de cicatrizes devidas a e m p i e m a drenado Nos exames das partes ósseas, procura-se identificar retrações e
cirurgicamente. abaulamentos difusos ou localizados.
Observar a coloração da pele do paciente destacando-se a cianose Uma lesão tuberculosa de certa extensão, m e s m o tratada cor-
e a palidez, lembrando-se de que a cianose nem sempre está presente, retamente. deixa sua marca, provocando redução volumétrica do
m e s m o na hipoxemia grave. Para que haja cianose, é preciso que hemitórax comprometido. Os abaulamentos localizados traduzem
o paciente tenha, pelo menos. 5% de hemoglobina reduzida. Pes- a presença de alguma alteração subjacente: neoplasia, aneurisma e
quisá-la na pele, nas unhas, nos lábios e na mucosa oral. A cianose hipertrofia d o ventrículo direito nas crianças. Fraturas de costelas
central é devida à menor saturação arterial em função do transporte são causas freqüentes dc abaulamentos ou retrações localizadas. Os
insuficiente de O, até o pulmão ou pela presença de shunt cardíaco sulcos de Harrison e o rosário raquítico são deformidades bilaterais,
direita-esquerda. A cianose periférica é devida à vasoconstrição e quase sempre simétricas. Tais sulcos resultam da redução da cur-
pode aparecer em várias condições, tais c o m o exposição ao frio vatura dos arcos costais na altura das articulações condroesternais,
e quando o débito cardíaco for baixo. Os enfisematosos tipo BB formando um canal raso cm cada hemitórax. O rosário raquítico é
(azul pictórico) apresentam-se mais cianóticos que os do tipo PP uma série de pequenas saliências ósseas que surgem na união das
(soprador rosado). costelas com as cartilagens estemais.
O exame das m a m a s deve ser feito pela inspeção e palpação e Dependendo das alterações ósseas da coluna vertebral, costelas e
será comparativo quanto ao volume, posição do mamilo e presença esterno, teremos os vários tipos de tórax (Fig. 32.2). O tórax chato

Fig. 32.2 Configuração do tórax. A.


Normal. B. Em tonel (enfisema).
C. Tórax infundibuliforme (peefus
exeavatum). D. Tórax cariniforme
(pectus carinatum). E. Escoliose. K
Cifose. G. Gibosidade. (Modificado
de Judge e col.)
FXAME C L Í N I C O 309

ou plano é aquele em que a parede anterior perde sua convexidade T I P O RESPIRATÓRIO. Para o reconhecimento do tipo respirató-
normal, havendo por isso redução do diâmetro ântero-posterior. rio. observa-se atentamente a movimentação do tórax e do abdome,
As costelas aumentam sua inclinação, os espaços intercostais se com o objetivo de reconhecer cm que regiões os movimentos são
reduzem e o ângulo de Louis torna-se mais nítido. As clavículas são mais amplos.
mais oblíquas c salientes, e as fossas supra- e infraclaviculares. mais Em pessoas sadias, na posição de pé ou sentada, tanto no sexo
profundas. Nesse tipo de tórax, a musculatura é pouco desenvolvida, masculino como no feminino, predomina a respiração torácica ou
razão pela qual as omoplatas estão mais baixas, afastando-se do costal, caracterizada pela movimentação predominantemente da
tórax, caracterizando o chamado tórax alado. Este ripo de tórax é caixa torácica. Na posição deitada, também em ambos os sexos,
próprio dos indivíduos longilíneos. Exemplos típicos encontram-se a respiração é predominantemente diafragmática. prevalecendo a
em alguns portadores de doença pulmonar crônica. movimentação da metade inferior do tórax e do andar superior do
O tórax em tonel ou globoso caracteriza-se pelo aumento exage- abdome.
rado do diâmetro ântero-posterior. maior horizontalização dos arcos A observação do tipo respiratório tem importância no diagnóstico
costais e abaulamento da coluna dorsal, o que torna o tórax mais da fadiga e da paralisia diafragmática, condições em que a parede
curto. Exemplo desse tórax encontra-se nos enfisematosos do tipo abdominal tende a se retrair na inspiração, ao contrário do que ocorre
PP (soprador rosado). na respiração diafragmática normal. Nestas situações pode haver
No processo natural de envelhecimento, pode-se observar o também alternância da respiração torácica e abdominal, e os mús-
esboço desse tórax. Convém não confundi-lo com o tórax globoso
dos enfisematosos, uma vez que o processo de envelhecimento não
compromete as funções pulmonares, como acontece nos portadores RESPIRAÇÂO DE CHEYNE-STOKES
de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
O tórax infnndibidiforme ou tórax de sapateiro (pectus exeava-
tam) caracteriza-se por uma depressão na parte inferior do esterno
e região epigástrica. Em geral essa d e f o r m i d a d e é de natureza
congênita. A radiografia do tórax desses pacientes, na posição PA.
mostra o contorno do átrio direito borrado, sugerindo, erroneamente,
comprometimento do lobo médio.
No tórax cariniforme (pecias carinatum), o esterno é proeminente
e as costelas horizontalizadas, resultando num tórax que se asseme-
lha ao das aves (tórax de pombo). Pode ser de origem congênita ou
adquirida. Neste último caso, devido a raquitismo na infância. RESPIRAÇÃO DE BIOT
Tórax cónico ou em sino é aquele que tem sua parte inferior exa- Respirações de amplitude variável — períodos de apnéia
geradamente alargada, lembrando um tronco de cone ou um sino. E
encontrado nas hepatoesplenomegalias e ascites volumosas.
O tórax cifótico tem como característica principal a curvatura da
coluna dorsal, formando uma gibosidadc. Pode ser de origem congê-
nita ou resultar de postura defeituosa. Também a tuberculose óssea
(mal de Pott), a osteomielite ou neoplasias podem ser responsáveis
por essa deformidade.
O tórax cifoescoliótico apresenta, além da cifose, um desvio da
coluna para o lado (escoliose). As formas leves dessas duas últimas
RESPIRAÇÃO DE KUSSMAUL
deformidades são comuns e desprovidas de significado patológico.
Ao se examinar uma radiografia de um indivíduo com cifose discreta, Inspirações profundas seguidas de pausas — expirações curtas tamc-ém
que não tenha sido feita em posição póstero-anterior correta, a sombra seguidas de pausas
traqueal aparece com um desvio que. na realidade, não existe.
Após a inspeção estática do tórax, passa-se a observar sua di-
nâmica.
Como se apresenta o paciente? Está cm ortopnéia, preferindo
portanto ser examinado na posição sentada? Sua recusa em deitar-
se é um dado que sugere insuficiência cardíaca. Existe taquipnéia. RESPIRAÇÃO SUSPIROSA
bradipnéia ou trepopnéia? Batimentos das asas do nariz sugerem Movimentos respiratórios interrompidos por susp ros
pneumonia grave, e não processo pulmonar obstrutivo. Quando não
houver sincronismo entre os movimentos respiratórios abdominais
e torácicos, suspeitar de fadiga muscular.
No início das pleuropneumopatias, antes mesmo que surjam os
sinais radiológicos da doença, os movimentos respiratórios deixam
de ser simétricos, podendo-sc observar redução ou ate imobilidade
do hemitórax comprometido. Tal imobilidade significa presença de
doença subjacente.
A m b o s os hemitórax p o d e m estar totalmente paralisados na DISPNÉIA

