PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO

Jl. Raya Tugurejo Semarang Telp. (024) 7605297, 7605378 Fax. (024) 7604398
Email : Tugurejo@jatengprov.go.id Website : rstugurejo.com

RM 03 /IRI
Hal 1/3
ASSESMEN AWAL PASIEN
DIISI OLEH PERAWAT
LABEL PASIEN Ruang : _________
Nama Pasien : ___________________________
Tgl. Lahir : ___________________________ Tanggal : _________
No. RM : ___________________________
Jam : _________

Cara masuk :  jalan  kursi roda  brankart Asal masuk :  IGD  Poliklinik
A. RIWAYAT ALERGI
Alergi :  tidak  ya, ___________________________________________________________________________
Bila Ya, Tindakan penanganan :  hindari penyebab  periksa  lain-lain, _________________________________

B. RISIKO JATUH
 ANAK-ANAK ( < 9 tahun) SCORE  DEWASA SCORE
(HUMPTY DUMPTY FALL SCALE) ( MORSE FALL SCALE)
 Umur ______  Riwayat jatuh ______
 Jenis Kelamin ______  Mempunyai Diagnosis Skunder ______
 Diagnosis ______  Menggunakan Alat Bantu: ______
 Gangguan Kognitif ______  Pemakaian obat IV tertentu ______
 Faktor Lingkungan ______  Gaya berjalan ______
 Respon terhadap Operasi / Sedasi / ______  Status Mental ______
Anestesi ______ ______
 Penggunaan obat-obatan
Total Score Total Score
 Resiko Ringan ( 7-11 )  Resiko Ringan ( 0 – 24 )
 Resiko Berat ( ≥ 12 )  Resiko Sedang ( 25 – 44 )
 Resiko Berat ( ≥ 45 )
A
C. SKRINING NYERI (Untuk pasien dewasa atau anak-anak yang mampu berkomunikasi)
Apakah pasien merasakan nyeri? □ Tidak □ Ya, bila Ya dilanjutkan penilaian nyeri berikut ini :
Pencetus /saat atau kapan terjadinya nyeri :
Kualitas : □ Tekanan □ Terbakar □ Tajam tusukan □ Tajam diiris □ Mencengkeram □ Melilit Skor Nyeri :
Lokasi : ______________________________________________________ ( berdasarkan Alat
Skala : ______________________________________________________ Pengukur nyeri )
Waktu : □ Intermiten □ Terus menerus

D. ASESMEN TINGKAT KETERGANTUNGAN PASIEN :

Isilah data pengkajian ketergantungan pasien. Beri tanda (√) pada kotak (□) yang tersedia, jumlahkan skor dan tentukan tingkat
ketergantungan pasien.
Hasil Skor dan Tingkat Ketergantungan :
□ Skor < 11 : Self Care (SC) □ Skor 11 – 15 : Partial Care (PC)
□ Skor 16 – 23 : Intermediate Care (IC) □ Skor > 24 : Total Care (TC)

Berilah tanda centang (√) pada kotak yang sesuai.

Indikator Tingkat Ketergantungan pasien Skor 1 Skor 2 Skor 3
1. Kesadaran □ sadar □ Gelisah □ Koma
2. Observasi tanda vital □ tiap 8 jam □ Tiap 4 jam □ Tiap 2-4 jam
3. Respirasi □ normal □Oksigenasi □ Isap Lendir
4. Kebersihan diri □ Mandiri □ Dibantu □ Total
5. Makan □ Mandiri □ Dibantu □ NGT/TPN
6. Minum □ Mandiri □ Dibantu □ Infus
7. Pengobatan □ Oral □ Injeksi < 3 kali □ Injeksi > 3 kali
8. Mobilisasi □ Mandiri □ Dibantu □Total
9. eliminasi □ Mandiri □ Dibantu □ Kateter
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO
Jl. Raya Tugurejo Semarang Telp. (024) 7605297, 7605378 Fax. (024) 7604398

E. NUTRISI

 MUS Score (dewasa)  Adaptasi Strong Kids (1-18 tahun)

Beresiko Nutrisi  Tidak  Ya Bila Bersiko nutrisi konsul ke ahli gizi

MUS score (beresiko bila lebih dari sama dengan 2)

1. Apakah Pasien mengalami penurunan BB dalam 6 bulan terakhir?
A. Tidak ada penurunan BB
B. Tidak yakin /Tidak tahu/ Baju terasa longgar
C. Jika Ya, berapa penurunan BB tersebut
 1-5 kg
 6-10 kg
 11-15 kg
 > 15 kg
2. Apakah Asupan makanan berkurang karena tidak ada nafsu makan?  Tidak  Ya
3. Pasien dengan diagnosis khusus (DM, kemoterapi, hemodialisa, geriatri, immunosupressed)  Tidak  Ya

Adaptasi Strong Kids (nilai 1 setiap jawaban “ya”. Beresiko bila bilai lebih dari 1)
1. Apakah pasien tampak kurus?
2. Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan terakhir?
3. Apakah ada diare >5x/hari atau muntah >3x/hari atau asupan turun dalam 1 minggu?
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pesien beresiko malnutrisi?

