ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

D
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHF (CONGESTIFE HEART FAILURE)
DI RUANG HCU RSUD KARDINAH TEGAL

Oleh :

ETI NURFIATI
NIM. 170104055

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2017
 ASUHAN KEPERAWATAN Tn. D M
DENGAN CHF (CONGESTIFE HEART FAILURE)
DI RUANG HCU RSUD KARDINAH TEGAL

Tanggal pengkajian : 07 November 2017

Pukul : 10.00 WIB

A. IDENTITAS PASIEN
Inisial Pasien : Tn. D
Umur : 68 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Nelayan
Agama : Islam
Alamat : Munjung Agung 03/02
DiagnosaMedis : Stroke Non Hemoragik
No.RM : 02028354
PenanggungJawab
Inisialnama : Tn. W
Umur : 44 Tahun
JenisKelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : jl. Rowo Lereng Rt 04/01 munjung agung kramat
Hubungan dg pasien : Anak

2
B. PENGKAJIAN
1. Wawancara
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan sesak napas dan susah tidur
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sejak semalam susah tidur, batuk sejak
hari minggu, untah 1 kali, sesak napas kurang lebih sudah 2 hari, demam 2 hari.
Kemudian di pindah dan di rawat inap di HCU dengan keadaan umum lemah,
tingkat kesadaran komposentis dengan GCS E4M6V5. TD : 149/92 mmHg, HR
: 117 x/menit, RR : 36 x/menit, SPO2 : 96%, S : 38, 5 oC.
c. Riwayat penyakit dahulu
Selama ini pasien menderita CHF. Pasien memiliki riwayat penyakit Hipertensi
(+) dan Gastritis (+)
d. Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga
e. Riwayat alergi :
keluarga pasien mengatakan tidak ada alergi.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Compos mentis, GCS E4M6V4
2. Keluhan nyeri : Nyeri dada
3. B1 ( BREATING ) Pernafasan
- Inspeksi : bibir pucat, retraksi dinding dada (+),
- Palpasi : vokal premitus normal, nyeri tekan (-), benjolan (-), lesi (-)
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : Ronchi
- RR : 36 x/mnt
- Oksigenasi : Masker NRM, 10L/m
4. B2 ( BLOOD ) kardiovaskuler
- Inspeksi : Ictus cordis teraba, namun tidak kuat angkat
- Palpasi : nyeri tekan (-)
- Perkusi : Pekak
- Auskultasi : S1:S2 Tidak terkaji
- Heart Rate : 117 x/mnt

3
 - TD : 150/90 mmHg
- Irama nadi : Teratur
- Kualitas nadi : Kuat
- Akral : Hangat
- JVP : Tidak terkaji
- EKG : Sinus Takikardi
5. B3 ( BRAIN) persyarafan
- Tingkat kesadaran : compos metis
- GCS : E4M6V5
- Reflek pupil : Isokor
- Reflek patologis : tidak terkaji
6. B4 (BLADDER) perkemihan
- Distensi VU : Tidak
- Urin : 300 cc/7 jam
- Warna Urin : Kuning Pekat
- Alat bantu : Terpasang kateter ( DC)
7. B5 (BOWEL) pencernaan
- Inspeksi : Asites (-), Lesi (-)
- Auskultasi : Bising Usus (+) 15 x/menit
- Palpasi : Nyeri tekan (-)
- Perkusi : Timpani
- Kondisi mulut : Kotor, bibir pucat (+)
- BAB : Belum BAB selama dirawat
- Alat bantu : NGT (-)
8. B6 (BONE) muskuluskletal
- Kekuata notot :
5 5

5 5

- ROM :penuh
- Hemiplegi/parese : Tidak ada (-)
- Turgor : Kering/keriput
- Kelainan vertebra : Tidak ada (-)

