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CATEDRA DE SEMIOLOGÍA I
QUINTO SEMESTRE
2017 – 2018
PALPACIÓN
■ Confirma datos -> inspección; NO sustituye.
■ Proporciona datos sobre:
– Partes blandas + caja torácica
– Ganglios (cuello, axila, tórax)
– Movimientos + frecuencia resp.
– Elasticidad pulm.
– Fluctuación torácica
– Frémito (pectoral, vocal, laringotraqueal, brónquico, cavernoso y
pleural)
■ Estado sano = sin dolor al palpar
Neuralgia frénica
■ Pericarditis – Pleuritis mediastínica o diafragmática – Inflamaciones
peritoneales
■ Puntos dolorosos:
– Entre haces claviculares del ECM
– 1ro y 2do espacios intercostales
– Línea paraesternal a nivel del X cartílago
– Inserción diafragma con la pared torácica
– Salida de nervios cervicales en el cuello
– XI espacio intercostal
– Al lado del apéndice xifoides
Otras anomalías
■ Foco de fractura
■ Ostealgia (dolor a la presión - leucemia, anemia perniciosa,
mononucelosis inf., mieloma múltiple, endocarditis maligna subaguda,
tripanosomiasis)
■ Esternalgia (tumor mediastínico, aneurismas aórticos)
■ Cartílagos dolorosos (costopericondritis)
■ Articulación esternoxifoidea dolorosa
■ Espinalgia (dolor en las apófisis espinosas, vért. III a VII – tuberculosis
ganglios bronquiales, tos ferina, sarampión)
■ Presencia de absceso
■ Contractura de músculos (proceso inflamatorio pleura y pulmón)
GÁNGLIOS DEL CUELLO, AXILA Y TÓRAX
■ Consistencia, movilidad, sensibilidad, estado de la piel que los recubre.
■ Para cuello: detrás del paciente, que debe inclinar y flexionar cabeza hacia
el lado que se está examinando.
■ Para axila y tórax: paciente sentado ligeramente hacia derecha; axila
derecha se palpa con mano izquierda y viceversa.
Gánglios del cuello
Si están moderadamente grandes, se procede con palpación de axilas e ingle,
para diferenciar si es infección local o generalizada.
Orden de palpación:
1. Submentonianos
2. Submaxilares
3. Cadena yugular
4. Supraclaviculares
5. Triángulo posterior
6. Retroauriculares
7. Preauriculares
Gánglio de Troisier.- único, grande, indoloro. Supraclavicular. Lesión
metastásica – neoplasia maligna.
Gánglios de la axila
Utilidad de la percusión
La percusión sirve como estudio comparativo, método delimitante y búsqueda
topográfica.
Percusión comparativa. Se realiza golpeando a la misma altura gradualmente
en determinadas regiones —por ejemplo ambos pulmones—, por delante y por
detrás; primero se recorre de arriba hacia abajo un hemitórax y luego el otro,
para entonces percutir las zonas simétricas de ambos lados.
Percusión delimitante
Tiene por objeto hallar los límites entre los tejidos que contienen y no contienen
aire; esta percusión se hace siempre desde la zona que contiene aire a la zona
más consistente, de menos contenido aéreo y acústicamente vacía; el dedo
plexímetro se coloca lo más paralelamente posible al límite esperado. En esta
percusión el reconocimiento de cada uno de los sonidos obtenidos se logra con
práctica dirigida y constante.
Con la cooperación entre las manos y los oídos: vea, toque, percuta y escuche.
Percusión topográfica
Por este método se delimitan áreas con distintas características sonoras y se
desarrolla percutiendo perpendicularmente, yendo del sonido más grave al
agudo, aprovechando que el oído humano es más sensible a los sonidos
agudos. Por ejemplo, cuando se determina por percusión el área cardíaca, se
inicia desde el claro pulmonar grave hasta el sonido cardíaco más agudo, en
forma concéntrica hacia la región precordial, pues la silueta cardíaca tiene la
forma de un óvalo ubicado en el pecho, más sobre el hemitórax izquierdo.
Métodos de la percusión
El acto de la percusión se puede realizar por medio de los siguientes métodos:
Percusión en resorte.
Es un procedimiento especial que es útil para demostrar la presencia anormal
de líquido en el abdomen. Consiste en flejar el dedo índice o medio de la mano
derecha, luego se percute contra la pared abdominal, obteniéndose el
desplazamiento en caso de que haya líquido libre en la cavidad peritoneal.
Puñopercusión de Murphy.
Es usada especialmente en la evaluación de áreas con hiperestesia en el
hígado o en los riñones y se realiza con la cara cubital del puño, dando un
golpe firme a la zona o con el borde cubital de la mano, en la región lateral del
hemitórax derecho sobre el hígado; si se sospechan alteraciones renales se le
pide al paciente que se siente inclinado hacia adelante, al realizar el
procedimiento.
Además, la percusión es utilizada en la exploración del tórax —pulmones y
corazón— y de abdomen —pared abdominal y órganos como hígado, bazo y
riñones.
