LAPORAN KASUS NY.

S DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI EMERGENCY DI RUANG

PERAWATAN MERPATI RS.SARI MULIA BANJARMASIN

DI SUSUN OLEH :
DEVI OKTAPIA (17IK513)
DONA KRISTINA (17IK514)
EKA PUSPITA (17IK516)
HAIKAL RAHMAN (17IK520)
NOR ATIA (17IK536)
NOVI MAHRITA (17IK538)
 ROHANDI YUSUF (17IK541)
SRI SURYANINGSIH (17IK545)
YAHAYU (17IK549)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARAMASIN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
2018

LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : HIPERTENSI EMERGENCY

TEMPAT PENGAMBILAN KASUS : RUANG MERPATI R.S SARI MULIA BANJARMASIN

KELOMPOK :4

NAMA ANGGOTA KELOMPOK : 1.DEVI OKTAPIA (17IK513)

2.DONA KRISTINA (17IK514)
3.EKA PUSPITA (17IK516)
4.HAIKAL RAHMAN (17IK520)
5.NOR ATIA (17IK536)
6.NOVI MAHRITA (17IK538)
7.ROHANDI YUSUF (17IK541)
8.SRI SURYANINGSIH (17IK545)
 9.YAHAYU (17IK549)

Banjarmasin,……………….20

Menyetujui,

RS.Sari Mulia Banjarmasin Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK)

STIKES SariMulia
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

…………………………… ………………………………….

NIK NIK.
LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS : HIPERTENSI EMERGENCY

TEMPAT PENGAMBILAN KASUS : RUANG MERPATI R.S SARI MULIA BANJARMASIN

KELOMPOK :4

NAMA ANGGOTA KELOMPOK : 1.DEVI OKTAPIA (17IK513)

2.DONA KRISTINA (17IK514)
3.EKA PUSPITA (17IK516)
4.HAIKAL RAHMAN (17IK520)
5.NOR ATIA (17IK536)
6.NOVI MAHRITA (17IK538)
7.ROHANDI YUSUF (17IK541)
8.SRI SURYANINGSIH (17IK545)
9.YAHAYU (17IK549)

Banjarmasin,……………….20

Menyetujui,

RSU.Sari Mulia Banjarmasin Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK)

 STIKES SariMulia
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

…………………………… ………………………………….

NIK. NIK.

I. Pengkajian
Hari/Tanggal pengkajian : Selasa, 7 Agustus 2018
A. IDENTITAS
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 51 thn
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kab.Tanah laut Ds. Padang
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Suku/bangsa : - / Indonesia
Tanggal masuk RS : 31 Juli 2018
Diagnosa Medis : SH + HT Emergency
Nomer Rekam Medik : 052085
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Umur : 30 Thn
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kab.Tanah laut Ds. Padang
Hubungan dengan klien : Anak
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Kelurga pasien mengatakan bahwa sakit kepala, dan pusing

2. Riwayat Kesehatan/Penyakit Sekarang

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sakit kepala, dan merasa sangat sakit dan akhirny dibawa
unntuk ke Rumah Sakit Sari Mulia Banjarmasin

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sebeumnya tidak pernah sakit yang dialami seperti sekarang

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Keluarga pasien mengatakan bahwa anggota keluarganya yaitu kakeknya mengalami penyakit yang
berhubungan dengan sakit yang diderita klien sekarang. anggota keluarga yang menderita penyakit
keturunan/genetik (hipertnsi).

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Diisi tentang data-data tanda vital, tingkat kesadaran, dan antropometri
TTV= TD : 110/80 RR : 36 kali/menit
N : 82 kali/menit T : 36 °C
Tingkat kesadaran
- Somnolen
GCS : E= 3 V= 5 M= 1
Antropometri
TB :-
BB : 150

2. Kulit
 Keadaan umum kulit pasien bersih, tekstur kulit lembut, kulit tampak lembab, tidak adanya ulkus/luka, turgor
kulit kembali < 2 detik, warna kulit sawo matang tidak ada kelainan pada kulit.

3. Kepala dan Leher

Distribusi rambut merata , keadaan umum kepala bersih ,kepala simetris, tidak adanya kelainan pada kepala
secara umum.
Tidak adanya pelebaran vena jugularis, pembesaran kelenjar tiroid, pembesaran kelenjar limfe, ketebatasan
gerak leher dan kelainan lain.

4. Penglihatan dan Mata

Keadaan mata secara umum baik ,konjungtiva tidak anemis, jaundice, peradangan atau trauma, tidak adanya
penggunaan alat bantu penglihatan.
5. Penciuman dan Hidung
Keadaan umum hidung baik,stuktur hidung simetris,terdapat alat bantu nafas nasal kanul pada bagian
hidung pasien.

6. Pendengaran dan Telinga

Keadaan umum telinga baik, tidak ada gangguan saat mendengar, tidak ada penggunaan alat bantu dengar,
tidak adanya kelainan pada telinga.

7. Mulut dan Gigi

Keadaan umum mulut dan gigi baik, distribusi gigi merata, tidak ada gangguan menelan, mukosa mulut
kering.

8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

a.Dada
Inspeksi :Dada terlihat simetris,pergerakan dinding dada simetris saat bernafas
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan, iktus kordis tidak kuat angkat,geratan sama saat taktil fremitus
Perkusi :Terdengar bunyi sonor pada bagian paru, redup pada bagian jantung
Auskultasi :suara nafas terdengar vesikuler , bunyi jantung s1 dan s2 tunggal
 Sirkulasi :Bibir tidak berwarna kebiruan, kulit lembab, urine output 1200 dalam sehari tidak ada keluhan
pusing, Capiler Refill Time/CRT kembali < 2 detik

9. Abdomen
Inspeksi : warna kulit normal,bentuk perut normal,tidak ada bekas luka
Auskultasi : peristaltic usus per 12 kali/menit
Palpasi :Tidak adanya massa pada abdomen, turgor kulit elastis,tidak ada nyeri tekan
Perkusi : bunyi timpani pada bagian kiri abdomen,pekak
untuk jaringan padat pada perut bagian kanan atas

10. Genetalia dan Reproduksi

Tidak ada keluhan dan gangguan pada sistem reproduksi.