espondilite anquilosante. Movimentos respiratórios amplos o rápidos


Nos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
grave, cujas pequenas vias estão muito comprometidas, observa-se
que a expiração, além de prolongada, é difícil, fazendo-se com os
lábios semicenrados. As fossas supraclaviculares e os espaços inter-
costais se retraem durante a inspiração em decorrência da contração
dos músculos respiratórios acessórios. Movimentos respiratórios
paradoxais (retração do gradil costal). durante a inspiração, são
observados nos casos de traumatismo torácico. de dispnéia.
BIO PARTE 6 SISTEMA RESPIRATÓRIO

cuios da c a : \ a torácica passam a ser recrutados devido à "fraqueza" no grupo muscular dessa região, imitando a defesa muscular das
do diafragma ou ao aumento anormal do trabalho respiratório por peritonites.
alguma c ença que dificulta a respiração. C o m o dorso das mãos, verifica-se a temperatura cutânea, com-
Ritmo Respiratório. N o r m a l m e n t e a inspiração dura quase o parando-a c o m a do lado oposto. Uma diferença para mais pode
mesmo tempo que a expiração, sucedendo-se os dois movimentos denunciar comprometimento pleuropulmonar subjacente. Sudorcse
com a m e s m a amplitude, intercalados por leve pausa. Quando uma torácica unilateral faz parte da síndrome dc Claude Bcrnard-IIorner.
de-sas características se modifica, surgem os ritmos respiratórios Edema e enfisema subcutâneos são mais bem observados nas fossas
anormais: respiração de Cheyne-Stokes, respiração dc Biot. respi- supraclavicularcs c espaços intercostais. O primeiro, c o m o sinal
ração de Kussmaul. respiração suspirosa. precoce de obstrução da veia cava superior; o segundo, denunciando
R e s p i r a ç ã o d e C h e y n e - S t o k e s . As c a u s a s mais f r e q ü e n t e s pneumotórax hipertensivo. Empiema de necessidade, que. através
deste tipo de respiração são a insuficiência cardíaca, a hipertensão de fístula broncopleural, vai se coletar no tecido subcutâneo, diag-
intracraniana, os acidentes vasculares cerebrais e os traumatismos nostica-se facilmente pela compressão manual, fazendo com que o
cranioencefálicos. Tal ritmo caracteri/.a-sc por uma fase de apnéia líquido volte ao seu local de origem.
seguida de incursões inspiratórias cada vez mais profundas até atingir Os grupos ganglionares regionais devem ser palpados cuidadosa-
um máximo, para depois vir decrescendo até nova pausa. Isto ocorre mente. Adcnomegalias mais ou menos fixas, de consistência média,
devido a variações da tensão de O, e C O , no sangue. Assim, o excesso com tendência a se fundirem para depois se fistulizarem, são mais
de C O , durante o período de apnéia obriga os centros respiratórios c o m u n s na tuberculose. Os gânglios axilares, supraclavicularcs,
bulhares a enviarem estímulos mais intensos que resultam num au- quando duros e isolados, de aparecimento relativamente recente,
mento da amplitude dos movimentos respiratórios; com isto haverá trazem suspeita de malignidade. O comprometimento dos epitro-
m a i o r eliminação dc C O r c sua c o n c e n t r a ç ã o no sangue baixa. cleanos sugere sarcoidose.
Conseqüentemente, não havendo estímulos exagerados dos centros A expansibilidade dos ápices pulmonares pesquisa-se com ambas
respiratórios, diminui a amplitude dos movimentos respiratórios. as mãos espalmadas, dc modo que as bordas internas toquem a base
E assim sucessivamente. Nesse r i t m o respiratório, a p e r c e p ç ã o do pescoço, os polegares apóiem-se na coluna vertebral e os demais
"auditiva" do f e n ô m e n o é maior que a "visual": a respiração de dedos nas fossas supraclavicularcs.
Cheyne-Stokes é "ouvida" melhor do que é vista. Para avaliar a expansibilidade das bases pulmonares, apóiam-se
RESPIRAÇÃO DE BIOT. As causas mais freqüentes desse ritmo os polegares nas linhas paravertebrais. enquanto os outros dedos
são as mesmas da respiração de Cheyne-Stokes. No ritmo de Biot, recobrem os últimos arcos costais. Em ambas as manobras, o mé-
a respiração apresenta-se com duas fases. A primeira, de apnéia, se- dico fica atrás do paciente em posição sentada, e este deve respirar
guida dc movimentos inspiratórios e expiratórios anárquicos quanto profunda c pausadamente. Esta t é c n i c a é muito útil na identificação
ao ritmo e à amplitude. Quase sempre este tipo de respiração indica dos processos localizados nas bases e que reduzem a mobilidade
grave comprometimento cerebral. da região.
RESPIRAÇÃO DE KUSSMAUL. A acidosc. principalmente a diabéti- O frêmito toracovocal (FTV) corresponde às vibrações das cor-
ca. é a sua causa principal. A respiração de Kussmaul compõe-se de das vocais transmitidas à parede torácica. Estas vibrações são mais
quatro fases: a) inspirações ruidosas, gradativamente mais amplas, perceptíveis nos indivíduos cuja voz é de tonalidade grave. C o m o
alternadas com inspirações rápidas c de pequena amplitude: b) apnéia isto nem sempre ocorre, deve-se fazer com que o paciente pronuncie
em inspiração; c) expirações ruidosas gradativamente mais profun- palavras ricas em consoantes, tendo se consagrado em nosso meio
das alternadas com inspirações rápidas e dc pequena amplitude; d) as palavras "trinta e três".
apnéia em expiração. Nos homens, em geral, e nos indivíduos com parede torácica del-
RESPIRAÇÃO SUSPIROSA. Na respiração suspirosa, o paciente exe- gada. o FTV é sempre mais nítido. A maneira correta de pesquisá-lo
cuta uma série de movimentos inspiratórios de amplitude crescente é colocar a mão direita espalmada sobre a superfície do tórax, com-
seguidos de expiração breve c rápida. Outras vezes, os movimentos parando-se em regiões homólogas a intensidade das vibrações.
respiratórios normais são interrompidos por "suspiros" isolados ou O FTV é mais acentuado à direita e nas bases, e melhor sensação
agrupados. Traduz tensão emocional e ansiedade. se obtém quando se coloca apenas a face palmar correspondente ao
T i r a g e m . Durante a inspiração cm condições dc normalidade, 2.°. 3 . ° e 4 . ° quirodáctilos.
os espaços intercostais deprimem-se ligeiramente. Tal fenômeno Para a palpação da face posterior do tórax, o médico deve colo-
é mais visível na face lateral do tórax dos indivíduos longilíneos e car-se à esquerda do paciente usando sua mão direita, que vai sendo
resulta do aumento da pressão negativa, na cavidade pleural, durante deslocada dc cima para baixo. Ainda estando atrás do paciente, o
a fase inspiratória. Se ocorrer obstrução brônquica, o parênquima examinador pesquisa o FTV nas fossas supraclaviculares. A seguir,
correspondente àquele brônquio entra em colapso e a pressão nega- passando para diante e à direita do paciente, o médico apóia sua mão,
tiva daquela área torna-se ainda maior, provocando assim a retração alternadamente, sobre o hemitórax esquerdo e o direito, seguindo a
dos espaços intercostais. linha médio-estemal de cima para baixo.
A tiragem pode ser difusa ou localizada, isto é, supraclavicular, De um modo geral, pode-se dizer que as afecções pleurais são
infraclavicular. intercostal ou epigástrica. Essas áreas retráteis ca- "antipáticas" ao FTV. Isto porque os derrames pleurais líquidos
racterizam a impossibilidade de o pulmão acompanhar o movimento ou gasosos, por afastarem o pulmão da parede, dificultam a trans-
expansivo da caixa torácica, devido à atelectasia subjacente. missão das vibrações até a superfície, c o m r e d u ç ã o ou m e s m o
abolição do FTV, s e m p r e na dependência d o volume de líquido
ou de ar da cavidade. Nas condensações pulmonares, desde que os
Palpação brônquios estejam permeáveis, o FTV torna-se mais nítido, u m a
vez que a consolidação d o parênquima facilita a transmissão da
Além de complementar a inspeção, avaliando a mobilidade da voz. Por isso se diz que as afecções do parênquima são "simpáti-
v.~a':\a torácica, a palpação permite que as lesões superficiais sejam cas" ao frêmito.
ma:s bem examinadas quanto à sua forma, volume e consistência. Estando os brônquios obstruídos (ateleetasias). embora haja con-
A sensibilidade superficial e profunda, a dor provocada e espon- dição de ressonância, o som não se propaga. Nesses casos, apesar de
tânea ou qualquer outra manifestação dolorosa relatada pelo paciente a afecção ser parenquimatosa, o FTV está diminuído.
d e \ e m >er ^ a l i a d a s pela palpação. Existem outros tipos dc frêmito, como o frêmito brônquico, equi-
Proce>sos inflamatórios p l e u r o p u l m o n a r e s d e t e r m i n a m u m a valente táctil dos estertores, e o frêmito pleural, que resulta da sensa-
zona de maior sensibilidade na parede torácica correspondente. ção táctil do ruído dc atrito provocado pelas duas superfícies rugosas
A s s i m , as lesões extensas do ápice podem provocar contratura dos folhetos pleurais e que muitas vezes precede os derrames.
FXAME CLÍNICO 311

