Analisis Sintesis Tindakan Perawatan Luka Ulkus Dekubitus

pada Paraparese Inferior pada Tn. S Di Ruang Akar Wangi

RSUD Pandan Arang Boyolali

Nama Mahasiswa : Rizky Tiara Damayanti

NIM :P27220018208
Hari : Jum’at
Tanggal : 19 Oktober 2018
Jam : 09.30
A. Identitas Klien
Nama klien : Tn. S
Umur : 43 tahun
RM : 1857xxxx
Alamat : Jetis RT 02/ RW 06 Ketitang, Nogosari, Boyolali
B. Keluhan Utama
Pasien mengatakan terdapat luka pada daerah bokong dan kedua lututnya.
C. Diagnosa Medis
Ulkus Dekubitus pada paraparese Inferior
D. Diagnosa Keperawatan
Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas jaringan
E. Data Yang Mendukung
DS : Klien mengatakan terdapat luka pada daerah bokong dan kesua
lututnya.
DO : Terdapat luka pada daerah glutea klien dengan lebar 10 cm x 20 cm
berwarna merah dan terdapat pus, terdapat luka juga pada kedua lutut
klien.
F. Dasar Pemikiran
Membersihkan Luka Merupakan Faktor Yang Paling Penting Dalam
Pencegahan Infeksi Luka. Sebagian Besar Luka Terkontaminasi Saat
Pertama Datang. Luka Tersebut Dapat Mengandung Darah Beku, Kotoran,
Jaringan Mati Atau Rusak Dan Mungkin Benda Asing.
G. Prinsip Tindakan Keperawatan
1. Prinsip Tindakan:
a. Steril
2. Tujuan:
a. Mencegah timbulnya infeksi
b. Membantu untuk proses penyembuhan luka.
3. Prosedur tindakan keperawatan Perawatan Luka
Peralatan:
Bak Instrumen yg berisi :
1) Pinset Anatomi
2) Gunting Debridemand
3) Pinset Chirurgis
4) Kom : 3 buah
5) Kasa Steril
Peralatan lain terdiri dari :
1) Sarung tangan
2) Plester atau perekat
3) Desinfektant
4) Alkohol 70%/ wash bensin
5) NaCl 0,9%
6) Gunting Plester
7) Verband
8) Bengkok : 2 buah,1 buah berisi larutan desinfektan
Prosedur pelaksanaan :
Tahap Pra Interaksi
1) Melakukan Verifikasi program sebelum proses tindakan
2) Mencuci tangan
3) Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
Tahap Orientasi
1) Memberikan salam & menyapa nama pasien
2) Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien
 3) Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan perawatan luka
dilakukan.
Tahap Kerja
1) Menjaga dan menjamin privacy
2) Mengatur posisi pasien agar luka dapat terlihat dengan jelas
3) Membuka peralatan
4) Menggunakan sarung tangan
5) Membasahi plaster dengan alkohol & buka dengan memakai pinset
6) Membuka balutan lapis terluar
7) Membersihkan seputar luka & bekas plester
8) Membuka balutan lapis dalam
9) Menekan daerah tepi luka (sepanjang luka) untuk dapat
mengeluarkan adanya pus
10) Melakukan debridement
11) Membersihkan luka dengan memanfaatkan cairan NaCl
12) Melakukan kompres desinfektant & tutup dengan kassa
13) Memasang plester atau verband
14) Merapikan pasien
Tahap Terminasi
1) Melakukan evaluasi tindakan yg dilakukan
2) Berpamitan dengan klien
3) Membereskan alat-alat
4) Mencuci tangan
5) Mencatat semua kegiatan dalam lembar/ catatan keperawatan.
H. Analisis Tindakan

Klien dengan Lakukan Kolaborasi Pemberian

Luka Ulkus Perawatan Luka Antibiotilk

I. Bahaya Dilakukannya Tindakan

Bahaya yang mungkin muncul dalam pelaksanaan perawatan pada luka
salah satunya adalah terjadinya infeksi pada luka. Pencegahan yang dapat
dilakukan yaitu penggunaan teknik steril dalam pelaksanaan perawatan
luka.
J. Tindakan Keperawatan Lain Yang Dilakukan
Tindakan keperawatan lain yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah
keperawatan di atas yaitu melakukan tindakan secara aseptik,
melaksanakan kolaborasi dengan medis terkait pemberian terapi antibiotik,
observasi tanda tanda vital pasien.
K. Hasil Yang Didapat / Evaluasi
S: Klien mengatakan tidak merasakan nyeri pada luka
O: luka berwarna merah, bersih, pus mulai berkurang dan terbalut oleh
kassa
A: Tujuan tercapai sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Lakukan tindakan secara aseptik
- Kolaborasi pemberian antibiotik
- Observasi Tanda-tanda vital
L. Evaluasi Diri
1) Tindakan dilakukan sesuai prosedur dan prinsip steril
2) Mahasiswa harus lebih memahami prinsip dalam prosedur tindakan,
prinsip tersebut menyangkut pembersihan atau pencucian luka dan
prinsip kedua berhubungan dengan pemilihan balutan sesuai dengan
jenis luka. Luka kering (tidak mengeluarkan cairan) dibersihkan
dengan teknik swabbing, yaitu ditekan dan digosok pelan-pelan
menggunakan kasa steril atau kain bersih yang dibasahi dengan air
steril atau NaCl 0,9 %.
Luka basah dan mudah berdarah dibersihkan dengan teknik irrigasi,
yaitu disemprot lembut dengan air steril (kalau tidak ada bisa diganti
air matang) atau NaCl 0,9 %. Cairan antiseptik sebaiknya tidak
digunakan, kecuali jika terdapat infeksi, karena dapat merusak
fibriblast yang sangat penting dalam proses penyembuhan luka,
menimbulkan alergi, bahkan menimbulkan luka di kulit sekitarnya. Jika
dibutuhkan antiseptik.
M. Daftar Pustaka
Kusyati. Eni , dkk. 2012. Keterampilan & Prosedur Laboratorium
Keperawatan Dasar. Jakarta: EGC

Nurarif. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan Penerapan

Diagnosa NANDA, NIC, NOC dalam Bahasa Kasus. Jogjakarta.
MediAction.

Mengetahui ,

Mahasiswa Praktikan Pembimbing klinik / CI

(..........................................................) (..........................................................)