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Saúde Mental | Eduardo Araújo

▪ FAMP – Med 1

TRANSTORNOS DE HUMOR
“Grupo de condições clínicas nas quais uma perturbação do humor, do tipo depressão ou elação, é proeminente e fundamental ao
quadro”

Os transtornos depressivos incluem:


 Transtorno disruptivo da desregulação do humor,
 Transtorno depressivo maior (incluindo episódio depressivo maior),
 Transtorno depressivo persistente (distimia),
 Transtorno disfórico pré-menstrual,
 Transtorno depressivo induzido por substância/medicamento,
 Transtorno depressivo devido a outra condição médica,
 Outro transtorno depressivo especificado e transtorno depressivo não especificado.

Transtornos Depressivos e Transtorno Bipolar

 Os indivíduos normais experimentam uma ampla faixa de estados de humor e têm da mesma forma, um grande repertório de
expressões afetivas: sentem-se no controle de seus estados de humor e de afeto.
 Os transtornos de humor consistem de um conjunto de sinais e sintomas persistentes, por semanas ou meses, que representam
um desvio marcante do desempenho habitual do indivíduo e que tendem a recorrer, por vezes, de forma periódica, ou cíclica.
 Nos transtornos de humor, a sensação de controle é perdida ou há uma experiência subjetiva de grande sofrimento.
 Os pacientes com estado de humor elevado demonstram expansividade, fuga de idéias, redução do sono, elevada autoestima e
idéias grandiosas.
 Os pacientes com humor deprimido exibem perda de energia e interesse, sentimentos de culpa, dificuldade de concentração,
perda de apetite e pensamentos de morte ou suicídio.
 Também modificações das funções vegetativas (sono, atividade sexual e outros ritmos biológicos.
 Essas alterações quase sempre levam a comprometimento do desempenho interpessoal, social e ocupacional.
 Transtorno depressivo maior ou depressão unipolar: pacientes afligidos apenas por transtornos depressivos.
 Transtorno bipolar: pacientes tanto maníaco como depressivos ou somente com episódios maníacos.

NORMAL: Oscilar entre alegria e tristeza Bipolar: Oscilar entre eutimia (normal), depressão e mania

Depressão: Oscilar entre eutimia (normal) e tristeza patológica

PREVALÊNCIA

• Prevalência para o tempo de vida


 Depressão = 17,1%
 Transtorno Bipolar = 1,6%
• Risco de suicídio ao longo da vida de 15 a 19% (30 vezes maior que na população geral)

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Classificação dos transtornos de humor DSM-V-TR

 Transtorno depressivo maior ou depressão unipolar


 Mudanças na apetite e no peso.
 Alterações no sono e no nível de atividade
 Falta de energia.
 Sentimentos de culpa.
 Dificuldade para pensar e tomar decisões.
 Pensamentos recorrentes de morte e de suicídio.
 Episódio maníaco.
 Humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável.
 Aumento da auto-estima.
 Redução da necessidade de sono.
 Grande atividade física e mental
 Envolvimento excessivo em comportamento prazeroso.

DEPRESSÃO

Subtipos

 Melancólica x Atípica
 Leve, moderada, grave
 Grave com Psicose
 Pós-parto
 Sazonal
 Crônica (Distimia)
 Bipolar

Etiopatogenia

Heterogeneidade etiológica é provável, com múltiplos fatores envolvidos.

ÁREAS DE INVESTIGAÇÃO

• Genética molecular
• Genética familiar
• Epidemiologia
• Psicologia (cognitiva, neuropsicologia e psicodinâmica)
• Eventos vitais e stress crônico
• Neurofarmacologia
• Neuroimagem
• Neuroendocrinologia
• Modelos Animais
• Sono e cronobiologia

Neuroquímica

Será que a alteração em um sistema de neurotransmissão poderia explicar a fisiopatologia?

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Hipótese monoaminérgica

Menor concentração na fenda sináptica de neurotransmissores Monoaminérgicos, particularmente noradrenalina (NA) e serotonina (5-
HT)

 Baseava-se no mecanismo de ação das drogas

Limitações:

• A resposta não era imediata


• Medidas de metabólitos de NA e 5-HT não mostravam padrão consistente
• Tentativas de definir subgrupos falharam
• Impossível predizer resposta ao tratamento
• Conclusões sobre etiologia baseada nos tratamentos podem ser errôneas

Hipótese da sensibilidade de receptores

 Baseava-se na latência de resposta e nos efeitos crônicos da administração de antidepressivos


 Subsensibilização de receptores beta-adrenérgicos pós-sinápticos
 Subsensibilização de receptores alfa2-adrenérgicos pré-sinápticos
 Subsensibilização de receptores 5-HT2

Limitações:

• Outras drogas com efeitos na sensibilidade de receptores não possuem ação antidepressivas

• A alteração na sensibilidade de receptores pode ser apenas um epifenômeno e não mecanismo fundamental no
efeito das drogas.

