UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 03 Oktober 2018

Jam : 15.30 Wita
Ruang :

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama (inisial) : Tn. R. H
- Usia / tanggal lahir : 71 Th/ 21-09-1947
- Jenis kelamin : Laki - laki
- Alamat : Tabunio Kab. Tanah laut.
- Suku / bangsa : Banjar
- Status pernikahan : Menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Petani
- Diagnosa medik : Appendiksitis Perforasi
- No. medical record : 402600
- Tanggal masuk : 24 September 2018

Penanggung jawab
- Nama : Mursani
- Usia : 32 Th
- Jenis kelamin :L
- Pekerjaan / sumber penghasilan :
- Hubungan dengan klien : Mertua

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan nyeri di bagian abdomen, nyerinya seperti ditusuk-tusuk,
nyeri dibagian perut sebelah kanan bawah, dengan skala nyeri 5, pasien
mengatakan nyeri bisa datang tiba-tiba.

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan pasien sebelum masuk ke rumah sakit mengalami sakit
dibagian perut, dan setelah dilakukan pemeriksaan pasien di instruksikan untuk
melakukan operasi, pasien masuk keruang Kumala pasca operasi dari tanggal 24
September 2018 sampai dengan sekarang tanggal 02 Oktober 2018. Pasien
mengatakan sudah satu minggu di rumah sakit Anshari Shaleh dirawat di ruang
Kumala pasca operasi. Pasien mengatakan perut sakit terasa kencang seperti
kembung. pasien mengatakan cegukan kadang muncul kadang hilang, mual
kadang muncul dan kadang hilang.
P : Nyeri perut masih terasa skala 5 (0-10), cegukan (+), BAB (-), Flatus (-)
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk, KU lemah, luka operasi tertutup, nassal NGT (+),
produksi cairan menghijau abdomen distensi, hipertimpani (+) BU (+)
R : Di daerah abdomen kanan bawah
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri muncul tiba-tiba, atau jarang, durasi nyeri 1-2 menit.
2. Riwayat kesehatan lalu
Pasien sebelum nya belum pernah masuk rumah sakit.

3. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit keturunan
seperti hipertensi, diabetes melitus dan penyakit menular seperti TBC dan
hepatitis.
a. Genogram

Keterangan:
= laki-laki = pasien

= perempuan = meninggal

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Hubungan pasien dengan keluarga, dokter, perawat dan orang lain baik. Pasien
mau berkomunikasi dan pasien kooperatif dengan tindakan pengobatan yang
diberikan. Pasien mengatakan membayar beban biaya rumah sakit dengan
menggunakan BPJS dan pasien mengatakan kalau penyakitnya saat ini adalah
cobaan dari Tuhan.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Sebelum masuk Rumah Sakit pasien rajin melakukan ibadah dengan
mengerjakan sholat 5 waktu, tetapi saat dirawat di Rumah Sakit pasien tidak
bisa melaksanakan sholat dan kegiatan ibadah lainnya karena pasien
megeluhkan sesak sehingga pasien kesulitan untuk menjalankan sholat di rumah
sakit.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
Saat pengkajian tanggal 29 September 2018 didapatkan:
Pasien nampak lemah, ekspresi wajah pasien terkadang meringis menahan
sakit apabila nyeri di bagian abdomen pasien mulai terasa kembali. Ketika
diajak berkomunikasi pasien masih mampu merespon dengan baik, Kesadaran
Composmentis GCS 4,5,6 (4 (respon mata) : membuka mata spontan, 5
(respon verbal) : orientasi baik, 6 (respon motorik) : mengikuti perintah). TB :
158 cm BB : 45 kg
2. Tanda-tanda vital
- Suhu : 36,8C
- Nadi : 105 x/ menit
- Pernafasan : 20 x/ menit
- Tekanan darah : 160/90 mm/Hg

3. Sistem pernafasan
Pada saat pengkajian didapatkan hasil hidung pasien tidak ada polip, tidak ada
nyeri tekan pada hidung, tidak ada pembengkakan di daerah hidung serta
perdarahan. Pada pengkajian leher pasien, tidak terdapat pembesaran kelenjar,
tumor, tidak ada keterbatasan gerak kepala dan leher dan JVP teraba serta lesi
tidak ada. Saat di inspeksi bentuk dada pasien normal, simetris dan tidak
tampak sesak, pergerakan dinding dada klien simetris,irama napas teratur,
pasien terpasang nasal kanul.

4. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva anemis, bibir pasien terlihat pucat dan kering, suara jantung mur-
mur, arteri carotis teraba kuat, CRT normal. Akral teraba hangat, mengalami
nyeri abdomen, N = 105 x/m TD = 160/90 x/m.