Percussão esquerdo: nos brevilíneos. o coração é mais horizontal, e por isso o


ictus cordis está mais à esquerda. A percussão da área cardíaca não
I . r->c iniciar a percussão do tórax pela sua face posterior, de tem valor clínico, sendo executada apenas para o aprendizado dos
. T_r_ ?aixo. ficando o médico atrás e à esquerda do paciente. tipos de sons que se podem obter à percussão do tórax.
?. - >eparadamente cada hemitórax. Quando se percute sob a concavidade do hemidiafragma direito,
.. -egunda etapa, percutir comparativa e simetricamente as obtém-se um som maciço correspondente ao fígado. O limite da
• ir.-> regiões. macicez varia c o n f o r m e o m o m e n t o respiratório. Na inspiração
mão esquerda, com os dedos ligeiramente separados, deve profunda, o fígado dcsloca-sc para baixo aproximadamente 5 cm,
ar-se suavemente sobre a parede, e o dedo médio, sobre o qual modificando os limites da submacicez e macicez da região infra-
r percute. exerce apenas uma leve pressão sobre o tórax (ver C a p . mamária direita. Nos pacientes com enfisema pulmonar, a cúpula
* — Técnicas Básicas do Exame Físico). diafragmática retifica-se e se abaixa, de tal modo que os limites da
O movimento da mão que percute é de flexão e extensão sobre o macicez hepática são mais baixos tanto na inspiração como na expi-
punho, nunca envolvendo a articulação do cotovelo, e muito menos ração. O contrário acontece nas hepatomegalias. que. dificultando a
Ú do ombro. descida inspiratória do órgão, fazem com que seus limites superiores
0> golpes dados com a extremidade distai do dedo médio (os permaneçam altos.
iemais se conservam parcialmente fletidos) serão sempre da mesma À esquerda, em razão do fundo do estômago estar próximo ao
intensidade (suaves ou medianamente fortes). baço. a ausência de timpanismo é uma das primeiras manifestações
Um pequeno intervalo entre cada batida vai permitir melhor das esplenomegalias, provocando o desaparecimento do espaço de
avaliação do som c das vibrações. Traube. Nos grandes aumentos do baço. a macicez pode atingir as
Quatro tonalidades de som são obtidas: a) som cloro pulmonar regiões inframamária e axilar inferior correspondentes.
ou sonoridade pulmonar nas áreas de projeção dos pulmões; b) som A percussão do diafragma permite avaliar sua posição e seu grau
claro rimpânico no espaço de Traube; c) som submaciço na região de mobilidade. Para isso percutem-se as regiões infra-escapulares
inferior do esterno; d) som maciço na região inframamária direita direita e esquerda, em vários níveis, assinalando-se a altura de
(macicez hepática) c na região precordial (Fig. 32.4). cada hemicúpula, antes e depois de cada inspiração e expiração
A percussão só permite captar os sons de estruturas localizadas forçadas.
no máximo a 5 cm do ponto de impacto do dedo percussor. Este As hérnias do diafragma, ao permitirem a passagem de v ísceras
fato faz com que o método só tenha valor no estudo das lesões até ocas para o hemitórax esquerdo (hiato esofagiano. forame de Mor-
essa profundidade e cujo tamanho seja suficiente para modificar a gagni e Bochdalck). acompanham-se de timpanismo em substituição
densidade relativa da região. ao som claro atimpânico normal. Quando houver interposição de
Causas ligadas à parede torácica, como obesidade, massas mus- uma alça intestinal entre o fígado e o hemidiafragma correspondente,
culares hipertrofiadas e edema, reduzem a nitidez dos sons normais, surge nessa região uma zona de timpanismo.
fazendo com que ele se torne submaciço ou mesmo maciço. A coluna vertebral, ao ser percutida, provoca um >om claro
Quando se tenta percutir a área cardíaca, deve-se lembrar de que atimpânico. Havendo derrame de volume médio não septado. o som
apenas uma pequena parte do coração, de tamanho variável, entra se torna maciço; se o paciente se inclinar para a frente ou assumir o
em contato direto com a parede do tórax, resultando em som maciço. decúbito ventral, a macicez desaparece. Esta manobra contribui para
Parte de sua parede anterior, que corresponde ao ventrículo esquerdo, diferenciar os derrames das condensações aí localizadas. Desde que
está recoberta por uma lingüeta pulmonar cuja percussão resultará cm exista condensação, o som maciço da coluna permanece, qualquer
submacicez. As hipertrofias cardíacas, principalmente do ventrículo que seja a posição do paciente.
direito, fazem com que a submacicez normal dessa área seja subs- E no estudo dos derrames pleurais, líquidos ou gasosos que a
tituída por macicez. O mesmo acontece com os grandes derrames percussão do tórax fornece os dados mais impo na n: cs. Derrame
pericárdicos que produzem, na face anterior do tórax, uma extensa líquido nas cavidades pleurais livres tendem a se localizar nas re-
área de macicez. A projeção do coração na parede torácica varia de giões de maior declive. Por essa razão, estando o paciente sentado,
acordo com o biótipo do paciente. O coração verticalizado dos lon- mesmo os pequenos derrames podem ser reconhecidos pela presença
gilíneos se esconde atrás do esterno; nos normolíneos, o ictuscordis de macicez na região infra-escapular. área de projeção dos seios
está situado na linha hemiclavicular na altura do 5.°espaço intercostal diafragmáticos costovertebrais posteriores. Quando, na cavidade
pleural, além de líquido houver ar (hidropneumotórax). acima da
área de macicez encontra-se timpanismo.
O som obtido pela percussão do pulmão normal é claro, atim-
pânico. As afecções broncopulmonares que alteram a distribuição
de ar no interior do tórax modificam os sons obtidos pela percussão
do tórax.
SOM CLARO
A redução do calibre brônquico (estenose) traz dificuldade na
PULMONAR
SOM CLARO circulação aérea, principalmente na fase expiratória, havendo, então,
PULMONAR aprisionamento de ar na zona correspondente ao brônquio lesado. A
insuflação desta área, desde que seja relativamente grande, provoca
MACICEZ hipersonoridade. Quando a estenose for do brônquio principal, a
ponto de estabelecer um mecanismo valvular, na expiração o pulmão
correspondente não se esvazia, fazendo com que o mediastino se
SOM desloque para o lado oposto. Consumada a obstrução brônquica total,
TIMPÀNICO
MACICEZ (ESPAÇO
surge a atelectasia. que funcionará como as demais condensações,
produzindo som maciço.
DETRAUBE)
Outras afecções parenquimatosas, por reduzirem a quantidade de
ar nos alvéolos, também provocam macicez: neoplasias periféricas,
infarto pulmonar volumoso, pneumonias lobares, cavidades perifé-
ricas contendo líquido (cistos).
Em oposição às afecções que reduzem o c o n t e ú d o aéreo do
Fig. 32.4 Tipos de sons obtidos à percussão do tórax e do abdome pulmão, estão as que aumentam a quantidade de ar, provocando
normais. hipersonoridade e até mesmo timpanismo. É o que ocorre no enfi-
312 PARTE 6 SISTEMA RESPIRATÓRIO