Critérios diagnósticos para Depressão

A) 5 (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante 2 semanas e representam uma mudança no funcionamento
anterior; pelo menos, um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer:
1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo ou observações por outros. Em crianças
e adolescentes pode ser humor irritável
2. Interesse ou prazer acentuadamente diminuídos por todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias
3. Perda ou ganho significativo de peso
4. Insônia ou hipersonia quase todos os dias
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias
7. Sensação de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada quase todos os dias
8. Capacidade diminuída para pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase todos os dias
9. Pensamentos recorrentes sobre morte, ideação suicida recorrente sem plano específico, ou uma tentativa de suicídio ou um plano
específico para cometê-lo.
B) Os sintomas não satisfazem os critérios para um Episódio Misto.
C) Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou comprometimento no funcionamento social, ocupacional ou em
outras áreas importantes da vida do indivíduo.
D) Os sintomas não são devido aos efeitos fisiológicos de uma substância ou condição médica.
E) Os sintomas não são melhor explicados por Luto, persistem por mais de 2 meses ou são caracterizados por acentuado
comprometimento funcional, preocupação mórbida com inutilidade, ideação suicida, sintomas psicóticos ou retardo psicomotor.

TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR

Característica comum:

 Presença de humor triste, vazio ou irritável

 Alterações somáticas e cognitivas

 Afetam significativamente a capacidade de funcionamento do indivíduo.

O que difere entre eles:

 Aspectos de duração

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 Momento

 Etiologia presumida

Epidemiologia:

 Comum

 Prevalência de 15% (25% mulheres )

 Incidência: 10% na atenção primária e 15% entre hospitalizados

 Idade média de início: 40 anos (50% entre 20 e 50 anos)

 Infância e idade avançada

Impacto:

 Condição crônica incapacitante

 Debilita o indivíduo em diversas esferas:

 Social: Isolamento, solidão, divórcio

 Física: Emagrecimento, comorbidades

 Psicológica: má qualidade de vida, déficit cognitivo, suicídio

Curso:

 As depressões podem durar semanas, meses, anos: em média, 6-9 meses

 20% se cronificam

 Natureza recorrente

Probabilidade de novos episódios:

 Após o 1° 50%

 Após o 2º 70%

 Após o 3º > 85%

 O risco de recorrência é 3 x > após 2 anos se não houver remissão total dos sintomas

Etiologia:

 Fatores ambientais: Dieta, álcool, ritmo biológico

 Fatores individuais: Personalidade, relac. pessoais

 Fatores biológicos: genéticos

 Os diversos fatores convergem para o sistema límbico produzindo desequilíbrio de serotonina e noradrenalina e em 2º plano:
dopamina, adenilciclase, peptídeos neuroativos

Clínica:

 Aspectos Psicopatológicos

 Elemento Central: HUMOR TRISTE

 Multiplicidade de sintomas afetivos, instintivos e neurovegetativos, ideativos e cognitivos, relativos a autovaloração, à vontade

 Sintomas psicóticos, marcante alteração psicomotora e fenômenos biológicos podem estar associados

Aspectos Psicopatológicos:

 Sintomas Afetivos:

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 Tristeza, sentimento de melancolia

 Choro fácil, e/ou frequente

 Apatia (indiferença afetiva; “Tanto faz como tanto fez.”)

 Sentimento de falta de sentimento (“É terrível: não consigo sentir mais nada!”)

 Sentimento de tédio, de aborrecimento crônico

 Irritabilidade aumentada (a ruidos, pessoas, vozes, etc.)

 Angustia ou ansiedade

 Desespero

 Desesperença

 Alterações da Esfera Instintiva e Neurovegetativa:

 Anedonia

 Fadiga, cansaço fácil e constante

 Desânimo,diminuição da vontade (hipobulia; “Não tenho pique para mais nada.”)

 Insônia ou hipersonia

 Perda ou aumento do apetite

 Constipação, palidez, pele fria ou diminuição do turgor

 Diminuiçõa da libido

 Diminuição da resposta sexual

 Alterações Ideativas:

 Ideação negativa, pessimismo em relação a td

 Idéias de arrependimento e de culpa

 Ruminações com mágoas antigas

 Visão do mundo marcada pelo tédio (“A vida é vazia, sem sentido, não vale a pena.”)

 Idéias de morte, desejo de sumir, dormir para sempre

 Ideação, planos ou atos suicidas

 Alterações Cognitivas

 Déficit de atenção e concentração

 Déficit secundário de memória

 Dificuldade de tomar decisões

 Pseudodemência depressiva

 Alterações da Autovaloração:

 Sentimento de auto-estima diminuída

 Sentimento de insuficiência, de incapacidade

 Sentimento de vergonha e audepreciação

 Alterações da Volição e da Psicomotricidade:

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 Tendência a permanecer na cama por todo o dia

 Aumento latência entre perguntas e respostas

 Lentificação psicomotora até estupor

 Estupor hipertônico ou hipotônico

 Diminuição da fala, redução da voz, fala lenta

 Mutismo (negativismo verbal)

 Negativismo (recusa alimentar, interação pessoal)

 Sintomas Psicóticos:

 Idéias delirantes de conteúdo negativo:

 Delírio de ruína

 Delírio de culpa

 Delírio hipocondríaco e/ou de negação de órgãos

 Delírio de inexistência (de si e/ou do mundo)

 Persecutórios

 Alucinações,geralmente auditivas, conteúdo depreciativo

 Ilusões auditivas ou visuais

 Ideação paranóide

SUBTIPOS:

 Endógena ou melancólica

 Tristeza, anedonia, culpa, insônia, dimin.apetite, perda ponderal

 Atípica

 Hiperfagia, hipersonolência, ganho ponderal, “paralisia de Pb”

 Sazonal

 Dimin. da fotoexposição no início do out/inverno, mulheres, sintomas atípicos são frequentes

 Psicótica

 Delírios de ruína, doença, culpa, alucinações auditivas, vozes acusatórias.

 Bipolar

SUÍCIDIO

17% das pessoas no Brasil pensaram, em algum momento, em


tirar a própria vida.

