Você está na página 1de 15

I LAPORAN PENELITIAN I

Kejadian Gejala Tenggorok Pascaintubasi Endotrakea: Perbandingan Es!masi dan


Pengukuran Tekanan Kaf Menggunakan Alat dengan Tanpa Alat di GBPT RSUD dr.
Soetomo Surabaya
Incidence of Throat Complaints Post Endotracheal Intuba!on: Comparison
of Es!ma!on
and Measurement on Cuff Pressure With or Without Equipment in GBPT
RSUD dr.Soetomo
Surabaya

Herdy Sulistyono H
to inflate the endotracheal tube cuff using
minimal occlusive volume technique was
ABSTRACT showed rela!vely safe in daily anesthesia
prac!ce, especially if there is no such more
Background: Along with globaliza!on era expensive En-
there are much worries about the pa! ent dotest® special device available around.
complaints caused by com-
plica!ons of medical procedures. Tracheal Keywords: Complica!ons, Sore Throat,
intuba!on pro- Endotracheal Tube Cuff, Infla!on Methods
cedure rou!nely conducted for general
anesthesia has been associated with throat
complaints (i.e sore throat, cough, and ABSTRAK
hoarseness) caused by the endotracheal tube
cuff trau- Latar Belakang: Sejalan dengan era
ma!c pressure at the tracheal lateral wall. keterbukaan,
Methods: Fi# y ASA class 1 and 2 pa!ents, kekua!ran !mbulnya keluhan atas komplikasi !ndakan
aged 20 to 60 years undergoing elec!ve medis sangatlah beralasan. Tindakan intubasi
surgeries under general an- endotrakeal
esthesia with endotracheal intuba!on in GBPT dr yang sering dilakukan untuk kepen!ngan anestesi
Soetomo Hospital Surabaya were randomized umum
into two groups: treat-
ment and control groups. The first was using
Endotest® spe-
cial device while the later assessed by clinical
es!ma!on. Throat complaints were recorded 20-
24 hours a#er surgery. The cuff infla!ons and
post opera!ve assessments all con-
ducted by double blinded technique.
Result: Air volume injected into endotracheal
tube cuff
in the first group was averaging 5,24 + 1,66
ml, the later
group cuff pressure was maintained between 25
and 30 cm-
H2O as recommended by previous studies. The
incidence of
throat complaints was considerably lower (20%)
compared
to other reports in the literature, this study
found no sig-
nificant differences of throat complaints
incidence between
those groups (OR = 0,603, 95% CI = 0,147 to
2,468).
Conclusion: A simple and cheap method
pada kelompok perlakuan diatur tekanan kaf antara 25-
30 cmH2O. Pada peneli!an ini diperoleh kejadian gejala
saat dilakukan pembedahan memiliki risiko komplikasi be- tenggorok yang cukup rendah (20%) dibandingkan peneli-
rupa trauma terhadap mukosa saluran nafas, antara lain !an-peneli!an terdahulu, dimana !dak terdapat perbeda-
adalah gejala tenggorok (nyeri tenggorok, batuk, dan sua- an yang signifikan diantara kedua kelompok tersebut (OR =
ra serak) pasca intubasi. Komplikasi tersebut terutama di- 0,603 dengan C1 95% = 0,147-2,468).
sebabkan oleh tekanan kaf pipa endotrakea pada dinding Simpulan: Pengisian kaf pipa endotrakea secara se-
lateral trakea. derhana dengan hanya bermodalkan spuit, menggunakan
Metode: Subyek adalah pasien yang menjalani operasi minimal occlusive volume technique, masih cukup
pembedahan elek!f menggunakan anestesi umum dengan aman untuk dapat dilakukan sehari-hari apabila !dak
intubasi endotrakea di GBPT RSU dr. Soetomo Surabaya. terdapat fasilitas alat khusus pengukur tekanan kaf
Setelah mendapatkan persetujuan dari Komite E!k secara Endotest® yang rela!f jauh lebih mahal.
random dipilih 50 orang usia 20-60 tahun dengan status PS
ASA 1-2, yang dibagi menjadi dua kelompok, perlakuan dan Kata kunci: komplikasi, nyeri tenggorok, kaf pipa en-
kontrol. Kelompok kontrol pengisian kafnya menggunakan dotrakea, metode inflasi
es!masi klinis, sedang kelompok perlakuan memakai alat
Endotest®. Gejala tenggorok yang muncul pasca intubasi
diketahui berdasarkan pemeriksaan 20-24 jam pasca pem-
bedahan. Prosedur pengisian kaf dan pemeriksaan pasca Herdy Sulistyono H
pembedahan tersebut dilakukan secara double blinded. Departemen Anestesiologi dan Reanimasi
Hasil: Pada kelompok kontrol diisikan ke dalam kaf Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
volume udara rata-rata sebanyak 5,24 + 1,66 ml, adapun RSUD Dr. Soetomo - Surabaya