na cn>e de asma. nos cistos aéreos e nas cavernas insufladas. esternal, origina-se na passagem do ar através da fenda glótica e nu
a s s : m e : r t o r á c i c a s , devidas a cifoescoliose acentuada, surge própria traquéia. Diferenciam-se com facilidade seus dois compo-
iip-ers" r» r . i a c e no hemitórax distendido, responsável pela respi- nentes, sendo o inspiratório constituído dc um ruído soproso. mais
ração icariante. ou menos rude, após o qual há um curto intervalo silencioso que
separa os dois componentes, e o expiratório, um pouco mais forte e
mais prolongado (Fig. 32.5).
Ausculta A respiração brônquica corresponde ao som traqueal audível na
zona de projeção de brônquios de maior calibre, na face anterior
ausculta é o método semiológico básico no exame físico dos d o tórax, nas proximidades do esterno. A respiração brônquica
'cs. H funcional por excelência, diferentemente da percussão, muito se assemelha ao som traqueal. dela se diferenciando apenas
puramente estática, c permite analisar o funcionamento pulmonar. por ter o c o m p o n e n t e expiratório menos intenso. Nas áreas que
Pura sua realização exige-se o máximo de silêncio, além de posição correspondem à condensação pulmonar, atelectasia ou nas regiões
cômoda do paciente e do médico. próximas dc cavernas superficiais a respiração brônquica substitui
De início, o examinador coloca-se atrás do paciente, que não deve o murmúrio vesicular.
forçar a cabeça ou dobrar excessivamente o tronco. O paciente deve Murmúrio Vesicular. Os ruídos respiratórios ouvidos na maior
estar com o tórax despido e respirar pausada e profundamente, com parte do tórax são produzidos pela turbulência do ar circulante ao
a boca entreaberta, sem fa/.er ruído. Somente depois dc uma longa chocar-sc contra as saliências das bifurcações brônquicas, ao passar
prática, ouvindo-se as variações do murmúrio respiratório normal, é por cavidades de tamanhos diferentes, tais c o m o dos bronqufolos
que se pode, com segurança, identificar os ruídos anormais. para os alvéolos, e vice-versa (Fig. 32.5).
A ausculta dos pulmões se faz com o auxílio do estetoscópio. A O componente inspiratório é mais intenso, mais duradouro e de
auscultação direta ou imediata, ou seja. colocando-se o ouvido na tonalidade mais alta em relação ao componente expiratório, que. por
parede torácica, não se faz mais, embora por intermédio dela seja sua vez, é mais fraco, de duração mais curta e de tonalidade mais
possível perceber também as vibrações da parede. A ausculta se baixa. Não se percebe, diferentemente do que ocorre na respiração
inicia pela face posterior do tórax, passando, a seguir, para as faces traqueal. um intervalo silencioso entre as duas fases da respiração.
laterais e anterior. Deve-se ter em mente que os limites dos pulmões Quando se compara o murmúrio vesicular com a respiração brôn-
estão aproximadamente a quatro dedos transversos abaixo da ponta quica. verifica-se que o murmúrio vesicular é mais fraco e mais
da omoplata. suave.
Auscultam-se as regiões de maneira simétrica. É aconselhável Ausculta-se o murmúrio vesicular em quase todo o tórax, com
solicitar o paciente a fazer algumas respirações profundas e tossir exceção apenas das regiões esternal superior, interescápulo-vertebral—
várias vezes. Com isto visa-se a separar os ruídos permanentes dos direita e ao nível da 3. 3 e 4. a vértebras dorsais. Nestas áreas, ouve-se
eventuais, de menor valor diagnóstico. a respiração broncovesicular (Fig. 32.5B).
Cumpre salientar que o murmúrio vesicular não tem intensidade
homogênea em todo o tórax — é mais forte na parte ântero-superior,
Sons Pleuropulmonares nas axilas e nas regiões infra-escapulares. Além disso, sofre variações
em sua intensidade na dependência da amplitude dos movimentos
Sons Normais respiratórios e da espessura da parede torácica, sendo mais débil nas
Som traqueal pessoas musculosas ou obesas.
Respiração brônquica As principais modificações da respiração vesicular são a diminui-
Murmúrio vesicular ção ou o aumento de sua intensidade e o prolongamento do compo-
Respiração broncovesicular nente expiratório. Respiração vesicular mais intensa ocorre quando
Sons Anormais o pacicntc respira amplamente; e com a boca aberta, após esforço,
Descontínuos: estertores finos e grossos em crianças e em pessoas emagrecidas. Nos portadores de afecções
Contínuos: roncos, sibilos e estridor pulmonares unilaterais, c o m o mecanismo vicariantc. o murmúrio
De origem pleural: atrito pleural vesicular torna-se mais intenso no lado não afetado.
Sons Vocais A diminuição do murmúrio vesicular pode resultar de numerosas
Broncofonia. egofonia. pectorilóquia fônica e afônica. causas, entre as quais ressaltam-se: presença de ar (pneumotórax),
líquido (hidrotórax) ou tecido sólido (espessamento pleural) na cavi-
dade pleural: enfisema pulmonar, dor torácica de qualquer etiologia
S O N S RESPIRATÓRIOS N O R M A I S ( Q U A D R O 3 2 . 5 ) que impeça ou diminua a movimentação do tórax, obstrução das
Som Traqueal e Respiração Brônquica. No som traqueal. bem vias aéreas superiores (espasmo ou edema da glote, obstrução da
como nos outros sons pulmonares, reconhecem-se dois componentes traquéia), oclusão parcial ou total de brônquios ou bronqufolos.
— o inspiratório e o expiratório — . cujas características estetoa- Constitui importante alteração d o murmúrio vesicular o prolon-
cústicas são específicas para cada som (Fig. 32.5). O som traqueal. gamento da fase expiratória, que. em condições normais, é mais
audível na região dc projeção da traqueia, no pescoço e na região curta e mais suave que a fase inspiratória (Fig. 32.5A). Este prolon-

