Síntomas y signos

La mayoría de las mujeres busca atención desde el principio del embarazo ectópico. En algunas, el
diagnóstico se establece incluso antes de iniciados los síntomas. Algunos de los hallazgos más
frecuentes son:

1. Dolor. 95% de las mujeres con un embarazo tubario manifiesta dolor pélvico y abdominal.
Cuando el embarazo es más avanzado, Dorfman et al. (1984) observaron que también son
frecuentes los síntomas gastrointestinales (80%) y el mareo o aturdimiento (58%). Con la rotura, el
dolor se ubica en cualquier sitio del abdomen.

2. Hemorragia anormal. Entre 60 a 80% de las mujeres con embarazo tubario manifiesta
amenorrea con cierto grado de manchado o hemorragia vaginal. Cerca del 25% confunde la
hemorragia con la menstruación verdadera. Si bien una hemorragia vaginal abundante sugiere un
aborto incompleto, también se observa en algunos embarazos tubarios.

3. Hipersensibilidad abdominal y pélvica. Al principio de un embarazo ectópico no roto, es raro

que haya hipersensibilidad. Cuando se rompe, aparece hipersensibilidad extrema durante la
exploración tanto abdominal y vaginal, en especial durante la movilización cervical, en más del
75% de las mujeres.

4. Cambios uterinos. La tumoración ectópica empuja hacia un lado al útero, aunque al principio
esto es mínimo. Otras veces el útero crece por la estimulación hormonal. El grado al que el
endometrio se convierte en decidua es variable. El hecho de observar decidua uterina sin
trofoblasto sugiere un embarazo ectópico, pero la ausencia de tejido decidual no lo excluye.

5. Signos vitales. Si bien por lo general son normales antes de la rotura, las respuestas a la
hemorragia moderada comprenden signos vitales sin cambios, aumento discreto de la presión
arterial o respuesta vasovagal con bradicardia e hipotensión. La presión arterial desciende y el
pulso aumenta sólo si la hemorragia persiste y la hipovolemia se agrava.

Diagnóstico de embarazo ectópico

Pruebas de laboratorio

Gonadotropina coriónica humana (hCG-b). Es fundamental establecer la presencia de embarazo

con rapidez y precisión para valorar a cualquier mujer con molestias que sugieran un embarazo
ectópico.

Los análisis actuales de embarazo en suero y orina que utilizan enzimoinmunoanálisis de adsorción
(ELISA) para hCG-b, son sensibles a una concentración de 10 a 20 mIU/ml y son positivos en más
del 99% de los embarazos ectópicos. Sin embargo, se han publicado algunos casos raros de
embarazos ectópicos con un análisis de hCG-b sérica negativa.

Progesterona sérica. Con un solo análisis de progesterona es posible establecer con gran precisión
que existe un embarazo normal. Cuando la concentración es mayor de 25 ng/ml se excluye la
posibilidad de embarazo ectópico con una sensibilidad de 92.5% (Lips-comb et al., 1999a; Pisarska
et al., 1998). Por el contrario, sólo en 0.3% de los embarazos normales la concentración es menor
de 5 ng/ml (Mol et al., 1998). Por lo tanto, una concentración menor de 5 ng/ml sugiere un
embarazo intrauterino con un feto muerto o un embarazo ectópico. Puesto que en la mayor parte
de los embarazos ectópicos la concentración de progesterona varía de 10 a 25 ng/ml, su utilidad
clínica es limitada (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2008).

Marcadores séricos novedosos. Varios estudios preliminares evalúan marcadores novedosos

para detectar un embarazo ectópico. Éstos comprenden el factor de crecimiento endotelial
vascular (VEGF), el antígeno carcinoembrionario 125 (CA125), cinasa de creatina, fibronectina fetal
y espectometría de masa proteómica (Daniel, 1999; Ness, 1998; Predanic, 2000; Shankar, 2005 et
al.). Ninguna de éstas se utiliza en la clínica.

