LONGCASE NEUROEMERGENCY

Intracranial Tumor Bleeding

Disusun oleh :
Nimas Feliani Robot
01073170051

Pembimbing :
Dr. dr. Rocksy F. V. Situmeang, Sp.S

Kepaniteraan Klinik Ilmu Neuroemergensi

Siloam Hospital Lippo Village – Rumah Sakit Umum Siloam
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan
Periode April – Mei 2019
Tangerang
 I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. N
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 24 Agustus 1951
Usia : 36 tahun
Alamat : Jl. Bungan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
No. Rekam Medis : RSUS.00.85.48.88

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis kepada pasien
dan saudara pasien di Bangsal RSU Siloam pada tanggal 15 April 2019 pukul 6.00 WIB
Keluhan Utama: kelemahan anggota gerak kanan sejak 11 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak kanan sejak 11 jam
SMRS. Kelemahan anggota gerak kanan terjadi secara tiba-tiba disertai dengan bibir
mencong ke kanan dan sulit bicara yang kemudian diikuti dengan penurunan kesadaran.
Menurut keluarga pasien awalnya sadar namun tidak dapat bicara kemudian setelah
pasien sampai IGD RSUS pasien kemudian menjadi cenderung tidur dan sulit
dibangunkan. Sebelumnya pasien mengeluhkan sakit kepala hebat di seluruh bagian
kepala yang diikuti dengan muntah tanpa mual sebanyak 3 kali berisi air. Pasien sudah
sering mengalami sakit kepala sejak 2 tahun SMRS dimana sakit kepala tersebut menjadi
makin parah terutama 3 hari SMRS dan paling parah dirasakan beberapa saat sebelum
terjadi kelamahan anggota gerak kanan. Sakit kepala dirasakan diseluruh bagian kepala
seperti ditekan, biasanya memburuk pada pagi hari dan saat pasien batuk. Sakit kepala
membaik sementara dengan pemberian panadol. Selain itu, pasien juga merasakan
kesemutan dan kebas pada tubuh bagian kiri dimulai dari wajah sampai ujung kaki sejak
2 tahun SMRS. Tidak ada kelemahan anggota gerak yang menyertai gejala pasien dalam
2 tahun terakhir.

Selain itu, pasien juga merasakan adanya pandangan buram sejak 1 tahun SMRS.
Pandangan buram hanya dirasakan pada lapang pandang bagian kanan saja, namun pasien
masih dapat melihat dengan jelas pada lapang pandang sisi kiri. Tidak ada pandangan
berbayang dan pusing yang menyertai. Pasien belum pernah ke dokter untuk mengobati
semua keluhan yang dialami selama ini.

Pasien mengaku sudah tidak menstruasi sejak 10 tahun SMRS yaitu saat pasien
berusia 26 tahun. Pasien sebelumnya sempat menggunakan alat kontrasepsi spiral dari
puskesmas. Kemudian sejak saat itu pasien ia sudah tidak menstruasi lagi sampai
sekarang. Pasein sudah tidak meggunakan alat kontrasepsi sejak 2 tahun SMRS. Tidak
ada riwayat penggunaan KB suntik, pil dan implan. Pasien sudah menikah sejak usia 13
tahun dan memiliki anak pertama saat usia 15 tahun. Saat ini pasien memiliki 3 orang
anak. Anak terakhir pasien ialah saat pasien berusia 26 tahun sebelum menggunakan KB.

Tidak ada gejala lain seperti demam, penurunan berat badan, cepat lelah,
perubahan perilaku, gangguan keseimbangan, kejang dan tidak ada riwayat jatuh dengan
kepala terbentur sebelumnya.