 A cada 40 segundos uma pessoa comete suicídio, e a


cada três segundos uma pessoa atenta contra a própria
vida

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 O Brasil é o oitavo país em número absoluto de suicídios.

 Em 2012 foram registradas 11.821 mortes, cerca de 30 por dia,


sendo 9.198 homens e 2.623.

 Entre 2000 e 2012, houve um aumento de 10,4% na quantidade de


mortes, sendo observado um aumento de mais de 30% em jovens.

PELO DSM V - CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO

A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o


mesmo período de duas semanas e representam uma mudança em relação ao funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas
é (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer.

Nota: Não incluir sintomas nitidamente devidos a outra condição médica.

1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo (p. ex., sente-se triste,
vazio, sem esperança) ou por observação feita por outras pessoas (p. ex., parece choroso). (Nota: Em crianças e adolescentes,
pode ser humor irritável.)
2. Acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias
(indicada por relato subjetivo ou observação feita por outras pessoas).
3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (p. ex., uma alteração de mais de 5% do peso corporal em um mês),
ou redução ou aumento do apetite quase todos os dias. (Nota: Em crianças, considerar o insucesso em obter o ganho de peso
esperado.)
4. Insônia ou hipersonia quase todos os dias.
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outras pessoas, não meramente sensações subjetivas de
inquietação ou de estar mais lento).
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos os dias (não meramente
autorrecriminação ou culpa por estar doente).
8. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita
por outras pessoas).
9. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, uma
tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio.
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas
importantes da vida do indivíduo.
C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica.

Nota: Os Critérios A-C representam um episódio depressivo maior. Nota: Respostas a uma perda significativa (p. ex., luto, ruína financeira,
perdas por um desastre natural, uma doença médica grave ou incapacidade) podem incluir os sentimentos de tristeza intensos, ruminação
acerca da perda, insônia, falta de apetite e perda de peso observados no Critério A, que podem se assemelhar a um episódio depressivo.
Embora tais sintomas possam ser entendidos ou considerados apropriados à perda, a presença de um episódio depressivo maior, além da
resposta normal a uma perda significativa, também deve ser cuidadosamente considerada. Essa decisão requer inevitavelmente o exercício
do julgamento clínico baseado na história do indivíduo e nas normas culturais para a expressão de sofrimento no contexto de uma perda.

D. A ocorrência do episódio depressivo maior não é mais bem explicada por transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno
esquizofreniforme, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou
transtorno da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado.
E. Nunca houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco.

Nota: Essa exclusão não se aplica se todos os episódios do tipo maníaco ou do tipo hipomaníaco são induzidos por substância ou são
atribuíveis aos efeitos psicológicos de outra condição médica.

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TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO

 Psicoterapia
 ECT (ver vídeo)
 Terapia Ocupacional
 Fototerapia
 EMT

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:

 ISRS: Fluoxetina, paroxetina, sertralina, (es)citalopran, fluvoxamina


 ADT: Clomipramina, imipramina, amitriptilina, nortriptilina
 DUAIS: (Des)venlafaxina, duloxetina
 OUTROS: Mirtazapina, bupropiona, trazodona
 IMAO: Tranilcipromina

O lítio é o primeiro medicamento para a profilaxia do suicídio. Clozapina é o último medicamento de escolha para evitar suicídio.

TRANSTORNO DE HUMOR BIPOLAR

Transtornos cujo o humor patológico e perturbações associadas dominam o quadro clínico. Os indivíduos comuns experimentam uma
ampla faixa de variação de humor e afeto, porém ele tem o controle. Nos transtornos de humor o indivíduo perde esse controle. Conjuto
de sinais e sintomas

Variações do humor: normal, elevado e deprimido.

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Humor elevado: expansividade, fuga de ideias, redução do sono, elevada autoestima e ideias grandiosas

HISTÓRICO

Emil Kraepelin em 1889 descreveu a Psicose Maníaco –Depressiva (PMD) e que hoje conhecemos com THB. Kraepelin: PMD e Demência
precoce (Esquizofrenia), a diferença está na deteriorização na DP ser maior que na PMD.

CLASSIFICAÇÃO

Mania: Episódio caracterizado por humor expansivo, elevado ou irritabilidade. Que dura pelo menos 1 semana ou menos se requer
hospitalização.

Hipomania: Alteração do humor menos intensa, dura pelo menos 4 dias. Não é grave o suficiente para haver prejuízo social e ocupacional
e não há sintomas psicóticos.

Tanto na mania como na hipomania ocorre aumento da autoestima, redução da necessidade de sono, distraibilidade, grande atividade
física e mental, envolvimento excessivo em atividades prazerosas e de risco.

1. Transtorno de humor bipolar tipo I: Um ou mais episódio de mania e episódios depressivos


2. Transtorno de humor bipolar tipo II: Episódios de depressão maior e hipomania
3. Estados mistos: Episódio de mania e depressão ocorre quase todos os dias. Período mínimo de 1 semana.
4. Ciclagem rápida: Quatro ou mais episódios de mania no ano
5. Ciclotimia: Pelo menos 2 anos de episódios de hipomania e depressão.

Cuidado no diagnóstico de depressão! A maior parte dos THB procuram o consultório quando estão deprimidos. Sendo assim é importante
diferenciar uma Depressão Bipolar de uma Depressão Unipolar. Sempre na anamnese de uma depressão pesquisar episódio de mania ou
hipomania. Depressão bipolar e unipolar tem tratamentos diferentes e lembrando que um deprimido bipolar com uso de AD pode
apresentar a “Virada maníaca”.

