FORM/RSMMN/PPI

AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

Ruangan :
Tanggal :
Jam :

NO KRITERIA YA TIDAK NA

1 Tersedia Sabun cair di setiap wastafel

2 Tersedia handuk kertas di setiap wastafel

3 Tersedia cairan antibakterial di wastafel

ruang tindakan invasif

4 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak

tepat

5 Fasilitas cuci tangan bersih

6 Ada tempat sampah di bawah wastafel

7 Tersedia handrub di setiap ruangan

8 Tersedia poster kebersihan tangan

JUMLAH

Hasil Audit : YA X 100 =……………….%

YA + TIDAK

Auditor

(………………..)
FORM/RSMMN/PPI