4
D. POLA HENDERSON ( sebelum dan selama sakit )
Kebutuhan Sebelum sakit Selama sakit

1. Bernafas Pasien mengatakan selama di Pasien tampak sesak nafas, RR: 36

rumah jarang sesak napas x/mnt, menggunakan masker NRM 10
L/m

2. Nutrisi Pasien makan 3xsehari Pasien makan 3 x sehari porsi rumah

sakit

3. Eliminasi Pasien mengatakan selama Pasien mengatakan belum BAB

dirumah BAB dan BAK lancer selama di rumah sakit, BAK
menggunakan selang (DC)

4. Bergerak dan Pasien mengatakan selama Pasien mengatakan saat dirumah sakit
menjaga posisi dirumah aktivitas seperti biasa. susah bergerak karena terpasang O2,
yang diinginkan DC dan kabel

5. Tidur dan Pasien mengatakan saat dirumah Selama di rumah sakit pasien mudah
istirahat susah tidur, tidur <6 jam tertidur, namun mudah terbangun juga
saat perawat, dokter atau keluarga
datang.

6. Memilih pakaian Pasien mengatakan mengganti Setiap pagi diganti pakaian, seprei,
yang sesuai pakaian ketika kotor biasanya dan selimut.
satu hari ganti 2x.

E. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

1. Pemeriksaan wajah
a. Mata
1) Kelengkapan dan kesimetrisan mata : Mata simetris dan lengkap
2) Kelopak mata dan palpebra oedem : Kelopak mata baik dan tidak ada
palpebra oedem
3) Luka : Tidak ada
4) Benjolan : Tidak ada

5
 5) Bulu mata rontok atau tidak : Tidak rontok
6) Konjungtiva dan sclera perubahan warna : Konjungtiva an anemis , sclera
anikterik
7) Warna iris : Coklat
b. Hidung
1) Inspeksi dan palpasi : Tidak ada pembengkakan dan menggunakan alat
bantu pernafasan masker NRM10/mnt
2) Perdarahan : Tidak ada
3) Kotoran : Ada
4) Pembengkakan : Tidak ada
5) Pembesaran/polip : Tidak ada
6) Upaya bernapas cuping hidung : Tidak ada
c. Mulut
1) Kelainan kongenitas : Tidak ada
2) Warna bibir : Biru/sianosis
3) Lesi : Tidak ada
4) Bibir pecah : Iya
5) Caries : Tidak ada
6) Kotoran : Ada
7) Gigi palsu : Tidak ada
8) Perdarahan : Tidak ada
9) Abses : Tidak ada
10) Bau mulut : Ada
d. Telinga
1) Bentuk : Normal
2) Ukuran : Normal
3) Warna : Normal
4) Lesi : Tidak ada
5) Nyeri tekan : Tidak ada
6) Peradangan : Tidak ada
7) Penumpukan serumen : ada
2. Pemeriksaan kepala dan leher
a. Kepala
1) Inspeksi : mesochepal

6
 a) Kesimetrisan : Simetris
b) Hidrochepalus : Tidak ada
c) Luka : Tidak ada
d) Darah : Tidak ada
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
b. Leher
1) Inspeksi : Simetris
a) Peradangan : Tidak ada
b) Jaringan parut : Tidak ada
c) Perubahan warna : Tidak ada
d) Massa : Tidak ada
2) Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar Limfe
a) Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
b) Posisi trakea : Normal
c) Pembesaran vena jugularis : Tidak terkaji
3. Pemeriksaan thorak/dada
a. Pemeriksaan paru
1) Inspeksi
a) Bentuk torak : Normal chest
b) Susunan ruas tulang belakang : Normal
c) Bentuk dada : Simetris
d) Keadaan kulit : Normal
e) Retrasksi otot bantu pernafasan : Ada
f) Pola nafas ` : Teratur dan sesak nafas
g) Cianosis : Ada
h) Batuk : Ada
2) Perkusi
a) Area paru : Normal ( sonor)
3) Auskultasi
a) Suara nafas area vesikuler : Ronchi
b. Pemeriksaan jantung
1) Inspeksi :Ictus cordis teraba,
2) Palpasi : Pulpasi pada dinding torak teraba : Kuat
3) Perkusi : Redup di daerah jantung

