Você está na página 1de 1

/CipPuno /CipPuno

COLEGIO DE INGENIEROS @PunoCIP COLEGIO DE INGENIEROS @PunoCIP

DEL PERÚ - CD PUNO DEL PERÚ - CD PUNO


Al Servicio de la Sociedad y la Ingeniería Al Servicio de la Sociedad y la Ingeniería

FICHA
DE INSCRIPCIÓN
FICHA
DE INSCRIPCIÓN
Ficha N°: ......................... Ficha N°: .........................
Evento: Evento:

DATOS PERSONALES: DATOS PERSONALES:


Nombres: Nombres:
Apellidos: Apellidos:
DNI: CIP N°: DNI: CIP N°:
Profesión: Profesión:
Especialidad: Especialidad:
E-mail: Cel.: E-mail: Cel.:
Dirección: Dirección:

ACTIVIDAD PROFESIONAL: ACTIVIDAD PROFESIONAL:


Institución: Institución:
RUC: Cargo: RUC: Cargo:
Dirección: Dirección:

Firma del Inscrito Firma del Inscrito


Los datos indicados en la ficha son verdaderos Los datos indicados en la ficha son verdaderos

Representante CIP CD PUNO Representante CIP CD PUNO

COLEGIO DE INGENIEROS DEL PERÚ - CONSEJO DEPARTAMENTAL DE PUNO COLEGIO DE INGENIEROS DEL PERÚ - CONSEJO DEPARTAMENTAL DE PUNO

Você também pode gostar