CLASSIFICAÇÃO

Episódio maníaco:

A. Período de humor anormal, elevado, expansivo ou irritável por pelo menos 1 semana ou menos se houver hospitalização
B. 3 ou mais dos seguintes sintomas associados à alteração do humor (4 ou mais se humor irritável):
1. Autoestima inflável ou elevada
2. Redução da necessidade de sono (ex: sente-se refeito após 3 horas de sono)
3. Mais loquaz por falar ou pressão por falar (logorréia)
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão corretos
5. Distraibilidade
6. Envolvimento excessivo em atividades prazerosas com alto potencial para consequências dolorosas (surtos de compras,
indiscrições sexuais - sexo sem proteção, investimentos financeiros insensatos)
7. Aumento da atividade dirigida a objetivos (trabalho, na escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora
C. Os sintomas não satisfazem critério para episódio misto
D. A perturbação do humor é grave o suficiente para causar prejuízo no funcionamento ocupacional, nas atividades sociais,
relacionamentos ou exigir hospitalização para evitar danos a si ou terceiros
E. Sintomas não efeitos de uso de substância ou condição médica geral

Obs: Episódio maníaco causado por antidepressivo não é considerado THB tipo I.

Hipomania:

A. Período de humor anormal, elevado, expansivo ou irritável por pelo menos 4 dias. Diferente do humor habitual não deprimido.
B. 3 ou mais dos seguintes sintomas associados à alteração do humor (4 ou mais se humor irritável):
1. Autoestima inflável ou elevada
2. Redução da necessidade de sono
3. Mais loquaz por falar ou pressão por falar (logorréia)
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão corretos
5. Distraibilidade
6. Envolvimento excessivo em atividades prazerosas com alto potencial para consequências dolorosas (surtos de compras,
indiscrições sexuais - sexo sem proteção, investimentos financeiros insensatos)
7. Aumento da atividade dirigida a objetivos (trabalho, na escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora
C. O episódio está associado com uma inequívoca alteração no funcionamento que não é característica do indivíduo quando
assintomático.
D. A perturbação do humor e do funcionamento são observadas por terceiros
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E. O episódio não é grave o bastante para causar prejuízo acentuado no funcionamento social e ocupacional ou de exigir
hospitalização. Nem existem características psicóticas.
F. Os sintomas não se devem á efeitos de substâncias ou condição médica geral.

Obs: Episódios de hipomania causados por uso de antidepressivo não são considerados THB tipo II.

MISTO

A. Satisfazem critérios para episódio de mania quanto para episódio depressivo maior quase todos os dias por um período de 1
semana
B. Alteração do humor é grave o bastante para gerar prejuízo funcional ou social ou de exigir hospitalização para prevenir danos á
si e a terceiros.
C. Os sintomas não se devem a efeitos de substâncias ou condição médica geral.

Obs: Episódios do tipo Misto causados por AD não são considerados THB tipo I

CICLAGEM RÁPIDA

Nos últimos 12 meses pelo menos quatro episódios de alteração do humor (mania, hipomania, depressão ou misto)

EPIDEMIOLOGIA:

 THB 1% da população geral


 Igual prevalência em homens e mulheres (episódios maníacos são mais comuns em homens e depressão em mulheres). Homens
geralmente abrem o quadro mais cedo.
 As mulheres tem uma taxa maior de ciclagem rápida (4 ou mais episódios de mania no ano )
 Idade: 5-80 anos. Sendo a primeira crise geralmente entre 15-25 anos. O diagnóstico de THB em crianças, deve levar em
consideração: Irritabilidade (sintoma bem sensível ),Grandiosidade (´´Sou o super homem e vou pular do prédio pois consigo
voar `` )e Episódica (diferente do Hiperativo que está sempre acelerado, no THB a criança acelera nas crises )
 Transtorno Bipolar é mais comum em pessoas divorciadas e solteiras.
 Incidência maior que a população geral em pessoas com melhor nível sócio-econômico

ETIOLOGIA:

1)Fatores biológicos: Transtornos de humor tem relação com a desregulação das aminas biogênicas. Dessas aminas a Norepinefrina e a
Serotonina estão mais implicadas na gênese dos transtornos de humor.

A serotonina mais associada a depressão.

Dados sugerem que a concentração de Dopamina está aumentada na Mania e reduzida na Depressão.

Com relação aos exames de imagem não tiveram achados consistentes como aumento de ventrículos em pacientes com Esquizofrenia.
Esses exames são caros e poucos específicos e sensíveis.

Na aula o professor Helian falou sobre a melhor ação de Antipsicóticos atípicos no Bipolar que na Esquizofrenia. Não encontrei relato no
Kaplan.

A genética exerce papel importante no THB tipo I. 50% de todos os pacientes com THB tipo I tem um parente com transtorno de humor.
Se um dos pais tem THB tipo I os filhos tem 25% de chance de desenvolver o distúrbio, se os dois tem THB tipo I essa chance aumenta para
50ª 75%.

Em gêmeos monozigóticos a taxa de THB tipo 1 é de 33 a 90% no irmão. Gêmeos dizigóticos é de 5 a 25%.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:

Transtornos de humor apresentam dois padrãos básicos: Depressão e Mania.

1) Mania:

 A mania é caracterizada por humor elevado, expansivo ou irritável.


