Resumen Malamed, Capitulo I:

o Anestesia local: perdida de sensibilidad en un área circunscrita del cuerpo, provocada por la excitaciones
de terminaciones nerviosas o por una inhibición del proceso de conducción en los nervios periféricos.
Rasgo importante: sin pérdida de conciencia (dif. Fundamental con la general)
Puede producirse por:
1. Traumatismo mecánicos
2. Temperatura baja
3. Anoxia
4. Irritantes químicos
5. Productos neurolíticos como alcohol y fenol
6. Productos químicos como anestésicos locales

Solo se utilizan en práctica clínica aquellos que son transitorios y completamente reversibles.

 Propiedades deseables AL:

1. No debe irritar tejidos donde se aplica **
2. No debe ocasionar alteraciones permanente **
3. Toxicidad sistémica baja (muy importante, se absorben desde el lugar de adm. Al SCV.
4. Eficacia no debe depende de que se inyecte o se aplique localemnte
5. Latencia más corta posible
6. Duración suficiente para completar el procedimiento, sin prolongarse tanto que precise una recuperación
rápida.

**la mayoría de los AL los cumplen

- No todos los AL son eficaces actualmente
- A. potentes como mepicaína y procaína ineficaces tópicamente. (si se aplicaran tópicamente las dosis
serían muy altas y tóxicas)
- Lidocaina y tetracaina eficaces tópicamente e inyectables.
- La mayoría de los AL cumplen con rapidez de acción y duración suficiente (muy importante, depende de
fármaco y paciente
- Ninguno de los anestésicos actuales cumple todas las cualidades

Otros:
7. Potencia suficiente sin utilizar concentraciones nocivas
8. Excento reacciones alérgicas
9. Estable en solución, botransformación sencilla.
10. Esteril o capaz de esterilizarse

PRINCIPIOS DE LA GENERACIÓN Y LA TRANSMISIÓN DEL MUNDO

AL, impiden la génesis y la conducción de un impulso nervioso. Barrera química entre el impulso del dolor y el
cerebro

Neurona sensitiva: 3 porciones;

-proceso periférico (zona dendrítica), responden a la estimulación producida en los tejidos que se situan
-axón, transmite impulso nervioso
-cuerpo celular (soma), no esta implicado en la transmisión sino en el soporte metabolico vital para toda la
neurona, se encuentra entre el axón y las dendritcas
 Neuronas motoras: lo mismo, pero el cuerpo celular es un componente integral del sistema de
transmisión del impulso y también apoya metbaolicamente a la celula. El soma se encuentra en un extremo
y las dendritas en el otro.

Las teorías actuales sostienen que la excitibilidad y la conducción nerviosa sensitiva son atribuibles a cambios
que se desarrollan dentro de la MEMBRANA NERVIOSA.

- La membrana nerviosa en reposo posee una resistencia eléctrica unas 50 veces mayor a la de los líquidos intra
y extracelular. Impide el paso de sodio, potasio y cloro contra sus gradientes de concentración. En cambio
cuando pasa un impulso nervioso, la conductividad eléctrica de la membrana de multiplica aproximadamente
por 100. Este aumento permite el paso de iones de sodio y potasio en contra de sus gradientes de
concentración, este mov. de iones permite la conducción de impulso nervioso a lo largo del nervio

Potenciales eléctricos = impulsos = despolarizaciones transitorias de la membrana debidas a un incremento breve

en la permeabilidad de la membrana al sodio, y por lo general también a un incremento tardío en la
permeabilidad al potasio

Electrofisiología de la conducción nerviosa

Reposo: Potencial de reposo -70 mv. Interior es negativo respecto al exterior
 Parcialmente permeable al sodio (migra hacia adentro por gradiente de concentración como gradiente
electroestático.
 Completamente permeable al potasio (permanece dentro axoplasma porque a pesar de su gradiente de
concentración, la carga negativa de la membrana nerviosa reprime los iones con carga positiva mediante
atracción electroestática).
 Completamente permeable al cloro (no existe migración, puesto que a pesar de su gradiente de
concentración a favor, la gradiente electroestática es opuesta).