Hemograma. Después de una hemorragia, el volumen de sangre que se perdió se restablece por
medio de hemodilución a lo largo de un día o más. Incluso después de una hemorragia
considerable, muchas veces la hemoglobina y el hematócrito exhiben al principio un descenso
mínimo. Por lo tanto, después de una hemorragia activa, la disminución de la hemoglobina o
hematócrito en el transcurso de varias horas constituye un índice más útil de la hemorragia que su
concentración inicial. En 50% de las mujeres con un embarazo ectópico roto se observan diversos
grados de leucocitosis que alcanzan hasta 30 000/ml.

Ecografía

Este recurso imagenológico es indispensable para confirmar el diagnóstico clínico de una gestación
ectópica. En muchos casos, también permite ubicarlo y calcular su tamaño.

Ecografía transvaginal (TVS, transvaginal sonography).

Ecografía transabdominal. Es difícil identificar un embarazo tubario con ecografía transabdominal.

Cuando se identifica con claridad el saco gestacional dentro de la cavidad uterina, no se puede
descartar la posibilidad de un embarazo ectópico si se utilizó alguna técnica de reproducción
asistida. Por el contrario, en ausencia ecográfica de un embarazo uterino, el resultado positivo en
el análisis de hCG-b, líquido en el fondo de saco y una tumoración anormal en la pelvis, es casi
seguro que se trate de un embarazo ectópico (Romero et al., 1988). El embarazo uterino no suele
reconocerse en la ecografía abdominal sino hasta las 5-6 semanas o 28 días después de la fecha de
la ovulación (Batzer et al., 1983).

Culdocentesis. Técnica sencilla anteriormente empleada para identificar un hemoperitoneo. El

cuello uterino se atrae hacia la sínfisis con una pinza y se introduce una aguja calibre 16/18 a
través del fondo de saco vaginal posterior. Si contiene líquido, éste se puede aspirar; de lo
contrario, se interpreta como ingreso insatisfactorio en el fondo de saco y no excluye la posibilidad
de un embarazo ectópico, ni roto ni íntegro. El líquido que contiene fragmentos de coágulos
antiguos o el líquido hemorrágico que no coagula es compatible con el diagnóstico de
hemoperitoneo secundario a un embarazo ectópico.
Si la sangre coagula, quizá se obtuvo de un vaso sanguíneo adyacente y no del embarazo ectópico
hemorrágico.

Diagnóstico multimodal

Los embarazos ectópicos se identifican con la combinación de datos clínicos, análisis séricos y
ecografía transvaginal. Se han propuesto diversos algoritmos, pero la mayor parte comprende
cinco componentes principales:

1. Ecografía transvaginal.
2. Concentración sérica de hCG-b —tanto la concentración inicial como el patrón de
incremento o descenso ulteriores.
3. Concentración sérica de progesterona.
4. Legrado uterino.
5. Laparoscopia y en ocasiones laparotomía.

Se elige un algoritmo diagnóstico sólo en la mujer con estabilidad hemodinámica —las que
manifiestan posible rotura deben someterse de inmediato a tratamiento quirúrgico. Cuando existe
la sospecha de un embarazo ectópico íntegro, las estrategias diagnósticas tienen algunos
obstáculos.

Las estrategias que aumentan al máximo la detección del embarazo ectópico provocan en ocasiones la interrupción de un embarazo
normal por cada 100 mujeres valoradas. Por otro lado, las que reducen la posibilidad de interrumpir un embarazo sano retrasan el
diagnóstico de más embarazos ectópicos. Algunos autores no recomiendan el legrado diagnóstico como se muestra en el algoritmo
porque conlleva un tratamiento médico o quirúrgico innecesario para el embarazo ectópico (Barnhart et al., 2002).

Ecografía transvaginal. En la mujer con posible embarazo ectópico se realiza una ecografía
transvaginal en busca de datos que indiquen embarazo intrauterino o ectópico por lo que forma
parte integral de casi todos los algoritmos utilizados para identificar un embarazo ectópico.