7
 4) Auskultasi
a) BJ I terdengar : Tidak terkaji
b) BJ II terdengar : Tidak terkaji
c) Murmur : Tidak terkaji
4. Pemeriksaan abdomen
a. Inspeksi
1) Bentuk abdomen : Normal/simetris
2) Massa/benjolan : Tida kada
b. Auskultasi
1) Peristaltik Usus : Ada 15x/menit
c. Palpasi
1) Nyeri tekan: Tidak ada
2) Ascites: Tidak ada
d. Perkusi :Suara abdomen : Timpani
5. Pemeriksaan genetalia dan rektal
a. Kebersihan rambut pubis : Bersih
b. Lesi : Tidakada
c. Eritema : Tidakada
d. Peradangan : Tidakada
e. Lubang uretra : stenosis/sumbatan : Terpasang kateter
6. Pemeriksaan punggung dan tulang belakang
a. Lesi : Tidak ada
b. Kelainan : Tidak ada
c. Deformitas : Tidak ada
d. Fraktur : Tidak ada
e. Nyeri tekan : Tidakada
7. Pemeriksaan fungsi pendengaran
a. Pendengaran : sedikit terganggu
b. Sekret/cairan/darah : Tidak ada
8. Pemeriksaan fungsi penglihatan
a. Pemeriksaan visus dengan snellen’s cart : Tidak terkaji
b. Tanpa snelen cart : Tidak terkaji
c. Pemeriksaan lapang pandang : Tidak terkaji
d. Pemeriksaan tekanan bola mata : Tidak terkaji

8
 9. Pemeriksaan kulit/integument
a. Kulit
1) Turgor : Elastis/keriput
2) Laserasi : Tidak ada
3) Warna kulit : Sawo matang
b. Rambut
1) Warna :Hitam/sebagian besar putih
2) Rontok : Tidak
3) Kelainan : Tidak ada
c. Kuku
1) Warna : Normal
2) Kebersihan : Bersih
3) Betuk : Normal

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Rontgen
Tidak terkaji
2. Peeriksaan EKG
Tanggal peeriksaan : 07 November 2017
Waktu : 09.30 WIB
3. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal peeriksaan : 07 November 2017
Waktu : 09.44 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Rentang Normal

HEMATOLOGI

Hemoglobin L 12.5 q/dl 13.7 - 17.7

Leukosit H 12.3 10^3/ul 4.4 - 11.3
Hematokrit L 36.8 % 42 – 52
Trombosit 287 10^3/ul 150 – 521
Eritrosit L 4.1 10^6/ul 4.5 – 5.9
RDW H 16.4 % 11.5 – 14.5
MCV 89.5 U 80 – 96
MCH 30.4 Pcg 26 – 33
MCHC 34.0 g/dl 33 – 36

Netrofil H 77.7 % 50 – 70

9
 Limfosit L 15.9 % 25 – 40
monosit 4.5 % 2–8
Eosinofil 2 % 2–4
Basofil 0.4 % 0–1

KIMIA KLINIK
Elektroloit

Natrium 138 Mmol / L 135 – 145

Kalium L 2.96 Mmol / L 3.3 – 5.1
Klorida 106 Mmol / L 96 – 106

SGOT 22.5 U/L <35 u /l

SGPT 21.2 U/L <46 u/l
Ureum 22.2 g/dl 18.0 – 55.0
Creatinin 1.00 g/dl 9.70 – 1.30

G. PROGRAM TERAPI (OBAT ORAL, INJEKSI)

Cara
Nama obat Dosis Kegunaan
pemberian

Valsatran 1x2 Oral Enurunkan tekanan

darah tinggi, dan
gagal jantung.
Tergolong dalam obat
Angiotensin Reseptor
Blocker (ARBs).