Paso 1. Umbral de disparo: -50 mv -60 mv = magnitud de la disminución en el potencial transmembrana negativo
que es necesario para iniciar un potencial de acción.
A. DESPOLARIZACION LENTA: el interior se vuelve levemente menos negativo
B. POTENCIAL UMBRAL O UMBRAL DE DISPARO: el potencial eléctrico en descenso alcanza un valor critico
C. DESPOLARIZACIÓN RÁPIDA: Inversión del potencial eléctrico. Interior es positivo respecto al exterior +40
mv.

Paso 2. Repolarización: progresivamente se va negativizando el interior, hasta que vuelve a alcanzarse -70 mv.
La totalidad del proceso requiere 1 milisegundo; la despolarización tarde 0,3 y la repolarizacion 0,7 mseg.

+ AL EXPONAR AL NERVIO A UN AL SE ELEVA EL UMBRAL DE DISPARO (disminuir el potencial

transmembrana negativo hasta un valor en el que se produzca la despolarización, debe pasar una
MAYOR CANTIDAD DE SODIO)
+ cuando se alcanza el umbral aumenta considerablemente la permeabilidad de la membrana al sodio

Periodo refractario absoluto: periodo en el que el nervio es incapaz de responder a otro estimulo, independiente de
su itnensidad.
Periodo refractorio relativo: se puede iniciar u nuevo estimulo de una intensidad mayor de la normal.

En la despolarización la mayoría de los canales de sodio se encuentran abierto, luego se inactivan,

regresan lentamente a un estado de cerrado.
Canales de membrana 12 veces más pasa el Na que el K. el Na debería difundir libremente ya que lso
canles son muy grandes pero estos se hidratan y quedan muy grandes, durante la despolarización los
 cambios configuraciones de los canales producen un ensanchamiento transitorio de estos canales
transmembrana

Mecanismo y lugar de acción de los Anestesicos Locales

Es posible que lo hagan:
1. Alterando potencial umbral (valor de activación)
2. Alterando potencial de reposo básico
3. Disminuyendo la velocidad de despolarización
4. Prolongando la velocidad de la repolarización
*Se ha establecido que lso efectos primordiales d elos al se poducen durante la FASE DE DESPOLARIZACION
(disminución v. de despolarización, en concreto la lenta.)
¿Dónde actúan los anestésicos locales?
- MEMBRANA NERVIOSA
¿Teorías?
*Teoría de acetilcolina: implicado en la conducción actuando como neurotransmisor. No existen pruebas.
*Teoría del desplazamiento del calcio: AL bloqueban por desplazamiento del calcion de algún lugar de la
membrana con control sobre la permeabilidad del sodio. Poca credibilidad.
* Teoría de la carga de la superficie (repulsión): AL uniéndose a la membrana y modifica potencial eléctrico en su
superficie. Las molecuals de fármacos catiónicos se alineaban en una interface de membrana-agua y como la
moléculas de AL transportaban una carga positiva neta hacían que el potencial eléctrico en la superficie de
membrana fuese más positivo, con lo que se reducía la excitabilidad al incrementa el potencial del umbral. Las
pruebas actuales demuestran que los AL no influyen en potencial de reposo y que estos actúan al interior de la
membrana más que en la superficie

Teorías aceptadas:
- Expansión de membrana: moléculas de AL difunden hasta regiones hidrófobas de membranas excitables, lo que
provoca una desorganización general de la estructura de la membra y expande ciertas regiones criticas e impide
un incremento de la permeabilidad a los iones de sodio. Los AL que son muy liposolubles pueden atravesar
fácilmente la porción lipídica produciendo un cambio. Esto provoca una reducción del diámetro de los canales de
sodio, lo que conduce a una inhibición tanto de la conductancia del sodio como la excitación nerviosa. (no existen
pruebas directas de que la c. nerviosa se bloquee por completa por la expansión de membrana)
- Receptor específico: cuenta con más apoyo. AL actúan uniéndose a receptores específicos en el canal de sodio ,
disminuyen o se elimina la permeabilidad a los iones de sodio y se interrumpe la conducción nerviosa.
AL se clasifican por su capacidad para reaccionar con receptores especficos en el canal de sodio. Parece que existen
4 puntos enel interior del canal de sodio donde se puede alterar la conducción:
1. Dentro del canal de sodio (AL tipo amidas terciarias)
2. Superficie externa del canal de sodio (tetrodotoxina, saxitoxina)
3-4.Puertas de activación o inactivación

