ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN HEMODIALISIS

AKIBAT PENYAKIT GINJAL KRONIS DI RUANG HEMODIALISIS

RS. DUSTIRA CIMAHI

Tanggal 26-11-2018

diajukan untuk memenuhi syarat praktik klinik keperawatan hemodialisa

Dosen Ampu : Dessi Kusmawati, S.Kep., Ners

Disusun oleh :

Kelompok 2

Agung Pambudi (16.001) Dena Astrinita (16.00

Anggun Nugraha (16.002) Ismi Ahdiah (16.022)

Aris Wahyudi(16.004) Komang Nidia S (16.024)

Ayu Wardani (16.005) Sela Monika (16.0

Bibit Gesang Indah (16.006)

AKADEMI KEPERAWATAN RS. DUSTIRA CIMAHI

2018

A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
a. Identitas Klien

Nama : Tn.S

Umur : 43 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Suku Bangsa : Sunda

Status Perkawinan : Kawin

Diagnose Medis : CKD on HD ec. intoksikasi

Tanggal Pertama Kali HD : 22 Mei 2015

Frekuensi HD / Minggu : 2 x 1 minggu

Tanggal Pengkajian : 27 November 2018

No. RM : 410095

Alamat : Kp. Pangkalan Rt. 002/11 Sariwangi

 b. Penanggung jawab

Nama : Ny. R

Umur : 29 Tahun

Agama : Islam

Hubungan dengan Klien : Istri

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Kp. Pangkalan Rt. 002/11 Sariwangi

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengeluh lemas
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Alasan Masuk RS
Klien datang ke unit Hemodialisa RS. Dustira diantar oleh istrinya,
untuk dilakukan hemodialisa yang rutin dilakukan 2x1 minggu dengan
keluhan badan lemas dan terdapat peningkatan berat badan sejak
pulang terapi hemodialisa yang lalu.
2) Keluhan Saat Dikaji
Klien mengeluh lemas, lemas dirasakan diseluruh tubuh, lemas
dirasakan ketika melakukan aktifitas dan lemas dirasa membaik ketika
klien beristirahat dan lemas dirasakan sepanjang hari.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Sekitar tahun 2015 (kurang lebih 3 tahun yang lalu) klien memiliki
riwayat penyakit gastritis lalu klien dirawat di RS. Cibabat dengan
keluhan mual, muntah dan pusing. Setelah dilakukan pemeriksaan
lebih lanjut ternyata klien mengalami gagal ginjal dan harus dilakukan
terapi hemodialisa secara rutin.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
 Klien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit yang sama seperti yang di derita klien. Keluarga klien juga
mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai
penyakit keturunan seperti Diabetes Mellitus, Hipertensi ataupun
penyakit menular seperti Hepatitis, TBC, HIV/AIDS.
3. Data Interdialisis
a. BBK / Dry Weight : 40,5 kg
b. Berat Badan Interdialisis
BB Pre HD : 44 kg
BB Post HD : 40,5 kg
c. Tanggal HD Terakhir : 23 November 2018
4. Pola Aktifitas Sehari-hari

NO JENIS KEGIATAN DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

1. NUTRISI
a. Makan
Frekuensi 3x sehari ±900cc/24 jam ±100cc/4 jam
Jenis Nasi, lauk pauk, sayur Makanan ringan
Diet
Keluhan
b. Minum Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Frekuensi
Jenis 6 gelas/hari ±1200cc ±100cc/4 jam
Diet Air putih Air putih
Keluhan Diet cairan Diet cairan
2. ELIMINASI
a. BAB
Frekuensi 1x sehari Tidak BAB
Konsistensi Lembek Tidak BAB
Warna
Kuning feses Tidak BAB
Bau
Keluhan Khas feses Tidak BAB
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
b. BAK
Frekuensi Tidak BAK Tidak BAK
Warna Tidak BAK Tidak BAK
Bau Tidak BAK Tidak BAK
Keluhan
3. BALANCE CAIRAN a. Intake a. Intake
makan : 900 cc makan : 200 cc
minum : 1.200 cc minum : 200 cc
AM : 202,5 cc AM : 220 cc
Jumlah : 2.302,5 cc Jumlah : 620 cc
b. Output b. Output
BAK : - UF goal : 3500 cc
 IWL : 607,5 cc IWL : 660 cc
Jumlah : 607,5 cc Jumlah : 4160 cc
Balance cairan : Balance cairan :
2.302,5-607,5= +1695 cc 620-4160= -3540
4 ISTIRAHAT TIDUR
a. Tidur Siang 30 menit Tidur selama 2 jam
b. Tidur Malam 6 jam
5 PERSONAL HYGIENE
a. Mandi 2x sehari Tidak mandi
b. Keramas 2x seminggu Tidak keramas
c. Sikat gigi 2x sehari Tidak sikat gigi
d. Gunting kuku
1x seminggu Tidak gunting kuku
e. Masalah
Tidak ada masalah Tidak adaa masalah
6 AKTIFITAS
a. Lama bekerja 2 jam Tidak ada
b. Olahraga Tidak olahraga Tidak ada
c. Lain-lain Tidak ada Tidak ada
d. masalah

