ASUHAN KEPPERAWATAN JIWA PADA PASIEN Ny.

S
DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN

TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Pengkajian
a) Identitas pasien
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 67 tahun
Tempat/tanggal lahir : Jogya, 11 Desember 1951
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Panjangan Asri, Manaran, Semarang Barat
b) Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. A
Alamat : Panjangan Asri, Manaran, Semarang Barat
Hubungan pasien : Ibu Pasien
c) Identitas rumah sakit
Tanggal masuk : 3 Mei 2019
Ruang : Ruang 2
Diagnose medis : Halusinasi
No RM : 00026034

2. Alasan masuk
Keluarga mengatakan pasien 3 minggu gelisah, bicara sendiri,
mendengar suara-suara, merasa dirasuki arwah orang mati dan susah
tidur.
3. Faktor predisposisi
Pasien mengatakan pertama kali mendengar suara-suara yaitu tahun 1991
dan sempat dirawat tahun 1992. Pasien mengatakan sebelumnya rutin
rawat jalan dan mengkonsumsi obat, tetapi akhir ini-ini susah minum
obat hingga akhirnya harus dirawat disini. Pasien mengatakan tidak
pernah memiliki riwayat penganiayan baik mengalami atau melakukan.
Saat ditanya adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa,
pasien mengatakan tidak ada. Pasien mengatakan suara yang didengarnya
yaitu suara perempuan yang selalu membisikkan makian yang membuat
pasien tidak senang.

4. Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15 , E4V5M6
b) Vital sign :
TD : 130/90 mmhg
N : 80 x/mnt
S : 20 x/mnt
RR : 18 x/mnt
c) TB : 160 cm
BB : 60 kg
d) Keluhan fisik
Pasien mengeluhkan sakit pada giginya
e) Pemeriksaan fisik head to toe
 Kepala
Bentuk mesocephale, tidak ada lesi.
 Rambut
Hitam beruban, lurus, bersih, tidak ada ketombe dan tidak ada
kutu, penyebaran rambut merata.
 Mata
Visus mata normal, tidak menggunakan alat bantu penglihatan,
sclera putih porselin, konjungtiva anemis, pupil isokor, reflek
terhadap cahaya diameter : 2 mm.
 Hidung
Bentuk simetris, tidak ada pembesaran polip, tidak ada secret.
 Telinga
Pendengaran baik, lubang telinga bersih tidak ada penumpukan
serumen
 Mulut dan gigi
Mukosa bibir lembab, tidak terdapat stomatitis, gigi berlubang
dan pongah.
 Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan pembesaran vena
jugularis.
 Dada
Jantung :
I : ictus cordis tidak tampak
Pa : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran pada jantung
Pe : pekak
A : terdengar suara S1 dan S2 regular
Paru
I : ekspansi dada simetris, bentuk simetris
Pa : taktil fremitus teraba sama pada dada posterior, anterior
dan lateral
Pe : resonan
A : terdengar suara nafas vesikuler
 Abdomen :
I : bentuk datar, tidak ada lesi
A : terdengar peristaltic usus 10 x/mnt
Pa : tidak ada nyeri tekan pada 4 kuadran
 Pe : tympani
 Genetalia dan anus
bersih, tidak ada hemoroid dan tidak ada lesi
 Kulit
Turgor kulit jelek, kering
 Ekstermitas
5 5
5 5
Akral hangat, CRT < 3 detik

5. Psikososial
a) Genogram

: Pasien
: Laki-laki
: Perempuan

b) Konsep diri
Gambaran diri : Pasien merasa senang dengan kondisi tubuhnya
Identitas diri : Pasien adalah ibu rumah tangga dan orang tua
tunggal
Peran diri : Pasien berperan sebagai ibu rumah tangga
Ideal diri : Pasien mempunyai keinginan untuk melakukan
aktifitas setelah sembuh dari sakitnya
Harga diri : Pasien merasa senang dengan kondisi sebagai ibu
rumah tangga
 c) Hubungan social
Di lingkungan keluarga pasien paling dekat dengan anaknya yang
pertama karena tinggal bersama, dilingkungan masyarakat pasien
dekat dengan tetangga dan tidak mempunyai masalah dengan
lingkungan rumahnya.
d) Spiritual
Pasien beragama islam, tetapi pasien masih percaya bahwa hal-hal
yang didengarnya adalah bisikan arwah orang mati. Selama di RS
pasien tidak pernah melakukan sholat.

