UMBRALES DE LOS FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD CORONARIA

Factores de Riesgo Positivo Criterios de definición

1-Antecedentes Familiares Infarto de miocardio, revascularización coronaria o muerte súbita
antes de los 55 años del padre biológico o de un pariente varón
de primer grado (hermano o hijo) o antes de los 65 años de la
madre biológica u otro pariente femenino de primer grado

2- Tabaquismo Fumadores o personas que lo han dejado en los últimos 6 meses

3-Hipertensión Presión arterial sistólica >140 mmHg o diastólica >90 mmHg,
confirmada por al menos 2 mediciones hechas en ocasiones
distintas o seguir una medicación antihipertensiva.

4-Hipercolesterolemia Colesterol total sérico >200mg/dL o colesterol ligado a HDL <35mg/

dL o medicación para reducir los lípidos
5-Alteración del nivel de Glucemia en ayunas >110mg/dL confirmada por mediciones en al
glucemia en ayunas menos dos ocaciones distintas

6-Obesidad Indice de masa corporal de >30kg/m2 o diametro de la cintura

>100 cm

7-Estilo de vida sedentario Personas que no practican ejercicio ni cumplen con las
Recomendaciones mínimas de actividad física

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
Riesgo bajo: Personas jóvenes (hombres <45 años, mujeres <55 años) asintomáticas que solo
superan el umbral de un factor de riesgo

Riesgo moderado: Personas mayores (hombres >45 años, mujeres >55 años)o que superan el
umbral de 2 o mas factores de riesgo

Riesgo alto: Personas con uno o mas síntomas o con una enfermedad cardiovascular, pulmonar o
metabólica (diabetes tipos I y II, transtornos tiroideos o hepatopatía)

RECOMENDACIONES PARA (A)UN RECONOCIMIENTO MÉDICO Y UNA PRUEBA DE ESFUERZOS

PREVIOS A LA PARTICIPACIÓN Y (B) LA SUPERVISIÓN PREVIA DE LAS PRUEBAS DE ESFUERZO

(A) Bajo Riesgo Moderado Riesgo Alto Riesgo

Ejercicio Moderado No son necesarios No son necesarios Recomendado

Ejercicio Vigoroso No son necesarios Recomendado Recomendado

(B)
Prueba de esfuerzo submax No es necesaria No es necesaria Recomendada
Prueba de esfuerzo máximo No es necesaria Recomendada Recomendada
EVALUACION DE LA ACTITUD

La evaluación de la salud no solo debe contemplar la valoración de la forma física, sino también la
actitud, perspectiva y enfoque. Si contestas mas de 3 preguntas con la opción 1, probablemente
necesites ayuda adicional.

1- ¿Cuál consideras que es tu actitud actual hacia el ejercico?

1-No soporto ni siquiera pensar en ello
2-Lo haré porque debo, no porque me guste
3-No me interesa el ejercicio pero se que es beneficioso
4-Estoy motivado para hacer ejercicio

Tu respuesta: ______
2- ¿Cómo te gustaría sentirte respecto al ejercicio si pudieras cambiar tu percepción sobre
él?
Tu respuesta: ______________________________________________________________
3- ¿Qué importancia tienen para ti los conceptos salud y bienestar?
1-No tengo que hacer nada para mejorar mi salud
2-Dedico cierto tiempo y esfuerzo en mejorar mi físico
3-Me he comprometido a mejorar mi salud y bienestar físico
4-Mi salud y bienestar físico son las bases de cuanto consigo, y deben seguir siendo mis
máximas prioridades

*Tu respuesta:_______
¿Cuán poderoso es tu deseo de cambiar y mejorar?
1-Estoy muy satisfecho con el estado actual de las cosas. Tratar de cambiar podría
frustrarme y decepcionarme
2-Me gustaría mejorar, pero no se si vale la pena todo el esfuerzo que me costará
3-Me encanta sentirme mejor y estoy abierto a cualquier sugerencia que me haga mejorar
4-Busco la excelencia y me he comprometido a tratar de mejorar de forma continua

*Tu respuesta:______

4- ¿Qué piensas sobre ti y tus capacidades?