• Anestesia & Critical Care • Vol 28 No.2 Mei 2010 •18•


HERDY SULISTYONO H
plikasi gejala tenggorok dibandingkan apabila tekanan
PENDAHULUAN kaf
diukur menggunakan alat khusus.
Tindakan intubasi endotrakea untuk kepen!ngan
anestesi umum seringkali menyebabkan trauma terhadap
mukosa saluran nafas atas, yang bermanifestasi sebagai
gejala-gejala yang muncul pasca operasi. Beberapa gejala
yang dikeluhkan pasien antara lain adalah: nyeri tenggorok
(sore throat), batuk (cough), dan suara serak
(hoarseness),
yang dilaporkan oleh Christensen, dkk serta Loeser, dkk
memiliki insidens sebesar 21-65%. 1,2 Meskipun !dak sam-
pai menyebabkan kecacatan, namun komplikasi ini dapat
dirasakan sangat !dak nyaman dan bahkan bisa menimbul-
kan keluhan dari pasien terutama yang akan dipulangkan
pasca !ndakan yang bersifat poliklinik. Gejala-gejala terse-
but, nampaknya merupakan akibat dari terjadinya iritasi lo-
kal dan proses inflamasi yang terjadi pada mukosa saluran
nafas atas. Peneli!an oleh Stout, dkk menunjukkan bahwa
terdapat hubungan antara pemasangan pipa dengan mun-
culnya gejala,3 demikian pula peneli!an oleh Jensen, dkk
yang mengaitkan pengaruh kaf terhadap gejala tenggorok
tersebut.4
Dari peneli!an-peneli!an yang telah dilakukan ter-
hadap pengaruh pemasangan pipa endotrakea, ternyata
minat lebih banyak ditunjukkan kepada lesi yang diakibat-
kan oleh tekanan kaf terhadap dinding lateral trakhea. 5
Beberapa contoh trauma yang terjadi karena pemasangan
pipa itu antara lain: hematom, laserasi pada mukosa, la-
serasi pada plika vokalis, dan bahkan subluksasi kar!lago
aritenoid,6 obstruksi pipa, stenosis subglo!s, penggeseran
atau displacement tube, stridor pascaekstubasi, ulserasi
na-
sal, suara serak, dan obstruksi jalan nafas pascaekstubasi.
Sebuah peneli!an yang dilakukan oleh Sulistyono (1990) di
RSUD dr Soetomo7 merupakan sebuah contoh studi tentang
komplikasi yang di!mbulkan !ndakan intubasi endotrakea
di Indonesia, namun di luar itu sendiri belum banyak dilaku-
kan peneli!an yang intensif mengenai hal tersebut.
Dalam kenyataan di dalam praktek sehari-hari di
GBPT RSU dr Soetomo Surabaya, pada saat pemasangan
endotracheal tube, tekanan kaf biasanya diberikan
secara
!trasi klinis. Yang dimaksud ialah menggunakan spuit uku-
ran 20 cc, diberikan tekanan udara secara perlahan-lahan
ke dalam kaf sambil memperha!kan suara yang muncul di
tenggorok pasien akibat pernafasan buatan ven!lasi tekan-
an posi!f yang diberikan oleh ahli anestesi (minimal
occlu-
sive volume technique). Suara yang muncul ini adalah
aki-
bat kebocoran udara akhir inspirasi dari paru yang melewa!
ruangan disela-sela dinding trakhea dan dinding luar pipa
endotrakea. Tekanan kaf dianggap sudah mencapai op!mal
ke!ka !dak lagi terdengar suara nafas tersebut. 8 Menurut
beberapa peneli! an, metode ini bisa memberikan tekanan
kaf dengan kondisi underinfla!on atau justru overinfla!
on.
Tekanan kaf yang kurang dapat memperbesar risiko aspirasi
dan sebaliknya tekanan yang berlebihan rentan menimbul-
kan trauma pada trakhea. Peneli!an ini akan mengama!
apakah metode pemberian tekanan kaf dengan metode
Minimal occlusive volume technique yang ru!n
dilakukan
tersebut !dak menyebabkan lebih banyak kejadian kom-
laikan E!k Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSU
BAHAN DAN CARA KERJA dr. Soetomo Surabaya, peneli!an ini mulai dijalankan. Seba-
gaimana direncanakan, sampel diambil dari pasien-pasien
Jenis peneli!an ini adalah uji klinis randomized yang dilakukan operasi pembedahan menggunakan anes-
clinical trial, dengan model parallel design. Dilakukan ran- tesi umum dengan pemasangan intubasi endotrakea. Pada
domisasi terhadap subyek kelompok studi dan kelompok kunjungan pra operasi malam hari sebelum pelaksanaan
kontrol di mana rekrutmen dilakukan pada saat yang sama. operasi keesokan harinya, dilakukan pemeriksaan akhir
Selanjutnya perlakuan diberikan berbeda secara double terhadap pasien tentang kelayakan masuk kriteria inklusi,
blinded.9,10 mencatat kondisi terakhir pasien, serta memberi penjela-
Peneli!an ini dilakukan di ruang operasi GBPT dan ruang san sekaligus meminta informed consent tentang kesediaan
rawat inap pascabedah RSU dr Soetomo Surabaya, September
sampai Nopember 2009. pasien untuk mengiku! peneli!an.
Populasi peneli!an adalah semua pasien yang Alokasi subyek pada peneli!an ini dengan desain
menjalani pembedahan elek!f menggunakan anestesi pararel untuk uji klinis dengan 2 kelompok. Subyek yang
umum dengan intubasi endotrakea di GBPT RSU dr. Soeto- memenuhi kriteria peneli!an dilakukan randomisasi (R).
mo Surabaya selama periode September - Nopember 2009. Kemudian dialokasikan menjadi kelompok kontrol dan ke-
Sampel adalah penderita yang dilakukan pembe- lompok perlakuan. Kelompok kontrol dilakukan pengisian
dahan elek!f menggunakan anestesi umum dengan intu- kaf pipa endotrakea secara klinis yaitu sampai suara nafas
basi endotrakea di GBPT RSU dr. SOetomo Surabaya, selain bedah menghilang (minimal Occlusive Volume
kepala leher, THT, bedah jantung terbuka, operasi seksio sesarea, Technique). Se-
dan bedah saraf. dangkan kelompok perlakuan pengisian dilakukan menggu-
Sampel diperoleh dari metode consecu!ve sam- nakan alat khusus pengukur tekanan kaf. Kedua efek akan
pling (peneli! meneli! semua pasien yang masuk dalam dibandingkan terhadap munculnya gejala tenggorok (nyeri
kriteria inklusi dalam kurun waktu tertentu/selama masa tenggorok, batuk dan suara serak) pasca operasi.
pengambilan sampel berlaku, sehingga jumlah pasien yang Data-data hasil peneli!an dianalisis dengan meng-
diperlukan terpenuhi).9,10 gunakan perangkat lunak komputer SPSS 13.0. for Windows,
Berdasarkan rumus diperoleh jumlah sampel se- memakai uji Mann Whitney test, Student’s test, atau
besar 22 orang pada masing-masing kelompok kontrol dan x2 test,
perlakuan. Dengan es!masi jumlah sampel putus uji sebe- sesuai data yang ada. Digunakan !ngkat kepercayaan (con-
sar 10%, maka pada !ap grup ditambahkan 3 orang. Sehing- fidence interval) sebesar 95%, a = 0,05 dan power of
ga jumlah total sampel adalah 50 orang. test
Setelah mendapatkan persetujuan dari pani!a Ke- atau (1-b) = 0,90. Derajat signifikansi dianggap bermakna