Setelah terjadi penurunan kesadaran di RSUS pasien dikonsulkan ke spesialis

bedah saraf dan dilakukan craniotomy. Pasien dirawat di ICU selama 2 hari kemudian
dipindahkan ke bangsal lantai 3.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Tidak ada riwayat hipertensi sebelumnya

Tidak ada riwayat hipertensi pada masa kehamilan

Riwayat tumor atau kanker disangkal

Riwayat diabetes melitus disangkal

Riwayat kolestrol disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa

Ibu pasien memiliki riwayat hipertensi

Tidak ada riwayat stroke

Tidak ada riwayat tumor atau kanker

Riwayat Kebiasaan:

Pasien sering mengonsumsi makanan asin

Pasien tidak merokok

Pasien sehari-hari melakukan aktivitas sebagai pedagang

Pasien tidak meminum alkohol

Pasien tidak menggunakan alat kontrasepsi

Pasien tidak sedang meminum obat-obatan lain

 III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik awal

Keadaan umum : Sakit berat

Kesadaran : Sadar, kontak - (E4 M6 Vafasia)

 TTV
 Tekanan darah : 170/90 mmHg
 Denyut nadi : 100 kali/ menit, reguler, kuat
 Laju nafas : 20 kali/menit, reguler
 Suhu : 37o C
 SpO2 : 92%
 Mata: Pupil bulat isokor 3mm/3mm. RCL +/+, RCTL +/+
 Wajah: parese N.VII dekstra

 Motorik: 3 5
3 5

 Refleks fisiologis: +++/++

 Refleks patologis: -

Pemeriksaan fisik saat penurunan kesadaran

Keadaan umum : Sakit berat

Kesadaran : E3 M4 V2

 TTV
 Tekanan darah : 160/90 mmHg
 Denyut nadi : 100 kali/ menit, reguler, kuat
 Laju nafas : 18 kali/menit, reguler
 Suhu : 37o C
 Pupil bulat isokor 3mm/3mm. RCL +/+, RCTL +/+
 Hemiparese dekstra
Pemeriksaan fisik di bangsal setelah operasi

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Composmentis (E4 M6 V5)

Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 156 cm
IMT : 24,5 m/kg2

 TTV
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Denyut nadi : 78 kali/ menit, reguler, kuat
 Laju nafas : 20 kali/menit, reguler
 Suhu : 36.3o C
 SpO2 : 98%

Status Generalis
 Kepala : luka bekas operasi(+) tertutup perban, rembes(-), perdarahan
aktif (-)
 Muka : pucat (-), kuning (-)
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
 Leher : Perbesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-)
 Toraks
o Jantung :
- Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat, tidak tampak kelainan
- Palpasi: Ictus cordis (+) pada ICS 5 linea axilaris anterior sinistra,,
heaves (-), thrill (-)
- Auskultasi: S1 S2 regular, Murmur (-), Gallop (-)
o Paru :
- Inspeksi: Thoraks secara statis normal

Pergerakan dada kiri dan kanan simetris

 Retraksi interkonstal (–), Retraksi supraklavikular (–)
- Palpasi: Ekspansi kedua lapang dada simetris, taktil fremitus simetris
- Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru
- Auskultasi: VBS +/+, rhonki-/- , wheezing -/-
 Abdomen:
- Inspeksi: Abdomen datar, tidak tampak kelainan
- Auskultasi: Bising usus normal
- Perkusi: Timpani pada 9 kuadran (normal)
- Palpasi: Normal. Distensi (–), Massa (–), Nyeri tekan (–)
 Extremitas: akral hangat, cyanosis (-)

Status Neurologis

 GCS : Composmentis (E4 M6 V5)

1. Tanda rangsang meningeal:
- Kaku kuduk (–)
- Brudzinski I (–)
- Tanda Laseque (>70o/ >70o)
- Tanda Kerniq (>135o/ >135o)
- Brudzinski II (–/–)
 2. Nervus Kranialis:
Kanan Kiri
Nervus I Tidak dilakukan
Nervus II
Visus >1/60 >1/60
Lapang pandang Hemianopsia homonim dekstra
Warna Merah, kuning hijau (+)
Fundus Tidak dilakukan
Nervus III, IV, VI
Sikap bola mata Ortoforia Ortoforia
Celah palpebral Dalam batas normal
Pupil 3mm, bulat, isokor
RCL + +
RCTL + +
Nystagmus - -
Pergerakan bola mata

