LAPORAN KASUS

Program Dokter Internship Indonesia

dr. Anak Agung Dewi Adnya Swari

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. Y Jenis kelamin : Laki-Laki

Tempat / tanggaI lahir: 10 Januari 1984 Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Menikah Agama : Kristen
Pekerjaan : Swasta Pendidikan : STM

ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis

Keluhan Utama :

Sesak nafas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh sesak nafas 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengalami nyeri
dada yang tembus ke tulang belakang. Namun nyeri dada dan sesak nafas hilang setelah dilakukan
penguapan dengan nebulizer.

Pasien mengeluh batuk selama setahun tidak kunjung sembuh. Batuk disertai dahak,
berwarna putih, konsistensi kental, tidak disertai darah. Pasien mengaku merupakan perokok aktif
sejak kelas 5 SD dan baruberhenti 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku suka
makan gorengan.

Pasien mengaku mengalami demam sejak 1 tahun belakangan ini. Demam tidak naik turun,
suhunya sama sepanjang hari. Demam disertai menggigil. Namun tidak disertai bintik merah
ataupun perdarahan lainnya. BAK pasien baik, urin tidak berwarna gelap, tidak ada darah, tidak
mengalami nyeri saat berkemih. BAB pasien normal, padat, tidak disertai lendir, tidak disertai
darah, warna tidak kegelapan atau keputihan.
 Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati. Selama ini pasien sering mengalami nyeri ulu hati.
Amun akan membaik setelah pasien makan atau meminum antasida. Pasien mengaku tidak
mengalami mual dan muntah.

Pasien mengalami penurunan berat badan >10% dalam satu/dua bulan terakhir ini. Nafsu
makan pasien baik, namun berat badan turun. Awalnya pasien memiliki berat badan 52 kg, namun
dalam satu/dua bulan belakangan ini menjadi 40 kg. Pasien mengalami penurunan berat badan 12
kg.

Pasien bekerja sebagai penyewa sound system. Pasien sering terjaga hingga larut malam
karena pekerjaannya. Pasien mengaku nafsu makan pasien sangat baik, sehari 3 kali dengan porsi
besar.

PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit berat

Kesadaran : compos mentis

Tinggi Badan : 166 cm

Berat Badan : 40 kg

IMT : 14,52 kg/m2

Tekanan Darah : 91/67 mmHg

Nadi : 145x/ menit

Suhu : 40,0°

Pernapasaan : 32x/ menit

Keadaan gizi : gizi buruk

Pemeriksaan Fisik
Kulit : Sianosis (-)
Mata : Conjungtiva anemis (-)
Paru-patu : Simetris kanan dan kiri
 suara napas 2/3 atas ronki basah, 1/3 bawah bronkial, wheezing ( -/- )
Jantung : ictus cordis tidak terlihat
BJ I > BJ II, murni reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Abdomen : Tidak teraba nyeri tekan epigastrium, tidak teraba benjolan
Timpani pada seluruh abdomen, nyeri ketok CVA(-)

Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan darah

• Peningkatan pada leukosit, netrofil, LED 1 jam dan 2 jam

• Penurunan pada eosinofil, limfosit, mcv

2. Microbiologi : tidak terdapat jamur / candida dalam tubuh pasien

3. Foto thorax : cor tidak membesar, gambaran TB paru

4. EKG : sinus takikardi

Diagnosis

1. Tuberkulosis
2. Pneumonia
3. Bronkiektasis

Tatalaksana

• Infus RL 40 tetes/ menit

• Rifampisin 1 x 450 mg

• INH 1 x 300 mg

• Ethambutol 3 x 1 tablet

• Pirazinamid 3 x 1 tablet

• Kotrimoksazol Forte 2 x 1 tablet

• Paracetamol 4 x 500 mg