• Anestesia & Critical Care • Vol 28 No.2 Mei 2010 •19•


Kejadian Gejala Tenggorok Pascaintubasi Endotrakeal I Incidens of Throat Complaint Post Endotracheal Intubation

apabila P < 0,05. tahun. Sedangkan menurut jenis kelamin, maka terlihat
bahwa sebagian besar subyek adalah perempuan, yaitu 16
HASIL orang (64%) pada kelompok perlakuan dan 13 orang (52%)
pada kelompok kontrol. Adapun menurut penilaian kondisi
Menurut perhitungan menggunakan rumus sam- subyek berdasarkan skoring status PS ASA, pada kelompok
pel peneli!an eksperimental randomized controlled perlakuan lebih didominasi oleh status PS ASA 2 yang ber-
trial di jumlah 17 orang (98%), berbeda dengan kelompok kontrol
awal peneli!an, diharapkan minimal 42 orang dapat dija- yang jumlah status PS ASA 1 sedikit lebih banyak (13 orang
dikan subyek peneli!an ini, yaitu masing-masing 21 orang atau 52%) dibanding PS ASA 2.
pada kelompok perlakuan dan kontrol. Namun dengan per- Selain itu juga terlihat pada tabel 1 di atas bahwa
!mbangan tentang kemungkinan terjadinya drop out mau- sebaran data pada semua variabel memenuhi kriteria dis-
pun eliminasi pada perhitungan sta!s!k, maka diputuskan !busi normal karena nilai p -nya > 0,05. Namun demikian
untuk mengambil jumlah sampel besar sebesar 25 orang hasil uji ini !dak memiliki ar! lain kecuali bahwa memang
pada !ap kelompok. Dengan demikian jumlah total subyek subyek yang diikutkan dalam peneli!an berasal dari po-
peneli!an adalah 50 orang. Dari seluruh jumlah tersebut !- pulasi yang terbesar acak. Dengan kata lain bahwa hasil
dak terdapat subyek yang droup out ataupun dikeluarkan uji normalitas ini !dak serta merta menjanjikan dapat di-
pergunakannya uji sta!s!k parametrik sebagai alat bantu
dari perhitungan dan analisa sta!s!k, karena meskipun di- pengambilan keputusan analisis, karena sebagaimana dike-
pilih secara acak dari populasi pasien, namun ternyata se- tahui ternyata sebagian besar variabel data yang kami miliki
muanya telah memenuhi kriteria yang ditetapkan. bersifat kualita!f yaitu data nominal (kategori) dan ordinal.
Sebelum dilakukan analisis mempergunakan me- Untuk mengetahui jenis !ndakan operasi yang di-
tode anali!k, perlu diketahui terlebih dahulu pola sebaran jalani pasien-pasien yang menjadi subyek peneli!an, jenis
data yang diperoleh sebagai hasil peneli!an ini, sehingga !- pembiusan umum yang dipilih, serta lamanya waktu yang
dak akan terjadi kesalahan ataupun kerancuan dalam mem- dibutuhkan untuk !ndakan operasi tersebut, dilakukan
pergunakan uji-uji sta!s!k. pengelompokan terhadap variabel-variabel data yang ada
Analisis karakteris!k dan sebaran data dari bebe- pada tabel 2.
rapa variabel, yang melipu! antara lain variable umur, jenis
kelamin, indeks massa tubuh, status PS ASA, dan jenis ope- Tabel 2. Jenis !ndakan operasi, jenis anestesi umum, dan
rasi yang dijalaninya adalah seper! yang dilihat pada tabel lamanya operasi
1 dan 2.
Selanjutnya untuk memas!kan bahwa sebaran Kelompok
variabel memenuhi persyaratan distribusi normal, yang Perlakuan (n = 25) Kontrol (n =
dilakukan perhitungan uji Kolmogorov - Smirnov dan uji 25)
Runs. Uji Kolmogorov - Smirnov merupakan salah satu uji
Non Parametrik yang dapat dipakai untuk menguji keselar- Variabel Fre- Fre-
asan data berskala minimal ordinal, mengindikasikan nor- kuensi (%) (%)
malitas sebuah distribusi apabila p > 0,05. Sementara uji kuensi
Jenis operasi
Runs sendiri untuk data yang bersifat nominal, dengan in- Orthopedi 8 32 8 32
terprestasi yang sama dengan uji Kolmogorov - Smirnov.10
Ginekologi 3 12 1 4
Tabel 1. Distribusi karakteris!k demografi, morfometri dan Digestif 8 32 8 32
biomedis subyek Urologi 3 12 - 0
Onkologi
Kelompok 3 12 8 32
Variabel data p
(Breast)
Perlakuan kontrol Jenis anestesi
Jumlah pasien 25 25 umum
Umur (tahun) 42,40 + 42,36 + Inhalasi 13 52 13 52
0,822
12,69 10,72 TIVA 12 48 12 48
Jenis Kelamin Lamanya
(L/W) 9/16 12/13 0,676 operasi
Berat Badan 61.08 + 60,60 + < 1 jam 2 8 2 8
(kg) 12.67 11,41 0,659 1 - 2 jam 15 60 11 44
Tinggi Badan 162,96 + 165,08 + 2 - 3 jam 7 28 10 40
(m) 8,73 0,605 3 - 4 jam 1 4 2 8
Status PS ASA 6,86
(1/2) 8/17 13/12 0,676 Setelah dilakukan pengelompokan terhadap data
yang ada, maka terlihat pada tabel 2 di atas bahwa subyek
Tabel 1 menyajikan fakta bahwa subyek penderita sebagian besar diambil dari penderita yang menjalani jenis
yang tergabung dalam kelompok perlakuan dan kelompok operasi orthopedi dan diges!f. Terhadap sejumlah 8 Orang
kontrol memiliki karakteris!k-karakteris!k yang hampir mi- (32%) subyek yang dilakukan operasi orthopedi atau diges-
rip. Sebagai contoh, umur subyek berkisar antara 22 sam- !f tersebut pada masing-masing kelompok perlakuan dan
pai 60 tahun dengan nilai rata-ratanya adalah 42,20 ± 16,63 kontrol.
• Anestesia & Critical Care • Vol 28 No.2 Mei 2010 •20•
HERDY SULISTYONO H