Amlodipin 1 x 10 gr Oral menurunkan tekanan

darah tinggi
(antihipertensi)

Digoxin 1 x ½ tablet Oral Engendalikan detak

jantung dan
meningkatkan
kekuatan serta
efisiensi jantung

10
 sehingga sirkulasi
darah enjadi lancer
(Cardiac Glikoside)

Ceftriaxone 2 x1 gr Injeksi IV Encegah dan

mengobati infeksi
yang disebabkan oleh
virus ( Antibiotik)

Ondansetron 3 x 8 mg Injeksi IV Mencegah dan

mengobati mual dan
muntah (Antiietik)

Furosemid 2 x 1amp Injeksi IV Mengatasi

penumpukan cairan
dan pembengkakan
dalam tubuh
(diuretik)

Prosogan 3 x 5mg Injeksi IV Untuk mengatasi

tukak lambung

Paracetmol 3 x 1 gr Injeksi IV Menurunkan suhu

tubuh dan
mengurangi nyeri
(antipiretik,
analgesic)

Combivent 3x1 Nebulier Mengatasi penyakit

saluran pernapasan
(Bronkospase)

H. ANALISA DATA

11
 Data Fokus Problem Etiologi

DS : Pasien mengatakan sesak napas dan Penurunan curah Perubahan

batuk batuk jantung (00029) afterload

DO :

- Pasien tapak sesak napas, RR 36

x/menit, menggunakan O2 (+)
NRm 10 L/menit
- Perubahan hasil EKG : Sinus
Takikardi
- Pasien tampak gelisah
- Tampak edema pada ekstremitas
bawah
DS: Kelebihan volume Gangguan
cairan (00026) mekanisme
- Pasien mengatakan bengkak pada
regulasi
kakinya

DO :

- Pasien tampak edema ekstremitas

bawah
- Gangguan Elektrolit (Kalium
2.96 mmol/L (Nilai normal : 3.3
– 5.1)
- Perubahan tekanan darah, BP :
150/90 mmHg
- Penurunan Ht dan Hb
Hb : 12.5 g/dl ( Nilai normal :
13.7 – 17.7)
Ht : 36.6 % (Nilai normal: 42-
52)

DS : pasien mengatakan demam Hipertermi (00007) Penyakit

12
 DO:

- T : 38,5 oC
- HR : 117 xmenit
- Kulit terasa hangat

I. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
3. Hipertermi berhubungan dengan penyakit

J. INTERVENSI

13
Tangga No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
l dx

07/11/17 I Setelah dilakukan tindakan Cardiac care (4040)

keperawatan selama 3 x 8 jam, - Monitor vital sign
diharapkan curah jantung pasien - Monitor status
kembali normal dengan criteria hasil kardiovaskuler
: Medication management (238
- Kolaborasi pemerian obat
Cardiopulmonary status (0414)

awal Akhir
Oxigen therapy (0480)
Indikator
- Berikan O2 sesuai
a. RR 1 3 kebutuhan
b. BP sistolik 1 3 - Posisikan semifowler
c. BP diastolic 1 3
d. Nadi perifer 3 5
e. sianosis 2 5
Keterangan:

1. Buruk sekali
2. Buruk
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada keluhan
07/11/17 II Setelah dilakukan tindakan Fluid management (4120)
keperawatan selama 3x8 jam,
- Kaji lokasi dan luas edema
volume cairan dalam tubuh pasien
- Monitor Hb, Ht
kembali normal dengan kriteria
- Kolaborasi peberian diuretic
hasil:

Elektrolite Balance (0606)

Fluid monitoring (4120)
Indikator Awal Akhir - Monitor intake dan output
- Hitung balance cairan
Kenaikan kalium 2 5

14
 Urinary
elimination (0503)

a. Warna urine 2 4
b. Jumlah urine 1 4
c. Intake cairan 2 4

Keterangan:

1. Buruk sekali
2. Buruk
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada keluhan
III Setelah dilakukan tindakan Fever treatment (3740)
keperawatan selama 3 x 8 jam,
- Monitor warna kulit dan
diharapkan suhu tubuh pasien
suhu tubuh
kembali normal dengan criteria hasil:
- Berikan kompres hangat
Hidration (0602) - Kolaborasi pemberian
antipiretik
Indikator awa Akhir
l

a. Turgor Kulit 2 4
b. Suhu tubuh 1 4
c. Haluaran 2 4
urine

Keterangan:

1. Buruk sekali
2. Buruk
3. Sedang
4. Ringan
Tidak ada keluhan

15
K. IMPLEMENTASI
Hari pertama

Tgl/jam No. Implementasi Respon Paraf

Dx

08/08/2017 - Memonitor tanda tanda S: Pasien mengatakan

vital sesak

O:

- RR : 36x/menit
- BP : 149/92 mmHg
- HR : 117 x/menit
- SPo2 ; 96 %

- mEmonitor status S:
kardiovaskuler O:
- Irama nadi teratur
- Akral : hangat
- ECG : ST

- meberikan terapi O2 S: pasien mengatakan

NRm 10 L/menit sesak

O: RR : 36 x/menit,
NRm terpasang 10
L/menit

- meposisikan pasien S : pasien mengatakan

semifowler lebih nyaman posisi
setengah duduk karena
sesak berkurang

O : posisi tidur pasien

tampak semifowler

16
- Meberikan terapi obat S: pasien mengatakan
 valsatran 1 x 2 peroral mau minu obat
 amlodipin 1 x 10 gr
O: obat valsatran,
peroral
amlodipin, dan
 digoxin 1 x ½ tablet digoxin masuk peroral
peroral
- Mengkaji lokasi dan luas S: pasien mengatakan
edema bengkak di kedua kaki

O: pasien tapak edema

ekstremitas bawah

- Memonitor hasil S:-

laboraturium (Hb, Ht) O : Hb 12.5 q/dl, Ht

36.8 %

S : Pasein mau diinjeksi

- Meberikan injeksi IV
O : Injeksi furosemid 2
furosemid 1 x 2 amp
ampul masuk /IV

- Memonitor intake dan S: pasien mengatakan

output cairan minum hanya sedikit

O: jumlah urine yang

keluar 300cc/7 jam

- Memonitor warna kulit S: pasien mengatakan

dan suhu tubuh badanya panas

O : T 38.5 °C, warna

kulit kemerahan
- memberikan kopres S: pasien mau dikopres
hangat hangat

O ; tampak terpasang
kompres hangat

17
- memberikan injeksi IV S:-
paracetamol 3 x 1 gr
O : paracetamol masuk
1 gr/ dripp

18
IMPLEMENTASI
Hari ke dua

Tgl/jam No. Implementasi Respon Paraf

Dx

1 - Memonitor tanda tanda S: Pasien mengatakan

vital sesak berkurang

O:

- RR : 28x/menit
- BP : 130/90 mmHg
- HR : 113 x/menit
- SPo2 ; 100 %

- memonitor status S:-

kardiovaskuler O:
- Irama nadi teratur
- Akral : hangat
- ECG : ST

- memberikan terapi O2 S: pasien mengatakan

sungkup muka sederhana sesak berkurang,
5 L/menit
O: RR : 28 x/menit,
sungkup terpasang

S: pasien mau dinebulier

- memberikan nebulier
O : pasien tampak
combivent 1amp dinebulizer

S:-
- meposisikan pasien
semifowler O : posisi tidur pasien
tampak semifowler

19
- Meberikan terapi obat S: pasien mengatakan
 valsatran 1 x 2 peroral mau minu obat
 amlodipin 1 x 10 gr
O: obat valsatran,
peroral
amlodipin, dan
 digoxin 1 x ½ tablet digoxin masuk peroral
peroral