QUADRO 3 2 . 5 Principais Características d o s Sons Respiratórios N o r m a i s ( M o d i f i c a d o de Bohadana)


Intensidade
Som Local de ausculta Inspiração Expiração
SOM TRAQUEAL Areas de projeção da traquéia + + + + + + +
RESPIRAÇÃO BRÔNQUICA Áreas de projeção dos brônquios principais + + + + + +
RESPIRA ÇÀ 0 BRO.WCOVESICUIA R Região esternal superior e interescápulo-vertebral direita + + + +
MURMÚRIO VESICULAR Periferia dos pulmões + + + + +
FXAME CLÍNICO 313

INS EXP

Fig. 32.5 Representação esquemática dos ruídos respiratórios normais: A) respiração ou murmúrio vesicular; B) respiração broncovesicular;
Cl som traqueal.

j amento da expiração aparece na asma brônquica, no enfisema e Os estertores grossos ou bolhosos têm freqüência menor e maior
bronquite espastiformc c traduz de modo objetivo a dificuldade duração que os finos. Sofrem nítida alteração com a tosse e podem
de >aída do ar. ser ouvidos em todas as regiões do tórax. Diferentemente dos es-
Respiração Broncovesicular. Neste tipo de respiração, somam- tertores finos, que só ocorrem do meio para o final da inspiração,
>e es características da respiração brônquica com as do murmúrio os estertores grossos são audíveis no início da inspiração e durante
e>icular. Deste modo. a intensidade e a duração da inspiração e da toda a expiração.
e r;ração têm igual magnitude, ambas um pouco mais fortes que O mecanismo de formação destes sons tem sido motivo de polê-
murmúrio vesicular, mas sem atingir a intensidade da respiração micas desde a descoberta do estetoscópio. Aceita-se atualmente que
rr nquica (Fig. 32.5B). Nas crianças, devido ao menor tamanho os estertores finos são produzidos pela abertura seqüencial de vias
d tórax, a respiração broncovesicular é audível em regiões mais aéreas anteriormente fechadas devido à pressão exercida pela presen-
periféricas. Em condições normais, a respiração broncovesicular é ça de líquido ou exsudato no parênquima pulmonar ou por alteração
_u>cultada na região esternal superior, na interescápulo-vertebral no tecido de suporte das paredes brônquicas. O primeiro mecanismo
::reita e ao nível da terceira e quarta vértebras dorsais. Sua presen- explicaria a presença de estertores finos na pneumonia e na congestão
em outras regiões indica condensação pulmonar, atelectasia por pulmonar da insuficiência ventricular esquerda, enquanto o -egundo
. impressão ou presença de caverna, isto é. nas mesmas condições seria observado nas doenças intersticiais pulmonares.
e:n que se observa a respiração brônquica. Para que surja este tipo Os estertores grossos parecem ter origem na abertura e fechamen-
de respiração, é necessário que haja na área lesada alvéolos mais ou to de vias aéreas contendo secreção viscosa e especa, bem como
menos normais capazes de originar ruído do tipo vesicular. pelo afrouxamento da estrutura de suporte das parede- brônquicas.
São comuns na bronquite crônica e nas bronquiectasias.
SONS OU RUÍDOS ANORMAIS D E S C O N T Í N U O S
QUADRO 32.6) SONS OU RUÍDOS ANORMAIS C O N T Í N U O S
Os sons anormais descontínuos são representados pelos ester- Os sons anormais contínuos são representados peios roncos,
tores. sibilos e estridor.
Estertores. Os estertores são ruídos audíveis na inspiração ou na Roncos e Sibilos. Os roncos são constituídos por sons graves,
expiração, superpondo-se aos sons respiratórios normais. portanto, dc baixa freqüência, e os sibilos por sons agudos, forma-
Podem ser finos ou grossos. dos por ondas de alta freqüência. Originam-se nas vibrações das
Os estertores finos ou crepitantes ocorrem no final da inspira- paredes brônquicas c do conteúdo gasoso quando há estreitamento
x têm freqüência alta. isto é, são agudos, e duração curta. Não se destes duetos, seja por espasmo ou edema da parede ou presença
- diíicam com a tosse. Podem ser comparados ao ruído produzido dc secreção aderida a ela, como ocorre na asma brônquica, nas
peio atrito de um punhado de cabelos junto ao ouvido ou ao som bronquites, nas bronquiectasias e nas obstruções localizadas.
r-ercebido ao se fechar ou abrir um fecho tipo vclcro. São ouvidos Aparecem na inspiração como na expiração, mas predominam
principalmente nas zonas pulmonares influenciadas pela força da nesta última. São fugazes, mutáveis, surgindo e desaparecendo em
idade. curto período de tempo.