Nervus V
Motorik
Inspeksi Normotrofi
Palpasi Normotonus
Membuka mulut Simetris
Gerakan rahang Simetris
Sensorik
Sensibilitasi V1 Menurun Normal
Sensibilitas V2 Menurun Normal
Sensibilitas V3 Menurun Normal
Reflek Kornea Tidak dilakukan
Nervus VII
Sikap mulut istirahat Plika nasobialis kanan tertinggal
Angkat alis Dalam batas normal
Kerut dahi Dalam batas normal
Tutup mata Dalam batas normal
Kembung pipi Dalam batas normal
Menyeringai Plika nasolabialis kanan tertinggal
Rasa kecap 2/3 anterior lidah Tidak dilakukan
Nervus VIII
Nervus koklearis
Suara Dalam batas normal
Bisikan / gesekan Dalam batas normal
Rinne Tidak dilakukan
Weber Tidak dilakukan
Schwabach Tidak dilakukan
Nervus vestibularis
Nistagmus -
Berdiri dengan 1 kaki Tidak dilakukan
Berdiri dengan 2 kaki Tidak dilakukan
Berjalan tandem Tidak dilakukan
Fukuda stepping test Tidak dilakukan
Nervus IX, X
Arkus faring Simetris
Uvula Ditengah
Disfoni -
Disfagi -
Reflex gag Tidak dilakukan
Test menelan Pasien dapat menelan tanpa tersedak
Nervus XI
M. Sternocledomastoideus Dalam batas normal
 M. Trapezius Dalam batas normal
Nervus XII
Sikap lidah dalam mulut
Deviasi Deviasi ke kiri
Atrofi -
Fasikulasi -
Tremor -
Menjulurkan lidah Deviasi ke kanan
Kekuatan lidah Dalam batas normal
Disartria -

3. Motorik
Ekstremitas Atas
Kanan Kiri
Atrofi - -
Fasikulasi - -
Tonus Hipertonus Normotonus
Gerakan involunter - -
Ekstremitas Bawah
Atrofi - -
Fasikulasi - -
Tonus Hipertonus Normotonus
Gerakan involunter - -
Kekuatan Otot

4+ 4+ 4+ 4+ 5555
4+ 4+ 4+ 4+ 5555

Refleks Fisiologis
Biceps +++ ++
Triceps +++ ++
 Brachioradialis +++ ++
KPR +++ ++
APR +++ ++
Refleks Patologis
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaffer - -
Rossolimo - -
Mendel-Bechtrew - -
Hoffman Trommer - -

4. Sensorik
Ekstroseptif
Kanan Kiri
Raba & Nyeri Menurun Dalam batas normal
Suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Proprioseptif
Posisi sendi Dalam batas normal Dalam batas normal
Getar Tidak dilakukan Tidak dilakukan

5. Koordinasi
 Tes tunjuk-hidung : Dalam batas normal
 Tes tumit-lutut : Tidak dapat dilakukan
 Disdiadokokinesis : Dalam batas normal
 Past-Pointing : Dalam batas normal
6. Otonom
 Miksi : Spontan
 Defekasi : Spontan
 Sekresi keringat : Normal
IV. RESUME
Pasien wanita berusia 36 tahun datang dengan keluhan penurunan
kesadaran sejak 11 jam SMRS. Sebelum penurunan kesadaran pasien mengalami
nyeri kepala hebat dan muntah proyektil disertai dengan sulit bicara, kelemahan
anggota gerak kanan dan bibir mencong ke kanan. Pasien memiliki riwayat sakit
kepala progresif sejak 2 tahun SMRS disertai dengan kebas dan kesemutan pada
tubuh bagian kanan. Kemudian, 1 tahun SMRS pasien mengalami pandangan
buram pada sisi kanan lapang pandang.
Pada pemeriksaa fisik yang dilakukan di IGD awalnya didapati GCS
E4M6Vafasia, pupil bulat isokor 3mm/3mm, RCL+/+, RCTL+/+ hemiparesis
dekstra dan parese N VII dekstra. Kemudian, setelah itu pasien mengalami
penurunan kesadaran dimana GCS E3M4V2.
Saat di bangsal, pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda vital dalam batas
normal. Pada pemeriksaan neurologis didapati kelainan berupa hemiparese
spastika dekstra, hemianopsia homonimus dekstra, hemihipestesi dekstra, parese
N.VII sentral dekstra, parese N.XII dekstra.

V. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : penurunan kesadaran, cephalgia, vomitus, hemiparesis

spastika dekstra, hemihipestesi dekstra, hemianopsia homonimus dekstra, paresis
nervus VII sentral sinistra, paresis nervus XII dekstra
Diagnosis Topis : corteks serebri lobus parietal sinistra
Diagnosis Etiologis : vaskular, tumor
Diagnosis Patologis : perdarahan, space occupying lesion
VI. DIAGNOSIS KERJA
 Suspek stroke hemorrhagic et suspek tumor intrakranial

VII. DIAGNOSIS BANDING

 Stroke iskemik

VIII. SARAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

 CT Scan atau MRI tanpa kontras
 Complete blood count dengan pemeriksaan fungsi liver, fungsi ginjal,
elektrolit dan gula darah sewaktu  untuk menyingkirkan kemungkinan
metabolik

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DILAKUKAN

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH (10-04-2019)

Full Blood Count

Haemoglobin 14.40 g/dL
Hematocrit 43.60 %
Erythrocyte (RBC) 4.96 10^6/uL
White Blood Cell (WBC) 10.30 10^3/ul

Differential Count
Basophil 0 %
Eosinofil 3 %
Band Neutrofil 3 %
Segment Neutrofil 58 %
Limfosit 29 %
Monosit 7 %

Platelet Count 428.00 10^3/Ul

ESR 25 mm/hours

MCV, MCH, MCHC

MCV 88.40 fL
MCH 30.10 pg
MCHC 34.10 g/dL
BIOCHEMISTRY
SGOT 13 U/L
SGPT 20 U/L
Ureum 22.0 mg/dL
Creatinine 0.50 mg/dL
eGFR 124.5 mL/mnt/1,73 m^2
Random Blood Glucose 157.0 mg/dL
LDL Cholestrol (Direct) 200 mg/dL

ELECTROLYTE
Natrium (Na) 141 mmol/L
Potassium (K) 3.8 mmol/L
Kloride (Cl) 102 mmol/L

PT- APTT
Prothrombin Time
Control 10.9 seconds
Patient 10.1 seconds
INR 0,93
APTT
Control 31 seconds
Patient 29.3 seconds

Kesan  peningkatan ESR dan dyslipidemia

HEAD CT SCAN NON CONTRAST (10/4/19)
Kesan
Massa isodens heterogen lobulated, batas tidak tegas pada lobus fronto-parietal kiri
ukuran +/- 5,7 x 4,9 x 6,82 cm dengan edema perfokal, tampak komponen perdarahan di
dalamnya dengan ukuran +/- 2,51 x 2,06 x 2,11 cm disertai perdarahan di sekitarnya
ukuran +/- 3,37 x 5,61 x 3,76 cm, perdarahan mencapai intraventrikel lateralis kornu
posterior kiri, hiperostosis pada os fronto-parietal kiri menyebabkan midline shift ke
kanan sejauh +/- 1,28 cm  kesan tumor perdarahan.

IX. SARAN TERAPI

Non medikamentosa

 Posisi head up 20-30o untuk mengurangi tekanan intrakranial

 Amankan airway
 Pemberian O2  pantau saturasi oksigen target >95%.
 Stabilisasi hemodinamik – pemberian cairan kristaloid intravena
 Pemasangan kateter urin – pantau diuresis
 Pemasangan NGT
 Pemasangan monitor EKG dan tekanan darah  target SBP
<180mmHg
 Pertahankan suhu tubuh normal
 Rujuk ke spesialis syaraf dan spesialis bedah syaraf
 Rujuk ke Intensive Care Unit