Jenis operasi orthopedi yang dijalani subyek me-


lipu! antara lain operasi reposisi pada dislokasi sendi ser- Pada tabel 4 ditampilkan hasil pengumpulan data
ta pemasangan orif (baik pla* ng maupun pinning) tentang tekanan kaf yang diberikan pada kelompok per-
pada lakuan menggunakan alat Endotest@, dan volume udara
ekstrimitas atas dan/atau bawah. Sebagai contoh adalah yang diisikan kedalam kaf sesuai teknik yang dipergunakan
!ndakan pemasangan orif pla* ng pada close fracture di GBPT RSU Dr. Soetomo yaitu Minimal Occlusive
an- Tech-
tebrakii 1/3 distal, pla* ng pada close fracture kruris, nique. Tampak bahwa tekanan kaf awal yang diberikan
dan maksimal adalah 30 cmH2O. Sementara, volume udara yang
pla* ng klavikula. Sedangkan jenis operasi diges!f lebih diisikan bervariasi antara 4 sampai 11 ml, dengan rata-rat-
bervariasi, mulai dari operasi appendektomi, herniotomi, anya sebanyak kurang lebih 5,24 ml. Untuk beda tekanan
hingga laparatomi. Selain itu bisa didapa! operasi mini awal dan akhir bervariasi antara - 8 sampai dengan 10 cm-
laparatomi pada operasi ginekologi atau urologi. Adapun H2O.
pada kelompok kontrol juga tampak terdapat beberapa Saat dilakukan perhitungan analisis sta!s!k mem-
subyek yang menjalani jenis operasi bedah onkologi yaitu pergunakan uji satu sampel Kolmogorov-Smirnov terhadap
mastektomi. data tekanan udara dan volume udara yang diisikan ke-
Berikutnya pada tabel 3 dan tabel 4 berikut ini di- dalam kaf, didapatkan !ngkat kemaknaan (p) < 0,05 pada
paparkan data tentang penggunaan pipa endotrakea untuk ! variabel tekanan awal dan volume. Fakta ini hanya memiliki
ndakan anestesi umum, yang melipu! antara lain: ukuran satu ar!, yaitu bahwa pemberian tekanan ataupun volume
diameter interna yang dipilih, tekanan kaf diawal dan di ak- udara ke dalam kaf !dak dilakukan secara acak dan bukan
hir !ndakan operasi untuk kelompok perlakuan, serta volu- merupakan sebuah distribusi normal.
me udara yang diisikan ke dalam kaf sesuai teknik minimal Tabel 5 berikut ini menyajikan perhitungan dan
occlusive volume pada kelompok kontrol. analisis tentang kejadian gejala tenggorok; yang berupa
Pada tabel 3 tersebut dapat dilihat bahwa baik nyeri tenggorok, batuk, dan suara serak; pasca !ndakan
pada kelompok perlakuan maupun kontrol terdapat lebih intubasi endotrakea saat dilakukan anestesi umum. Untuk
dari separuh (72%) pipa endotrakea jenis kinked yang di- melihat secara garis besar, telah dilakukan pengelompo-
pergunakan. Adapun ukuran diameter interna yang terse- kan data-data tentang beberapa variabel yaitu jenis sam-
ring dipergunakan adalah 7,5 mm (masing-masing 52 % dan pel, umur, jenis kelamin, ukuran ETT, jenis ETT, penggunaan
44%). agent inhalasi serta lamanya waktu dilakukannya !ndakan
operasi.
Tabel 3. Jenis dan ukuran pipa endotrakea Pada tabel 5 berikut ini terdapat rekapitulasi data
tentang kejadian gejala tenggorok yang dialami subyek
Kelompok peneli!an di!njau dari beberapa variabel yang dianggap
Perlakuan (n = 25) Kontrol (n =
mungkin berpengaruh. Selain dilakukan penggelompokan
25)
Variabel
Frekuen- Fre-
si (%) (%) terhadap karekteris!k-karekteris!k tersebut, juga dilaku-
kuensi
Jenis ETT kan uji sta!s!k Mann - Whitney untuk mencoba mengeta-
Kinked 18 72 18 72 hui apakah terdapat perbedaan kejadian gejala tenggorok
Non kinked 7 28 7 28 akibat pengaruh variabel-variabel itu. Namun sayangnya,
Ukuran
ternyata hasil uji menunjukkan !dak adanya perbedaan
diame-
ter interna ETT bermakna secara sta!s!k, yang dicerminkan oleh derajat
32 4 16 signifikasi P> 0,05 pada seluruh variabel yang diuji.
7,0 mm 8 52 11 44 Apabila hanya selintas saja diama! tampak kelom-
7,5 mm 13
8,0 mm 4 pok kontrol, yang menggunakan teknik minimal
16 10 40 occlusive
volume untuk pengisian kaf, menunjukkan kejadian gejala
Tabel 4. Tekanan dan volume kaf pipa endotrakea tenggorok ringan rela!f lebih banyak dari pada kelompok
perlakuan. Namun begitu, dari analisis yang dilakukan dik-
Satu- Rata- Mini- Maksi- K-S value etahui bahwa perbedaan ini !dak signifikan secara sta!s!k
Variabel = an rata mum mum Z p
Kelompo 25)
k Volume
Perlakua
n
(cm- 29,20 +
(n = 25) 26 30 1,97 0,01*
H2O) 1,15
Tekanan
awal (cm- 29,36 +
H2O) 20 34 1,13 0,16
Tekanan 3,99
akhir (cm-
0,96 +
H2O) -8 10 0,80 0,54
Beda 4,08
Tekanan
Kelompo
k
kontrol mL 5,24 +
(n 1,66 4 11 1,79 0,03*
(p=0,484). n lami oleh kelompok umur 50-60 perempuan lebih banyak yang mengalami gejala tenggorok
Geja y tahun, sedangkan gejala batuk ini, meskipun juga !dak signifikan secara sta!s!k (p=0,395).
la nyeri a justru !dak dialami sama sekali oleh Berdasarkan analisa faktor endotracheal tube,
tenggorok k kelompok umur ini. Hasil uji sta!s!k da-
juga sekilas juga !dak menunjukkan perbe- pat diama! bahwa ukuran diameter interna 7,0 mm dan
terlihat lebih d daan yang bermakna (p=0,680). jenis yang kinked rela!f lebih banyak berkaitan dengan ge-
ba- i Dari variabel jenis kelamin, jala tenggorok pasca intubasi. Namun demikian, uji sta!s!k
a terlihat bahwa subyek