1-No me siento a gusto con mi apariencia, con cómo me siento y cómo rindo en la
mayoría de las ocasiones
2-Me gustaría cambiar muchas cosas de mí, aunque estoy orgulloso de quien soy.
3-Soy bueno en las cosas que tengo que hacer, me enorgullezco de muchos de mis logros,
y soy bastante capaz de salir airoso en la mayoria de las situaciones
4-Tengo mucha fuerza, capacidad y orgullo
*Tu respuesta______
5- ¿Qué piensas de tu forma física actual respecto a tu apariencia externa?
1-Me gustaría cambiar mi cuerpo por completo
2-Hay muchas cosas que veo de mí en el espejo con las que no me siento cómodo
3-Casi todo me parece bien y mi aspecto es muy bueno con la ropa adecuada, pero no me
 siento incómodo con algunas cosas de mi aspecto físico
4-Estoy orgulloso de mi cuerpo y cómodo con cualquier tipo de ropa en las situaciones
adecuadas.

*Tu respuesta:_____
6- ¿Qué piensas de tu forma física actual respecto a la salud en general?
1-Me gustaría sentirme sano
2-Me siento sano para mi edad, si me comparo con la mayoría de las personas que
conozco
3-Disfruto de muy buena salud
4-Disfruto de una buenísima salud

*Tu respuesta:______
7- ¿Qué piensas de tu forma física respecto al rendimiento deportivo/ejercicio?
1-Creo que estoy en muy mala forma física y no me siento cómodo cuando enfrento un
desafío físico
2-No estoy cómodo con mi rendimiento, pero me siento cómodo entrenando para
mejorar
3-Me siento muy bien con mi capacidad física, aunque me gustaría mejorar
4-Tengo capacidades físicas excepcionales y disfruto cuando tengo que desplegarlas

*Tu respuesta:______
8- ¿Qué grado de confianza tienes en que puedas mejorar tu aspecto?
1-Creo que la mayoría de mis puntos débiles son genéticos, y todo cuanto haga por
cambiarlos será en vano.
2-He visto a mucha gente mejorar su cuerpo, y estoy seguro que con esfuerzo podré ver
algunos cambios
3-Creo firmemente que la correcta combinación de ejercicio y nutrición puede aportarme
alguna mejora
4-Sé a ciencia cierta que la correcta combinación de ejercicio y nutrición supondrá
cambios drásticos en mi cuerpo.

*Tu respuesta:______
9- Cuando inicias un programa o te propones una meta, ¿Qué probabilidades tienes de
llevarlos a cabo?
1-Nunca se me ha dado bien llevar las cosas a buen término
2-Con la motivación correcta y ciertas pruebas de buenos resultados, no dejaría el
programa
3-Tengo paciencia y capacidad para comprometerme a un programa y le daré una
oportunidad de probar su valor
4-Una vez que me marco una meta, nada puede detenerme

*Tu respuesta:_______
CONTRATO/ACUERDO CON EL ENTRENADOR PERSONAL

¡Felicidades por tu decisión de participar en un programa de entrenamiento! Con la ayuda de

tu entrenador personal mejorarás tu capacidad de lograr más rápidamente tus metas de
entrenamiento, con mas seguridad y los máximos beneficios. Los detalles de estas sesiones de
entrenamiento pueden servirte para siempre.
Para potenciar el progreso, será necesario que sigas las pautas del programa durante los días
de entrenamiento con, y sin supervición. Recuerda, el ejercicio y una alimentación sana son
importantes POR IGUAL.
Durante el programa de ejercicio, se tomarán todas las medidas para garantizar tu seguridad.
No obstante, como con cualquier programa de ejercicio, existen riesgos, como el aumento del
estrés que soportará el corazón y la posibilidad de sufrir lesiones musculoesqueléticas. Al
iniciar de forma voluntaria este programa, aceptas asumir la responsabilidad de estos riesgos
y renuncias a culpar a nadie de cualquier daño personal. También afirmas, según tus
conocimientos, que no tienes enfermedades que te limiten ni discapacidades que podrían
excluirte de un programa de ejercicio.
Se recomienda un diagnóstico médico a:
1-Todos los participantes con algún tipo de restricción al ejercicio
2-Todos los hombres >45 años y todas las mujeres >55 años.
Los participantes incluídos en alguna de estas categorías que NO hayan pasado antes por un
reconocimiento médico DEBEN declarar que han sido informados de su importancia. Al firmar
más abajo, aceptas tu total responsabilidad de tu salud y bienestar y declaras que sabes que
el entrenador/director del programa NO ASUME ninguna responsabilidad.

TÉRMINOS Y CONDICIONES PARA EL ENTRENADOR PERSONAL

1- Las sesiones de entrenamiento que no se cambien o cancelen con 24 horas de antelación,

se considerarán perdidas y el cliente está obligado a abonar su coste.
2- Los clientes que lleguen tarde entrenarán lo que quede de la sesión, a menos que se haya
llegado previamente a un acuerdo
3- La póliza de vencimiento exige el cumplimiento de todas las sesiones con el entrenador
personal en un plazo de 120 días desde la fecha del contrato.
4- No se devolverá el dinero bajo ninguna circunstancia, por ejemplo por cambiarse de
localidad, por enfermedad o por sesiones a las que no se acudió.

