Declaração de Amasia

Eu, ___________________________________________ ______________________________,

residente e domiciliada à ____________________________________ ___________________

________________________, na cidade de ______________________________/_________.

portadora RG n.º ____________________, e CPF/MF n.º_____________________________,

Declara sob as penas do artigo 299 do Código Penal Brasileiro , que vivo maritalmente com
____________________________________________________________________________,

portador RG n.º ________________________, e CPF/MF n.º__________________________,

a mais de_______________________________________, responsabilizando-me cível e

criminalmente pelas declarações prestadas.

Data________________

________________

Assinatura Amasia

_______________________________________________________________________________________

TESTEMUNHAS:

01 -___________________________________________________________________,

portador RG n.º ____________________ ____________________________________.

_______________

Assinatura

02 -___________________________________________________________________,

portador RG n.º ________________________________________________________.

_______________

Assinatura