5. Sistem pencernaan
- Mulut
Inspeksi :
- Keadaan gigi bersih, tidak ada carries dentis, tidak memakai gigi
palsu.
- Gusi berwarna merah muda dan tidak ada radang
- Abdomen
Inspeksi :
- Perut terlihat membesar
- Luka tertutup kassa, daerah sekitar luka bersih, tidak kemerahan
- Pergerakan perut mengikuti pergerakan napas
- Tidak ada distensi kandung kemih
Auskultasi
- Terdengar peristaltik usus 11x/menit
Palpasi :
- Terdapat nyeri tekan di abdomen kanan bawah
- Ada pembesaran perut
Perkusi :
- Bunyi timpani pada abdomen

6. Sistem indra
Mata kanan dan kiri simetris, bulu mata pasien tipis, penglihatan nomal,
lapang pandang mulai normal, kebersihan mata bersih. Hidung pasien
terpasang nasal kanul, tidak terdapat trauma di hidung. Keadaan daun telinga
pasien normal,ukuran daun telinga proporsional, tidak ada pertumbuhan daun
telinga, pasien tidak pernah mengalami operasi telinga, fungsi pendengaran
pasien normal.

7. Sistem Saraf
Daya ingat pasien normal, tidak ada gangguan bicara, kesadaran pasien
komposmentis, GCS = 4-5-6. Keseimbangan pasien menurun, pasien tidak
dapat berdiri sempurna karena nyeri dibagian abdomen, tangan kanan dan kiri
pasien bisa bergerak normal, tubuh pasien teraba dingin.
8. Sistem Muskuloskeletal
Bentuk kepala pasien lonjong, tidak ada luka pada kepala, kaki kanan dan kiri
simetris, tidak terdapat lesi di bagian kaki, jumlah jari kaki dan tangan
lengkap, tidak ada edema dibagian kaki. Kekuatan otot :

+ +
+ +

9. Sistem Integumen
Kulit pasien berwarna sawo matang, tidak terdapat edema di ekstrimitas
bawah (kaki kiri), kebersihan kulit baik, tekstur kulit lembab, turgor respon
cepat kurang dari 2 detik. Keadaan kuku pasien bersih dan tidak panjang, CRT
2 detik saat di cubit, kulit teraba hangat T : 36,5C, terdapat bintik-bintik pada
kulit pasien.

10. Sistem Endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada penyakit diabetes melitus,
pengeluaran urine sedikit, feses 1 minggu sekali serta tidak merasa kaku leher.

11. Sistem Perkemihan

Sistem perkemihan terganggu, urine yang keluar sedikit (oliguria) dan tidak
memiliki penyakit seksual, pasien tidak terpasang kateter.

12. Sistem Reproduksi dan genetalia

Pasien mengatakan BAB cair dan BAK sedikit, dan tidak ada nyeri di
sekeliling genetalia

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Kebutuhan Nutrisi
Sebelum masuk rumah sakit nafsu makan pasien baik, makan dengan
lahap, 3 kali sehari tidak ada keluhan pada makannya. Sedangkan di
rumah sakit pasien disuruh puasa setelah melakukan operasi, pasien
mengalami mual.

B. Kebutuhan Cairan
Jenis minuman yang sering dikonsumsi pasien air putih. Sedangkan
dirumah sakit pasien dalam keadaan puasa karena intruksi setelah operasi,
pasien mengatakan mual.

C. Kebutuhan Eliminasi
Dirumah pasien BAB 1-2 kali sehari, tidak ada penggunaan obat pencahar
dan BAK normal 4-5 kali sehari. Semenjak di rawat pasien mengatakan
BAB tidak rutin dan konsentrasi cair, sedangkan BAK tidak ada kendala.

D. Kebutuhan Istirahat dan Tidur

Pasien mengatakan tidurnya terganggu dan istirahatnya, karena faktor
lingkungan yang ada di rumah sakit, bila dibandingkan saat berada di
rumah.

E. Kebutuhan Olahraga
Pasien mengatakan pada saat sehat setiap hari berolahraga dengan
mencangkul di sawah dan setiap minggu mengikuti senam yang ada di
desa.

F. Kebutuhan Rokok
Pasien mengatakan sudah berhenti merokok sekitar 13 tahun yang lalu.
 G. Personal Hygien
Dirumah pasien biasanya mandi 2 kali sehari, gosok gigi setiap kali
mandi, selalu keramas dan potong kuku apabila panjang. Pada saat di
rumah sakit pasien hanya mandi 1 kali sehari, gosok gigi hanya satu kali
sehari. Pakaian yang digunakan tampak bersih, klien mengatakan
mengganti baju 1 kali sehari.