AUSCULTACIÓN
Consiste en una exploración auditiva de los ruidos normales o no, que se
producen en el aparato respiratorio. Se efectúa directamente con la oreja o un
estetoscopio aplicados sobre la piel del tórax. A veces este último se coloca
delante de la boca (auscultación preoral). En ocasiones es suficiente hallarse al
lado del enfermo (auscultación a distancia o extrauscultación).
El funcionamiento normal del aparato respiratorio da origen a sonidos o ruidos
que pueden escucharse a distancia o en la superficie torácica y diversas
enfermedades pueden alterar estos ruidos o producir otros.
Auscultación clínica.
Los trastornos patológicos pueden modificar estos ruidos tanto en su producción
como en su transmisión, o agregar otros nuevos. La auscultación persigue captar
estos ruidos e interpretarlos en términos de las alteraciones morfológicas y
funcionales que pueden producirlos. La auscultación es el procedimiento del
examen físico que tiene mayor rendimiento y puede ser directa, poniendo el oído
en contacto con el tórax, o indirecta a través de un estetoscopio, método que por
su mayor comodidad e higiene ha desplazado al primero, salvo en la
identificación de frotes pleurales dudosos. Esta técnica instrumental fue
desarrollada a principios del siglo XIX por Laennec.
REQUISITOS
LUGAR
Aislada de ruidos, temperatura confortable y luz
tenue
.
POSICIÓN DEL PACIENTE
AMBULATORIO: Si el enfermo es ambulatorio lo
auscultaremos sentado hacia adelante, brazos
caídos pasivamente a lo largo del tronco y las
palmas de las manos sobre las rodillas.
PISO
Si se encuentra en cama, se dispone en decúbito dorsal y reclinado en
almohadas para la auscultación del plano anterior y sentado con los brazos
hacia adelante para el plano posterior.
El tórax debe estar desnudo colocar una toalla sobre el pecho mientras
se ausculta el dorso y viceversa.
PUNTO HILIAR
Corresponde de a la bifurcación de la tráquea, grandes
bronquios y zona ganglionar del hilio.
Localización: En la región escapulovertebral, a la altura de
la apófisis transversa de D3.
Corresponde a la bifurcación de la tráquea, grandes
bronquios y zona ganglionar del hilio.
PUNTO DE ALARMA BASILAR
Localización: Inmediatamente por debajo de la escapula
Importante para diagnostico precoz de neumonías,
bronconeumonías y corticopleuritis.
PUNTO CISURAL
Localización: Coincide con el borde interno de la escapula,
oblicuada al colocarla palma de la mano del brazo del mismo
lado sobre el hombro opuesto CISURA INTERLOBULAR.
PUNTO AXILAR
Localización: En lo alto de la axila. Alcanza la parte alta del lóbulo
superior.
RUIDOS DE LA RESPIRACIÓN
• Ruidos respiratorios normales
• Ruido laringo traqueal
• Murmullo pulmonar
• Alteraciones del ruido respiratorio
• Respiración ruidosa
• Respiración soplante (tubario)
• Disminución o abolición del murmullo pulmonar
TRANSMISIÓN DE LA VOZ
• Normal
• Broncofonía
• Egofonía
RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS
• Continuos
• Roncus
• Sibilancias
• Estridor
• Discontinuos
• Crepitaciones
• Frotes pleurales
• Estertores traqueales
Conviene instruir previamente al paciente que debe respirar profundo y por la
boca abierta, sin hacer ruido con las cuerdas vocales. La respiración por la nariz
y la respiración superficial limitan la velocidad de la corriente aérea, atenuando
los ruidos. Además de auscultar la respiración del paciente, debe analizarse la
transmisión de la voz desde las cuerdas vocales a la superficie torácica.
También es útil hacer toser al enfermo ya que esta maniobra, que acelera
considerablemente la velocidad de la corriente aérea, no produce cambios
perceptibles en los ruidos normales y, en cambio, puede modificar
significativamente algunos ruidos patológicos. La auscultación debe ser
metódica, de manera que toda la superficie torácica sea explorada, que todos
los ruidos normales sean analizados y que cada ruido anormal que se escuche
sea estudiado en todas sus características y relaciones. Es conveniente que a
raíz de hallazgos auscultatorios localizados se repita la palpación y percusión en
forma dirigida, pudiendo con frecuencia captarse alteraciones que, por ser poco
notorias, pasaron inadvertidas al realizar el procedimiento en forma general.
RUIDOS NORMALES
Ruidos respiratorios normales.
La auscultación del tórax normal permite captar los siguientes ruidos:
Ruido traqueobronquial o bronquial (bronchial breath sound).
Si se ausculta sobre la parte superior de esternón y zonas inmediatas se escucha
en ambas fases de la respiración, un ruido intenso de tonalidad alta, de carácter
rudo y áspero que se genera por turbulencias del aire en la tráquea y bronquios
mayores de 4 mm. Este ruido se denominaba laringo-traqueal porque se
pensaba que la glotis contribuía a su generación, hipótesis que ha sido
descartada por su falta de modificación en laringectomizados. Actualmente se le
designa como ruido traqueobronquial o bronquial. Si el estetoscopio se aplica
sobre la tráquea extratorácica el ruido se percibe con máxima intensidad.