ECOGRAFÍA DEL EMBARAZO INTRAUTERINO PRECOZ NORMAL FRENTE AL EMBARAZO ECTÓPICO

Durante la evaluación de un embarazo ectópico, la visualización de una gestación precoz normal

reduce de manera significativa la probabilidad del mismo.

Por lo general el hallazgo de un EIU descarta el diagnóstico de embarazo ectópico, excepto en las
pacientes de alto riesgo; por ello es importante prestar atención al contenido uterino y tener una
comprensión de la gestación precoz normal para el tratamiento de las pacientes con riesgo de
embarazo ectópico. La ecografía transvaginal es la modalidad preferida para evaluar a las
pacientes con riesgo de embarazo ectópico, ya que permite un diagnóstico más precoz de EIU que
la ecografía transabdominal. Sin embargo, las imágenes transabdominales resultan importantes
para descartar hemoperitoneo (fig.32-5) y para visualizar gestaciones ectópicas más allá del
alcance de la sonda vaginal.
Embarazo intrauterino precoz

1. El signo más precoz de EIU es una pequeña colección líquida en el endometrio. Se pueden
visualizar sacos de hasta 2 mm mediante ecografía transvaginal. Sin embargo, en el embarazo
ectópico en ocasiones se observan también acumulaciones anecoicas de líquido, que
normalmente sugieren un saco gestacional intrauterino, estas comprenden al saco
seudogestacional y el quiste decidual (todos los embarazos inducen una reacción decidual
endometrial y la descamación decidual provoca la acumulación intracavitaria de líquido llamada
saco gestacional o seudosaco. Este saco de una sola capa yace en la línea media dentro de la
cavidad endometrial y se observa a un lado de la tira endometrial. Por el contrario, la ubicación de
los sacos gestacionales suele ser excéntrica. Cuando se observa un seudosaco, aumenta el riesgo
de que se trate de un embarazo ectópico. El quiste decidual se identifica como área anecoica que
yace dentro del endometrio pero lejos del conducto y a menudo en el borde endometrio-
miometrial. Es por estas razones que el American College of Obstetricians and Gynecologists (2004) recomienda tener
cautela en el diagnóstico de un embarazo intrauterino en ausencia de un saco vitelino definido o un embrión. El saco
vitelino se observa dentro de un saco gestacional a las 5.5 semanas de edad gestacional (fig. 10-6)

2.  la especificidad para un EIU precoz puede incrementarse si se identifica un halo fino de

material ecogénico alrededor del saco (fig. 32-6), que debe encontrarse excéntrico en la cavidad
endometrial. Este signo intradecidual fue descrito en 1986 y aparece a las 4,5 semanas desde la
menstruación (2,5 semanas desde la concepción). Sin embargo, incluso entre radiólogos
experimentados, la fiabilidad de este hallazgo llega tan solo al 38%.

3. Sin embargo, en un estudio de Chiang y cols. 39 , se concluyó que la sensibilidad y especificidad

del signo intradecidual eran del 60 al 68%, y del 97 al 100%, respectivamente. El signo del saco
decidual doble (SDD) (fig. 32-8) es un indicador más fiable de EIU, pero se presenta algo más tarde
que el signo intradecidual. El signo del SDD está producido por el anillo interno de las vellosidades
crónicas, que se encuentra rodeado por una delgada semiluna de líquido en la cavidad
endometrial, que, a su vez, está rodeada por el anillo ecogénico externo de la decidua verdadera.
Este signo es muy fiable a la hora de diagnosticar un saco gestacional intrauterino; sin embargo,
no descarta completamente un saco seudogestacional. La presencia del saco vitelino (fig.32-9) y
del embrión (fig.32-10) aumenta aún más la confianza en el diagnóstico de EIU precoz.

Como hemos señalado, aunque el hallazgo de un EIU disminuye notablemente el riesgo de un

embarazo ectópico, es necesario evaluar todos los anejos en todas las pacientes. La importancia
de esta evaluación aumenta en las mujeres que han sido sometidas a fecundación in vitro.

