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Modelo Comunicacao de Acidente
Modelo Comunicacao de Acidente
I EMITENTE
Empregador
Secretaria/Autarquia Local de Trabalho Tipo da CAT ( )
1. Início 2. Reabertura 3. Comunicação de
Óbito em / /
Endereço (Rua, Av., N°, Compl.) Bairro
CEP Município Telefone
Acidentado
Data do Acidente Hora do Acidente Após quantas horas de trabalho? Houve Afastamento? ( )
1. Sim 2. Não
Local do Acidente Município do Local do Acidente UF Especif. do Local do Acidente
Parte(s) do corpo atingida(s) Agente Causador
Descrição da situação geradora do acidente ou doença
Houve Registro Policial? ( ) 1. Sim 2. Não Houve morte? ( ) 1. .Sim 2. Não
Testemunhas
Nome
Endereço (Rua, Av., N°, Compl.) Bairro Telefone
Nome
Endereço (Rua, Av., N°, Compl.) Bairro Telefone
______________________________ _______________________________________________
Local e Data Nome/Cargo/Cód.Func. do Emissor Responsável
II ATESTADO MÉDICO
______________________________ _______________________________________________
Local e Data Assinatura e Carimbo do Médico com CRM
III - DMST
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Local e Data Assinatura e Carimbo do Médico da D. M. S. T.
A COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE É OBRIGATÓRIA, MESMO NO CASO EM QUE NÃO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO
NOTA IMPORTANTE
A comunicação de Acidente de Trabalho deverá ser feita no prazo máximo de 24 hs., e
1.
entregue na Divisão de Medicina e Segurança.
O acidentado deve exigir o preenchimento da guia de acidente do trabalho para sua própria
3.
segurança.
4. Caso haja afastamento médico o atestado deverá ser entregue juntamente com a CAT.