5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Penampilan : Lemas
2) Kesadaran : Composmentis
3) GCS : E= 4 V=5 M=6
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah : 230/100 mmHg
2) Nadi : 78 x/menit
3) Suhu : 36.5˚c
4) Respirasi : 28x/ menit
c. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva merah muda, tidak tampak sianosis pada bibir, tidak teraba
peningkatan JVP (jugularis vena perifer), pada saat di perkusi jantung
terdapat bunyi dulnes di ics 3-6 sebelah kiri, saat di auskultasi jantung
terdengar bunyi murni regular (lub pada ics S1, dub pada S2), tidak
terdapat suara tambahan seperti golap atau murmur.
d. Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat PCH, hidung tampak bersih,
mukosa hidung berwarna merah muda, tidak tampak adanya polip dan
pendarahan atau benda asing lainnya. Kepatenan jalan nafas baik (dapat
menghembuskan tissue), saat di palpasi sinus tidak teraba nyeri sinus
prontalis dan maksilaris, posisi trakea berada di tengah, tidak ada massa,
bentuk dada simetris antara kanan dan kiri, auskultasi suara nafas normal
di trakea, percabangan bronkus dan lapang paru.
e. Sistem pencernaan
Mulut simetris, tidak terdapat stomatitis, gusi berwarna merah muda,
reflek menelan baik, tidak tampak pembesaran tonsil, lidah tampak
bersih, tidak ada pendarahan tidak ada acites pada abdomen, bising usus
10x/menit, bunyi perkusi abdomen pekak, tidak ada nyeri tekan.
f. Sistem Persyarafan
1) Nervus I (olfaktorius)
Klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan bau kopi.
2) Nervus II (optikus)
Klien tidak menggunakan kacamata dan dapat membaca papan nama
perawat dengan benar dengan jarak 30cm
3) Nervus III,IV,VI (okulomotor, throclearis, dan abdusen)
Pupil klien isokor, reflek adanya cahaya terdapat pupil positif (miosis)
dan saat cahaya di jauhkan (midriasis), otot-otot pergerakan bola mata
normal, pasien dapat menggerakan matanya dengan baik
4) Nervus V (trigeminus)
Pasien dapat mengunyah dengan baik
5) Nervus VII (facialis)
Klien dapat mengangkat alis, mengembungkan pipi, dan
memperlihatkan gigi.
6) Nervus VIII (vestibulokokleasis)
Klien dapat mendengar dengan baik saat dilakukan tes rine hantaran
udara lebih panjang dan hantaran tulang (rine pocitif) saat dilakukan
tes weber telinga kanan dan kiri seimbang.
7) Nervus IX (glosofaringues) dan X (vagus)
Reflek muntah baik, reflek menelan baik, ovula berada ditengah dan
bergetar saat bilang “aaaa”
8) Nervus XI (assesorius)
Klien dapat menggerakan bahu dan mampu menengok ke kiri dan ke
kanan.
9) Nervus XII (hypoglosuss)
 Klien mampu menggerakan lidahnya ke atas ke bawah ke kanan ke kiri
dan mampu menjulurkan lidahnya.
g. Sistem Muskuloskeletal
1) Tingkat Aktivitas
Klien mampu melakukan aktivitas dengan normal.
2) Ekstremitas atas
Bentuk tangan simetris kanan dan kiri, jumlah jari lengkap, kedua
tangan mampu melakukan flexi, abduksi, ekstensi, aduksi, pronasi,
supinasi, dan rotasi, kekuatan otot 5/5, Reflek bisep : +/+ , Reflek trisep
: +/+ , reflek brachioradialis +/+.
3) Ekstremitas Bawah
Bentuk kaki simetris antara kanan dan kiri, jumlah jari lengkap, kedua
kaki klien mampu melakukan abduksi, ekstensi, flexi,
ekstensi,abduksi,aduksi, kekuatan otot 5/5, Reflek patella : +/+ ,
Reflek achiles +/+ , Reflel babynsky : -/-.
h. Sistem perkemihan
Kandung kemih tidak terdapat distensi, tidak terdapat nyeri tekan pada
ginjal kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran urine.
i. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid getah bening.
j. Sistem Integumen
Warna kulit sedikit kehitaman, kulit kering, kuku bersih, akral hangat, tidak
terdapat edema.
6. Pengkajian Psikososial
a. Konsep diri
1) Body image
Klien mengatakan menerima keadaan dirinya sekarang
2) Ideal Diri
Klien mengatakan dan berharap agar keadaannya tidak memburuk.
3) Identitas diri
Klien mengatakan bahwa dirinya merupakan seorang laki-laki yang
penampilan sesuai dengan identitasnya.
4) Harga diri
Klien tidak merasa malu dengan keadaannya saat ini.
5) Peran diri
Klien berperan sebagai kepala keluarga, seorang suami dan seorang
ayah dari anak- anaknya.
 b. Status emosi
Emosi klien terlihat stabil
c. Kecemasan
Klien terlihat tenang dan berusaha mengalihkan rasa emosinya dengan
berinteraksi dengan pasien lain.
d. Pola koping
Klien seorang kepala keluarga, klien mengatakan harus tegar dan
menerima kenyataan tentang penyakit yang di deritanya, bila ada
permasalahan klien selalu membicarakan pada istrinya.
e. Gaya komunikasi
Klien berbicara dengan jelas menggunakan Bahasa sunda dan Indonesia.
7. Pemeriksaan penunjang