 Humor irritável principalmente quando os planos ambiciosos do paciente são contrariados. Euforia >>>>irritabilidade.
 Na mania os pacientes usam de jogo patológico, tendência se despir em lugares públicos, usar roupas e jóias brilhantes sem uma
combinação estética, falta de atenção a pormenores(esquece telefone no gancho ).
 Por vezes se preocupam com idéias religiosas, políticas, financeiras, sexuais e persecutórias que podem evoluir para delírios.
 Pode ocorrer do paciente não se recordadr do que houve no período de mania, ou se lembra de alguns fragmentos, isso porque
sua crítica está prejudicada.

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 A mania em adolescentes pode ser confundida com Esquizofrenia ou transtorno de personalidade anti-social.Sintomas podem
incluir psicose, abuso de álcool e drogas, tentativas de suicídio, ruminações filosóficas, sintomas de TOC, queixas somáticas
múltiplas, irritabilidade levando a brigas e outros comportamentos anti-social.
 Mania na internação: pacientes testam as regras da instituição, colocam responsabilidade de seus atos em outros, exploram a
fraqueza dos outros, criam conflitos entre membros da equipe.

2) Hipomania:

 Transtorno depressivo maior com episódio hipomaníaco


 Hipomania é menos intensa que a mania e não gera prejuízo do comportamento funcional ou social e não há psicose.

Transtornos coexistentes:

Ansiedade, Dependência de álcool e drogas, Transtornos de controle do Impulso.

Exame do Estado Mental (Mania):

 Descrição geral: Tagarelas, hiperativos, ás vezes divertidos. Podem ter estar psicóticos ou desorganizados.
 Humor, afeto e sentimentos: Humor elevado, expansivo ou irritado(principalmente quando a mania está presente há algum
tempo ). Baixa tolerabilidade á frustração que pode levar hostilidade e raiva. Labilidade emocional que vai do riso á irritabilidade
e depressão.
 Fala: Fala mais rápida, alta e difícil de interpretar>>> fica cheia de trocadilhos, piadas, jogos de palavras >>>fugas de idéias,
saladas de palavras e neologismos.
 Percepção: Delírios ocorrem em 75 % dos pacientes com Mania.Delírios congruentes com o humor (riqueza, poder ou
capacidades extraordinárias ) e também incongruentes com o humor (? )
 Pensamento: Auto-confiança e engrandecimento.
 Sensório e cognição: Pode haver déficit cognitivo no paciente bipolar, porém ele é bem menor que na Esquizofrenia. Daí a
importância do tratamento na prevenção das crises.A grosso modo a orientação e memória geralmente estão intactos. Há relatos
de que na mania o paciente não se recorda do que houve ou lembra de fragmentos
 Controle de impulsos: 75 % dos pacientes em Mania são ameaçadores ou agressivos. Tentam suícidio e homicídio. Os que
ameaçam pessoas importantes (como presidentes ) geralmente são bipolares e não Esquizofrênicos.
 Julgamento e insight: O comprometimento do julgamento é marca registrada: violam leis sobre cartões de crédito, atividadees
sexuais e finanças. Tem pouco insight sobre a doença.
 Confiabilidade: Pacientes na mania não são confiáveis.

**Diagnóstico diferencial:

No episódio depressivo do THB, o diagnóstico diferencial e mais difícil é com Depressão Unipolar. Geralmente a maior parte da vida de um
bipolar em crise é a depressão. O deprimido é o que mais vemos no consultório. Sendo assim é importante a coleta de dados anteriores
para ver a possibilidade de um episódio de mania e o acompanhamento desse paciente. O médico deve estar disponível mesmo no período
eutímico, visando assim ´´prever´´ os sintomas antes das crises (sintomas prodrômicos ).

Na mania temos como diagnóstico diferencial os transtornos de personalidade: Boderline, Histriônica, Anti-social e Narcisista.

Esquizofrenia: Muito se fala sobre a dificuldade de distinguir esquizofrenia de mania no THB. A história familiar é importante uma vez que
50% dos pacientes com THB tem casos de transtornos de humor na família.Alegria, entusiasmo, humor contagiante são mais comuns na
mania que na Esquizofrenia. A mania é caracterizada como uma mudança marcante no humor e geralmente rápida. Cuidado com as
manifestações catatônicas, podem ser sintomas de uma fase depressiva no Bipolar. Pesquisar sempre sobre presença de sintomas
maníacos prévios.

Não se esquecer de uso de substâncias ou condição médica : Uso drogas (anfetaminas, antidepressivos. ..),hipertireoidismo, tumores
cerebrais, encefalites. ..

**Curso e prognóstico:

Curso:

Com relação ao curso, os transtornos de humor geralmente tem curso longo marcado por períodos de crises.

Os estressores da vida>>>> predisposição da primeira crise. Outras crises geralmente não tem relação com estressores da vida.

Não há traços identificados de Personalidade no THB tipo I.

Os episódios maníacos costumam ter início rápido (horas ou dias ) e permanecem por dias ou até semamas.Um episódio maníaco não
tratado pode durar até 3 meses, por isso o medicamento não deve ser interrompido antes desse tempo. Individuos com mania tem 90%

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de chance de desenvolver novo episódio. A medida que a doença evolue o tempo entre as crises diminue. Após 5 episódios as crises
tendem a ocorrer com intervalo de 6 a 9 meses.

No curso do Transtorno de humor bipolar observamos que o déficit cognitivo é menor que na Esquizofrenia.

O início de TBH em idosos é pouco frequente e requer avaliação diagnóstica diferencial exaustiva.

Prognóstico:

THB tipo I com início na infância tem pior prognóstico.