Localización:
Cara anterior nivel traqueal
Cara posterior espacios escapulovertebrales
TRANSMISION DE LA VOZ
Transmisión normal de la voz
Para la auscultación de la voz el paciente debe decir pausadamente “treinta y
tres”, palabras que por sus letras “erre” producen vibraciones adecuadas para
su transmisión a través del aparato respiratorio. Si la voz se ausculta sobre la
tráquea, el sonido es intenso y se percibe claramente la articulación de las
palabras. En cambio, en las zonas del tórax de proyección alveolar el ruido es
más apagado y no se percibe la articulación con claridad, porque se borran las
vocales por el efecto de filtro del pulmón. Como ya se mencionó medio acústico
broncopulmonar conduce mejor la voz de tonalidad grave del hombre que la voz
aguda de la mujer y el niño.
Alteraciones en la transmisión de la voz
Aumento o broncofonía. Las mismas condiciones que producen el soplo
tubario, ofrecen también un mejor canal de transmisión para la voz, de manera
que ésta se ausculta con mayor intensidad y nitidez en la superficie torácica en
correspondencia con una condensación. El fenómeno se denomina broncofonía,
por similitud con la auscultación en el área de proyección de un bronquio grueso,
y su significación es similar al soplo tubario. Por diferencias de transmisión
derivadas de la frecuencia de las vibraciones, no siempre existe paralelismo
estricto entre estos signos que, en consecuencia, se complementan. Cuando la
articulación de las palabras se percibe con toda claridad se habla de
pectoriloquia que, ocasionalmente, es más notoria con la voz cuchicheada
(pectoriloquia áfona). Estos signos tienen la misma significación que la
broncofonía.
Egofonía o voz de cabra. Es una forma de broncofonía en que la voz se percibe
alta y entrecortada como el balido de una cabra. Se observa en la parte alta de
algunos derrames pleurales en que la capa de líquido deja pasar sólo los tonos
altos, interceptando los bajos.
Disminución o abolición de la voz transmitida. Obviamente, no se auscultará
la voz en personas afónicas, pero si la voz se emite bien en tonalidad mediana
o baja y no se percibe sobre el tórax, deberá pensarse en un obstáculo para su
transmisión: obstrucción de bronquios gruesos, aumento del contenido aéreo del
pulmón (asma, enfisema), aire o líquido en la pleura, pared torácica gruesa
(tejido adiposo, edema).
RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS
Se denomina adventicios a aquellos ruidos usualmente ausentes en la
auscultación del pulmón normal, que se generan por la vibración de estructuras
alteradas.
En esta área es donde se ha descrito más variantes de ruidos sin un fundamento
objetivo, suponiéndose teóricamente mecanismos y relaciones clínico-
patológicas. La utilidad clínica que se atribuyó a esta semiología excesivamente
detallada se debió, probablemente, a que la interpretación de la auscultación en
la práctica clínica se realiza habitualmente en forma sesgada, puesto que al
auscultar al paciente ya se cuenta con la orientación diagnóstica dada por la
anamnesis y otros elementos del examen físico. Consecuentes con lo anterior,
sólo analizaremos aquellos signos de validez objetivamente comprobada.
Cornaje o estridor. Es un ruido muy intenso que se oye a distancia, generado
en obstrucciones de la vía aérea alta: laringe, tráquea y bronquios mayores.
Cuando la obstrucción es extratorácica, el ruido tiene predominio inspiratorio
porque en esta fase se acentúa la estenosis de la vía aérea por efecto del
desbalance entre la presión negativa inspiratoria dentro de la vía aérea y la
presión atmosférica que la rodea. Lo inverso ocurre en lesiones intratorácicas.
Sibilancias y roncus. Cuando un flujo aéreo suficiente pasa por una zona
estrechada de un bronquio, sus paredes entran en vibración generando un ruido
musical. Este es denominado roncus cuando es de tonalidad baja y sibilancia
cuando es agudo. Se ha demostrado que esta característica, contrariamente a
lo que se creía, no depende del calibre del bronquio donde se origina el ruido,
sino de la masa y elasticidad del tejido puesto en vibración, lo que depende de
la enfermedad causal. De ello se deduce que tanto roncus como sibilancias
tienen la misma significación y que su diferenciación sólo tiene valor descriptivo.
Las sibilancias pueden oírse en ambas fases de la respiración, pero usualmente
aparecen o se acentúan en espiración, por efecto de la reducción de calibre
bronquial en esta fase. En casos dudosos puede recurrirse a una espiración
forzada para provocarlas, pero debe tenerse presente que en algunas personas
normales la compresión dinámica producida por esta maniobra es de magnitud
suficiente como para producir sibilancias.
En este caso se caracterizan por ser múltiples, simultáneas y de la misma
tonalidad. En los enfermos, en cambio, la obstrucción bronquial no es
homogénea, por lo que las sibilancias son disparejas en distribución y tonalidad.