Nama Pasien : Tn. S Tanggal : 02 November 2018

No. RM : 410095 Ruangan : Hemodialisa

Umur : 43 Tahun

No Jenis pemeriksaan Hasil lab Nilai normal Satuan interpretasi

1 HEMATOLOGI
Hemoglobin 9.0 13.0-18.0 g/dl Menurun
Eritrosit 2.9 4.0-5.5 10ˆ6/ul Menurun
Lekosit 4.7 4.0-10.0 10 ˆ3/ul Normal
Hematocrit 27.2 38.0-51.0 % Menurun
Trombosit 164 150-450 10 ˆ3/ul Normal
MCV,MCH,MCHC
MCV 92.8 75.0-100.0 Fl Normal
MCH 30.7 25.0-32.0 Pq Normal
MCHC 33.1 32.0-36.0 g/dl Normal
RDW 13.8 10.0-16.0 % Normal
HITUNG JENIS
Basophil 0.0 0.0-1.0 % Normal
Eosirofil 3.4 1.0-4.0 % Normal
Neutrophil segmen 64.0 50.0-80.0 % Normal
Limfosit 23.5 25.0-50.0 % Menurun
Monosit 9.1 4.0-8.0 % Meningkat
2 KIMIA KLINIK
Fungsi ginjal
Pre HD
Ureum 203 10-50 Mg/dl Meningkat
Creatinine 12.4 0.9-1.3 Mg/dl Meningkat
Post HD
 Ureum 54 10-50 Mg/dl Meningkat
Creatinine 5.1 0.9-1.3 Mg/dl Meningkat

URR = 203- 54 x 100% = 73%

203
8. Therapy Obat

NO NAMA OBAT DOSIS WAKTU PEMAKAIAN

1. Amiodipin 10 mg 1x1
2. Ostofit 3x1
3. Bisolprolol 5 mg 1x1
4. Vasaltan 160 mg 1x1
5. Furosemide 40 mg 1x1
6. Aminefron 1x1