• Anestesia & Critical Care • Vol 28 No.2 Mei 2010 •21•


Kejadian Gejala Tenggorok Pascaintubasi Endotrakeal I Incidens of Throat Complaint Post Endotracheal Intubation

juga menunjukkan !dak adanya perbedaan yang signifikan


secara sta!s!k (p>0,05). Pada kelompok-kelompok tersebut nifikan secara sta!s!k (p=0,291).
Sesuai dengan tujuan utama peneli!an yaitu
(ukuran diameter interna p= 0,25 dan jenis ETT p=0,533). mengetahui adanya perbedaan kejadian gejala tenggorok
pada kelompok perlakuan dan kelompok kontrol, dilakukan
Tabel 5. Rekapitulasi kejadian gejala tenggorok pascaintu- uji sta!s!k yang hasilnya tercantum pada tabel 6. Untuk le-
basi endotrakea bih memudahkan perhitungan maka kejadian gejala teng-
Nyeri Teng- gorok dikelompokkan lagi menjadi 2 kelompok besar saja,
Variabel gorok* Batuk* Suara serak* yaitu subyek yang sama sekali !dak mengalami gejala apa-
Skor Skor Skor Skor Skor Skor
Jenis sampel
0 1 0 1 0 1 pun serta subyek yang mengeluh gejala walaupun ringan
Perlakuan saja.
23 2 24 1 24 1
Kontrol 21 4 23 2 23 2
Umur Tabel 6. Kejadian gejala tenggorok pada kelompok perla-
20-30 11 0 10 1 10 1 kuan dan kelompok kontrol
31-40 11 1 11 1 11 1
41-50 9 1 9 1 10 0
50-60 13 4 17 0 16 1 Gejala Tenggorok
Jenis Kelamin Ya !dak Total
Laki-laki 20 1 20 1 Kelompok Perlakuan 4 21 25
19 2
Perempuan 25 4 27 2 27 2 Jenis sampel Kontrol 6 19 25
Ukuran ETT Total 10 40 50
7,0 mm 9 3 11 1 10 2
7,5 mm
8,0 mm
23 1 23 1 24 0 Pada tabel 6 di atas dapat diama! data tentang kejadian
12 2 13 1 13 1
Jenis ETT gejala tenggorok pasca !ndakan intubasi endotrakea pada
Kinked 31 5 34 2 34 2 dua kelompok yang berbeda, yaitu kelompok perlakuan
Non Kinked 13 1 13 1 13 1 yang tekanan kafnya diisi dengan alat khusus dan kelompok
Beda
kontrol yang tekanan kafnya diisi sebagaimana prosedur se-
Tekanan 7 0 7 0 7 0
hari-hari melalui es!masi dengan teknik Minimal
Awal dan Akhir 14 2 15 1 16 0 Occlusive
< 0 cmH2O 2 0 2 0 1 1 Volume. Pada tabel ini terlihat bahwa angka kejadian gejala
0 - 5 cmH2O tenggorok pada peneli!an ini adalah sebesar 20% (10 dari
> 5 cmH2O 22 4 23 3 23 3
Teknik Anestesi 22 2 24 0 24 0
50 subyek). Selain itu, data tersebut disajikan dalam bentuk
Inhalasi tabel 2 x 2 untuk selanjutnya dilakukan perhitungan Odds
TIVA 4 0 4 0 4 0 Ra!o, yaitu sejenis Risiko Rela!f pada peneli!an kohort. Ha-
Lama Operasi 23 3 25 1 25 1 sil Odds Ra!o sebesar 0.603 diatas dapat dibaca sebagai ‘ri-
< 1 jam 14 3 15 2 15 2
3 0 3 0 3 0
siko terjadinya gejala tenggorok pada kelompok perlakuan
1 - 2 jam
2 - 3 jam adalah sebesar 0.603 kali dibandingkan kelompok kontrol.
3 - 4 jam Namun demikian, sayang sekali, dikarenakan interval ke-
Ket: * skor 2 dan 3 !dak dicantumkan karena !dak dikelu- percayaan (Confidence Interval/CI) mencakup angka 1
hkan oleh satupun penderita. Dilakukan uji Mann- maka kesimpulan yang diperoleh adalah bahwa !dak
Whitney, diberi tanda ** bila p < 0,05. terdapat perbedaan kejadian gejala tenggorok pada kedua
macam cara pengisian kaf pipa endotrakea atau bahwa
perbedaan cara pengisian kaf pada !ndakan intubasi dalam
Mengama! beda tekanan kaf yang diukur pada awal peneli!an ini !dak memiliki hubungan dengan kejadian gejala
dan akhir !ndakan operasi, terlihat beberapa menunjukkan teng-
peningkatan tekanan dan beberapa yang lain justru meng- gorok pasca !ndakan.
gambarkan penurunan tekanan kaf. Namun setelah dilaku-
kan analisa sta!s!k juga !dak didapatkan perbedaan yang PEMBAHASAN
signifikan diantara kelompok tersebut (p=0,678).
Penggunaan agen anestesi inhalasi menjadi per- Perkembangan teknologi saat ini sebenarnya te-
ha!an karena seolah-olah menyebabkan kejadian gejala lah jauh memberikan keuntungan kepada para prak!si dan
tenggorok lebih banyak daripada teknik anestesi TIVA (Total klinisi bidang Anestesiologi dan Reanimasi untuk melaku-
Intra Venous Anesthesia). Seper! terlihat jelas pada kan !ndakan intubasi endotrakea secara lebih aman dan
tabel nyaman untuk pasien. Pipa endotrakea dengan kaf yang
5 diatas, kejadian masing-masing gejala tenggorok yang memiliki daya regang (compliance) !nggi, yang ditujukan
terjadi pada kelompok agen inhalasi hampir 2 kali lipat da- untuk mencegah kebocoran gas anestesi dan kemungkinan
ripada kelompok TIVA. Setelah dilakukan uji sta!s!k ter- terjadi aspirasi, diciptakan khusus dengan ruang volume
nyata menunjukkan perbedaan yang !dak terlalu signifikan besar namun tekanan rendah (high-volume low-
(p=0,05). Sehingga dengan demikian mungkin perlu untuk pressure
dilakukan pendalaman mengenai hal ini. cuff) sehingga tekanan terhadap dinding mukosa trakea
Pada variabel lamanya operasi terlihat bahwa dapat diminimalkan. Namun begitu, dikarenakan karak-
kelompok operasi yang memakan waktu 2-3 jam terlihat teris!k mukosa trakea yang terbentuk dari epitel pseudo-
paling banyak mengalami kejadian gejala tenggorok, walau- stra!fied berbulu silia, menyebabkan dinding tersebut
pun juga akhirnya !dak menunjukkan perbedaan yang sig- sangat sensi!f terhadap pergeseran dengan dinding luar
pipa endotrakea.1,3,6,11 Oleh sebab itu, dalam peneli!an ini
• Anestesia & Critical Care • Vol 28 No.2 Mei 2010 •22•
HERDY SULISTYONO H