Medikamentosa

 Penanganan stroke hemorrhagic

o Pertahankan tekanan darah sistolik <180mmHg. Bila tekanan
darah sistolik >180mmHg berikan nikardipin IV 5mg/jam
dinaikkan 2,5mg tiap 15 menit sampai dosis maksimal
 15mg/jam. Pada pasien ini tidak diberikan obat anti hipertensi
karena SBP 160 mmHg.
o Manitol 0,25-0,50 g/kgBB selama 20 menit diulang tiap 4-6
jam  pada pasien ini diberikan manitol 4 x 25mg
o Terapi tambahan- laxative untuk mencegah peningkatan
tekanan abdominal
 Penanganan tumor intrakranial
o Pasien suspek tumor dengan tanda-tanda peningkatan tekanan
intrakranial  edema vasogenik  bolus dexamethasone IV
10 mg, lanjutkan dengan dosis maintenance dexamethasone IV
4x4 mg (16 mg/hari) selama 4 hari kemudian tappering off
menjadi menjadi 3x4mg selama 2 hari  1x4mg stop
o Dexamethasone dapat menyebabkan gastritis  pasien
sebaiknya diberikan omeprazole IV 40 mg tiap 12 jam.
o Pengobatan simtomatik
 Pada pasien ini, gejala adalah sakit kepala sehingga
diberikan paracetamol 3 x 1000 mg.
 FOLLOW UP

15 April 2019 S: kesadaran baik, pasien kontak dan dapat berkomunikasi dengan
06.00 keluarga seperti biasa. Sakit kepala minimal pada luka bekas operasi.
Kelemahan anggota gerak membaik. Kebas dan kesemutan pada tubuh
bagian kanan masih sama. Pandangan buram pada bagian kanan lapang
pandang masih sama. Tidak ada kejang, muntah, demam.
O:
 GCS :15 (E4 M6 V5)
 Tanda-tanda vital:
tekanan darah : 130/80 mmHg
laju nadi : 90x/ menit regular, kuat
laju nafas: 18x/menit
Suhu: 36,2°C
 Saraf Kranial: hemianopsia homonimus dekstra, parese N VII sentral
dekstra, parese N XII sentral sinistra
 Motorik

4+ 4+ 4+ 4+ 5555
4+ 4+ 4+ 4+ 5555

 Sensorik: hemihipestesia dekstra

 Refleks Fisiologis:
Biscep +++/++
Tricep +++/++
Patellar +++/++
Achilles +++/++
 Refleks Patologis (-)

A: Tumor bleeding post craniotomy, hipertensi

 P:
Paracetamol PO 1000mg TDS
Dexamethasone IV 5mg TDS (sejak tanggal 14)
Laxadin PO 30 ml ON
Omeprazole IV 40mg BD
Ceftriaxone IV 1gr BD
16 April 2019 S: kesadaran baik, pasien kontak dan dapat berkomunikasi dengan
19.30 keluarga seperti biasa. Sakit kepala berkurang. Kelemahan anggota
gerak membaik. Kebas dan kesemutan pada tubuh bagian kanan masih
sama. Pandangan buram pada bagian kanan lapang pandang masih
sama. Tidak ada kejang, muntah, demam.
O:
 GCS :15 (E4 M6 V5)
 Tanda-tanda vital:
tekanan darah : 140/80 mmHg
laju nadi : 88x/ menit regular, kuat
laju nafas: 18x/menit
Suhu: 36,5°C
 Saraf Kranial : hemianopsia homonimus dekstra, parese N VII sentral
dekstra, parese N XII sentral sinistra
 Motorik

4+ 4+ 4+ 4+ 5555
4+ 4+ 4+ 4+ 5555

 Sensorik: hemihipestesi dekstra

 Refleks Fisiologis:
Biscep +++/++
Tricep +++/++
Patellar +++/++
Achilles +++/++
  Refleks Patologis (-)

A: Tumor bleeding post craniotomy, hipertensi

P:
Paracetamol PO 1000mg TDS
Dexamethasone IV 5mg OD
Laxadin PO 30 ml ON
Omeprazole IV 40mg BD
Ceftriaxone IV 1gr BD
 ANALISA KASUS

Ny. N, 36 tahun, datang ke IGD RSU Siloam awalnya dengan keluhan kelemahan
anggota gerak kanan yang terjadi secara tiba-tiba sejak 11 jam SMRS disertai dengan
bibir mencong ke kanan dan sulit bicara. Sebelumnya pasien juga mengeluhkan sakit
kepala hebat dan muntah proyektil. Tidak didapati riwayat trauma sebelumnya. Hal
tersebut menunjukkan adanya defisit neurologis fokal dan peningkatan tekanan
intrakranial. Onset penyakit yang terjadi secara tiba-tiba menimbulkan pemikiran
terhadap etiologi vaskular berupa stroke.