H. Aktivitas
Saat di rumah klien sangat menikmati pekerjaan dan waktunya bersama
istri, anak dan cucunya. Pada saat di rumah sakit tidak mampu melakukan
aktifitas sendiri, pasien dibantu oleh perawat/ keluarga ketika mau BAB
dan BAK menggunakan kateter.

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan : 28 September 2018
- Hasil pemeriksaan Laboratorium:

Darah Rutin Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 14,8 gr / dl 12,50-16,70 gr / dl

Leukosit 17,2 ribu/ul 4,65 – 10,3 ribu/ul
Trombosit 176 ribu/ul 150-356 ribu/ul
Hematokrit 43 vol % 42,00-52,00 vol %
Eritrosit 4,89 juta / ul 4,10-6,00 juta / ul

Hitung Jenis/ Hasil Nilai Normal

Diffcount

Basofil 0 0,0 – 1,0 %

Eosinofil 3 1,0 – 3,0 %
Staf / Batang 2 2-6%
Segmen 70 35 - 80 %
Limfosit 20,0 25,0 – 40,0 %
Monosit 5,0 3,0 – 9,0 %

- Ro foto: -
- CT Scan: +
- MRI, USG, EEG, ECG dll: -

IX. THERAPY SAAT INI

- RL (IVFD) 500mg
- Ceftriaxone (IV) 2x1 g
- Ketorolax (IV) 3x30mgMetrodinazol (IVFD) 500mg
 X. THERAPY SAAT INI

Golongan
Nama Obat Komposisi Indikasi/kontraindikasi Dosis
Obat
Ceftriaxone 1 vial berisi Antibiotik Indikasi : infeksi berat 2x1
Ceftriaxone yang disebabkan oleh 750ml
sodium yang bakteri. (IV)
setara Kontraindikasi:
dengan hipersensitif terhadap
ceftriaxone 1 ceftriaxone atau
g sefalosporin lainnya

Ketorolac Penatalaksanaan nyeri 3x30mg

jangka pendek, nyeri
sedang, berat, setelah
melakukan operasi.

RL Per 1000 mL Indikasi : mengembalikan 20 tpm

Natrium keseimbangan elektrolit.
laktat 3,1 Kontraindikasi :
gram, Nacl 6 hipernatremia, kelainan
gram, KCL ginjal, kerusakan sel hati.
0,3 gram,
CaCl 0,2
gram

X. ANALISA DATA
No Data Subyektif & Etiologi Problem
Obyektif
1. DS:
- Pasien mengatakan Injuri fisik Nyeri
nyeri di bagian
abdomen
DO:
- Pasien tampak
mengelus perut.
- Pasien tampak
meringis
2. DS: Kesulitan Ketidak efektifan
Pasien mengatakan bernafas jalan nafas
sesak saat bernafas
ketika berbaring dan
ketika sedikit berduduk.
DO:
Pasien terlihat kesulitan
untuk bernafas, pasien
terpasang Nassal kanul.
3. DS:
Pasien mengatakan sulit Insomnia Faktor Lingkungan
untuk tidur, tidurnya
tidak nyenyak dan sering
terbangun pada malam
hari karena kepanasan
dan tidak suka dengan
bau ruangannya..

DO:
- Pasien tampak
mengantuk, kantung
mata tampak
berwarna hitam.

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

- Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas kulit.
- Insomnia berhubungan dengan faktor lingkungan.

XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Diagnosa
No NOC NIC Rasional
Keperawatan
1. Nyeri b.d Nyeri berkurang 1. Kaji 1. Mengetahui
terputusnya dalam waktu 3 x 24 karakteristik tingkat
kontinuitas jam dengan kriteria nyeri, skala karakteristik
kulit. hasil : nyeri nyeri
1. Skala nyeri 0 2.Observasi 2.Derajat nyeri
2. Pasien tidak tanda-tanda dapat
mengeluh nyeri vital mempengaruhi
3. Pasien tidak 3.Ajarkan tanda-tanda
menunjukkan menajemen vital
ekspresi nyeri nyeri : 3.Meringankan
4. Pasien tampak relaksasi, atau
nyaman. napas dalam, mengurangi
distraksi, nyeri sampai
4.Berikan pada tingkat
posisi kenyamanan.
nyaman 4.Posisi yang
5. Pemberian nyaman dapat
analgesik mengurangi
rasa nyeri
5.Menggunaka
n agens
farmakologis
untuk
 mengurangi
atau
menghilangkan
nyeri.