berupaya dihindari melakukan semua !ndakan atau kondisi Umur pasien yang rata-rata adalah masing-ma-
yang dapat menimbulkan bias terhadap munculnya gejala sing 42,04 ± 12,69 tahun pada kelompok perlakuan dan
tenggorok yang !dak murni disebabkan oleh cara peng- 42,36±10,72 tahun pada kelompok kontrol, se!daknya
embangan kaf itu sendiri. menggambarkan proporsi subyek peneli!an yang memben-
Beberapa yang dicoba untuk dieliminasi anta- tuk distribusi normal. Kelompok umur dewasa muda (31-50
ra lain: adanya penyulit pada saluran nafas atas subyek tahun) ini jumlahnya hampir separuh subyek peneli!an.
semisal infeksi atau keradangan kronis yang diakibatkan Pipa endotrakea (ETT) yang dipakai untuk peneli-
riwayat merokok lama, pemasangan pipa nasogastrik yang !an ini adalah sesuai dengan yang sehari-hari digunakan di
diduga juga dapat menyebabkan tambahan iritasi, prosedur lingkungan RSU Dr. Soetomo, yaitu merek Rusch R produksi
!ndakan intubasi yang kasar dan dilakukan berulang kali, perusahaan negara Uruguay, yang bersifat high-volume
penyedotan lendir (suc!oning) yang berlebihan, gerakan- low-pressure. Bernhard dkk. telah melaporkan dalam pu-
gerakan kepala leher yang berlebihan atau berulang-ulang blikasi ilmiah mereka tentang karakteris!k dan ukuran-
saat !ndakan operasi dilakukan, serta semakin lamanya ukuran pipa endotrakea ini, beserta beberapa merek pipa
!ndakan intubasi dilakukan sehingga dibatasi dipilih hanya endotrakea lain yang banyak dipakai di seluruh dunia. 5 Dari
!ndakan-!ndakan operasi yang kurang dari 4 jam. dua jenis pipa endotrakea yang ada, yaitu kinked dan non
Selain semua hal eksternal pen!ng tersebut, faktor kinked, ternyata sebagian besar yang dipakai oleh subyek
pipa endotrakea sendiri juga mendapat perha!an cukup se- peneli!an ini adalah jenis kinked, yaitu masing-masing 18
rius supaya !dak menimbulkan bias yang besar. Sengaja un- buah (72%) pada kelompok perlakuan maupun kontrol. Hal
tuk peneli!an ini dipilihkan ukuran diameter interna yang ini sangat wajar terjadi karena hampir semua jenis operasi
diperkirakan paling sesuai (fit) untuk masing-masing suby- yang dipilih adalah yang !dak memerlukan pengaturan po-
ek. Dipergunakan pipa endotrakea yang masih steril dari ke- sisi-posisi khusus, semisal miring atau tengkurap, sehingga
masan pabrik, yang pemilihan ukurannya dilakukan melalui !dak terlalu besar kekhawa!ran terjadinya kinking pada
perbandingan dengan ukuran keliling ibu jari saat subyek pipa endotrakea yang dipergunakan.
masih bagun. Selanjutnya diberikan lubrikasi menggunakan Adapun ukuran diameter interna yang dipilih seba-
spray XylocaineR 2% dimulai dari ujung distal sampai dengan gian besar adalah 7,5 mm, yaitu 13 kali penggunaan (52%)
ukuran lebih 15 cm dari ujung pipa endotrakea, dan nan! pada kelompok perlakuan dan 11 kali penggunaan (44 %)
nya juga akan dengan dilakukan penyemprotan cairan yang pada kelompok kontrol. Untuk pemilihan ukuran diameter
sama kedalam faring saat dilakukan !ndakan laringoskopi. interna ini, seper! telah dijelaskan sebelumnya, biasanya
Untuk mencegah terjadinya insidens batuk di sekitar saat- disesuaikan secara es!masi klinis dengan memperha!-
saat subyek di-ekstubasi dan dibangunkan, menurut renca- kan berat badan subyek atau membandingkan ukuran jari
na semula akan diberikan Lidocain 2% 1,5 mg/kgBB kurang kelingking subyek dengan nomer pipa endotrakea yang
lebih 3 menit sebelum melakukan ekstubasi. Namun pada hendak digunakan.
kenyataannya hal ini !dak dilakukan secara ru!n, selama Tabel 4 menunjukan gambaran tentang besarnya
subyek !dak terlihat mengalami iritasi hebat. Pencegahan tekanan atau jumlah volume udara yang diisikan kedalam
yang dilakukan adalah dengan membatasi suc!oning kaf pipa endotrakea dalam peneli!an ini. Dari aspek pengis-
hanya ian kaf dengan menggunakan alat khusus pengukur tekanan
cukup untuk membersikan lendir yang ada saja. Disadari kaf yang dipergunakan dalam peneli!an ini (Endotest®), te-
bahwa hal ini berisiko untuk terjadinya aspirasi, oleh karena lah direkomendasikan tekanan udara sesuai range tertentu,
itu benar-benar harus diyakinkan faring dan rongga mulut yaitu 25-30 cmH2O. Sehingga besaran tekanan udara yang
sudah bersih dari lendir. Selain itu juga disyaratkan subyek telah diberikan kedalam kaf !daklah terlalu bervariasi, yai-
peneli!an tersebut sudah sadar sesaat sebelum dilakukan tu selama masih berada di dalam ‘rentang aman’ tersebut.
ekstubasi. Dan setelah dilakukan analisis sta!s!k nampak bahwa rata-
Untuk mencegah bisa juga !dak digunakan gas ni- rata tekanan udara yang diisikan kedalam kaf adalah 29,20
trit oksida (N2O) pada peneli! an ini. Dalam prak!k !ndakan ± 1,15 cmH2O, dimana pemberian tekanan terendah adalah
anestesi sehari-hari gas N2O ini sering digunakan bersama- 26 cmH2O dan ter!nggi 30 cmH2O.
sama agen inhalasi lain untuk mendapatkan efek analgesia Pada pengisian kaf menggunakan teknik minimal
dan mengurangi kebutuhan gas inhalasi tesebut. Semua occlusive volume untuk kelompok kontrol, rata-rata
literatur hasil peneli!an yang mencari hubungan antara volume
pengembangan kaf dan pemakaian gas N 2O kedalam kaf udara yang diisikan adalah sebanyak 5,24±1,66 ml. Hasil ini
yang berrongga.12,13,14,15 terjadi proses dan mencapai pun- sesuai dengan yang telah diperkirakan sebelumnya, karena
caknya pada fase 1 jam pertama penggunaan gas N2O, yang pada prak!k sehari-hari pengisian udara untuk kaf di ling-
selanjutnya turut mengisi dan meningkatkan tekanan oleh kungan RSU Dr. Soetomo juga berkisar kurang lebih 5 ml.
kaf ke dinding mukosa trakea di sekelilingnya.16,17 Sebagai perbandingan, sebuah publikasi ilmiah oleh Seng-
Seper! halnya peneli!an-peneli!an lain sebelum- upta dkk, menemukan bahwa volume udara yang diisikan
nya tentang kejadian gejala tenggorok pasca !ndakan intu- ke dalam kaf, mempergunakan metode palpasi dan men-
basi endotrakea, !dak ditemukan kaitan bermakna antara dengarkan kebocoran udara tekanan posi!f di beberapa
karakteris!k demografi dan morfometri dengan kejadian rumah sakit di Louisville USA, rata-rata adalah sebanyak
gejala tenggorok. Sengupta dkk, Parwani dkk, Braz dkk, 4,4±1,8 ml.18
adalah contoh para peneli! yang dalam laporannya menya- Variabel tekanan akhir kaf, yang diukur pasca
takan tentang hal serupa tersebut.18,19,20 !ndakan operasi selesai atau sesaat sebelum dilakukannya