- Mengkaji lokasi dan luas S: pasien mengatakan

edema bengkak di kedua kaki

O: pasien tapak edema

ekstremitas bawah

- Memonitor hasil S:-

laboraturium (Hb, Ht) O : Hb 12.5 q/dl, Ht

36.8 %

S : Pasein mau diinjeksi

- Meberikan injeksi IV
furosemid 1 x 2 amp O : Injeksi furosemid 2
ampul masuk /IV

- Memonitor intake dan S: pasien mengatakan

output cairan minum masih sedikit

O: jumlah urine yang

keluar 450 cc/7 jam

- Memonitor warna kulit S: pasien mengatakan

dan suhu tubuh badanya masih agak
panas

O : T 37.5 °C, warna

kulit kemerahan

20
- memberikan injeksi IV S:-
paracetamol 3 x 1 gr
O : paracetamol asuk 1
gr dripp

21
IMPLEMENTASI
Hari ke tiga

Tgl/jam No. Implementasi Respon Paraf

Dx

1 - Memonitor tanda tanda S: Pasien mengatakan

vital sudah tidak sesak

O:

- RR : 24x/menit
- BP : 130/90 mmHg
- HR : 109 x/menit
- SPo2 ; 100 %

S:-
- mEmonitor status O:

kardiovaskuler - Irama nadi teratur

- Akral : hangat
- ECG : ST

- memberikan terapi O2 S: pasien sudah tidak

nasal canul 3 l/enit sesak

O: RR : 24 x/menit,
terpasang NC 3
l/menit

- Meberikan terapi obat S: pasien mengatakan

 valsatran 1 x 2 peroral mau minu obat
 amlodipin 1 x 10 gr
peroral

22
  digoxin 1 x ½ tablet O: obat valsatran,
peroral amlodipin, dan
digoxin masuk peroral

- Mengkaji lokasi dan luas S: -

edema
O: pasien tapak edema
ekstremitas bawah

S : Pasein mau diinjeksi

- Meberikan injeksi IV
furosemid 1 x 1 amp O : Injeksi furosemid 1
ampul masuk /IV

- Memonitor intake dan S: pasien mengatakan

output cairan minum masih sedikit

O: jumlah urine yang

keluar 400 cc/7 jam

- Memonitor warna kulit S: pasien mengatakan

dan suhu tubuh badanya sudah enakan

O : T 36.5 °C,

23
L. EVALUASI
Hari pertama

Tgl/ Jam No.dx Evaluasi Paraf

S: pasien mengatakan masih sesak napas

O: Pasien tampak sesak, RR: 30x/menit, Suara nafas

pasien ronchi, dan terkadang batuk, pola napas pasien
teratur namun cepat, pasien terpasang NRM 10L/m.

BP 143/92 mmHg, HR 120 x/menit, SPo2 98

A: Masalah belum teratasi

Indikator Awal akhir sekarang

 RR 1 3 2
 BP sistolik 1 3 2
 BP diastolic 1 3 2
 Nadi perifer 3 5 3
 sianosis 2 5 3

P: Lanjutkan dan Pertahankan Intervensi

Cardiac care (4040)

- Monitor vital sign
- Monitor status kardiovaskuler
Medication management (238
- Kolaborasi pemerian obat

Oxigen therapy (0480)

- Berikan O2 sesuai kebutuhan
- Posisikan semifowler
S:-

24
O: Edema pada ekstremitas bawah pasien sedikit
berkurang,

A: Masalah belum teratasi

Indikator Awal Akhir Saat ini

Kenaikan kalium 2 5 3

Urinary
elimination (0503)

a. Warna urine 2 4 2
b. Jumlah urine 1 4 2
c. Intake cairan 2 4 3

P: Lanjutkan dan pertahankan intervensi

Fluid management (4120)

