FORMULARIO

FORMULARIO 1: EVALUACIÓN
1: EVALUACIÓN RÁPIDA RÁPIDA Departamento

Nº 007 HUANUCO
I. Información General
Tipo de Peligro Fecha de ocurrencia
I-1 I-2
DERRUMBES 3/12/2019
Provincia Distrito Localidad Barrio/Sector/Urbanización
I-3
AMBO SAN RAFAEL QUEROJAMANAN TRAMO OCUCALLA-QUEROJAMANAN

Punto de referencia para llegar a la localidad afectada (Adjuntar croquis a mano alzada del acceso a la Medio de transporte sugerido
zona de emergencia)
I-4 I-5

TROCHA CARROZABLE
TROCHA CARROZABLE
II. Daños Coordenadas Geográficas
Código Total I-7
Latitud: 10°17'42.07" Longitud 76° 7'11.75"
Vida y Salud No Sí Cantidad
II-1 Lesionados (Heridos) III. Acciones inmediatas para la atención de emergencia (Mar
II-2 Personas atrapadas III-1 Actividades a realizar III-2 Necesida
II-3 Personas aisladas 1. Búsqueda y Rescate ( ) 1. Bienes de Ayuda Humanit
II-4 Desaparecidos 2. Evacuación ( ) 2. Maquinaria Pesada (
II-5 Fallecidos 3. Atención de Salud ( ) 3. Asistencia Técnica ( )
Servicios Básicos No Sí 4. Equipo EDAN ( ) 4. Otros (Detallar):
II-6 Agua 5. Medidas de Control ( )
Revisado OCT2017
 II-7 Desagüe 6. Otros (Detallar) ( )
II-8 Energía Eléctrica
II-9 Telefonía
II-10 Gas
Infraestructura No Sí Observaciones:
OBSERVACIONES:El alcalde del Distrito solicita apoyo inmediato a la Municipalidad
Observaciones:
Provincial
OBSERVACIONES: de Ambo y
La Municipalidad
II-11 Viviendas maquinarias pesada como retroexc

II-12 Carreteras SÍ
II-13 Puentes
II-14 Establecimientos de Salud
Medios de Vida No Sí
II-15 Tipo: AGRICULTURA

Nombres y apellidos y DNI

del (la) Evaluador(a)/Firma
PEDRO TINEO SANTA CRUZ
Teléfonos de contacto: 910246985 COE - Recibido por: (Firma y Post firma/DNI) Autoridad Gob
Nota: (i) Luego de llenar el Formulario entregar a la Oficina de Defensa Civil, para su procesamiento en el COE. (ii) Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN - PERÚ, serán sanci
la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Revisado OCT2017
 Departamento Código SINPAD:

HUANUCO 104168

Fecha de ocurrencia Hora de ocurrencia estimada

3/12/2019 6:09pm
Barrio/Sector/Urbanización Centro Poblado/Caserío/Anexo
TRAMO OCUCALLA-QUEROJAMANAN

QUEROJAMANAN

I-6

Coordenadas UTM
I-8
WGS84
Acciones inmediatas para la atención de emergencia (Marcar con X)
III-2 Necesidades de apoyo externo
Bienes de Ayuda Humanitaria ( )
(X)
Asistencia Técnica ( )

Revisado OCT2017
 Observaciones:
OBSERVACIONES: La Municipalidad Distrital de San Rafael optó por alquilar
maquinarias pesada como retroexcavadora para la limpieza derrumbe.

Autoridad Gobierno Regional / Gobierno Local

onarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN - PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de

Revisado OCT2017
 FORMULARIO DE CAMPO 2A: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR
(Declaración
(DeclaraciónJurada - Ley
- Ley de 27444
Procedimiento-Administrativo
Ley deGeneral)
FORMULARIO DE CAMPO 2A: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR
Jurada - Ley 27444 Procedimiento Administrativo General)
EVALUACIÓN N°: ____007________________ CÓDIGO SINPAD N° ___ 99290

Tipo de Peligro: 3200 LLUVIAS INTENSAS Hora de Ocurrencia estimada: 04:30 PM. Fecha del Empadronamiento: 02/03/19

Departamento: HUÁNUCO Provincia: AMBO Distrito: SAN RAFAEL Localidad: SAN RAFAEL Hora del Empadronamiento: 10:00 AM.