Clasificación sust. AL según su localización biológica y su medio de acción

Clasificación Definición Sustancia Química
Clase A receptor en al superficie externa Biotoxinas (por ejemplo,
de la m° nerviosa tetrodotoxina y saxitoxina)
Clase B Receptor en la sup. Interna de la Analogos de amonio cuaternario
m° nerviosa de la lidocaína. Veneno de
escorpión
Clase C Mecanismo fisicoquímico Benzocaína
independiente del receptor
Clase D Combinación de mecanismos Mayoría de AL de aplicación
90% en forma catiónica 10% base dependientes e independientes de clínica (p.ejm. artícaina,
receptor lidocaíona, mepivacaína,
 prilocaína)

*La vaina de mielina aisla el azon tanto del punto eléctrico como farmacológico. En los nódulos de ranvier
abundan los canales de sodio, los cambios ionicos únicamente ocurren aquí. La scn anestésica debe
bloquear al menos 2 o 3 nodulos (8-10 mm ). 35 um v/s 20.000 um

¿Cómo funcionan los anestésicos locales?

- Acción principal: Reducen la permeabilidad de los canales iónicos al sodio (Na+)
- Inhiben de forma selectiva la permeabilidad máxima al sodio, cuyo valor suele ser 5-6 veces mayor que el
mínimo necesario para la conducción del impulso. (hay un factor de seguridad para la conducción 5x a 6x)
- AL disminuyen factor de seguridad y reducen tanto la velocidad de elevación del potencial de acción como
su velocidad de conducción. Cuando el factor de seguridad cae por debajo de la unidad, la conducción
fracasa y se produce bloqueo nervioso.
- Descenso casi insignificanete de la conductancia del potasio (K+) a través de la membrana nerviosa.
- Se cree que los iones de calcio que existen en su forma unidad en el interior de la membrana celular,
ejercen un papel regulador sobre el mov. De los iones de na a través de la m. nerviosa. La liberación de los
iones de ca unidos desde el receptor del nal podría ser el factor fundamental responsable del aumento de la
permeabilidad al sodio de la m. nerviosa. Esto representa el primer paso en la despolarización de la
membrana nerviosa. Las moléculas AL pueden actuar mediante un antogonismo competitivo con el calcio
por algunos puntos situados sobre la m. nerviosa.

Secuencia del mecanismo de acción AL:

1. Desplazamiento de iones de calcio desde el recepto del canal de sodio lo que permite
2. La unión de la molecula de AL a su receptor, produciendo
3. Bloqueo canal de sodio y
4. Descenso en la conductancia al sodioa, lo que da lugar
5. Depresión en la velocidad de despolarización eléctrica y un
6. Fracaso para conseguir el valor del potencial umbral, junto a un
7. Ausencia de potenciales de acción propagados,l lo que se denomina..
8. Bloqueo de la conducción

Alteran el mecanismo por el que los iones de sodio consiguen entrar al axoplasma del nervio,
iniciando de este modo un PA. La membrana permanece en un estado polarizado por la
imposibildiad de que s eproduzcan los movminetos ionicos resposables del PA. Se denomina
BLOQUEO NERVIOSO NO DESPOLARIZANTE.

Formas activas de los anestésicos locales

 La mayoría son aminas terciarias
 La porción lipófila es la más grande de la molecula, la porción aromatica procede del acido benzoico,
anilina o el tiofeno.
 Todos los AL son afipaticos
 Porción hidrófila es derivado de amino del etanor o del acido acético, sin esta no resultan idóneos para
inyección, pero buenos vía tópica.