F. KONSEP DIRI DAN KOGNITIF

Pengetahuan tentang penyakitnya saat ini :  tidak tahu  sedikit tahu  mengerti dan memahami
Perawatan/tindakan yang dilakukan :  mengerti  tidak mengerti
Konsep Diri :
Gambaran diri :  optimis dengan kondisi tubuhnya  merasa cacat/ kurang
Ideal diri :  menerima diri  menolak keadaan penyakitnya
Harga diri :  percaya diri positif  rendah diri  malu
Peran :  peran minimal  digantikan orang lain
Identitas diri :  persepsi diri baik  persepsi diri kurang baik

G.POLA FUNGSIONAL
1. Neurosensorik
Kesadaran :  compos mentis  somnolen  delirium  sopor  koma
GCS : E _________ M _________ V _________
Pendengaran :  Normal  Kurang pendengaran (Ka/Ki) Gangguan pendengaran  Lainnya………
Penglihatan :  Normal  Kacamata  Lensa kontak Lain-lain …………………
Bicara :  Normal  Pelo  Aphasia  Kelainan bicara  Tidak komunikatif

2. Respirasi
Pernapasan : Reguler  Irreguler  Dyspnea  Orthopnea
Adakah :  Whezzing  Ronkhi  stridor  Tak ada kelainan
 Batuk : Tidak,  Ya : (Jelaskan …………………………….
 Sputum : Tidak,  Ya : (Jelaskan …………………………….
3. Sirkulasi
a. Nadi  Reguler  Irreguler
b. Adakah  Nyeri dada  Edema, Jelaskan …………………………….
c. Ekstremitas Hangat  Dingin Sianosis  Capillary refill ( > 3 detik / < 3 detik )
4. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Kebiasaan periksa bila sakit:  beli obat warung  periksa ke fasilitas kesehatan
 tidak/ jarang diobati karena sembuh sendiri
Persepsi mengenai sakitnya :  tidak tahu  tahu sedikit  mengerti dan paham mengenai sakitnya
5. Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Antropometri :
BB :
TB :
b. Riwayat nutrisi :  anoreksia  mual  muntah
Porsi makan :  cukup  kurang
Diet :  nasi  bubur kasar  bubur saring  sonde  puasa
Jenis Diet :  DM  DH  RGRP  lain-lain ______________ Kalori : ______________
 ASI, Frekuensi ___________ X perhari

Terpasang NGT :  ya  tidak. Terpasang hari ke : ___________________

Tujuan pemasangan NGT :  Pemenuhan nutrisi  Cuci lambung
Jumlah minum : ________________ ml/hari
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO
Jl. Raya Tugurejo Semarang Telp. (024) 7605297, 7605378 Fax. (024) 7604398

RM 03 / IRI
Hal 3/4
6. Pola Eliminasi
BAB : _____________ kali/hari.
Konsistensi :  cair  lunak  keras
Warna :  merah  hitam  normal
Keluhan :  Kembung  sebah  Konstipasi  Diare.
Peristaltik usus : ________ kali/menit  flatus
BAK : ________ kali/hari,  incontinentia  retensi urine  disuria  anuria
Jumlah : ________ ml/hari
Warna urine :  jernih  merah  kekuningan
Terpasang kateter :  ya  tidak. Terpasang hari ke : ____________________________________________________
7. Istirahat Tidur
Gangguan tidur □ Tidak □ Ya (jelaskan) ____________________________________________________________
(termasuk akibat dari obat yang diminum pasien)
8. Integritas Kulit
Luka/ lesi :  ada  tidak ada
Bila ada, jenis luka :  steril  bersih  kotor
Lokasi luka :  ekstremitas atas  ekstremitas bawah  seluruh tubuh
 lain-lain, ________________________________________
Luka karena :  operasi  WSD  ulkus (diabeticum/ dekubitus)
 CAPD  Double lumen  AV Shunt
 lain-lain
Tanda-Tanda Radang :  kemerahan  panas  bengkak  nyeri
 fungsioleisa ( berubah fungsi )
9. Pola Toleransi Koping Stres
Koping terhadap sakitnya :  takut/ khawatir  cemas  menerima
Penyelesaian bila ada masalah :  sendiri  minta bantuan orang terdekat
10. Pola Nilai dan Kepercayaan : Kebiasaan menjalankan ibadah :  teratur  tidak teratur
H. ASSESMENT KEPERAWATAN KHUSUS-ANAK -USIA LANJUT