9. Program Hemodialisis
1. Time Dialysis : 4 jam
2. QB : 170 ml/menit
3. QD : 500 ml/menit
4. Ultrafiltrasi goal : 3500 ml
5. Heparinisasi
Dosis sirkulasi : 5000 iu
Dosis awal : 500 iu
Dosis maintanence : 500 iu/ jam continue
6. Vascular Acces : AV-Shunt kiri

10. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS: GGK Kelebihan Volume
- Klienmengat ↓
Cairan
akan minum per hari Retensi Na
±1200cc ↓
- Klien Total CES ↑
↓
mengatakan tidak
Tekanan darah kapiler↑
BAK ↓
DO: Vol. Interstisial ↑
- BB pre HD ↓
44 kg Edema
- BB yang ↓
 lalu 40,5 kg Preload↑
- TD: 230/100 ↓
mmHg Beban jantung↑
- N: ↓
78x/menit Aliran darah ginjal ↓
- S: 36,5°c ↓
- R: RAA↓
↓
28x/menit;
Retensi Na dan H2O↑
Balance cairan dirumah: ↓
2302,5-607,5= +1695 cc Kelebihan Volume Cairan
Balance cairan di RS:
620-4160= -3540 cc
2 DS: Gagal Ginjal Kronik Gangguan Integritas
- Klien mengeluh gatal ↓
Kulit
Ekresi air dan zat terlarut
ditubuhnya
↓
DO:
Zat terarut/ sisa
- Klien tampak
metabolisme ( Ureum &
menggaruk area
Kreatinin )
tubuh
↓
- Warna kulit tampak Anemia
hitam dan kering ↓
Kristalisasi Urea
↓
Akumulasi toksin
↓
Kulit
↓
Kulit Kering, gatal
↓
Gangguan Integritas Kulit

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan haluran urin dan retensi
cairan dan natrium.
2. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan akumulasi
toksik dalam kulit dan gangguan turgor.
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN
a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan haluran urin dan retensi
cairan dan natrium
Definisi : peningkatan retensi cairan isotonic
Domain 2 Nutrisi
Kelas 5 Hidrasi

Kriteria hasil/ Tujuan Intervensi Rasional

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor cairan
selama 1x24 jam kelebihan volume cairan 1. Timbang berat 1. Mengetahui
dapat teratasi dengan kriteria hasil badan Pre HD dan peningkatan BB
Keseimbangan Cairan Post HD . pasien dan
Indicator awal akhir mengetahui
Tekanan darah 3 4 jumlah cairan
keseimbangan pada tubuh.
Intake dan outpute 3 4 2. Monitor vital sign
2. Mengetahui
Terapi
Berat badan stabil 3 4 keadaan umum
Keterangan : hemodialisa
3. Cek sistem pasien.
1 = Sangat terganggu 3. Pengaturan mesin
2 = Banyak terganggu monitor (Qb,
HD diperlukan
3 = Cukup terganggu suhu, konduktiviti,
untuk mengambil
4 = Sedikit terganggu Uf goal)
5 = Tidak terganggu kelebihan cairan
sesuai kebutuhan.
4. Catat intake dan
4. Mencegah
outpute dengan
terjadinya
akurat
kelebihan volume
5. Beritahu kepada cairan.
5. Meningkatkan
pasien dan
kepatuhan pasien
keluarga tentang
dan keluarga
kepatuhan obat
dalam mengatur
yang telah di
diet yang telah
anjurkan
dianjurkan untuk
mencegah
terjadinya
komplikasi
penimbunan
cairan.
 b. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan akumulasi
toksis dalam kulit dan gangguan turgor kulit
Definisi : Rentang mengalami kerusakan epidermis dan/atau dermis
yang dapat mengganggu kesehatan.
Domain 11 Keamanan dan Perlindungan
Kelas 2 Cedera Fisik

Kriteria Hasil/ tujuan Intervensi Rasional

Setelah dilakukan tindakan Manajeman peruritus
keperawatan selama 1x24 jam resiko 1. Inspeksi kulit 1. Mengetahui adanya
kerusakan integritas kulit dapat terhadap perubahan sirkulasi dan
teratasi dengan kriteria hasil: warna. kerusakan.
indakator Awal akhir 2. Pertahankan kuku 2. Menurunkan resiko
Klien 3 4 pendek cedera
menunjuan 3. Anjurkan pakai 3. Agar kuit tidak
prilaku atau lontion atau minyak terlalu kering.
teknik untuk yang mengandung
mencegah vitamin C
kerusakan atau 4. Kolaborasi 4. Mengatur
cidera kulit pemberian kalsium keseimbangan fosfor
Tidak terjadi 3 4 fosfor dalam tubuh
kerusakan
integritas kulit
Keterangan :
1: Sangat terganggu
2 : Banyak terganggu
3 : cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : tidak terganggu
 D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. Tgl/ Diagnosa Implementasi Evaluasi