CLASIFICACION AL
1. Aminoesteres: enlaces ester hidrolizados fácilmente en solución acuosa
2. Aminoamidas: enlaces amida son relativamente resistentes a la hidrólisis. Un porcentaje elevado se
excreta sin metabolizarse por la orina

AL
 - Compuestos básicos
- Poco hidrosolubles
- Inestables cuando se exponen al aire
- pKa 7,5-10
- Valor clínico nulo
- Dado su carácter básico débil, se combinan bien con ácidos para forar sales de AL, bastante hidrosolubles y
comparativamente estables.
- Al para inyección son sales, más a nenudo sales clorhidratadas disueltas en agua esteril o suero salino.
-
Ph de AL y del lugar donde se inyecta influye de forma notable sobre su act. Bloqueadora nerviosa.
Acidificacion del tejido disminuye eficacia de AL. Inadecuada cuando se inyectan en áreas inflamadas o infectadas.
Mayor probabildiad de sensación urente y aumento de la latencia.
Al aumentr el pH de un AL se acelera su inicio de acción, aumenta su eficacia clínica y se vuelve mas confortable para
el paciente, sin emabargo dada su inestabilidad precipita en snc alcalinizadas por lo que no son idóneos apra uso
clínico. Los AL carbonatados han recibido mucha atenciones en los últimos años. Si se añade bicarbonato sódico o
bióxido de carbono a la solución anestésica justo antes de la inyección mejor ala comodidad y la anestesia cmienza
mas rápido.

Disociación de los AL
La sal del AL, hidrosoluble y estable se disuelve en agua esteril o suero salino. Existen moléculas sin carga (RN),
también conocida como base y como moléculas cargadas positivas (RNH+), denominada catión
A menor pH mayor forma catiónica
A mayor pH mayor forma base libre
pKa: medida de la afinidad de la molécula por los iones hidr+ógeno. Cuando el pH tiene el mismo valor a pKa el AL
ser encuentra 50% base libre 50% catión.

Acciones sobre las membranas nerviosas

Factores implicados: difusión del fármaco a través de la vaina nerviosa (encargado de esto la base libre,
liposoluble y sin carga eléctrica del anestésico) y la unión al receptor en el c. ionico.

(*El que quiera revisar más sobre pKa que revise el capítulo 1 del Malamed).

Resulta difícil conseguir un bloqueo nervioso cuando lo tejidos inflamados o infectados, debido al numero de
moléculas relativamente pequeño que puede cruzar la vaina nerviosa (RN) y la mayor absorción de las moléculas
anestésicas restantes hacia los vasos sanguíneos dilatados.

Implicaciones clínicas del pH y de la actividad anestésica local

SCN con vasocontrictor están acidificados por lo fabricantes para retrasar la oxidación del vasocontrictor, lo que
prolonga el periodo de eficacia del fármaco.( si no caducan antes, se oxidan, se ponen marron rojiza ejm.
Epinefrina)
BISULFITO SODICO: se utiliza con frecuencia, concentración 0,05-0,1%. (lidocaína pH 6,8 + bisulfito ) 4,2)
El tejido tiene un gran capacidad tampón para mantener un pH tisular normal, conlleva más tiempo mantenerlo
cuando una scn es más ácida. Durante es tiempo el al no puede actuar con plena eficacia, el comienzo acción clínica
es más lento para los AL con vasocontrictores que para sus homologos s/ vasocon.
- La caducidad del AL disminuye conforme aumenta su pH.
- Los AL se pueden emplear con eficacia en zonas no se encuentre intacta debido a una lesiona, asi como
mucosas (cornea, encías, faringe, traquea, laringe, esófago, escroto, recto, vagina y vejiga)
- La cap. De tampón de las mucosas es escasa, por lo que la aplicación tópico con un pH 5,5-,5 reduce el pH
regional hasta un valor inferior al normal, la cant de base anestésica es menor. Difusión a través de las
 mucosas hasta las terminaciones libres es limitada y el bloqueo nervioso ineficaz. Para incrementar eficacia
de utilizan concentraciones mayores a las inyectables.
- Benzocaína no se influida por pH.