QUADRO 32.6 P r i n c i p a i s Características d o s Estertores ( M o d i f i c a d o de B o h a d a n a )


Fase do ciclo Efeito da posição do Areas em que
Tipos respiratório Efeito da tosse paciente predominam

ESTERTORES FINOS Final da inspiração Não se alteram Modificam-se ou são Influenciados pela força
abolidos da gravidade
£5 TERTORES GROSSOS Início da inspiração e Alteram-se Não se modificam Todas as áreas do tórax
toda a expiração
314 PARTE 6 SISTEMA RESPIRAI ÓRIO

- sibilos também sc originam de vibrações das paredes bron- mais, tanto na voz falada como na cochichada, a ressonância vocal
j a : ".are> e de seu conteúdo gasoso, aparecendo na inspiração e na constitui-se dc sons incompreensíveis, isto é. não se distinguem
. .r-ração. Em geral são múltiplos e disseminados por todo o tórax, as sílabas que formam as palavras. Isto porque o parênquima pul-
aaando provocados por enfermidades que comprometem a árvore monar normal absorve muitos componentes sonoros, mas, quando
brônquica, como acontece na asma e na bronquite. Quando os sibilos está consolidado (pneumonia, infarto pulmonar), a transmissão é
-ào localizados numa determinada região, indicam a presença de uma facilitada. A ressonância vocal é mais intensa no ápice do pulmão
>emi-obstrução por neoplasia ou corpo estranho. direito, nas regiões interescápulo-vertebral direita e esternal superior,
Estridor. O estridor é um som produzido pela semi-obstrução ou seja, exatamente nas mesmas áreas onde sc ausculta respiração
da laringe ou da traquéia. fato que pode ser provocado por difteria, broncovesicular. Ademais, a ressonância vocal costuma ser mais
laringites agudas, câncer da laringe e estenose da traquéia. Quando forte em homens do que em mulheres e crianças, em decorrência
a respiração é calma c pouco profunda, sua intensidade é pequena, do timbre da voz.
mas, na respiração forçada, o aumento do fluxo de ar provoca sig- Toda vez que houver condensação pulmonar — inflamatória,
nificativa intensificação deste som. neoplásica ou pericavitária —, há aumento da ressonância vocal ou
Sopros. Quando auscultamos certas regiões do tórax (7.* vér- broncofonia. Ao contrário, na atelectasia, no espessamento pleural
tebra cervical no dorso, traquéia. região interescapular), podemos e nos derrames, ocorre diminuição da ressonância vocal. Observar
perceber um sopro brando, mais longo na expiração que na inspi- que o aumento e a diminuição da ressonância vocal coincidem
ração. Essa é uma verificação normal. Todavia, ocorre também em com as mesmas modificações do frêmito toracovocal. O fenômeno
certas situações, quando o pulmão perde sua textura normal, como nas é o mesmo, isto é. facilitação da chegada das vibrações à parede
pneumonias bacterianas (hepatização), nas grandes cavernas (brônquio torácica percebidas pelo tato (frêmito toracovocal) ou pelo ouvido
de drenagem permeável) e nos pneumotórax hipertensivos. Tais sopros (ressonância vocal).
são chamados, respectivamente, de tubários, cavitários e anfóricos. Quando se ouve com nitidez a voz falada, chama-se pectorilóquia
fônica. Quando o mesmo acontece com a voz cochichada, denomina-
se pectorilóquia afônica, a qual representa a expressão mais clara
SOM DE ORIGEM PLEURAL da facilitação da transmissão das ondas sonoras. Em resumo, na
Atrito Pleural. Em condições normais, os folhetos visceral e pa- ausculta da voz podem-se observar:
rietal da pleura deslizam um sobre o outro, durante os movimentos
respiratórios, sem produzir qualquer ruído. Nos casos de pleurite, Ressonância Vocal Normal
por se recobrirem de exsudato. passam a produzir um ruído irregular, Ressonância Vocal Diminuída
descontínuo, mais intenso na inspiração, com freqüência comparado Ressonância Vocal Aumentada:
ao ranger dc couro atritado. Tal ruído recebe a denominação de Broncofonia — Ausculta-se a voz sem nitidez:
atrito pleural. Representa um som de duração maior c freqüência Pectorilóquia Fônica — Ausculta-se a voz nitidamente:
baixa, de tonalidade grave, portanto, o que torna fácil distingui-lo Pectorilóquia Afônica — Ausculta-se a voz mesmo sc co-
dos estertores. Para reconhecê-lo, o examinador pode imitá-lo co- chichada.
locando uma das mãos de encontro ao próprio ouvido e atritando-o
com a outra mão, com forte pressão. A sede mais comum do atrito Egofonia. E uma forma especial de broncofonia. ou seja, é uma
pleural são as regiões axilares inferiores, onde os pulmões realizam broncofonia de qualidade nasalada e metálica, comparada ao balido
movimentação mais ampla. O aumento da pressão do receptor do de cabra. Aparece na parte superior dos derrames pleurais. Pode ser
estetoscópio sobre a parede torácica pode torná-lo mais intenso. Sua observada, também, na condensação pulmonar.
causa principal é a pleurite seca. A instalação de derrame pleural
determina seu desaparecimento.
SÍNDROMES PLEUROPULMONARES
AUSCULTA DA V O Z As síndromes pleuropulmonares compreendem as síndromes
Para completar o exame físico dos pulmões, auscultam-se a voz
brônquicas, as síndromes pulmonares c as síndromes pleurais.
nitidamente pronunciada e a voz. cochichada. Para isto, o paciente
vai pronunciando as palavras "trinta e três" enquanto o examinador
percorre o tórax com o estetoscópio, comparando regiões homólogas, SÍNDROMES BRÔNQUICAS
tal como fez no exame do frêmito toracovocal, usando a mão. As síndromes brônquicas decorrem de obstrução (asma brônqui-
Os sons produzidos pela voz e ouvidos na parede torácica ca), infecção c/ou dilatação dos brônquios (bronquites e bronquiec-
constituem o que se chama ressonância vocal. Em condições nor- tasias) (Quadro 32.7).