Descripción del programa: __________________________________________________

Inversion total: ___________________________________________________
Forma de pago: ____________________________________________________

¡TE DESEO MUCHA SUERTE CON TU NUEVO PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO!

________________________________________________ ________________
Nombre y firma del participante Fecha

________________________________________________
Firma del padre, madre o tutor (en caso que el cliente sea menor de edad)
Si tiene pensado llevar una vida físicamente más activa, empiece contestando las 7
preguntas siguientes. Si tiene entre 15 y 69 años, el cuestionario siguiente le dirá si debe
acudir a un médico. Si tiene más de 69 años y no suele ser muy activo o lleva una vida
sedentaria, acuda a un médico.

Lea con cuidado cada una de las preguntas y conteste con total honestidad. Ponga una
cruz en SI o NO

SI NO

1- ¿Le ha dicho alguna vez un médico que tiene una enfermedad

del corazón y le ha recomendado realizar actividad física solamente
con supervisión médica? ____ ____
2- ¿Nota dolor en el pecho cuando realiza actividad física? ____ ____
3- ¿Ha notado dolor en el pecho en reposo en el último mes? ____ ____
4- ¿Ha perdido la conciencia o el equilibrio después de notar
sensación de mareo? ____ _____
5- ¿Tiene algún problema en huesos o articulaciones que podría
empeorar a causa de la actividad física que se propone a
realizar? ____ ____
6- ¿Le ha prescrito su médico medicación arterial o para algún
problema del corazón (por ej, diuréeticos?) _____ ____
7- ¿Está al corriente, ya sea por su propia experiencia, o por
indicación de un médico, de cualquier otra razón que le impida
realizar ejercicio sin supervición médica? _____ _____

SI HA CONTESTADO:

SI a una o más de las preguntas:

-Hable con su médico antes de empezar a ser más activo físicamente o antes de
someterse a una prueba física. Hable con el médico hacerca de la encuesta y de las
preguntas a las que contestó afirmativamente.
-Tal vez pueda hacer cualquier actividad que desee, siempre que empiece lentamente
y vaya aumentando de nivel gradualmente. O tal vez necesite restringir las actividades
a aquellas que sean seguras para usted. Hable con el médico del tipo de actividades en
las que desea participar y siga su consejo.
-Investigue qué programas públicos son seguros y útiles para usted.

NO a todas las preguntas:

-Si contestó NO honradamente a todas las preguntas, puede estar razonablemente
seguro de poder:
-Empezar a ser mucho más activo físicamente. Empiece lentamente y aumente de
forma gradual. Esta es la forma más sencilla y segura de avanzar.
 Tomar parte en una evaluación de la forma física. Es un medio excelente de
determinar su nivel básico de forma física, de modo que pueda planear la mejor
estrategia para llevar una vida mas activa. También es muy recomendable tomarse la
presión arterial. Si la lectura es superior a 144/94, hable con le médico antes de ser
más fisicamente activo.

DIFIERA EL AUMENTO DE LA ACTIVIDAD:

-Si no se siente bien por una enfermedad temporal como resfriado o fiebre, hasta que
se sienta mejor. O en caso de ser mujer, si está o puede estar embarazada, hable con
su médico antes de volverse más activa

POR FAVOR: Si su salud cambia de tal forma que contesta SI a alguna de las preguntas anteriores,
dígaselo al profesional de Fitness (en este caso, su entrenador personal). Pregúntele si debería
cambiar el plan de actividad física.

NOTA: Si se presenta esta encuesta a una persona antes de que intervenga en un programa de
actividad física o una evaluación de la forma física, esta sección se puede usar con fines legales o
administrativos.

<<He leído, comprendido y completado este cuestionario.

He respondido a todas las preguntas con mi aprobación>>

Nombre: ________________________________________________________________

Firma: ________________________________________________________________

Firma de uno de los padres (si el cliente es menor de edad) : _____________________

Fecha : _________________________________________________________________

NOTA: Esta autorización para la actividad física es válida durante un periodo de 12 meses desde la
fecha en que se completó y deja de ser válida si su salud cambia al grado de contestar SI a alguna
de las siete preguntas.
 CUESTIONARIO DE SALUD

Fecha: ______________________ Nombre: __________________________________________

Teléfono (celular o fijo): _______________ Correo electónico: ___________________________

En caso de emergencia, ¿Con quién contactar?

