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v.

01

FICHA DE CADASTRO – PESSOA FÍSICA

USO EXCLUSIVO DA UNIDADE

Foi realizado Qualificação Cadastral – SIM ] NÃO [ ]


[X

Tipo de Prestador:

Prestador Serviço – CURSO PROF E LIVRES [

Prestador Serviço – ENSINO SUPERIOR [ ]

Prestador Serviço – PALESTRANTE NÃO REMUNERADO [ ]

Prestador Serviço – DEMAIS TIPO DE SERVIÇOS [ X ]

Unidade em que será prestado o serviço: UC 09 Data de início do contrato: _17/_ 04 / 2019

DADOS PESSOAIS
Nome: ELLEN CRISTIANE GOMES NAVARRO
Nome Social: Sexo: Feminino [ x ] Masculino []
(Nome Social – Designação pela qual a pessoa travesti, transexual ou transgênero se identifica e é socialmente reconhecida, conforme Decreto
8.727) Não sendo obrigatório o preenchimento.

RG: _25.793.371 - Data de Expedição: / /08 Estado Emissor: SP Órgão Emissor: _SP
2 _18 _0
1
Data de Nascimento: Estado:
/ /76 Cidade: MARILIA País: BRASIL
_03 _0
SP
3
Nome do Pai: _JOAO UMBELINO GOMES
Nacionalidade:
_BRASILEIRO
Nome da Mãe: _DIONEIDE MARIA_BENEVENUTO
GOMES Nacionalidade:
_BRASILEIRO
CPF: 200.730.888
Título de Eleitor: Zona:
- Seção: _0371
62 _23246440116 _070
PIS [X ] PASEP [ ] NIT [ ] 12490662866 (Deve conter 11 algarismos) Data de Expedição: /_93
_17/_02
Endereço: THEODORO PEREIRA DE CARVALHO Número: 115 Bairro: _FERNANDO MAURO
Complemento: Estado: SP Cidade: CEP: 17511 -480
_MARILIA
Telefone fixo: DDD Celular DDD
Nº 34338042 Nº 998603871
_14 _14
E-mail: ellencgnavarro@homail.com ESCOLARIDADE
ATUAL
Banco: caixa federal Agência: 2001 Operação:001_(somente conta da Caixa Econômica) Conta
Corrente:
v.01
00026601 8
Formação – Grau: pos graduada FORMAÇAOS DIDATICO PEDAGOGICO EM ENFERMAGEM
Nome do Curso:
Completo [X ] Incompleto [ ] Cursando [ ]

OC- Órgão de Classe: Região:


Nº de Registro da OC: _181086
_coren _sp
Estado Emissor da OC: _ Data de Expedição da OC: / /_2014 _ Data de Validade: / /_19 _
_SP 31 _03 _31 _0
5
ESTRANGEIRO
Naturalizado: SIM [ ] NÃO ] Data de Naturalização: / / Data de chegada ao Brasil: / /
[
Visto: TEMPORÁRIO [ ] PERMANENTE [ ] RNE – Registro Nacional de Estrangeiro:
Data de Expedição do RNE: / / Órgão Emissor do RNE:
Casado (a) com Brasileiro (a): SIM [ ] NÃO [ ] Tem filhos (as) com Brasileiro (a): SIM [ ] NÃO [ ]

DADOS COMPLEMENTARES
Raça e Cor:

Branca [ ] Negra [ ] Amarela [ ] Parda [ X ] Indígena [ ]

Pessoa com deficiência: NÃO [ X ] SIM [ ]

Tipo de deficiência: Física [ ] Auditiva [ ] Intelectual [ ] Visual [ ] Mental [ ] Reabilitada [ ]

Aposentado (a): NÃO [ X ] SIM []

Tipo de Aposentadoria: 71- Por Tempo de Serviço ( ) 72- Por Idade ( ) 73-
Aposentadoria Especial ( )

Nº do Benefício do INSS: Data da Aposentadoria: / /

DECLARAÇÃO

Declaro que todas as informações mencionadas nessa ficha de cadastro foram extraídas dos documentos e são
de minha inteira responsabilidade e, por fim, fico ciente que através desse documento a falsidade das
informações configura crime previsto no código Penal Brasileiro (Artigo 171 e 299).

Nada mais a declarar, e ciente das responsabilidades pelas declarações prestadas, firmo a presente.

MARÍLIA , 14 _de_ MAIO de 201 9 _

Assinatura do Prestador
(a)