Embarazo intrauterino anormal

4. Una de las difíciles tareas a la hora de descartar un embarazo ectópico es distinguir entre un EIU
anormal y el saco seudogestacional de un embarazo ectópico, lo que, a menudo, no es posible. Si
se ve un saco intrauterino con un diámetro superior al que debería tener (p. ej., un diámetro
medio del saco superior a los 10 mm sin visualización del saco vitelino) (fig. 32-11) y la historia de
la paciente sugiere posibilidad de embarazo ectópico, pueden llevarse a cabo una dilatación y un
legrado. Si se documenta la presencia de vellosidades, entonces existe una gestación no viable, y
el riesgo de la paciente de sufrir una gestación extrauterina se elimina de forma efectiva. Si no se
detectan vellosidades, la paciente sigue teniendo riesgo de embarazo ectópico. Si la paciente está
estable, es posible monitorizar el cambio en un intervalo de los niveles de hCG.

5. Cavidad endometrial. La presencia de un patrón endometrial trilaminar es exclusiva del

diagnóstico de embarazo ectópico (especificidad: 94%, sensibilidad: 38% (Hammoud et al., 2005).

6. El endometrio puede presentar un saco seudogestacional en un embarazo ectópico (v. figs. 32-
16 y 32-24). Los cambios hormonales asociados a un embarazo ectópico pueden ocasionar
colecciones líquidas en la cavidad endometrial, que simulan un saco gestacional. Además, los
productos sanguíneos de un embarazo ectópico pueden acumularse en el endometrio, lo que
produce un aspecto de saco gestacional. Se visualiza un saco seudogestacional en
aproximadamente el 20% de las pacientes con un embarazo ectópico 56. Este saco
seudogestacional debe ser diferenciado del saco gestacional de un EIU precoz normal. Los rasgos
diferenciadores aparecen enumerados en la tabla 32-3.

No hay hallazgos endometriales clásicos en el embarazo ectópico.

7. Anexos. Cuando se observan las salpinges y los ovarios y se identifica el saco vitelino
extrauterino o el embrión, se confirma el embarazo tubario. Estos datos sólo se observan en 15-
30% de los casos (Paul et al., 2000).

8. En algunos casos se observa un halo o anillo tubario rodeado de un área hipoecocica angosta
generado por edema subseroso. Según Burry et al. (1993), esta característica tiene un valor de
predicción positivo de 92% y una sensibilidad de 95%. La presencia de una tumoración en los
anexos, fuera de un quiste ovárico simple, constituye el hallazgo ecográfico más exacto. Tuvo una
sensibilidad de 84%, especificidad de 99%, valor predictivo positivo de 96% y valor predictivo
negativo de 95%.

En ocasiones es difícil distinguir un embarazo ectópico de un quiste del cuerpo lúteo. Gracias a las
imágenes transvaginales con Doppler de color, se puede observar la circulación placentaria en la
periferia de la tumoración anexial compleja (anillo de fuego).

Este fenómeno también se observa con un cuerpo lúteo del embarazo. Swire et al. (2004) observaron
que la pared del cuerpo lúteo es menos ecógena que el halo tubario y el endometrio. Encontraron que el patrón
espongiforme, similar a encaje o reticulado dentro del quiste del cuerpo lúteo constituye un dato clásico de hemorragia.

9. Fondo de saco rectouterino. La presencia de líquido libre peritoneal sugiere hemorragia

intraabdominal. Con el transductor transvaginal se pueden observar desde 50 ml en el fondo de
saco, y el estudio transabdominal ayuda a calcular la extensión del hemoperitoneo. La detección
de líquido peritoneal combinada con la presencia de una tumoración anexial es altamente
predictivo de embarazo ectópico (Nyberg et al., 1991). Se ha demostrado que la ecografía
transvaginal es más sensible que la Culdocentesis para detectar un hemoperitoneo y tiene un valor
predictivo negativo más elevado 62 .Por tanto, la ecografía vaginal ha sustituido casi por completo
a la culdocentesis en la evaluación de un embarazo ectópico

Con la tecnología actual, la ausencia de datos ecográficos sugestivos no excluye la posibilidad de un embarazo ectópico.
Dicho esto, la ecografía ha reducido la necesidad de recurrir a la laparoscopia o al legrado para establecer el diagnóstico
de embarazo ectópico.