Outras condições de pior prognóstico: Mau estado ocupacional pré –morbido, dependência de álcool, manifestações psicóticas,
manifestações depressivas entre os episódios, sexo masculino.

Estados mistos e cicladores rápidos tem pior prognóstico.

**Tratamento:

No acompanhamento do paciente portador de THB muitas das vezes a adesão é dificultada pelo saber popular e pelo estigma que a doença
carrega com si.

Sendo assim temos que promover o Auto-cuidado. Que consiste em orientação do paciente sobre a sua doença: seus sinais e sintomas,
sobre o tratamento e seus efeitos colaterais. .O auto-cuidado favorece a adesão ao tratamento.

Outra importância do auto-cuidado é que permite que o paciente perceba com mais facilidade sintomas prodrômicos, comunicando seu
médico quando os mesmos surgissem e assim evitando uma crise maior. Nessa situação o vínculo médico e paciente deve estar bem
estabelecido e médico sempre deve estar disponível para o seu paciente mesmo no período de eutimia.

Como dito no exame do estado mental pacientes portadores de THB tendem a ter alteração no julgamento e percepção.Mesmo com o
auto-cuidado,não se consideram, em alguns casos, portadores de uma doença ou se consideram ser, acham que podem cuidar de si
mesmos, sem acompanhamento médico ou tratamento farmacológico.

Hospitalização:

Deve ser necessário para procedimento diagnóstico, risco de suicídio ou homicídio, incapacidade do paciente em conseguir abrigo e
comida.

1) Farmacoterapia:

1.1-Transtorno Bipolar tipo I:

O lítio, Divalproato (Depakene ) e a Olanzapina(Zyprexa) são tratamentos-padrão para crise de mania.

Carbamazepina também tem tratamento bem estabelecido. A lamotrigina e a Gabapentina são promessa principalmente para pacientes
refratários ou intolerantes ao tratamento.

O Kaplan cita o Topiramato e a ECT essa última em qualquer fase do Bipolar.

Na mania mista, ciclagem rápida,episódios de mania múltiplos,mania psicótica e uso co-mórbido de drogas a carbamazepina, o divalproato
e ácido valpróico são superiores ao Litio.

**Antipsicóticos típicos: Haloperidol(2 a 10 mg por dia),Clorpromazina

**Antipsicóticos Atípicos: Olanzapina(2,6 a 10 mg por dia ) e Ziprasidona. Lembrar que os AP atípicos já vem sendo relacionados á discinesia
tardia e Síndrome Neuroléptica Maligna. Sendo assim Helian fala em uso de AP atípicos nos quadros agudos com avaliação de retirada na
manutenção. No Kaplan cita maior sensibilidade dos bipolares aos efeitos piramidais dos antipsicóticos.

**Benzodiazepinicos: Geralmente utilizados nas crises para garantir sedação e sono adequado. Clonazepam 1 mg a cada 4 ou 6 horas e o
Lorazepam (2 mg a cada 4 e 6 horas ).

**Litio: É o tratamento padrão.Importante acompanhamento da Litemia (1 dosagem 5 dias após inicio do medicamento. Coleta: 12 hs após
a última dose ).Dose inicial 600 mg -300 mg manhã e 300 mg á noite. Idoso: 300 mg ao dia. Litemia ideal na mania entre 0,8 e 1,2 e na
manutenção 0,6.A apartir daí não há um consenso de quanto em quanto tempo faz-se a litemia,depende muito de paciente para paciente
. Em pacientes mais rebeldes, com dificuldade de adesão fazer com mais frequência(até semanalmente ).

Efeitos adversos: renais (sede,poliúria ),efeitos sobre o SNC (tremores, perda de memória ),efeitos metabólicos (ganho de peso
),dermatológicos (acne,psoríase), efeitos sobre a tireoide (bócio e mixedema ).Complicações sobre a função renal são as mais
preocupantes.Sendo necessário monitoramento da função renal e tireoidiano durante o tratamento.

Potencializadores do Litio (pacientes que não respondem somente a monoterapia ): àcido valpróico(cuidado com a nefrotoxicidade
).Litio+ácidovalpróico e carmamazepina (cuidado com hepatotoxidade e interações medicamentosas
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**Valproato: Não consiste em droga de primeira escolha, mas tem estudos suficientes que garantam seu uso e eficácia. Dose ideal (50 a
125 microgamas /ml).Antes de iniciar seu uso necessidade de HC, função hepática e teste de gravidez .

Efeitos adversos: Trombocitopenia, aumento de transaminases. Outros queda de cabelo,tremores, sedação, mal estar gastrointestinal
(podem ser reduzidos com uso de comprimidos revestidos entéricos )e aumento de peso.

Dose: 20 mg/Kg ao dia, em doses divididas. Geralmente inicia com 250 a 750 mg por dia e aumentando aos poucos até nível terapêutico.
Os níveis podem ser solicitados a partir do terceiro dia da nova dose.

**Carbamazepina: A carbamazepina é uma boa droga mas precisa de algumas considerações. O status de segunda linha se dá
principalmente por sua intensa interação medicamentosa.

Geralmente inicia com a dose de 200 a 600 mg por dia e vai aumentando até resposta. A dose ideal pode ser avaliada em testes de
laboratório, geralmente entre 4 a 12 microgramas /ml. Mas o que dita principalmente a dose ideal é a clínica ).

A avaliação pré-tratamento inclue: HC, função hepática, níveis de eletrólitos, contagem de reticulócitos e teste de gravidez.