Barrio/Sector/Urbanización: Calle/Manzana: _______________________ Edificio/Piso/Dpto.: ___________________________ Número de hoja: 1

Centro Poblado: AYANCOCHA Caserío: ______ANAYPAMPA____________________________ Anexo: _________________________________ Otros: _______________________________________

I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACIÓN ESPECIAL POR FAMILIA (Salud)

Vivienda Condición de uso

Medios de Vida de la instalación
Condición Tipo de Material de
Tenencia

de la (Indicar COMPOSICIÓN FAMILIAR POR GRUPOS ETARIOS / (Indicar

AÑOS
la Vivienda (Ver VIDA Y SALUD
Vivienda con GRUPOS VULNERABLES
Tabla de JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar al total de los miembros con números)
post Referencia) números)
desastre de la familia)
Nº /Lote

Daños

discapacidad (Especificar
el Numeral de la Tabla
Condición

Gestantes (Semanas)
Personales Menor 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50a 59 60 a

de Referencia)
Personas con
a1 más
DOCUMENTO DE IDENTIDAD Tipo de enfermedad crónica
(Especificar el Numeral de la Tabla de

Desaparecido
Damnificado

Fallecido (*)
EDAD
Referencia)
Inhabitable

SI NO APELLIDOS, NOMBRES

Lesionado
Destruida

Afectado
PAREDES
Afectada

(Herido)
TIPO NÚMERO M F M F M F M F M F M F M F M F
TECHO

PISO

1 1 1 1 4 3 6 CARHUARICRA LOPEZ OMAR 36 1 42354964 1 1 X

DEL VALLE MARTINEZ LUCIA 28 1 60306912 1 X

CARHUARICRA DEL VALLE FLORIDA 12 1 60495882 1 X

(*) Sírvase indicar su ubicación. Nota: Si se observan daños en los Medios de Vida, pasar al Formulario 2B.

Institución: _ MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN RAFAEL

PEDRO TINEO SANTA CRUZ
Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)
D.N.I. N°___09550894________________ D.N.I. N°____09550894_____________________
Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
 FORMULARIO DE CAMPO 2B: EMPADRONAMIENTO MEDIOS DE VIDA
FORMULARIO DE CAMPO
(Declaración Jurada - Ley2B:
27444EMPADRONAMIENTO MEDIOS
- Ley de Procedimiento Administrativo General) DE VIDA
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley de Procedimiento Administrativo General)
EVALUACIÓN N°: _______________________ CÓDIGO SINPAD N° _________99290________________
Tipo de Peligro: 3200 LLUVIAS INTENSAS Fecha de Ocurrencia: Hora de Ocurrencia estima 1:30 Fecha del Empadronamiento: 3/14/2019
Departamento: HUÁNUCO Provincia: AMBO Distrito: SAN RAFAEL Localidad: MATIHUACA Hora del Empadronamiento: 07:15 AM
Barrio/Sector/Urbanización: ______________________________ Calle/Manzana: ____________________________________ Edificio/Piso/Dpto: _________________________________ Número de hoja: 1 de 1
Centro Poblado: Caserío/: _______________________________________ Anexo: ___________________________________________ Otros: _______________________________________

IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA (Indicar con números)

AGRICULTURA GANADERIA COMERCIO TURISMO PESCA OTROS

Cultivos Permanentes

Recurso Natural (TM)

Tienda/Bodega (Und)
Cultivos Transitorios

Camélidos (Número
Apicultura (Número

Servicio Turístico de
Permanentes (Hás)

Animales Menores

Conserveras (Und)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Aparejos de pesca
Porcinos (Número

Restaurante (Und)

Recreación (Und)
Vacuno (Número

Hospedaje (Und)
APELLIDOS, NOMBRES

Equino (Número

Zapaterías (Und)

Piscigranja (# de
Emp. de Transp.
Pan Llevar (Hás)

Ovino (Número

Embarcaciones
Turístico (Und)
(Indicar el propietario del medio de vida)

Hoteles (Und)
de colmenas)

Taller (Und)
Cultivos No

(Especificar)

(Especificar)

(Especificar)
cabezas)

cabezas)

cabezas)

cabezas)

cabezas)
Cultivos

pozas)
(Und)

(Und)

(Und)
(Hás)

(Hás)
TIPO NÚMERO

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)

Revisado OCT2017
 D N I N°___________09550894________ D N I N°___________________
Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Revisado OCT2017