6. Status mental
a) Penampilan : Penampilan pasien cukup bersih, rambut berantakan
jarang diikat, kuku pendek sedikit kotor, kurang rapi.
b) Pembicaraan : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik
c) Aktivitas : Pasien selama di RSJD mengikuti semua kegiatan dengan
baik secara mandiri dan kadang dibantu oleh perawat
d) Alam perasaan : Pasien mengatakan sudah tidak mendengar lagi
suara-suara, merasa sedih karena tidak dijemput pulang
e) Afek : labil
f) Interaksi selama wawancara : pasien kooperatif dan menjawab
dengan baik
g) Persepsi : Pasien mendengar suara yang berisi ejekan kepada pasien
dan arwah meninggal masuk ke raga dengan frekuensi > 3 kali durasi
5 – 10 menit yang membuat pasien mudah curiga kepada orang lain
dan marah-marah.
h) Proses pikir : tidak ada gangguan
i) Isi pikir : Tidak ada gangguan
j) Tingkat kesadaran : Bingung
k) Memori : memori baik
l) Tingkat konsentrasi dan berhitung : Mampu diajak interaksi dengan
baik
 m) Kemampuan penilaian : Pasien tidak mampu memngambil keputusan
yang baik secara mandiri
n) Daya tilik diri : menyadari penyakit yang diderita

7. Kebutuhan persiapan pulang

a) Makan : 3x sehari
b) Eliminasi : kurang lebih 6x sehari
c) Mandi : 2x sehari
d) Berpakaian dan berhias : pasien berpakaian dengan benar dan bersih
e) Istirahat dan tidur : pasien tidur nyenyak setiap malammnya
f) Penggunaan obat : pasien teratur meminum obatnya
g) Pemeliharaan kesehatan : pasien selalu menjaga kesehatannya
dengan banyak minum air putih
h) Kegiatan di dalam rumah : menonton tv
i) Kegiatan di luar rumah : berinteraksi dengan tetangga

8. Mekanisme koping
Pasien menyelesaikan masalah yang dialami dan menuruti keputusan
yang diambil anaknya.

9. Masalah psikologis dan lingkungan

Pasien merasa tidak memiliki masalah apapun di lingkungan rumah.

10. Pengetahuan tentang koping

Pasien mengatakan mengambil keputusan oleh anaknya.

11. Aspek medis (terapi, ECT, pemeriksaan penunjang)

Pasien pernah di ECT, pemeriksaan penunjang seperti hasil laboratorium
dan hasil EKG.
B. Analisa Data
No Masalah
Hari/tgl/jam Data focus Paraf
Dx keperawatan
Rabu,8 Mei 1 DS : Halusinasi
2108 - Pasien mengatakan pendengaran
mendengar suara bisikan
yang berisi ejekan dan
makian
DO :
- Muka sedih
- Sering melamun

Rabu,8 Mei 2 DS: Menarik diri

2019 - Pasien mengatakan malas
berinteraksi dengan yang
lain
Do:
- Pasien terlihat sering
menyendiri
- Pasien sering melamun

C. Daftar Masalah Keperawatan

1. Halusinasi pendengaran
2. Menarik diri
 D. Pohon Masalah

Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Perubahan sensori perseptual: halusinasi