CINETICA DEL COMIENZO Y LA DURACION DE ACCION DE LOS ANESTESICOS LOCALES

Barreras a la difusión de la solución

Endoneuro: separa entre sí y cubre a fibras nerviosas
Perineuro: une fibras nerviosas en haces denominadas fascículos., el gorso varian según el diámetro del
fascículo. Más grueso menor será la velocidad de difusión del AL.
Perilema: capa más interna del perineuro, cubierto de una m. mesotelial. Barrera principal de la difusión
hacia el interior del nervio.
Epineuro: contiene fascículos, tramado holgado de tejido conjuntivo areolar. Constituye 30-75% de la
sección transversal total de un nervio. Los AL difunden fácilmente por su consistencia holgada. Vasos
sanguíneos y los linfáticos lo atraviesan y absorben las moléculas de AL, elimnandolos asi del lugar
inyección.
La capa más externa del epineuro que rodea el nervio es más densa y más gruesa, y forma lo que se
denomina “vaina epineural o vaina nerviosa”, no constituye barrera de difusión.

Induccion de la anestesia local

-AL recorren a través de gradiente de concentración.
-Durante la fase de inducción de la anestesia, AL se mueve desde su lugar de deposito extracelular hacia el
nervio (asi como en el resto de direcciones posibles).
-Difusión: migración sin obstáculos de las moléculas o iones a través de un medio liquido bajo la influencia
del gradiente de concentración.
-Penetración de una barrera anatómica en la difusión se produce cuando un fármaco pasa a través de un
tejido que tiene a limitar el movimiento molecular libre.

El PERINEURO es la mayor barrera a la penetración de los AL.

Resumen organización de un nervio periférico

Estructura Descripción
Fibra nerviosa Neurona unica
Endoneuro Recubre cada fibra nerviosa
Fascículos Haces de 500-1000 fibras nerviosas
Perineuro Recubren los fasciculos
Perilema Capa mas interna del perineuro
Epineuro Tejido conjuntivo aerolar que sostiene los fascículos y
transporta vasos nutrientes
Vaina epineural Capa más externa del epineuro
*el perineuro y el perilema constituyen las mayores barreras anatómicas de la difusión en un nervio
periférico.
Difusion: la velocidad de difusión está gobernada por varios factores, el más significativo GRADIENTE DE
CONCENTRACION. > sea la concentración inicial de AL, mas rapidos serán la difusión de sus moléculas y su
inicio de acción.

-Haces estratifiscados: fascículos situados cerca de la sup. Del nervio. Son los primeros que alcanzan los
AL y los que están expuestos a una concentración de anestésico más alta. Suelen bloquearse por
Completo poco tiempo después de la inyección de un AL.
 -Haces centrales: fascículos más próximos al centro del nervio. Los AL contactan con ellos pasado cierto
tiempo, y con concentraciones mucho menores, debido a la gran distancia que debe recorrer la solución y
al mayor numero de barreras que han de atravesar.

El AL va diluyéndose de a poco, de forma progresiva a causa de la acción de los liquidos tisulares, parte se
absorbe por los capilares y los linfáticos.

Tipo ester sufren hidrólisis enzimática asi inmediata. De este modo, las fibras centrales se ven expuestas a
concentraciones de anestésico mas bajas, lo que podría explicar la anestesia inadecuada de la raíz dentaria,
que se desarrolla en presencia de síntomas subjetivos de una anestesia de tejidos blandos adecuada.

Para un bloqueo de conducción completo de todas las fibras nerviosas de un n. periférico requiere
un VOLUMEN adecuado, así cmo el depósito de una CONCENTRACIÓN SUFICIENTE de anestésico local.
- En ningún situación clínica se bloquea al 100% de las firbas de un nervio periférico, ni siquiera en los casos
con un control analgésico excelente.
- Las estratificadas suelen inervar regiones más proximales(area molar), mientras que los centrales inervan
puntos mas distales de la distribución del nervio (incisivos y los caninos)

Proceso del bloqueo

1 parte del fármaco es absorbido por tejidos no nerviosas (pej musculo y tejido adiposo)
3. Parte se diluye en el liquido interticial
4. Partes es eliminado por los capilares y los linfáticos desde el lugar de inyección
5. Tipo este se hidrolizan

La suma de todos estos factores da como resultado de la concentración de AL fuera del nervio; sin embargo, la
concentración del fármaco en el interior del nervio sigue aumentando a medida que progresa la difusión. Estos
procesos contrinuan hasta que se consigue un equilibrio entre las concentraciones de AL dentro y fuera del nervi.