- Kaji lokasi dan luas edema

- Monitor Hb, Ht
- Kolaborasi peberian diuretic

Fluid monitoring (4120)

- Monitor intake dan output
- Hitung balance cairan

S ; Pasien mengatakan masih demam

O : Suhu 37,5°C

A : masalah belum teratasi

Indikator awal akhir Saat ini

a. Turgor Kulit 2 4 3
b. Suhu tubuh 1 4 2
c. Haluaran 2 4 2
urine

25
P : lanjutkan dan pertahankan intervensi

Fever treatment (3740)

- Monitor warna kulit dan suhu tubuh

- Kolaborasi pemberian antipiretik

26
EVALUASI
Hari kedua

Tgl/ Jam No.dx Evaluasi Paraf

S: pasien mengatakan sesak sudah berkurang

O: sesak pasien berkurang, RR: 26x/menit, pola napas

pasien teratur, pasien terpasang sungkup muka
sederhana 5 l/menit, BP 130/90 mmHg, HR 109
x/menit, SPo2 100 %

A: Masalah belum teratasi

Indikator Awal akhir sekarang

 RR 1 3 2
 BP sistolik 1 3 2
 BP diastolic 1 3 2
 Nadi perifer 3 5 4
 sianosis 2 5 4

P: Lanjutkan dan Pertahankan Intervensi

Cardiac care (4040)

- Monitor vital sign
- Monitor status kardiovaskuler
Medication management (238
- Kolaborasi pemerian obat

Oxigen therapy (0480)

- Berikan O2 sesuai kebutuhan
- Posisikan semifowler
3 S:-

O: Edema pada ekstremitas bawah pasien sedikit

berkurang,

27
A: Masalah belum teratasi

Indikator Awal Akhir Saat ini

Kenaikan kalium 2 5 4

Urinary
elimination (0503)

a. Warna urine 2 4 3
b. Jumlah urine 1 4 3
c. Intake cairan 2 4 3

P: Lanjutkan dan pertahankan intervensi

Fluid management (4120)

- Kaji lokasi dan luas edema

- Kolaborasi peberian diuretic

Fluid monitoring (4120)

- Monitor intake dan output
S ; Pasien mengatakan masih agak panas

O : Suhu 37°C

A : masalah belum teratasi

Indikator awal akhir Saat ini

d. Turgor Kulit 2 4 3
e. Suhu tubuh 1 4 3
f. Haluaran 2 4 3
urine

P : lanjutkan dan pertahankan intervensi

Fever treatment (3740)

- Monitor warna kulit dan suhu tubuh

28
- Kolaborasi pemberian antipiretik

29
EVALUASI
Hari ketiga

Tgl/ Jam No.dx Evaluasi Paraf

1. S: pasien mengatakan sudah tidak sesak

O: RR: 21x/menit, pola napas pasien teratur, pasien

terpasang nasal kanul 3 l/menit, BP 130/90 mmHg,
HR 100 x/menit, SPo2 100 %

A: Masalah belum teratasi

Indikator Awal akhir sekarang

 RR 1 3 2
 BP sistolik 1 3 3
 BP diastolic 1 3 2
 Nadi perifer 3 5 5
 sianosis 2 5 5
P: lanjutkan intervensi

3 S:-

O: tidak tampak edema pada ekstremitas bawah

pasien ,

A: Masalah teratasi

Indikator Awal Akhir Saat ini

Urinary
elimination (0503)

a. Warna urine 2 4 4
b. Jumlah urine 1 4 4
c. Intake cairan 2 4 4

P: Hentikan intervensi

30
S ; Pasien mengatakan sudah tidak panas lagi, badan
sudah enakan, tidur sudah nyenyak

O : Suhu 36°C

A : masalah teratasi

Indikator awal akhir Saat ini

g. Turgor Kulit 2 4 4
h. Suhu tubuh 1 4 4
i. Haluaran 2 4 4
urine

P : Hentikan Intervensi

31