LAPORAN KASUS

Program Dokter Internship Indonesia

dr. Anak Agung Dewi Adnya Swari

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat /tanggal lahir : Magelang, 10 Mei 1944 Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SLTA

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis dan Alloanamnesis,

Keluhan utama :
Badan terasa lemas sejak 3 SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 3 hari SMRS, OS mulai merasa lemas pada seluruh badannya. Lemas dirasakan terus –
menerus. Lemas dirasakan terutama bila berubah posisi dari duduk ke berdiri. Lemas tidak
berkurang dengan minuman manis. Lemas disertai dengan pusing kepala yang terus – menerus.
Sejak 2 hari SMRS, OS masih merasakan lemas pada seluruh badannya disertai dengan pusing
kepala. OS juga merasa nyeri ulu hati, mual, disertai muntah sebanyak 2 kali dengan volume setiap
kali muntah sebanyak ½ gelas aqua dan berisi makanan yang sebelumnya dimakan, tidak ada darah.
Nafsu makan OS juga menurun. Bengkak pada kedua kaki disangkal. Sejak 1 hari SMRS, OS
merasakan lemas pada seluruh badan yang semakin berat disertai pusing kepala, mual, dan muntah
sebanyak 1 kali dengan volume ½ gelas aqua, berisi makanan yang sebelumnya dimakan dan tidak
ada darah. Nafsu makan OS berkurang. OS tidak mengeluh demam, sesak napas, batuk, dan sakit
pinggang. BAK lancar dan terasa tuntas, tidak keruh ataupun merah, tidak terasa nyeri dan anyang
– anyangan. BAB sedikit dan bewarna kuning kecoklatan. OS mengatakan sebelumnya tidak
pernah mengangkat beban berat, terpukul, atau terbentur di daerah pinggang. Tiga tahun yang lalu
OS mengaku pernah jatuh dikamar mandi sehingga kaki kiri OS menjadi bengkok. Riwayat tekanan
darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu, minum obat Captopril namun tidak teratur. Riwayat kencing
manis, sakit kuning, dan penyakit paru disangkal. Riwayat minum jamu atau obat – obat herbal
disangkal. OS mengaku tidak ada riwayat maag dan gatal – gatal bila minum obat atau makan –
makanan tertentu.

B. PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS=15)
Tinggi Badan : 146 cm
Berat Badan : 41 kg
Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Nadi : 95 kali/menit
Suhu : 36,7° C
Pernafasaan (frekuensi dan tipe) : 23 kali/menit, torakoabdominal
Keadaan gizi : Baik

Pemeriksaan Fisik
Kulit : Sianosis (-)
Mata : Conjungtiva anemis
Paru-patu : Simetris kanan dan kiri
SN vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung : ictus cordis tidak terlihat
BJ I > BJ II, murni reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Abdomen : Teraba nyeri tekan epigastrium, tidak teraba benjolan
Timpani pada seluruh abdomen, nyeri ketok CVA(-)

Pemeriksaan Penunjang
Hasil Satuan
Hemoglobin 6,9 g/dL
Leukosit 6,57 103/uL
Hematokrit 21,9 %
Trombosit 292 103/uL
Glukosa Sewaktu 136 mg/dL
Ureum 105 mg/dL
Creatinin 3,67 mg/dL
Natrium (Na) 140 mEq/L
Kalium (K) 4,42 mEq/L
Clorida (Cl) 110 mEq/L
EKG : kesan normal

Diagnosis
1. Anemia
2. CKD
3. Hipertensi
4. Dyspepsia

Tatalaksana
Tatalaksana Farmakologi
- Infus NaCl 0,9%
- Transfusi PRC
- Omeprazole 1x40 mg i.v
- Aminefron 3x500 mg PO
- Furosemide 1x40 mg PO pagi
- Losartan 1x50 mg PO

Tatalaksana Non Farmakologi

- Batasi asupan cairan
- Aktivitas fisik. Target aktivitas fisik yang disarankan minimal 30 menit/hari, dilakukan
paling tidak 3 hari dalam seminggu
- Atur pola makan secara teratur (makan lebih sering dalam porsi lebih kecil) dan tidak
terlambat makan
- Hindari makanan yang dapat mencetuskan gejala atau mengiritasi lambung seperti
makanan yang tinggi lemak, pedas, dan asam