1. ASSESMENT KHUSUS ANAK (USIA 0-18 TAHUN)

Hospitalisasi
a. Usia anak saat di rawat : □0-1 th □ 1-3 th □3-6 th □6-12th □12-18 th
b. Sampai usia saat ini,berapa kali pernah dirawat : □ 1kali □ 2 kali □ 3 kali □>3 kali
c. Siapa orang terdekat dengan anak : □ ayah □ ibu □ kakak □ adik □ lainya
d. Apakah anak merasa terpisah saat dirawat : □ya □ tidak
e. Reaksi anak saat dirawat : □ menangis □ menyendiri □ lainya
f. Cemas : □ ya □tidak
g. Alasan cemas : □ lingkungan baru □ tindakan medis □kurang informasi □ lainya.......
Pola asuh anak
a. Pengasuh : □ orang tua □ ayah □ ibu □ nenek □saudara □lainya........
b. Pembawaan umum : □periang □penyendiri □ pemalu □ pemberani □ lainya
c. Temperamen :□ pemarah □ ramah □ lainya.....................
d. Kebiasaan/perilaku unik : □tidak □ ada, jelaskan.........................

2. ASSESMENT KHUSUS LANSIA ( USIA >55 TAHUN)

Kondisi fisik dan mental (khusus lansia )
a. Skor norton : □< 12 □12-15 □ 16-20 , AKS : □ A □ B □ C □ D □ E □ F □ G
b. Decubitus : □tidak □ada derajat □I □ II□ III □IV
c. Pernah jatuh : □tidak □ya , pernah bulan tahun yang lalu
d. Kontraktur/nyeri gerak : □tidak □ ya, di....................
e. Menggunakan alat bantu :□ tidak □ ya □ tongkat □walker □kursi roda □ komodo □lainya
f. Skala depresi : □skor 1-4 □ 5-9 □ >9
g. Memori : □baik □ sering lupa □ tidak ingat
h. Skor status minimental :□ skor 0-2 □ 3-4 □ 5-7 □ 8-10

I. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN & KEBIDANAN

 Bersihan Jalan napas tidak efektif  Kerusakan pertukaran gas  Pola napas tidak efektif  Nyeri
 Penurunan curah jantung  Intoleransi aktifitas  Resiko cidera  kelebihan / Kurang volume cairan
 Perubahan perfusi jaringan jantung paru / jaringan otak / perifer  Gangguan mobilitas fisik  Diare
 Konstipasi  Perubahan Nutrisi kurang / lebih dari kebutuhan  Resiko Infeksi /PK. infeksi / PK. Sepsis
 Keseimbangan cairan & elektrolit  Gangguan integritas kulit / jaringan  Hipertermia / Hipotenmta
 Inkontinensia / Retensio urin  Gangguan komunikasi verbal  Kurang perawatan diri  Konflik peran
 Cemas  Gangguan pola tidur  Harga diri rendah  Koping individu tidak efektif  Tumbuh kembang
 Diagnosa Kebidanan :__________________________________________________________________________________
 Lain-lain : _____

Tanda tangan PPJP & stempel tanggal dan jam................................,.................WIB

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO
Jl. Raya Tugurejo Semarang Telp. (024) 7605297, 7605378 Fax. (024) 7604398

(.................................)

NAMA :
TGL LAHIR :
NO CM :
TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN TANDA
KEPERAWATAN TANGAN&
(SOAP) NAMA TERANG
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO
Jl. Raya Tugurejo Semarang Telp. (024) 7605297, 7605378 Fax. (024) 7604398
 NAMA :
RENCANA DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN TGL LAHIR :
NO CM :

PELAKSANAAN
Tanggal: Tanggal: Tanggal:
RENCANA KEPERAWATAN
Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam

Tgl/ Jam Rencana Tindakan Keperawatan Jam Prf Jam Prf Jam Prf Jam Prf Jam Prf l Jam Prf Jam Prf Jam Prf Jam Prf
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

PELAKSANAAN
Tanggal: Tanggal: Tanggal:
RENCANA KEPERAWATAN
Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam

Tgl/ Jam Rencana Tindakan Keperawatan Jam Prf Jam Prf Jam Prf Jam Prf Jam Prf l Jam Prf Jam Prf Jam Prf Jam Prf
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.