• Anestesia & Critical Care • Vol 28 No.2 Mei 2010 •23•


Kejadian Gejala Tenggorok Pascaintubasi Endotrakeal I Incidens of Throat Complaint Post Endotracheal Intubation

!ndakan ekstubasi, juga diobservasikan dalam peneli!an


ini. Sebenarnya !dak ada tujuan tertentu untuk mengukur Soetomo Surabaya selama periode peneli!an, diperoleh ke-
tekanan udara kaf ini, melainkan hanya sekedar keinginan simpulan sebagai berikut :
mengetahui dan mencocokkan berbagai informasi yang 1. Pasien-pasien yang dijumpai dalam peneli!an ini me-
ada, bahwa tekanan kaf bisa berubah di akhir !ndakan miliki karakteris!k antara lain : umur mereka bervari-
operasi, jika dibandingkan dengan tekanan awal, Dinyata- asi antara 22 sampai 60 tahun dengan rata-rata adalah
kan bahwa gas N2O bisa menyebabkan fenoma tersebut. 42,20 ± 16,63 tahun, sebagian besar adalah perempuan
Namun karena pada peneli!an ini !dak digunakan jenis yaitu 29 orang (58%), dan memiliki kondisi preopera!f
agen inhalasi tersebut dalam ar! hanya gas O2 murni ditam- yang sebagian besar (60%) adalah status PS ASA 2.
bah agen inhalasi tertentu (misal Halotan, Isofluran, dll), di- 2. Jenis-jenis operasi pembedahan yang didapat selama
duga !dak terdapat banyak perbedaan dengan tekanan kaf periode peneli! an melipu! antara lain orthopedi, gine-
awal yang diberikan bahwa nilai rata-rata tekanan kaf akhir kologi, diges!f, urologi, dan onkologi (breast). Dimana
adalah sebesar 29,36±3,99 cmH2O. Sebagai perbandingan, jumlah terbanyak pasien adalah yang menjalani operasi
peneli!an yang dilakukan Manissery dkk melaporkan ba- orthopedi dan diges!f, keduanya secara bersama-sama
hwa pada anestesi menggunakan 67 % N 2O sebagai agen mencapai 64% dari keseluruhan.
inhalasi, tekanan kaf pada akhir 1 jam pertama ditemukan 3. Pipa endotrakea yang digunakan untuk intubasi pada
sebesar rata-rata 62,6±12,33 cmH2O. Padahal sebagaimana pasien selama periode peneli! an lebih dari separuhnya
sudah diketahui, bahwa tekanan kaf di atas 50 cmH 2O (37 (72%) adalah jenis kinked, dengan ukuran diameter in-
mmHg) yang merupakan cri!cal perfusion pressure terna yang tersering digunakan adalah 7,5 mm (48%).
sudah Tekanan kaf yang diberikan dengan alat EndotestR ada-
akan menyebabkan terjadinya penghen!an aliran perfusi lah sesuai dengan tekanan yang rekomendasikan yaitu
darah ke jaringan mukosa cincin trakea dan dinding poste- antara 25-30 cmH2O, sedangkan volume udara yang dii-
rior.21 sikan rata-rata sebanyak 5,24±1,66 ml.
Pada tabel 3 yang menyajikan data tentang peng- 4. Kejadian gejala tenggorok yang dialami pasien selama
gunaan agen anestesi inhalasi terlihat bahwa variabel ini periode peneli!an hanya melipu! nyeri tenggorok dan
sangat besar kemungkinan dapat ikut menyebabkan keja- batuk minimal saja, yang terjadi pada 10 (20%) pasien.
dian gejala tenggorak. Terbuk! dengan jumlah kejadiannya Semua faktor yang diperkirakan memiliki kaitan dengan
yang lebih banyak daripada teknik anestesi TIVA (Total Intra kejadian tersebut; misal umur, jenis kelamin, ukuran
Venous Anesthesia), yaitu hampir 2 kali daripada diameter interna dan jenis pipa endotrakea, jenis agen
kelompok anestasi, serta lama operasi; ternyata !dak menunjuk-
TIVA. Dan setelah dilakukan uji sta!s!k ternyata menunju- kan hubungan yang signifikan secara sta!s!k (p>0,05).
kan perbedaan yang !dak terlalu signifikan (p=0,05). Hingga 5. Kejadian gejala tenggorok pasca intubasi endotrakheal
peneli!an ini dilakukan masih belum ditemukan, berbagai pada pasien yang dilakukan intubasi dengan pengisian
terbitan ilmiah, tentang pengaruh penggunaan gas inhalasi kaf pipa endotrakea berdasarkan es!masi klinis atau
terhadap gejala tenggorok pasca intubasi. Oleh karena itu sesuai tekanan yang diukur dengan alat khusus pengu-
penulis masih belum dapat mengambil kesimpulan yang kur tekanan kaf EndotestR memiliki Odds Ra!o Mantel-
mendalam terhadap fenomena tersebut. Namun demikian Haenszel =0,603 dengan CI 95% (0,147;2,468), yang
bukan !dak mungkin apabila dilakukan peneli!an yang le- berar! !dak ada perbedaaan antara keduanya dan/
bih khusus dan dengan melibatkan subyek peneli!an jauh atau bahwa perbedaan cara pengisian kaf pada !nda-
lebih banyak, akan bisa diketahui seberapa besar hubungan kan intubasi dalam peneli!an ini !dak memiliki hu-
antara kedua aspek tersebut. bungan dengan kejadian gejala tenggorok pasca!nda-
kan.
SIMPULAN
DAFTAR PUSTAKA
Salah satu keterbatasan dari peneli!an ini adalah
bahwa penilaian skoring gejala tenggorok yang !mbul ha- 1. Christense Am, Willemoes-Larsen H, Lundby L, Jakob-
nya dilakukan sekali saja, dalam rentang waktu 20-24 jam sen KB. Postopera!ve throat complaints a%er tracheal
pasca !ndakan operasi dan anestesi. Sebenarnya alasan u- intuba!on. Br J Anaesth. 1994; 73: 786-7.
tama dipilihnya masa tersebut adalah per!mbangan bahwa 2. Loeser EA, Bene+ GM, Orr DL, Stanley TH. Reduc!on of
kejadian gejala tenggorok tersering dan terparah keluhan- postopera!ve sore throat with new endotracheal tube
nya muncul didalamnya. 7 Selain itu, dianggap pada masa cuff. Anesthesiology. 1980; 52: 257-9.
waktu 20-24 jam pasca !ndakan operasi dan anestesi apa- 3. Stout DM, Bishop MJ, dwersteg JF, Cullen BF. Correla-
bila dilakukan wawancara dan penilaian keparahan gejala, !on of endotracheal tube size with sore throat and
akan diperoleh data subyek!f yang baik karena pengaruh hoarseness following general anesthesia. Anesthesiol-
anestesi umum yang diberikan sudah hilang. Namun apa- ogy. 1987; 67: 419-21.
kah dimungkinkan terjadinya delayed symptoms, 4. Jensen PJ, Hommelgaard P, Sondergaard P, Eriksen S.
tentunya Sore throat a%er opera!on: influence of tracheal intu-
diperlukan peneli!an lebih lanjut dengan desain yang lebih ba!on, intra cuff pressure and type of kaf. Br J Anaesth.
advanced yaitu dengan observasi prospec!ve cohort. 1982; 54: 453-6.
Sebagai hasil peneli!an terhadap 50 orang pasien 5. Bernhard WN, Yost L, Turndorf H. Cuffed tracheal tubes-
yang dilakukan operasi pembedahan elek!f menggunakan
anestesi umum dengan intubasi endotrakheal di GBPT RSU.
• Anestesia & Critical Care • Vol 28 No.2 Mei 2010 •24•
HERDY SULISTYONO H