Tiempo de inicio
Tiempo de inducción: periodo desde que se deposita la solución anestésica hasta que se completa el bloqueo de la
conducción. Factores que contralan el tiempo de inducción de un fármaco concreto
-controlados de profesional, concentración del fármaco y el ph de solución.
-se escapan del control medico: difusión del anestésico y las barreras de difusión anatómicas del nervio.

Propiedades físicas y acciones clínicas

- Constante de disociación (pKa): influye en la velocidad del comienzo de acción.
Más bajo, latencia más rápida.
- Liposolubilidad: parece guardar relación con la potencia intrínseca.
> liposolubilidad > facilidad para atravesar la membrana nerviosa (90%lipidos).
- unión a proteínas: responsable de la duración de la act. Anestésica.
> grado unión > duración de actividad clínica.
- vasoactividad: afecta tanto a la potencia como la duración anestésica.
> vasodiltación >perfusión >absorción SCV , se elimina mas rápido del lugar de inyección y del nervio, < duración
del anestésico como potencia del fármaco

 Recuperación del bloqueo AL

Mismo patrones de difusión, pero en sentido inverso.
Concentracion extraneural AL va agotándose continuamente por difusión, dispersión y captación, mientras que la
concetración intraneural del faármaco permanece relativamente estable. Se invierte el gradiente de concentración,
con lo que la concentración dentro del nervio supera la existente fuera de él. Y las moléculas de solución anestésica
empieza a difundir hacia el exterior. (muscular>presion>tacto>calor>frio>dolor)

Los fascículos de la zona estratificada comienzan a perder el AL mucho antes que los centrales.
Primero en las regiones inervadas proximalmente (área molar).
La recuperación suele ser un proceso más lento que la inducción, ya que el AL esta unido al receptor en el canal de
sodio, se libera mas despacio de lo que se absorbe.

 Reinyección del AL
Por lo general los procedimientos odontológicos de prolongan más allá de la analgesia eficaz, por lo que es
necesario reinyectar.
1. Recurrencia de una anestesia profunda inmediata: la concentración del anestésico local en las
fibras estratificadas es inferior a la que se encuentra en la fibras más centrales. Las estratificadas
siguen teniendo pero no la suficiente, en una reiinyeccion las fibras estratificadas vuelve a dar un inicio
rápido de anestesia profunda con un volumen menor de anestesia.
2. Dificultad para alcanzar de nuevo una anestesia profunda:
- Taquifilaxia: aumento de la tolerancia a un fármaco que se administra repetidamente. Mas probable que
se desarrolle si se permite que la función se recupere antes de realizar la reinyección. La duración,
intensidad y la distribución con la reinyección disminuyen de forma notable.
Probablemente se deba por: edema, hemorragia localizada, formación de coagulos, transudado (aisla al
nervio del contacto con AL), hipernatremia(eleva el gradiente del sodio) disminución del pH tisular
(debido a la inyección del AL acido, un menos numero de moléculas se transforma en base libre).

Duración de la anestesia
>duración se unen más firmemente a la membrana nerviosa(mayor unión a proteínas) , de ahí que se liberan mas
lentamente desde sus receptores en los canales de sodio.

La velocidad a la que se elimina el AL del nervio influye en la duración del bloqueo nervioso; además del aumento
de la unión de proteínas, otros factores influyen en la eliminación del fármaco del lugar de la inyección son la
Vascularidad del lugar de inyección, Presencia o ausencia de una sustancia vasoactiva

>vascularización <duración
>Vasopresores disminuye la perfusión tisular a una zona local, > duracion