Kemudian beberapa saat setelah pasien di RSUS pasien mengalami penurunan

kesadaran dimana pasien menjadi cenderung tidur dan sulit dibangunkan. Pada dasarnya
kesadaran adalah keadaan mengenal teradap diri dan lingkungannya. Secara klinis tingkat
kesadaran ditentukan berdasarkan respon yang diberikan pasien terhadap stimulus.
Kesadaran timbul karena terdapat regulasi antara hemisfer serebri dan batang otak yang
dalam keadaan normal bekerja secara sinkron. Korteks serebri mengatur tinggi rendahnya
kesadaran sedangkan batang otak merupakan pengatur on dan off kesadaran. Penurunan
kesadaran dapat terjadi akibat kelainan sitemik yang disebabakan oleh metabolik toksik
dan akibat kelainan struktural otak (fokal). Penyakit yang melibatkan kedua hemisfer
dapat berupa lesi bilateral atau difus (secara langsung melibatkan kedua hemisfer
termasuk gangguan metabolik toksik) dan dapat berupa lesi unilateral (secara langsung
melibatkan diensefalon atau tidak langsung menyebabkan penekanan diensefalon.
Penurunan kesadaran juga dapat terjadi akibat penyakit atau kelainan di batang otak yang
secara lagusung melibatkan RAS. Berikut adalah penyebab penurunan kesadaran

Etiologi Diagnosis Banding

Vaskular Stroke iskemik / perdarahan
Infeksi Meningoencephalitis
Trauma Trauma kapitis dengan lesi fokal atau difus
Metabolik Hipoglikemia
Hiperglikemia
Uremik
 Ensephalopathy hepatic
Gangguan elektrolit (hiponatremia,
hipernatremia, hipokalsemia, hiperkalsemia,
hiperkapnia sekunderpada penyakit
neuromuskular)
Ensefalopati Wernicke pada defisiensi
Thiamin
Intoksikasi dan keracunan obat
Neoplasma Tumor intracranial dengan lesi fokal atau difus
tergantung letak lesi
(glioma, meningioma, tumor metastasis)

Pada pasien ini, penurunan kesadaran disertai dengan tanda peningkatan TIK
berupa sakit kepala hebat dan muntah proyektil serta defisit neurologis fokal yang terjadi
secara tiba-tiba tanpa riwayat trauma. Sehingga dipikirkan penurunan kesadaran
disebabkan oleh kelainan struktural otak yaitu stroke pada korteks serebri hemisfer
sinistra. Pasien memiliki Siriraj Score sebesar 3,5 sehingga disimpulkan pasien
kemungkinan mengalami stroke hemorrhagic.

Perlu dibedakan antara nyeri kepala primer dan sekunder. Berikut adalah tanda
bahaya atau red flags untuk nyeri kepala sekunder yang dapat diperoleh dari anamnesis
dan pemeriksaan fisik yaitu onset mendadak, onset setelah 50 tahun, peningkatan
frekuensi, keparahan atau perubahan signifikan dalam pola sakit kepala yang biasa, onset
baru dengan kondisi medis yang mendasari (seperti kanker atau imunodepresi), tanda-
tanda penyakit sistemik yang bersamaan (seperti demam, kekakuan leher, ruam), tanda
atau gejala neurologis fokal, papilledema dan trauma kepala. Nyeri kepala yang dialami
pasien bersifat kronik progresif sejak 2 tahun lalu dengan karakteristik nyeri kepala
seperti tegang pada seluruh bagian kepala, memburuk pada pagi hari dan saat batuk yang
merupakan karakteristik nyeri kepala yang diakibatkan oleh peningkatan TIK. Nyeri
kepala juga disertai dengan kelainan neurologis fokal berupa kesemutan dan kebas pada
tubuh bagian kanan mulai dari wajah sampai ke kaki bagian kanan serta pandangan buram
pada lapang pandang bagian kanan. Dimana pada pemeriksaan fisik didapati
hemihipestesi dekstra dan hemianopsia homonimus dekstra. Sehingga, dapat dipikirkan
nyeri kepala sekunder akibat adanya efek masa yang menekan saraf kranial dan koreks
somatosensori pada lobus parietal.