Nombre: ____________________ Relación: ___________________________________________

Teléfono: ___________________

Médico de cabecera:
Nombre: ______________________________ Teléfono: _________________________________

HISTORIAL
¿Ha tenido o tiene en la actualidad alguna de las siguientes patologías?
___Fiebre reumática
___Operación reciente
___Edema (tobillos hinchados)
___Hipertensión arterial
___Lesión de espalda o rodilla
___Convulsiones
___Neumopatía
___Ataque al corazón
___Mareos o desvanecimientos
___Diabetes
___Colesterol alto
___Dolores torácicos
___ Taquicardia
___Dolor, malestar en el pecho, mandíbula, brazos o cualquier otra área
___Ruido cardiaco diagnosticado
___Fatiga inusual o disnea (respiración entrecortada) con actividades normales
___Perdida temporal de la agudeza visual, entumecimiento o debilidad de corta duración de un
lado, brazo o pierna.
___Otras
HISTORIAL DE ACTIVIDADES

1- ¿Porqué se incorpora a este programa?

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2- Ha trabajado antes con un entrenador personal? Si_____ No_____
3- Fecha del último reconocimiento médico: _______________________________________
4- ¿Participa en la actualidad en algún programa de actividad física? Si_____ No _____
5- Si la respuesta es sí, explique el programa en el que participa:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
6- ¿Puede caminar 5 km a buen ritmo sin cansarse? Si_____ No _______
7- ¿Ha practicado antes ejercicios con pesas? Si ______ No _______
8- ¿Tiene alguna lesión (muscular, ósea, articular, etc) que pueda interferir con el
entrenamiento? SI___ No____
Si la respuesta es afirmativa, explique brevemente la lesión:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
9- ¿Fuma? Si _____ No _____ Si su respuesta es afirmativa, ¿Cuánto fuma al dia y a que edad
empezó? __________________________________________________________________
10- ¿Cuánto pesa ahora? ___________ ¿Cuánto pesaba hace un año? ____________________
11- ¿Sigue actualmente o ha seguido algún programa de nutrición o dieta, y en general qué
piensa sobre sus hábitos nutricionales?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
12- Enumere en orden sus objetivos de forma física y salud:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
 CONSENTIMIENTO INFORMADO

Las pruebas de la evaluación de la forma física abarcan las siguientes áreas:

-Resistencia cardiorrespiratoria, resistencia y fuerza musculares y flexibilidad/elasticidad

Las pruebas más exigentes físicamente son las que evalúan la resistencia cardiorrespiratoria y
la resistencia y fuerza musculares. La prueba cardiorrespiratoria consiste en montar una
bicicleta estática, caminar/correr en una caminadora y/o subir y bajar un escalón de 30 cm
(según el equipo disponible para realizar la prueba de resistencia cardiorrespiratoria)
El propósito de esta prueba es evaluar la respuesta de la frecuencia cardiaca al ejercicio
máximo y a los periodos de recuperación. Las pruebas de resistencia y fuerza musculares son
de 1 repetición máxima en un aparato de Press, o el número de flexiones realizadas en un
minuto.

Durante o después de estas pruebas es posible que se experimente cansancio. Las

complicaciones han sido pocas durante las pruebas de esfuerzo. Si la persona que realiza la
prueba no la tolera, ésta se detendrá. El riesgo de asumir lesiones con las máquinas de
ejercicios es posible pero poco probable.

Al firmar el consentimiento informado, afirma haber leído y comprendido la descripción de

éstas pruebas y sus complicaciones. Además, acepta que todas las preguntas que se formula
sobre la evaluación de la forma física han sido contestadas satisfactoriamente. Se hará todo
esfuerzo posible para garantizar su salud y seguridad. Accede voluntariamente a estas pruebas
y puede dejarlas en cualquier momento.

Se recomienda un reconocimiento médico a todos los participantes con alguna restricción al

ejercicio, y todos los hombres >45 años y todas las mujeres >55 años. Los participantes en
alguna o ambas categorías que NO hayan pasado antes por un reconocimiento médico DEBEN
declarar que han sido informados de su importancia. Al firmar más abajo, acepta su total
responsabilidad sobre su salud y bienestar y declara que sabe que el entrenador no asume
ninguna responsabilidad.