Ecografía transvaginal no diagnóstica. En muchos casos, la ecografía no es diagnóstica y la

conducta que debe seguirse depende de la concentración sérica de hCG-b y de los estudios
ecográficos seriados. Se han descrito concentraciones distintivas de hCG-b por arriba de las cuales
es muy probable que el feto haya muerto o el embarazo sea ectópico cuando no se puede
observar. Barnhart et al. (1994) publicaron que un útero vacío con una concentración sérica de
hCG-b 1 500 mIU/ml tenía una exactitud de 100% para excluir la posibilidad de un embarazo
uterino vivo. Por lo tanto, si la concentración inicial de hCG-b es mayor que la concentración
distintiva —1 500 mIU/ml en este caso, y no se observa un embarazo intrauterino vivo con
ecografía transvaginal, el diagnóstico se reduce a un embarazo intrauterino con un feto muerto o a
un embarazo ectópico. Por supuesto, otra posibilidad es un embarazo múltiple. El legrado
permitirá distinguir entre un embarazo ectópico y uno uterino con un feto muerto. Por el
contrario, si se identifica un embrión, feto o placenta dentro del útero por medio de la ecografía
transvaginal, el diagnóstico es claro. Si no se identifica ninguno de éstos, otra probabilidad es un
embarazo tubario.

Cuando la concentración inicial de hCG-b se encuentra por debajo del valor distintivo, una
posibilidad es un embarazo uterino incipiente y casi siempre se realizan análisis seriados de la
hCG-b y estudios ecográficos seriados. Kadar y Romero (1987) publicaron que el intervalo
promedio para la duplicación de la concentración sérica de hCG-b en un embarazo normal
incipiente es de unas 48 h. El valor normal más bajo para este incremento fue de 66%. Barnhart et
al. (2004) observaron un incremento mínimo a las 48 h de 53% y una elevación mínima a las 24 h
de 24% (cuadro 10-2). Es importante señalar que Silva et al. (2006) subrayaron que 33% de las
mujeres con un embarazo ectópico tendrá un incremento de 53% a las 48 h. Además, publicaron
que no existe un patrón característico exclusivo del embarazo ectópico y que en cerca del 50%, la
concentración de hCG-b disminuye, mientras que en el otro 50% aumenta.

Cuando la producción de hCG-b no se mantiene y el útero se encuentra vacío significa que existe
un embarazo ectópico o un aborto completo. Por consiguiente, las mujeres seleccionadas con
sospecha de un embarazo ectópico pero con una concentración inicial de hCG-b por debajo del
nivel distintivo, se citan a intervalos de dos o tres días para continuar la valoración. Si la hCG-b no
se incrementa lo suficiente, permanece formando una meseta o excede el nivel distintivo sin datos
de un embarazo uterino en la ecografía transvaginal, se puede excluir la posibilidad de un
embarazo intrauterino con un feto vivo. A continuación se debe distinguir entre un embarazo
intrauterino con feto muerto y un embarazo ectópico por medio de un legrado.

En algunos casos es posible esclarecer el diagnóstico si se mide una sola vez la concentración
sérica de progesterona (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2008; Stovall et al.,
1989, 1992). No obstante, la mayor parte de los valores cae dentro de las cifras normales de 5 a 20
o 25 ng/ml. Buckley et al. (2000) informaron que la concentración de progesterona es concluyente sólo en 25% de las mujeres. Un
inconveniente es que el embarazo logrado por medio de alguna técnica de reproducción asistida se acompaña de concentraciones más
altas de progesterona (Perkins et al., 2000). Si se hacen a un lado todos los inconvenientes, una concentración sérica cuando menos de
25 ng/ml después de concebir en forma espontánea ofrece la seguridad de que el embarazo ectópico es improbable. Mol et al. (1998),
realizaron un metaanálisis de 22 estudios y publicaron que la concentración sérica de progesterona 5 ng/ml pronosticaba un embarazo
moribundo con una especificidad cercana al 100% pero con sensibilidad de sólo 60%. Los valores . 20 ng/ml fueron 95% específicos para
un embarazo sano con una sensibilidad de apenas 40%.