QUADRO 32.7 Síndromes Brônquicas


Síndromes Palpação
brônquicas Inspeção (frêmito toracovocal) Percussão Ausculta Causas
'BSTRUÇÂO Tiragem FTV normal ou diminuído Hipersonoridade Murmúrio vesicular Asma brônquica
inspiratória diminuído com
expiração
prolongada
Sibilos
INFECÇÃO Expansibilidade FTV normal ou diminuído Normal ou diminuído Estertores grossos Bronquite aguda
normal ou disseminados e crônica
diminuída Roncos e sibilos
DILATAÇÃO Normal ou FTV normal ou Normal ou submacicez Estertores grossos Bronquiectasias
expansibilidade aumentado localizados
diminuída
FXAME CLÍNICO 315

- — i brônquica. A síhcfrome por obstrução tem como represen- ou lobos pulmonares, ou, mais raramente, vários lobos cm ambos os
r - :pa! a asma brônquica, na qual se observa estreitamento pulmões. A manifestação clínica mais comum é uma tosse produtiva,
_ ~ :•> condutos aéreos de pequeno calibre. com expectoração mucopurulcnta abundante, principalmente pela
rações manifestam-se clinicamente por crises de disp- manhã. Hemoptises são freqüentes.
. - . ; rr.:nantemente expiratória, acompanhada de sensação de Os dados obtidos ao exame físico do tórax são variáveis, depen-
- . 1 "' U aperto no tórax, dor torácica difusa, chieira e tosse, que dendo da localização e da extensão das áreas comprometidas. Nas
e seca. mas. com o progredir da crise, torna-se produtiva, bronquiectasias basais extensas, observam-se redução da expansi-
. . zTiilo uma expectoração mucóide, espessa, aderente, difícil bilidade e submacicez nestes locais.
j= rer e;-minada. A ausculta encontram-se, na área correspondente às bronquiec-
exame físico do tórax, evidenciam-se: tasias, estertores grossos. Roncos e sibilos podem ser percebidos
na mesma área.
.'rt px ção: Dispnéia, tórax em posição de inspiração profunda
e tiragem.
Fz.pação: Frêmito toracovocal normal ou diminuído. SÍNDROMES PULMONARES
Percussão: Normal ou hipersonoridade. As síndromes pulmonares são basicamente: consolidação, atelecia-
alta: Diminuição do murmúrio vesicular com expiração sia c hiperaeração (Quadro 32.8). As principais causas de consolidação
prolongada, sibilos predominantemente expirató- pulmonar são as pneumonias, o infarto pulmonar e a tuberculose. As
rios cm ambos os campos pulmonares. causas de atelectasia são as neoplasias e corpos estranhos. A síndrome
de hiperaeração é representada pelo enfisema pulmonar. Além dessas,
5-onquites. A bronquite aguda geralmente é causada por vírus podem ser incluídas entre as síndromes pulmonares a congestão pas-
. . . promete as vias aéreas desde a faringe, manifestando-se siva dos pulmões e a escavação ou caverna pulmonar.
- - ' . mas gerais (febre, cefaléia), desconforto retroesternal, Síndrome de Consolidação Pulmonar. As principais manifesta-
- - . tosse seca, seguida após alguns dias de expectoração ções clínicas são a dispnéia e a tosse, que pode ser seca ou produtiva.
--- que se transforma em mucopurulcnta. se houver infecção Quando há expectoração, é comum a presença de sangue misturado
T„:er.ana secundária. A inspeção, palpação e percussão, nada de com muco ou pus (expectoração hemoptóica). Na tuberculose, as
- i — - e observa. À ausculta, o principal achado são estertores hemoptises são freqüentes. Além da sensação de desconforto retroes-
r > em ambos os pulmpes. Podem-se ouvir, também, roncos e ternal. quando há comprometimento da pleura, surge dor localizada
- esparsos, inconstantes. em um dos hemitórax com as características de dor pieurítica.
br '-.quite crônica é uma condição caracterizada basicamente A condensação do parênquima pulmonar caracteriza-se pela
- - cessiva secreção de muco na árvore brônquica. A manifes- ocupação dos espaços alveolares por células e exsudato e se expressa
clinica principal é tosse com expectoração mucopurulcnta ao exame físico do tórax com os seguintes dados:
. .. persiste por meses, alternando períodos de melhora e piora,
Jendo da presença de infecções, poluição atmosférica e uso inspeção: Expansibilidade diminuída.
:^òaco. Ao exame físico do tórax, o principal achado são os Palpação: Expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal
re^ grossos disseminados em ambos os hemitórax. Roncos e aumentado.
- > são freqüentes. Percussão: Submacicez ou macicez.
Bronquiectasias. Rronquiectasia significa dilatação irreversível Ausculta: Respiração brônquica substituindo o murmúrio
: - brônquios em conseqüência de destruição de componentes da vesicular, sopro tubário, broncofonia ou egofonia,
r-srede destes duetos. As bronquiectasias comprometem segmentos pectorilóquia e estertores finos.

QUADRO 32.8 Síndromes Pulmonares


Palpação
(frêmito
Síndrome Inspeção toracovocal) Percussão Ausculta Causas

CONSOLIDAÇÃO Expansibilidade FTV aumentado Macicez ou Respiração brônquica Pneumonia


diminuída submacicez ou broncovesicular Infarto
Estertores finos Tuberculose
Broncofonia
Pectorilóquia
• TELECTAS/A Expansibilidade FTV diminuído ou Macicez ou Respiração Neoplasia
diminuída abolido submacicez broncovesicular brônquica
Retração dos Murmúrio vesicular Corpo estranho
espaços abolido intrabrônquico
intercostais Ressonância vocal
Tiragem diminuída
HIPERAERAÇÃO Expansibilidade Expansibilidade Normal no início Murmúrio Enfisema
diminuída diminuída Hipersonoridade vesicular pulmonar
Tórax cm tonel FTV diminuído diminuído
Ressonância vocal
diminuída
CONGESTÃO Expansibilidade FTV normal ou Sonoridade Estertores íinos Insuficiência
PASSIVA DOS normal ou aumentado normal ou nas bases ventricular
PULMÕES diminuída submacicez nas bases pulmonares esquerda
316 PARTE 6 SISTEMA RESPIRAI ÓRIO