Isolasi sosial : menarik diri

E. Diagnosa Keperawatan
1. Halusinasi pendengaran
2. Risiko Perilaku Kekerasan

F. Rencana keperawatan
Dx Perencanaan
No
Tgl Keperawata
Dx Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
n
1 Perubahan TUM : 1. Bina hubungan saling
Persepsi 1. Ekspresi wajah percaya dengan
Klien dapat mengontrol bersahabat mengungkapkan prinsip
sensori:
atau mengendalikan menunjukan rasa komunikasi terapentik.
Halusinasi
halusinasi yang senang ada kontak 2. Sapa klien dengan ramah
dialaminya mata. baik verbal maupun non
2. Mau berjabat tangan, verbal
mau menyebutkan 3. Perkenalkan diri dengan
Tuk 1 : nama, mau sopan
menjawab salam,4. Tanyakan nama lengkap
Klien dapat membina klien mau duduk klien dan nama panggilan
hubungan saling berdampingan yang disukai klien
percaya dengan perawat, mau 5. Jelaskan tujuan
mengungkapkan pertemuan
masalah yang6. Jujur dan menepati janji
dihadapi. 7. Tunjukan sikp simpati
dan menerima apa
adanya
8. Beri perhatian pada
kebutuhan dasar klien
TUK 2 : 2. Klien dapata. Adakan kontak sering
Klien dapat mengenal menyebutkan waktu, dan singkat secara
halusinasinya isi, frekunsi dan bertahap
situasi yang
b. Observasi tingkah laku
menimbulkan klien terkait dengan
halusinasi halusinsinya; bicara dan
tertawa tanpa stimulus
memandang kekiri/ke
kanan/ ke depan seolah-
olah ada teman bicara
c. Bantu klien mengenal
halusinasinya :
d. Jika menemukan klien
yang sedang halusinasi,
2. Tanyakan apakah ada
suara yang didengar
3. Jika klien menjawab ada,
lanjutkan : apa apa yang
dikatakan
4. Katakan bahwa perawat
percaya klien mendengar
suara itu, namun perawat
sendiri tidak
mendengarnya (dengan
nada bersahabat tanpa
menuduh atau
menghakimi)
5. Katakan bahwa klien lain
juga ada seperti klien
6. Katakan bahwa perawat
akan membantu klien.
7. Jika Klien tidak sedang
berhalusinasi klari fikasi
tentang adanya
pengalaman halusinasi.
8. Diskusikan dengan klien
:
Situasi yang
menimbulkan/tidak
menimbulkan halusinasi
( jika sendiri, jengkel /
sedih)
9. Waktu dan frekuensi
terjadinya halusinasi
(pagi, siang sore, dan
malam atau sering dan
kadang-kadang)
 2. Klien dapat
2.1. Diskusikan dengan klien
mengungkapkan bagaimana perasaannya
perasaan terhadap jika terjadi halusinasi
halusinasi nya (marah/takut, sedih,
senang) dan beri
kesempatan untuk
mengungkapkan
perasaannya.
TUK 3 : 3. Klien dapata. Identifikasi bersama
Klien dapat mengontrol menyebutkan klien cara atau tindakan
halusinasinya tindakan yang yang dilakukan jika
biasanya dilakukan terjadi halusinasi (tidur,
untuk mengendali- marah, menyibukan diri
kan halusinasinya dll)
3. Klien dapat
menyebutkan cara b. Diskusikan manfaat dan
baru cara yang digunakan
klien, jika bermanfaat
3. Klien dapat memilih beri pujian
cara mengatasi
halusinasi seperti
yang telah
c. Diskusikan cara baru
didiskusikan dengan untuk memutus/
klien mengontrol timbulnya
3. Klien dapat halusinasi :
melaksanakan cara 2. Katakan : “saya tidak
yang telah dipilih mau dengar/lihat kamu”
untuk (pada saat halusinasi
mengendalikan terjadi)
halusinasinya 3. Menemui orang lain
3. Klien dapat (perawat/teman/anggota
mengikuti terapi keluarga) untuk bercakap
aktivitas kelompok cakap atau mengatakan
halusinasi yang didengar
/ dilihat
4. Membuat jadwal
kegiatan sehari hari agar
halusinasi tidak sempat
muncul
5. Meminta keluarga/teman/
perawat menyapa jika
tampak bicara sendiri
6. Anjurkan klien
mengikuti terapi aktivitas
kelompok, orientasi
realita, stimulasi persepsi
TUK 4 : 4. Keluarga dapat
1. Anjurkan Klien untuk
Kilen dapat dukungan membina hubungan memberitahu keluarga
dari keluarga dalam saling percaya jika mengalami
mengontrol dengan perawat halusinasi
halusinasinya 4. Keluarga dapat
2. Diskusikan dengan
menyebutkan keluarga )pada saat
pengertian, tanda keluarga
dan tindakan untuk berkunjung/pada saat
mengendali kan kunjungan rumah)
halusinasi 3. Gejala halusinasi yang di
alami klien
4. Cara yang dapat
dilakukan klien dan
keluarga untuk memutus
halusinasi
5. Cara merawat anggota
keluarga yang halusinasi
di rumah : beri kegiatan,
jangan biarkan sendiri,
makan bersama,
berpergian bersama
6. Beri informasi waktu
follow up atau kapan
perlu mendapat bantuan
halusinasi tidak
terkontrol, dan resiko
mencederai orang lain
TUK 5 : 5. Klien dan keluarga 5.1 1. Diskusikan dengan
Klien dapat dapat menyebutkan klien dan keluarga
memanfaatkan obat manfaat, dosis dan tentang dosis,efek
dengan baik efek samping obat samping dan manfaat
5. Klien dapat obat
mendemontrasi kan
penggunaan obat
5.2 2. Anjurkan Klien minta
dgn benar sendiri obat pada perawat
5. Klien dapat dan merasakan
informasi tentang manfaatnya
manfaat dan efek
samping obat 5.3 3. Anjurkan klien bicara
5. Klien memahami dengan dokter tentang
akibat berhenti manfaat dan efek
minum obat tanpa samping obat yang
konsultasi dirasakan
5. Klien dapat
menyebutkan prinsip5.4 4. Diskusikan akibat
5 benar penggunaan berhenti minum obat
 obat tanpa konsultasi