physical and behavioral characteris!cs. Anesth Analg.


2003; 61: 36-41.
6. Kambic V, Radsel Z. Intuba!on lesions of the larynx. Br
J Anaesth. 1998; 50: 587-90
7. Sulistyono H. Pengaruh intubasi endotrakheal
pada
gangguan tenggorok: Perbandingan
pemakaian pipa
endotrakheal bersih dan steril. Warta IKABI. 1990; 3
(1):
32-38.
8. Steward SL, Secrest JA, Norwood BR. A comparison
of endotracheal tube cuff pressures using es!ma!on
techniques and direct intra cuff measurement. AANA
Journal. 2003; 71 (6): 443-7.
9. Sukidin M. Metode Peneli!an, Membimbing dan
Mengantar Kesuksesan Anda dalam Dunia Peneli!an.
Insan Cendikia, Surabaya, 2005.
10. Wawolumaya C. Metodologi Riset Kedokteran:
Metode
Epidemiologi Eksperimen. Se!a BJ, Jakarta, 1997.
11. Dobrin P, Canfield T. Kaf endotracheal tubes: mucosal
pressure and tracheal blood flow. The American
Journal
of Surgery. 1977; 133: 562-7
12. Nguyen T, Saidi N. Nitrous oxide increases endotracheal
cuff pressure and the incidence of tracheal lesions in
anesthe!zed pa!ents. Anest Analg. 199; 89 (1): 187-90
13. O’Donnell JH. Orotracheal tube intra cuff pressure ini-
!ally and during anesthesia including nitrous oxide.
CRNA: Clin Forum Nurse Anesthe!st. 1995; 6:
79-85,
2000.
14. Bensaid S, duvaldes!n P. Nitrous oxide increases endo-
tracheal cuff pressure and the incidence of tracheal le-
sions in anesthe!zed pa!ents. Anesth Analg. 1999; 89:
187-90
15. Manissery JJ, Shenoy V, Ambareesha M. Endotracheal
tube cuff pressures during general anaesthesia while
using air versus a 50% mixture of nitrous oxide and oxy-
gen as infla!ng agents. Indian J Anaesth. 2007; 57 (1):
24-27
16. Vandam LD. Introduc!on to Anesthesia. Longnecker
DE,
Murphy FL, eds. WB Saunders Co, Philadelphia, 1999.
17. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical
Anesthesi-
ology. 4th ed. McGraw-Hill Co, Inc. New York. 2006
18. Sengupta P, Sessler DI, Maglinger P. Endotracheal tube
cuff pressure in three hospitals, and the volume re-
quired to produce an appropriate kaf pressure. BMC
Anesth. 2004; 4: 1-6.
19. Yadi DF, King LS. A simple endotracheal tube cuff pres-
sure measuring device: an inexpensive alterna!ve. An-
est & Crit Care. 2007; 25: 225-32.
20. Parwani V, Hanh IH, Krieger P. Assesing Endotracheal
tube cuff pressure. Amerg Med Serv. 2006; 35: 82-4.
21. Seegobion Rd, Vanhasselt GL. Endotracheal cuff pres-
sure and tracheal mucosal blood flow: endoscopic
study of effects of four large volume cuff. Br Med J.
1984; 288: 965-8.
• Anestesia & Critical Care • Vol 28 No.2 Mei 2010 •25•