Diagnóstico laparoscópico. La observación directa de las salpinges y la pelvis a través del

laparoscopio ofrece un diagnóstico confiable en la mayor parte de los casos de probable embarazo
ectópico. Además, permite cambiar con facilidad al tratamiento quirúrgico definitivo.

Tratamiento

En muchos casos, el diagnóstico oportuno permite llevar a cabo el tratamiento quirúrgico o

médico definitivo de un embarazo ectópico íntegro, incluso antes de que aparezcan los síntomas.
En cualquier caso, el tratamiento antes de la rotura se acompaña de menos morbilidad y
mortalidad y un mejor pronóstico en cuanto a la fecundidad. Las mujeres D-negativas con un
embarazo ectópico y que no han sido sensibilizadas al antígeno D, deben recibir inmunoglobulina
anti-D (cap. 29, pág. 624).

Tratamiento quirúrgico

El método quirúrgico preferido para el embarazo ectópico es la laparoscopia, a menos que la

mujer se encuentre inestable en términos hemodinámicos. ¿Laparoscopia vs laparotomía?

1. No hubo diferencias significativas en cuanto a la permeabilidad tubaria global después de

la salpingostomía durante la segunda laparoscopia.
2. Después de cada método el número de embarazos uterinos posteriores fue similar.
3. En las mujeres sometidas a laparoscopia hubo menos embarazos ectópicos ulteriores,
pero la cifra no tuvo significación estadística.
4. La laparoscopia se acompañó de un intervalo quirúrgico más corto, menos hemorragia,
menos necesidad de analgésicos y una estancia hospitalaria más breve.
5. La cirugía laparoscópica resultó ser ligera pero significativamente menos satisfactoria para
resolver el embarazo tubario.
6. El costo de la laparoscopia fue mucho menor.

A medida que se acumula más experiencia, los casos que antes trataban por medio de laparotomía —p. ej., embarazos tubarios rotos o
embarazos intersticiales— ahora se pueden corregir en forma inocua mediante laparoscopia (Sagiv et al., 2001).

La cirugía tubaria se considera conservadora cuando se acompaña de rescate tubario. Ej.

salpingostomía, salpingotomía y compresión de la fimbria para extraer el embarazo ectópico. La
cirugía radical es ejemplificada por la salpingectomía. La cirugía conservadora aumenta la
frecuencia de embarazos uterinos posteriores, pero también se acompaña de una mayor
frecuencia de trofoblasto funcional persistente.
Salpingostomía. Se utiliza para extraer un embarazo pequeño que mide menos de 2 cm de
longitud y se ubica en el tercio distal de la trompa de Falopio. Se realiza una incisión lineal de 10 a
15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesentérico sobre el embarazo. Por lo general los
productos salen de la incisión y se extraen o irrigan con presión para eliminar el tejido
trofoblástico. Las hemorragias pequeñas se detienen por medio de electrocoagulación o láser y la
incisión se deja sin sutura para que cicatrice por segunda intención.

Salpingotomía. En la actualidad, la salpingotomía se lleva a cabo muy pocas veces y es

básicamente el mismo procedimiento que la salpingostomía, pero la incisión se cierra con material
absorbible.

Salpingectomía. La resección tubaria se utiliza en los embarazos ectópicos tanto rotos como
íntegros. Al extraer la trompa es recomendable extirpar una cuña del tercio externo (o menos) de
la porción intersticial de la trompa. Ésta se denomina resección cornual y se lleva a cabo con el fin
de reducir al mínimo la posibilidad de que se implante un nuevo embarazo en el muñón tubario.
Sin embargo, incluso con la resección cornual, no siempre se impide un embarazo intersticial
ulterior (Kalchman y Meltzer, 1966).