5.5 5. Bantu klien

menggunakan obat
dengan prinsip 5
(lima) benar

2 Risiko TUM: klien tidak Klien menunjukkan

Perilaku menunjukan resiko tanda-tanda percaya
Kekerasan 1. Bina hubungan saling
perilaku kekerasan kepada perawat:
percaya dengan:
TUK: - Wajah cerah, - Beri salam setiap
tersenyum berinteraksi
1. Klien dapat
- Mau berkenalan - Perkenalkan nama,
membina hubungan
- Ada kontak nama panggilan
saling percaya
mata perawat dan tujuan
- Bersedia perawat berkenalan
menceritakan - Tanyakan dan
perasaan panggil nama
kesukaan klien
- Tunjukkan sikap
empati, jujur dan
menepati janji setiap
kali berinteraksi
- Tanyakan perasaan
klien dan masalah
yang dihadapi klien
- Buat kontrak
interaksi yang jelas
- Dengarkan dengan
penuh perhatian
ungkapan perasaan
klien
2. Klien dapat 2. Klien 2. Bantu klien
mengidentifikasi menceritakan mengungkapkan
penyebab perilaku penyebab perilaku perasaan marahnya:
kekerasan yang kekerasan yang o Motivasi klien
dilakukannya dilakukannya: untuk menceritakan
penyebab rasa kesal
o Menceritakan
atau jengkelnya
penyebab
o Dengarkan tanpa
perasaan
menyela atau
jengkel/kesal
memberi penilaian
baik dari diri
setiap ungkapan
sendiri maupun
perasaan klien
lingkungannya