Hemianopsia homonimus dekstra yang dialami pasien adalah akibat adanya

penekanan pada optic tract kiri (kontralateral) seperti yang ditunjukan pada Gambar 1
yaitu pada Lesion 4.

Nyeri kepala sekunder dapat disebabkan oleh subarachnoid hemorrhage (SAH),

perdarahan intraserebral, cerebral venous sinus thrombosis (CVST), cervical artery
dissection (CAD), tumor otak, pituitary apoplexy, hipotensi intrakranial spontan atau
infeksi intrakranial. Pada pasien ini yang lebih memungkinkan akibat proses kronik ialah
tumor otak. Tumor otak yang paling sering menyebabkan nyeri kepala ialah meningioma
dengan ciri khas nyeri kepala seperti tension type headache yaitu seperti rasa tegang pada
seluruh bagian kepala.

Pasien sudah tidak menstruasi sejak 10 tahun yang lalu. Hal ini kemungkinan
disebabkan oleh tumor yang menekan pituitary gland. Kelenjar pituitari berperan dalam
sekresi hormon GnRH yang akan menginisiasi sekresi LH dan FSH yang berperan dalam
terjadinya menstruasi. Sehingga apabila hormon GnRH tertekan maka sekresi LH dan
FSH juga menurun akibatnya menstruasi tidak terjadi.

Untuk menegakkan diagnosis stroke hemorrhagic maka perlu diakukan CT Scan

non contrast. Setelah dilakukan CT Scan maka ditemukan bahwa terdapat massa isodens
heterogen lobulated, batas tidak tegas pada lobus fronto-parietal kiri ukuran +/- 5,7 x 4,9
x 6,82 cm dengan edema perfokal, tampak komponen perdarahan di dalamnya dengan
ukuran +/- 2,51 x 2,06 x 2,11 cm disertai perdarahan di sekitarnya ukuran +/- 3,37 x 5,61
x 3,76 cm, perdarahan mencapai intraventrikel lateralis kornu posterior kiri, hiperostosis
pada os fronto-parietal kiri menyebabkan midline shift ke kanan sejauh +/- 1,28 cm 
kesan tumor perdarahan.

Berdasarkan hasil CT Scan kepala dan craniotomy, tumor intrakranial pada pasien
ini dicurigai sebagai meningioma. Perdarahan intrakranial spontan terjadi pada 3,9% dari
semua tumor otak, sebagian besar pada adenoma hipofisis, tumor yang sangat
vaskularisasi seperti medulloblastoma, neuroblastoma, ependymoma,
oligodendroglioma, atau tumor metastasis. Meningioma yang berhubungan dengan
perdarahan jarang terjadi; insiden yang dilaporkan adalah 0,5-2,4%. Mekanisme
pendarahan tumor masih tidak jelas. Ada beberapa hipotesis terhadap mekanisme yang
mungkin terjadi: (1) Tumor tumbuh dengan cepat dan pembuluh darah baru yang
abnormal terlalu rapuh sehingga pecah karena ekstensi dan distorsi oleh tumor. (2)
Proliferasi pembuluh darah yang tidak adekuat menyebabkan nekrosis dan perdarahan.
(3) Pembuluh normal peritumoral diserang oleh tumor. (4) Degenerasi, trombosis,
embolus pada pembuluh darah menyebabkan perdarahan. (5) Faktor-faktor lain: Oklusi
pembuluh dengan radioterapi, pembekuan darah abnormal, pengobatan hepatopati dan
anti-koagulasi dan trauma dapat menyebabkan perdarahan tumor. Pada pasien ini, karena
ia belum pernah mengetahui akan penyakit tumor yang dialami maka kemungkinan yang
memungkinkan ialah tumor tumbuh dengan cepat dan pembuluh darah baru yang
abnorma bersifat rapuh dan pecah atau kemungkinan lain berupa pembuluh darah normal
peritumoral diserang oleh tumor.

Prinsip terapi pada pasien ini dibagi menjadi tatalaksana berupa tatalaksana
medikametosa dan non medikamentosa untuk mengatasi peningkatan tekanan
intrakranial akibat perdarahan intraserebral dan terapi khusus untuk tumor intrakranial.