_____________________________________________________________
Nombre del participante

____________________________________________________________
Firma del participante

____________________________________________________________
Nombre del padre o madre (En caso que el cliente sea menor de edad)

_____________________________________________________________
Firma del padre o madre

_____________________________________________________________

Fecha
 ACUERDO DE ASUNCIÓN DE RIESGOS

Respecto al acceso a la participación en actividades asociadas con (1)

_____________________________________________________ delego toda responsabilidad
de (2)________________________________________________ por lesiones o daños en la
participación de cualquier actividad de dicho programa.
Entiendo la política y establecimientos establecidos por
______________________________________________________ y he tenido la oportunidad
de hablar de mis necesidades específicas en relación con la actividad, y por tanto,
voluntariamente solicito el derecho a participar en este programa de ejercicio.
Además, en consideración con los factores anteriores, reconozco la existencia de riesgos
relacionados con estas actividades, asumo los riesgos y acepto las responsabilidades por
cualquier lesión sufrida durante la participación en el uso de las instalaciones y/o su equipo.
Más específicamente, reconozco y acepto la responsabilidad por las lesiones que se produzcan
en estas actividades que implican riesgo en cualquiera de estas areas:
1- El uso del equipo del centro
2-La ejecución de las evaluaciones para examinar la capacidad funcional
3-La participación en actividades de grupo relacionadas con el ejercicio y la actividad
4-Incidentes que ocurran en el centro deportivo

Además, se me recomendó seriamente que consultara a un médico antes de realizar

actividades asociadas con cualquier tipo de actividad física.

Después de leer lo precedente, reconozco que entiendo perfectamente los riesgos y acepto
toda resposabilidad por exposición a dichos riesgos y acepto toda la responsabilidad
eximiendo a __________________________________________________________________

_____________________________________________________________
Nombre del participante

_____________________________________________________________
Firma del participante

______________________________________________________________
Nombre del padre o madre (en caso que el cliente sea menor de edad)

______________________________________________________________
Firma del padre o madre

_____________________________________________________________
Fecha

*(1) Nombre del programa, centro deportivo, equipo, máquinas

(2) Nombre del entrenador, programa
 Formulario de derivación a un médico perteneciente a una evaluación de la forma física y a un
programa preventivo de ejercicio

Apreciado doctor:
Su paciente________________________________ me ha contactado para una evaluación de su
forma física física. El programa está pensado para evaluar la forma física del cliente antes de
empezar un programa de ejercicio. A partir de esta evaluación, se elabora la prescripción del
ejercicio. También se tratan con el participante otros parámetros relacionados con un programa
para mejorar la salud. Es importante entender que este programa es PREVENTIVO y NO ES UN
PROGRAMA DE REHABILITACION.
La evaluación de la forma física
comprende:______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Se procede a una consulta general con el participante con el fin de revisar los resultados de las
pruebas y explicar las recomendaciones para un programa individualizado de forma física.
Se conservará un documento con un resumen de los resultados y las recomendaciones, que se le
facilitará si lo solicita.
En interés de su paciente y para información del entrenador, por favor, complete el siguiente
formulario:
A- Se ha sometido al paciente a un reconocimiento médico el año pasado para evaluar su
capacidad funcional para el ejercicio? __Si ____No
B-Considero que este paciente (ponga una cruz en una de las respuestas)
___Clase I: Presumiblemente sano, sin enfermedad coronaria aparente, apto para participar en
un programa sin supervición médica.
___Clase II: presumiblemente sano, con uno o mas factores de riesgos de enfermedad coronaria,
apto para participar en un programa supervisado
___Clase III: Paciente no apto para este programa, se recomienda un programa supervisado por
un médico.
C-¿Tiene este paciente alguna patología médica/ortopédica preexistente que requiera tratamiento
médico continuado o crónico, o control evolutivo? ___Si ___No
Por favor,explíquela:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
D- ¿Conoce alguna enfermedad que este paciente pueda o haya podido tener que se agudice con
el ejercicio? ___Si ___No
F- Por favor haga recomendaciones específicas y/o enumere las restricciones que exige la salud de
este paciente en relación con la participación en un programa de forma física:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Firma del médico al que se deriva el cliente _____________________________________________

Fecha______________Nombre del cliente______________________________________________

 Formulario de registro de la evaluación individual

Nombre del Cliente____________________________________________ Edad: ________

Objetivos:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Notas sobre la evaluación previa a la
participación:______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Día de la evaluación: ______________________________________________________
Comentarios:______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Altura:
Peso:
IMC:
Perímetro de la cintura:
Perímetro de la cadera:

Resistencia cardiovascular Medición o resultado:

_____________________________
Resistencia muscular
_____________________________
Fuerza muscular
_____________________________
Flexibilidad
_____________________________
_________________________________
Medición o resultado:
________________________________
Medición o resultado:
_________________________________
Medición o resulltado:
_________________________________