3. Klien dapat 3. Klien 3. Bantu klien

mengidentifikasi menceritakan mengungkapkan
tanda-tanda perilaku keadaan tanda-tanda perilaku
kekerasan kekerasan yang
o Fisik : mata
dialaminya:
merah, tangan
mengepal, o Motivasi klien
ekspresi menceritakan
tegang, dan kondisi fisik saat
lain-lain. perilaku kekerasan
o Emosional : terjadi
perasaan o Motivasi klien
marah, jengkel, menceritakan
bicara kasar. kondisi emosinya
o Sosial : saat terjadi perilaku
bermusuhan kekerasan
yang dialami o Motivasi klien
saat terjadi menceritakan
 perilaku kondisi psikologis
kekerasan. saat terjadi perilaku
kekerasan
o Motivasi klien
menceritakan
kondisi hubungan
dengan orang lainh
saat terjadi perilaku
kekerasan
4. Klien dapat 4. Klien 4. Diskusikan dengan
mengidentifikasi menjelaskan: klien perilaku
jenis perilaku kekerasan yang
o Jenis-jenis
kekerasan yang dilakukannya selama
ekspresi
pernah dilakukannya ini:
kemarahan
yang selama ini o Motivasi klien
telah menceritakan jenis-
dilakukannya jenis tindak
o Perasaannya kekerasan yang
saat melakukan selama ini permah
kekerasan dilakukannya.
o Efektivitas cara o Motivasi klien
yang dipakai menceritakan
dalam perasaan klien
menyelesaikan setelah tindak
masalah kekerasan tersebut
terjadi
o Diskusikan apakah
dengan tindak
kekerasan yang
dilakukannya
 masalah yang
dialami teratasi.
5. Klien dapat 5. Klien menjelaskan 5. Diskusikan dengan
mengidentifikasi akibat tindak klien akibat negatif
akibat perilaku kekerasan yang (kerugian) cara yang
kekerasan dilakukannya dilakukan pada:

o Diri sendiri : o Diri sendiri

luka, dijauhi o Orang lain/keluarga
teman, dll o Lingkungan
o Orang
lain/keluarga :
luka,
tersinggung,
ketakutan, dll
o Lingkungan :
barang atau
benda rusak dll
3 Menarik Diri TUM : klien dapat 6. 1.1 BHSP dengan:
berinteraksi dengan − Beri salam setiap
orang lain. berinteraksi
− Perkenalkan
TUK : nama, nama
klien dapat membina panggilan
hubungan saling perawat, tujuan
percaya perawat
berkenalan
− Tanyakan dan
panggil nama
kesukaan klien
− Tunjukkan sikap
jujur dan
menepati janji
setiap kali
berinteraksi
− Tanyakan
perasaan klien
dan masalah yang
 di hadapi klien
− Buat kontrak
interaksi yang
jelas
6.1 Dengarkan dengan penuh
perhatian ekspresi
perasaan klien
Klien mampu 7. 2.1.Tanyakan pada klienn
menyebutkan penyebab tentang :
menarik diri − orang yang
tinggal serumah
atau teman
sekamar klien
− orang yang paling
dekat dengan
klien di rumah
atau di ruang
keperawatan
− Apa yang
membuat klien
dekat dengan
orang tersebut
− Orang yang tidak
dekat dengan
klien di rumah
atau di ruang
keperawatann
− Apa yang
membuat klien
tidak dekat
dengan orang
tersebut
− Upaya yang
sudah di lakukan
agar dekat dengan
orang lain
2.2.Diskusikan dengan
klien penyebab
menarik diri atau
tidak mau bergaul
dengan orang lain.
Beri reinforcement
klien mampu 8. 3.1.Tanyakan pada klien
menyebutkan tentang :
keuntungan − manfaat
berhubungan sosial dan hubungan sosial
kerugian menarik diri − kerugian menarik
diri
3.2.Diskusikan bersam
klien tentang :
− manfaat
berhubungan
sosial dan
kerugian menarik
diri
− Beri
reinforcement

klien dapat 9. 4.1.Observasi perilaku

melaksanakan klien saat
hubungan sosial secara berhubungan sosial
bertahap 4.2.Beri motivasi dan
bantu klien untuk
berkenalan atau
berkomunikasi
dengan :
− perawat lain
− klien lain
− kelompok
4.3.Libatkan klien dalam
TAK sosialisasi
4.4.Diskusikan jadwal
harian yang dapat
dilakukan untuk
meningkatkan
kemampuan klien
dalam bersosialisasi
4.5.Beri motivasi klien
untuk melakukan
kegiatan sesuai jadwal
yang telah di buat
4.6.Beri reinforcement

klien mampu 10. 5.1.Diskusikan dengan

menjelaskan klien tentang
perasaannya setelah perasaannya setelah
berhubungan sosial behubungan sosial
dengan :
− orang lain
− kelompok
Beri reinforcement