Tatalaksana awal berupa memastikan jalan napas dan hemodinamik stabil. Pada
pasien ini saturasi oksigen awal adalah 92% sehingga diberikan oksigen melalui NC 3
lpm, kemudian stabilisasi hemodinamik dilakukan dengan pemberian IVFD NaCl 0,9%
500ml/12 jam. Kemudian dipasang monitor ECG dan tekanan darah. Dilakukan
pemasangan urine catheter untuk memantau balance cairan dan NGT untuk mencegah
terjadinya aspirasi. Kemudian pasien segera dikonsulkan kepada spesialis saraf dan bedah
saraf.

Penanganan untuk menurunkan tekanan intrakranial pada pasien ini yakni dengan
elevasi posisi kepala setinggi 30o. Selain itu mengusahakan tekanan darah yang optimal
yakni tekanan darah sistolik <180mmHg. Pada pasien ini tekanan darah adaah 170/90
mmHg sehingga pemberian anti hipertensi belum diperlukan. Kemudian, pertahankan
suhu tubuh normal. Hindari hal yang menyebabkan peningkatan tekanan abdominal
seperti batuk, mengedan dan penyedotan lendir berlebih. Dapat diberikan laxative untuk
mengurangi peningkatan tekanan abdominal akibat mengedan, pada pasien ini diberikan
laxadin. Dan diberi manitol 25mg tiap 6 jam. Pada pasien ini perlu dilakukan tindakan
pembedahan untuk mengurangi efek massa. Hal ini didasarkan atas pengukuran volume
perdarahan otak dengan rumus ABC/2 x slice thickness sehingga didapati volume
perdarahan otak >30cm3 yaitu +/- 45cm3 maka disarankan untuk dilakukan pembedahan.

Penanganan untuk tumor intrakranial pada pasien ini adalah pembedahan dan
pemberian dexamethasone untuk mengurangi edema. Kemudian diberikan juga
omeprazole untuk mencegah terjadinya gastritis akibat pemberian obat-obatan anti nyeri
post operasi seperti ketorolac. Obat simtomatik yang diberikan berupa parasetamol untuk
meringankan gejala pasien yaitu sakit kepala.
 DAFTAR PUSTAKA

1. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, et

al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in
Adults. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507.
2. Chukwuonye II, Ohagwu KA, Uche EO, Chuku A, Nwanke RI, Ohagwu CC, et al.
Validation of Siriraj Stroke Score in southeast Nigeria. Int J Gen Med. 2015;8:349–53.
3. Schankin CJ, Straube A. Secondary headaches: secondary or still primary? J Headache
Pain. 2012;13(4):263.
4. Carolei A, Ripa P. Secondary headache in emergency. J Headache Pain. 2015
Dec;16(Suppl 1):A27.
5. Lin R-H, Shen C-C. Meningioma with purely intratumoral hemorrhage mimicked
intracerebral hemorrhage: Case report and literature review. J Med Sci. 2016;36(4):158.
6. Boŝnjak R, Derham C, Popović M, Ravnik J. Spontaneous intracranial meningioma
bleeding: clinicopathological features and outcome. J Neurosurg. 2005 Sep;103(3):473–
84.
7. Patterson A, Elashaal A. Fast-Growing Meningioma in a Woman Undergoing Fertility
Treatments. Case Rep Neurol Med. 2016 Dec 26;2016:1–3.
8. Terstegge K, Schorner W, Henkes H, Heye N, Hosten N, Lanksch WR. Hyperostosis in
meningiomas: MR findings in patients with recurrent meningioma of the sphenoid
wings. Am J Neuroradiol. 1994;15(3):555–60.
9. Association for the Scientific Study of Consciousness. Neuroscience of consciousness.
10. Wijdicks EFM. Catastrophic neurologic disorders in the emergency department. 2nd ed.
Oxford [UK]: Oxford University Press; c2004. Chapter 8, Altered arousal and coma; p.
53–93.
11. Aminoff, Michael J., David A. Greenberg, and Roger P. Simon. Clinical Neurology.
Stamford, Conn: Appleton & Lange, 1996.
12. Duus P. Diagnosis Topik Neurologi DUUS Anatomi, Fisiologi, Tanda, Gejala Ed.4.
Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2010