Efeitos adversos: Nãuseas, ataxia, sedação, exantemas (Sd de Stevens-johnson é rara mas pode ocorrer ),toxicidade hepática, hiponatremia
e supressão da medula óssea.

O professor fala em monoterapia para manutenção e politerapia em crises.

**Outros anticonvulsivantes: A Gabapentina e a Lamotrigina são anticonvulsivantes com propriedades antimaníacas, antidepressivas, e
estabilizadoras de humor. Não necessitam de monitoramento sanguíneo.

A Gabapentina é excretada pelos rins(necessário adequação de doses em pacientes renais ). Tem perfil de efeitos adversos benignos que
incluem sedação, tontura e fadiga. Não apresenta interação com outros medicamentos. Doses terapêuticas amplas: 300 a 3600
mg/dia.Meia vida curta por isso dose em 3x ao dia.

A Lamotrigina tem o exantema como efeito adverso em 10% dos pacientes (0,1% Stevens-johnson ).Outros efeitos colaterais: sedação,
náuseas, ataxia e insônia.O Valproato aumenta a dose da lamotrigina.A dose inicial é de 25 a 50 mg por dia por duas semanas, aumento
gradual até 150 a 250 mg por dia.

**Topiramato: Efeitos adversos incluem fadiga, perda de peso e embotamento cognitivo. Dose inicial 25 a 50 mg por dia até o máximo
de 400 mg por dia.

**Os Antidepressivos na Depressão Bipolar é uma discussão polêmica(risco de precipitar a mania ), usar ou não ?O helian falou em aula
que os AD podem ser utilizados em casos de depressão mas sempre em associação com lítio ou AP Atípico. E sua retirada deve ser feita
assim que possível. Ele citou os ISRS.

**ECT em casos graves e refratários.

 A ciclagem rápida é associada ao uso de antidepressivos(especialmente tricíclicos ) e hipotireoidismo. Por isso tratamento
concomitante com hormônios tireoidianos.
 Manutenção: geralmente monoterapia(Lítio primeira escolha).
 Na gravidez o THB pode ser tratado com Haloperidol.

OUTRO RESUMO

Transtornos do Humor
Depressão – Histórico: Antiguidade (Grécia e Roma)
Melancolia (Hipócrates-450-357 aC)
Teoria dos 4 fluidos essenciais: Bile – caráter colérico; Fleugma – caráter fleugmático; Sangue – caráter sanguíneo; Bile negra – caráter
melancólico (“sob a influência de Saturno, baço secretava mais bile negra, que turvava o humor através de sua influência no cérebro”).
Melancolia (intoxicação por excesso de bile negra)
 “aversão à comida, desânimo, sonolência, irritabilidade, inquietude”; “Pacientes com medo de longa duração estão sujeitos à
melancolia”(Hipócrates)
 “medo e depressão, descontentamento com a vida, ódio de toda a gente”(Galeno, 131-231 dC)

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Era moderna precoce (associação de mania e depressão)


 Insanidade circular (Falret, 1850)
 Doença maníaco-depressiva (Kraepelin,1899): Hereditariedade semelhante; Ambos os quadros num mesmo paciente; Curso
recorrente com intervalos sem sintomas; Temperamento X episódios agudos; Ausência de deterioração da personalidade (em
oposição à demência precoce).
 Adolph Meyer (1866-1950)
o Psicobiologia
o Depressão (reatividade psicológica) X melancolia (conotação biológica)
o Importância dos eventos de vida desencadeantes
 Década de 80 :
o Distúrbio Afetivo Bipolar ou Unipolar
o Dicotomia depressão endógena e exógena
 A partir da década de 90:
o Transtorno Bipolar do Humor
Depressão – Epidemiologia
 Entre as doenças mais comuns da atualidade.
 12% das mulheres e 8% dos homens ao longo da vida (NIMH - estudo multicêntrico - EUA- fim década de 80).
 Década de 90 – “década do cérebro”.

 Apesar da disponibilidade de tratamento é causa freqüente de incapacidade e prejuízo da qualidade de vida.


 Suicídio – complicação de 15% dos casos de transtorno depressivo, mais freqüente em homens jovens e, em especial, idosos.
(depressão>♀/suicídio>♂)