11. Ekstremitas Atas dan Bawah

Alat gerak lengkap ,kekuatan otot ekstermitas atas 2/2 dan bawah 2/2 ( 2 : dapat bergerak dengan
tekanan), kemampuan melakukan mobilisasi kurang perlu bantuan, keterbatsan gerak karena masih lemas
.

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat
sakit)
Di rumah : aktivitas pasien sebelum sakit tidak ada gangguan, bisa melakukan aktifitas dengan mandiri dan
pola istirahat 8-9 jam.
 Di RS : aktifitaf pasien terganggu karena terpasangnya NGT, kateter, oksigen dan infus, istirahat pasien
15-20 jam pada saat dirumah sakit, pasien juga tidak bisa melakukan pergerakan dengan sendiri harus dibantu
oleh keluarga maupun tenaga kesehatan.

2. Personal Hygiene
Di rumah : pasien mandi 2 kali dalam sehari dan tidak ada kendala saat melakukan personal hygiene,
melakukan dengan mandiri.
Di RS : kemampuan pasien tidak bisa melakukan pergerakan dengan sendiri harus dibantu keluarga
ataupun tenaga kesehatan, pasien tidak bisa melakukan personal hygiene dengan sendiri.
3. Nutrisi
Di rumah : Kebiasaan makan dirumah pasien tidak ada ganggun dan elergi terhadap makanan yang
dimakannya.
Di RS : Pola makan pada pasien terganggu, pasien terpasang dengan NGT

4. Eliminasi (BAB dan BAK)

Di rumah : Pola BAB disaat sebelum sakit normal tidak ada gangguan dan BAK normal tidak ada keluhan.
Di RS : Pola BAB pada pasien terganggu tidak teratur dan pola BAK pasien terpasang kateter

5. Seksualitas
Pola seksual normal tidak ada gangguan

6. Psikososial
Hunungan pasien dengan lingkungan, keuar, kerabat terdekat, dan teman-teman berjalan dengan baik.
Pasien menerima dan mengharapan kesembuhan tentang penyaitnya, pasien dan keluarga juga behak tahu
tentang pengetahuan klien tentang penyakitnya.

7. Spiritual
 Pasien dan keluarga percaya bahwa penyakit yang dderita oleh kien akan sembuh. Pasien kesulitan untuk
beibdah karena pasien tidak mampu lagi dalam keaadaan saat ini, karena terpasang kateter, selang infuse
dan oksigen.
E. DATA FOKUS
Data Objektif :
1. Inspeksi : Kulit pasien normal berwarna coklat, pasien terlihat lemas dengan kesadaran somnolen.
Tubuhnya terlihat simetris.
2. Palpasi : Pada tubuh pasien tampak normal dan tidak ada gangguan.
3. Perkusi : Pada bagian jantung dan paru tampak normal tidak ada gangguan..
4. Auskultas : Pada bagian jantung terdengar normal y.aitu S1 dan S2 tunggal, pada bagian abdomen
terdengar normal dengan bunyi bising usus 12/menit

Data Subjektif :
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

HASIL LABORATORIUM

No pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 12,1 gr/dl 11,5 – 15,5

Leukosit 7700 /ul 4000 – 11000

Eritrosit 3,88*(-) Juta/ul 4.50 – 5.50

Trombosit 335000 /ul 150000 – 350000

Hematokrit 34,9 * (-) % 35.0 – 45.0

FAAL HEMOSTATIS

PT 13,5 Detik 11,5 –m15,5

APTT 23,3*(-) detik 27,0 – 37,0

kontrol PT 15,2

Kntrol APTT 35,1

INR 1,00

KIMIA KLINIK

GULA DARAH

Gloukosa darah sewaktu 159 mg/dl <200

FUNGSI GINJAL

Ureum 36,60 mg/dl 20,00 – 50,00

creatinin 1,34 *(-) mg/dl 0,50 – 1,20

FUNGSI HATI

SGOT 23 U/L <31

SGPT 64*(-) U/L <32

ELEKTROLIT
 Natrium /NA 143,1 mmol/L 137,0 145,0

Kasium 3,42 mmol/L 3,50 – 5,10

klorida 106,1 mmol/L 98,0 - 1020

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Diisi tentang daftar obat yang diberikan kepada klien (jenis obat, cara pemberian, waktu pemberian, dosis).
Setiap perubahan terapi pengobatan dicatat sesuai dengan hard an tanggal pemberian.
No Jenis obat Nama obat Cara Waktu Dosis Efek Indikasi Kontra
pemberian pemberian samping indikasi

1. Obat cair Brain Act Injeksi IV 2 kali 1 250

Jam 13 mg
2. vial Pumpitor Injeksi IV 1 kali 1 1 vial

3. Tablet Glukagon Oral NGT 2 kali 1

4. cair lasix Injeksi IV 2 kali 1
5. Cair sindrol Injeksi IV 2 kali 1 1 amp
6. Cair monitol Injeksi IV 6 kali 100 cc
turunan/
hari
A. Lembar Konsultasi Praktik Pre Ners I

TandaTangan
No. Hari/Tanggal Jenis Konsultasi Preseptor Preseptor
Klinik Akademik
 TandaTangan
No. Hari/Tanggal Jenis Konsultasi Preseptor Preceptor
Klinik Akademik