-teiectasia. A atelectasia tem como elemento principal o de-


de ar dos alvéolos sem que o espaço alveolar seja Congestão Passiva dos Pulmões. As principais causas da con-
- : - j . por células ou exsudato. As causas mais comuns são as gestão passiva dos pulmões são a insuficiência ventricular esquerda
: - _ e a presença de corpos estranhos que ocluem a luz dc e a estenose mitral. O líquido se acumula no interstício, causando
* Se a oclusão situar-se em um brônquio principal, ocorre dispnéia dc esforço, dispnéia dc decúbito c dispnéia paroxística
_ r . . .u- a do pulmão inteiro; se estiver em brônquios lobares ou noturna, além dc tosse seca e, às vezes, sibilância. Ao exame físico
^ementar. a atelectasia fica restrita a um lobo ou um segmento do tórax, observam-se:
- „ r. >nar. Quanto maior a área comprometida, mais intensas serão
manifestações clínicas, representadas por dispnéia, sensação dc Inspeção: Expansibilidade normal ou diminuída.
desconforto e tosse seca. Palpação: Expansibilidade e frêmito toracovocal normal ou
\ o exame físico, obtcm-sc os seguintes dados na área corres- aumentado.
pondente à atelectasia: Percussão: Submacicez nas bases pulmonares.
Ausculta: Estertores finos nas bases dos pulmões (principal
Inspeção: Retração do hemitórax e tiragem. achado). Prolongamento do componente expirató-
Palpação: Expansibilidade diminuída c frêmito toracovocal rio quando há broncoespasmo. Ressonância vocal
diminuído ou abolido. normal.
Percussão: Submacicez ou macicez.
Ausculta: Respiração broncovesicular. Ressonância vocal Escavação ou Caverna Pulmonar. As cavernas pulmonares são
diminuída. conseqüência de eliminação de parênquima em uma área que sofreu
necrobiose. Isto pode ocorrer nos abscessos, neoplasias, micoses,
Enfisema Pulmonar. A hiperacração que se observa no enfisema mas a causa principal ainda é a tuberculose. As manifestações clí-
pulmonar resulta de alterações anatômicas caracterizadas pelo au- nicas são muito variáveis, predominando tosse produtiva e vômica
mento anormal dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, fracionada ou não.
acompanhadas dc modificações estruturais das paredes alveolares. Para ser detectada ao exame físico, é necessário que a caverna
Clinicamente é representada pela entidade denominada en- esteja próxima à periferia do pulmão e que tenha diâmetro mínimo
fisema pulmonar, que apresenta algumas variedades anatômicas, dc mais ou menos 4 cm. Os dados obtidos ao exame físico na área
dependendo da sede c da extensão do comprometimento dos ácinos correspondente à caverna são:
e dos lóbulos. A manifestação clínica mais importante é a dispnéia,
que se agrava lentamente. No início ocorre apenas aos grandes Inspeção: Expansibilidade diminuída na região afetada.
esforços, mas nas fases avançadas aparece até em repouso. Na fase Palpação: Expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal
final surgem as manifestações de insuficiência respiratória. aumentado (sc houver secreção).
Nas fases iniciais, ao exame físico do tórax encontram-se apenas Percussão: Sonoridade normal ou som timpânico.
redução do murmúrio vesicular e expiração prolongada. Com a Ausculta: Respiração broncovesicular ou brônquica no lugar
evolução da enfermidade, várias outras alterações vão aparecendo, do murmúrio vesicular, ressonância vocal aumen-
ou seja: tada ou pectorilóquia.
Inspeção: Expansibilidade diminuída e tórax cm tonel nos
casos avançados. SÍNDROMES PLEURAIS
Palpação: Expansibilidade diminuída, frêmito toracovocal As síndromes pleurais compreendem as pleurites, os derrames
diminuído. pleurais e o pneumotórax (Quadro 32.9).
Percussão: Sonoridade pulmonar normal no início e hiperso- Pleurites. A pleurite, ou seja. a inflamação dos folhetos pleurais,
noridade à medida que a enfermidade se agrava. pode ocorrer em várias entidades clínicas, destacando-se a tuber-
Ausculta: Murmúrio vesicular diminuído. Fase expiratória culose, as pneumonias, a moléstia reumática e outras colagenoses,
prolongada. Ressonância vocal diminuída. viroses e as neoplasias da pleura e pulmão.

QUADRO 32.9 Síndromes Pleurais


Síndromes Palpação
pleurais Inspeção (frêmito toracovocal) Percussão Ausculta Causas
PLEURITE Expansibilidade Expansibilidade Sonoridade Atrito pleural Processo
AGUDA diminuída diminuída normal ou inflamatório
FTV diminuído submacicez
PLEURITE SECA Retração torácica Expansibilidade Macicez ou Murmúrio vesicular Espessamento
CRÔXICA Expansibilidade diminuída submacicez diminuído da pleura
diminuída FTV diminuído Ressonância vocal
diminuída
DERR.AME Expansibilidade FTV diminuído ou Macicez Abolição do Presença de
PLEURAL diminuída abolido murmúrio vesicular líquido no
Egofonia espaço pleural
PNEUMOTÓRAX Normal ou Expansibilidade Hipersonoridade Murmúrio vesicular Presença de ar
abaulamento dos diminuída ou som diminuído no espaço
espaços FTV diminuído timpânico Ressonância vocal pleural
intercostais diminuída
FXAME CLÍNICO 317

z
ae -er . ziida ou crônica, sem derrame (pleurite seca) ou com na insuficiência cardíaca, pode haver dor sem as características de dor
Á11 um. pleurítica. tosse seca e dispnéia cuja intensidade depende do volume
' • _ r. rurite seca aguda, o principal sintoma é a dor localizada em do líquido acumulado.
-emitórax, com características dc dor plcurítica. No exame físico do tórax, observam-se no lado do derrame:
- : de dor. podem ocorrer tosse, dispnéia, febre e outros sin-
- relacionados com a causa da pleurite. Inspeção: Expansibilidade diminuída.
. ame físico do tórax, observam-se no lado comprometido: Palpação: Expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal
abolido na área do derrame e aumentado na área
Inspeção: Expansibilidade diminuída. do pulmão em contato com o líquido pleural.
Palpação: Expansibilidade e frêmito toracovocal diminuí- Percussão: Macicez.
dos. Ausculta: Murmúrio vesicular abolido na área do derrame.
Percussão: Sonoridade normal ou submacicez. egofonia c estertores finos na área do pulmão em
Ausculta: Atrito pleural, que é o principal dado semiológico. contato com o líquido pleural na pane mai> alta
do derrame.
Na r.turite crônica, com espessamento dos folhetos pleurais Pneumotórax. No pneumotórax, o que se acumula no espaço
r.euriz). a dor não é tão acentuada como na pleurite aguda, pleural é ar. que penetra através de lesão traumática, ruptura de
. . - : :er caráter surdo ou inexistir. A dispnéia aos grandes es- bolha subpleural, ou em certas afecções pulmonares (niberculose.
- e uma manifestação importante. pneumoconiose, neoplasias) que põem cm comunicação um dueto
- e\àme físico do tórax, observam-se no lado comprometido: com o espaço pleural.
As principais manifestações clínicas são a dor no hemitórax
Ir pição: Retração torácica e expansibilidade diminuída. comprometido, tosse seca e dispnéia. A intensidade da dispnéia
Palpação: Expansibilidade e frêmito toracovocal diminuí- depende da quantidade de ar e de outros mecanismos que podem
dos. acompanhar o pneumotórax.
Percussão: SubmaGicez ou macicez. Ao exame físico do tórax, observam-se no lado comprometido:
sculta: Murmúrio vesicular diminuído. Ressonância vocal
diminuída. Inspeção: Normal ou abaulamento dos espaços intercostais
quando a quantidade de ar é grande.
C rr. >e vê. a síndrome pleural crônica é semelhante à síndrome Palpação: Expansibilidade e frêmito toracovocal diminuí-
•:..r aelectásica do ponto de vista do exame físico do tórax. dos.
- : . com os dados do exame clínico, complementados pela ra- Percussão: Hipersonoridade ou som timpânico. sendo e>íe o
. >imples do tórax, podem ser seguramente diferenciadas. dado que mais chama a atenção.
Derrames Pleurais. Nos derrames pleurais. observados nas Ausculta: Murmúrio vesicular diminuído. Ressonância vocal
es. pneumonias, neoplasias. eolagenoses. síndrome nefrótica e diminuída.