1. Selasa 1. Mengkaji BB Pre HD dan Post S : pasien mengatakan BBnya
27-11-2018 HD turun
( Kelebihan Volume R/ BB Pre HD : 44 kg O:
Cairan) BB Post HD : 40,5 Kg BB Pre HD : 44 kg BB Post
2. Mengobservasi TTV
HD : 40,5 Kg
R/ Pre HD:
Pukul 07.10 Pre HD:
TD : 230/100 mmHg Pukul 07.10
N : 78 x/ menit TD : 230/100 mmHg
S : 36,5 ° C N : 78 x/ menit
R : 28 x/menit S : 36,5 ° C
Intra HD: R : 28 x/menit
Pukul 07.20 Intra HD:
TD : 210/100 mmHg Pukul 07.20
N : 74 x/menit TD : 210/100 mmHg
S : 36,5 °C N : 74 x/menit
R : 28 x/menit S : 36,5 °C
Pukul 08.55 R : 28 x/menit
TD : 210/90 mmHg Pukul 08.55
N : 80 x.menit TD : 210/90 mmHg
S : 36,5 °C N : 80 x.menit
R : 26 x/menit S : 36,5 °C
Pukul 09.55 R : 26 x/menit
TD : 210/90 mmHg Pukul 09.55
N : 80 x/menit TD : 210/90 mmHg
S : 36,5 °C N : 80 x/menit
R : 28 x/menit S : 36,5 °C
Pukul 10.55 R : 28 x/menit
TD : 210/90 mmHg Pukul 10.55
N : 80 x/menit TD : 210/90 mmHg
S : 36,5 °C N : 80 x/menit
R :28 x/menit S : 36,5 °C
Pukul 11.20 R :28 x/menit
TD : 200/100 mmHg Pukul 11.20
N : 80 x/menit TD : 200/100 mmHg
S : 36,5 °C N : 80 x/menit
R : 24 x/menit S : 36,5 °C
Post HD : R : 24 x/menit
Pukul 11.20 Post HD :
TD : 200/100 mmHg Pukul 11.20
 N : 80 x/menit TD : 200/100 mmHg
S : 36,5 °C N : 80 x/menit
R : 24 x/menit S : 36,5 °C
3. Mencek sistem monitor R : 24 x/menit
R/ QB : 170 ml/menit Balance Cairan
Suhu : 37,3 620cc-4160cc= - 3540 cc
Konduktiviti : 14,4
A : Kelebihan volume cairan
UF Goal : 3500 ml
TD : 4 Jam teratasi
4. Mencatat intak dan output P : HD sesuai jadwal
R/ 620 cc - 4160 cc = - 3540 cc
5. Memberitahu kepada pasien dan
keluarga tentang kepatuhan obat
yang telah dianjurkan
R/ Pasien dan keluarga mengerti
tentang kepatuhan obat yang telah di
anjurkan

2. Selasa 1. Menginspeksi kulit terhadap S: klien mengatakan selalu

27-11-2018 perubahan warna memakai lotion dan
( Resiko kerusakan R/ klien mengatakan kulitnya mengonsumsi obat yang
integritas kulit ) berubah lebih hitam mengandung kalsium fosfat
2. Mempertahankan kuku pendek O: kuku klien tampak pendek
R/ klien selalu memelihara kuku A: Masalah teratasi
tidak panjang dan tidak terjadi lecet P: Intervensi dihentikan
saat digaruk
3. Menganjurkan klien untuk
memakai lotion atau minyak yang
mengandung vitamin C
R/ klien selalu memakai lotion agar
kulitnya tidak terlalu kering
4. Berkolaborasi pemberian
kalsium fosfat
R/ klien mengonsumsi obat yang
mengandung kalsium fosfat