2. Pola nafas Setelah dilakukan 1. Posisikan 1. Membantu

tidak efektif intervensi pasien untuk memaksimalka
b.d obstruksi keperawatan memaksimal n potensial
jalan nafas diharapkan pola kan ventilasi ventilasi
nafas efektif dengan
kriteria hasil: 2. Identifikasi 2. Memonitor
1. Frekuensi dan kebutuhan kepatenan
irama pernapasan aktual/potens jalan napas
dalam batas normal ial pasien
untuk 3. Memonitor
2. Kedalaman memasukkan respirasi dan
inspirasi dalam batas alat keadekuatan
normal membuka oksigen
jalan napas
3. Volume tidal
dalam kisaran 3. Auskultasi
normal suara napas

4. Tidak ada suara

nafas tambahan

5. Tidak ada
akumulasi sputum
3. Insomnia b.d Pasien mengatakan 1. Identifikasi 1. Membantu
faktor sudah dapat tidur faktor yang pasien untuk
lingkungan dalam waktu 1x 24 mempengaru beradaptasi
jam dengan kriteria hi masalah dengan
hasil : tidur persepsi
1.Pasien mengatakan stressor,
jumlah tidur 2. Manajemen lingkungan
sedikitnya 5 jam Lingkungan: dan perubahan
per 24 jam Kenyamanan
2. Perasaan segar kebersihan 2.Memanipulas
setelah tidur. dan wangi i lingkungan
3.Kantung mata tak ruangan sekitar untuk
tampak hitam meningkatkan
3. Peningkatan kenyaman
tidur
3.Memfasilitas
i siklus tidur
dan terjaga
yang teratur

XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal: Jumat / 04 Oktober 2018

No Jam Tindakan Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf

 1. 15.30 1. Mengkaji 1. karakteristik nyeri
karakteristik nyeri pasien :
P : Nyeri muncul
2. Mengobservasi tanda- dengan tiba-tiba
tanda vital Q : Nyeri seperti
ditusuk
3.Mengajarkan R : Bagian abdomen
menajemen nyeri : S : 4-6 nyeri sedang
relaksasi, distraksi, T : Nyeri ± 2-3 menit
mengatur posisi
2. Hasil TTV
4.Memberikan posisi TD : 160/90 mmHg
nyaman R : 20 x/menit
N : 105 x/menit
5. Memberikan obat T : 36,8 C
analgesik SpO2 : 98 tanpa
menggunakan O2

3. Pasien memahami
dan mau mengikuti
manajemen nyeri yang
diajarkan

4.Posisi pasien sedang

duduk (fowler)

5. Pasien mau minum

obat yang diberikan

2. 1. Memasangkan Nassal 1. Pasien tidak sesak

kanul lagi.

3. 1. Mengidentifikasi 1. Pasien mengatakan

faktor yang sulit tidur karena
mempengaruhi keadaan ruangan
masalah tidur yang panas,
berantakan dan bau.
2. Manajemen
Lingkungan : 2. Pasien dan keluarga
Kenyamanan, tempat memahami dan mau
tidur yang rapi dan mengikuti yang
bersih, ruangan yang dikatakan perawat.
wangi.
3. Pasien dapat tidur
3. Peningkatan tidur

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/tanggal : Sabtu / 05 Oktober 2018
No Jam Nomor Respon Respon Analisa Perencanaan paraf
. Evaluas diagnosa Subjektif Objektif Masala Selanjutnya
i NANDA (S) (O) h (A) (P)
1. 03.00 00132 Pasien P : Nyeri Masala Intervensi
mengata muncul h dilanjutkan.
 kan nyeri dengan teratasi 1. Kaji
berkuran tiba-tiba sebagia karakteristi
g saat Q : Nyeri n k nyeri,
melakuk- seperti skala nyeri
an teknik ditusuk 2.Observasi
relaksasi R : Abdomen tanda-tanda
dan kuadran atas vital
posisi sinistra 3.Ajarkan
duduk S : 4 nyeri menajemen
(fowler) sedang (0-10) nyeri :
T : Nyeri ± 5 relaksasi,
menit napas
dalam,
TD : 110/80 distraksi,
mmHg 4.Berikan
R : 24 posisi
N : 88 nyaman
x/menit 5. Pemberian
T : 37,2 C analgesic
SpO2 : 98
tanpa
menggunaka
n O2

Pasien
tampak
duduk diluar
ruangan
2 03.00
3 03.00 00095 Pasien Pasien Masala Intervensi
mengata terlihat lebih h dilanjutkan.
kan segar dan teratasi 1.Identifikasi
dapat lebih rapi sebagia faktor yang
tidur n mempengar
lebih uhi masalah
cepat tidur
namun 2.Manajeme
masih n
sering Lingkungan
terbangu :
n karena Kenyamana
suara n
ribut kebersihan
dan wangi
ruangan
3.Peningkata
n tidur

Banjarmasin, Oktober 2018

Preseptor Akademik Preseptor Klink

(.................................................) (...................................................)