T. Bipolar do Humor – Epidemiologia


Tendências na atualidade:
 Incidência em faixas etárias mais precoces (associação com abuso de álcool e substâncias psicoativas?)
 Aumento do diagnóstico em crianças e adolescentes.
 Maiores taxas de cronificação, quadros recorrentes e refratariedade ao tratamento (Kraepelin – 5% cronicidade na
Alemanha no fim do séc.XIX / Atualmente 15%)
Ampliação dos limites diagnósticos dos Transtornos do Humor
 “United States-United Kingdom Diagnostic Project” – 1975 – objetivo de avaliar e unificar diagnóstico nos dois países:
 SQZ (EUA) > T. Humor
 Recomendação de critérios diagnósticos mais inclusivos para os T. Humor (subdiagnóstico)
Ampliação do diagnóstico de Transtornos do Humor
 Maior efetividade do tratamento medicamentoso e psicoterapêutico nos transtornos de humor.
 Maior risco de complicações (risco de discinesia tardia e suicídio) nos casos de transtornos do humor tratados como sqz do que
o inverso.
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Conceito e Definição
 Síndrome/episódio depressivo (2 sem.):
• Humor deprimido
• Perda do prazer e interesse nas atividades (anhedonia)
• ↓ energia e ânimo
• ↓ capacidade de concentração
• ↓ auto-estima
• Idéias de culpa e inutilidade
• Pessimismo
• Idéias de morte e/ou suicídio
• Alterações características do sono e apetite
• Com ou sem sintomas psicóticos, congruentes ou não com o humor
 Depressão:
 Episódio depressivo leve, moderado ou grave, com ou sem sintomas psicóticos, com ou sem sintomas somáticos:
• Transtorno Bipolar do Humor(F 31.3/4/5 – CID 10)
• Transtorno Depressivo Recorrente (F 33 – CID 10)
• Transtorno Persistente do Humor (F34 – CID 10)
 Ciclotimia
 Distimia
 Sintomas depressivos leves, inespecíficos:
• Transtorno misto de ansiedade/depressão(F41.2)
• Transtorno de ajustamento - reação depressiva (F 43)
 Sínd./episódio maníaco (Mania) (1 sem):
 Humor anormal e persistentemente exaltado, expansivo ou irritável;
 3 ou mais dos seguintes sintomas:
• Grandiosidade
• Diminuição da necessidade de sono (2 ou 3 h/n)
• Logorreico, pressão de fala;
• Fuga de idéias, sensação de pensamento acelerado,
• Distraibilidade,
• Agitação psicomotora,
• Envolvimento em atividades prazerosas com conseqüências dolorosas
 Não é devido a síndrome orgânica e causa grave prejuízo sócio-funcional.
 Temperamento hipertímico (personalidade)
 Temperamento depressivo (personalidade)
 Ciclotimia (se confunde com personalidade – é desadaptativa)
 Distimia (se confunde com personalidade – é desadaptativa)
 Hipomania (síndrome)
 Temperamento hipertímico (personalidade)
 Temperamento depressivo (personalidade)
 Ciclotimia (se confunde com personalidade – é desadaptativa)
 Distimia (se confunde com personalidade – é desadaptativa)
 Hipomania (síndrome)

 Transtorno Bipolar do Humor (I e II):


 transtorno psiquiátrico que consiste predominantemente alteração da função psíquica humor acompanhada de
distúrbios da psicomotricidade e da vida vegetativa (sono, apetite, ânimo) – Mania e depressão
 Síndromes de uma mesma doença e não duas doenças diferentes
 Início marcado, fases recorrentes, padrão cíclico.
 Transtorno Depressivo Recorrente
 Episódio único ou curso recorrente
 Curso protraído em casos de episódio único (até 2 anos)

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 Em geral, bom prognóstico após episódios agudos, porém 2/3 pacientes apresentam recaídas ao longo da vida e/ou
sintomas residuais entre os episódios
 Transtornos Persistentes do Humor:
 Ciclotimia – variação rápida e freqüente do humor de base entre a hipertimia e a tendência depressiva.
 Distimia – humor de base cronicamente marcado por tendência à depressão, pessimismo e mau-humor.
 Transtorno misto de ansiedade e depressão:
 Presença de sintomas ansiosos e depressivos, que, isoladamente não são graves o suficiente para justificar um
diagnóstico psiquiátrico
 Subdiagnosticado na população em geral, presente em unidades de atenção primária
Comorbidades freqüentes:
 Ansiedade
 Abuso de álcool e substâncias psicoativas
 Doença física sistêmica e/ou do SNC
Quadros secundários/orgânicos:
 Doenças endocrinológicas
 Alterações do SNC (tumores, encefalites a vírus lento, degeneração/demência...)
 CA cabeça de Pâncreas
Modelos etiológicos de depressão contemporâneos
 TEORIAS PSICOGÊNICAS
 Agressão introjetada (K. Abraham, 1911)
 Perda do objeto amado (S. Freud, 1917)
 Auto-estima (E. Bribing, 1953)
 Cognitivo-comportamental (A. Beck, 1967)
 Desamparo aprendido (M. Seligman,1975)
 TEORIAS BIOLÓGICAS
 Neuroquímica (hipótese monoaminérgica)
 Noradrenalina (humor, estado de alerta, apetite, impulso, recompensa)
 Dopamina (atividade psicomotora)
 Serotonina (sono, apetite, humor, comportamento inibitório)
 Depleção de neurotransmissores
 Alterações em receptores
 TEORIAS BIOLÓGICAS
 Neuroendocrinologia
 Liberação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (TSD-)
 Alteração no eixo hipotálamo-hipófise-tireóide (Δ TSH ↓)
 GH
 TEORIAS BIOLÓGICAS:
 Neurofisiologia
 Hiperexcitabilidade neuronal e kindling
 Entrada excessiva de sódio nos neurônios durante neurotransmissão
 Resposta ao Lítio e anticonvulsivantes
 ↓Latência REM
Diagnóstico diferencial
 Abuso de álcool e de subst. Psicoativa
 Esquizofrenia e T. esquizoafetivo
 Transtornos de personalidade (borderline, histriônico)
 Ciclotimia
 Transtorno de ansiedade
 Luto normal
 Doença clínica
 Sintomas vegetativos
 Estupor
 Pseudodemência
 Fadiga crônica
Tratamento e Prevenção
 Intervenção somático-farmacológica
 Anti-depressivos – tricíclicos, IMAO, ISRS, IRSNa
 Estabilizadores do Humor
 ECT
 Intervenção psicossocial
 Psicoterapias/abordagem familiar
 Efeito aditivo e sinérgico das abordagens terapêuticas
Prognóstico: Favorável com tratamento apropriado, ainda que seja grande a chance de recaída e de permanência de sintomas
residuais.

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