Hipertensi dan Anestesi: Apa yang Baru?

Pascal Colson* and Philippe Gaudard

Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Heart and Lung Center, Arnaud de
Villeneuve University Hospital and Montpellier School of Medicine, France

*Corresponding author: Pascal Colson, Département d’Anesthésie Réanimation Arnaud de

Villeneuve, CHRU Montpellier, 371 avenue Doyen Giraud, F-34295 Montpellier, France, E-
mail: p-colson@chu-montpellier.fr

Abstrak
Hipertensi adalah penyakit yang sangat umum ditemui yang menjadi etiologi pertama penyakit
kardiovaskular kronis pada pasien dewasa yang menjalani operasi. Peningkatan dalam
manajemen HTA tidak dapat disangkal, tetapi beberapa kekhawatiran tetap ada selama periode
perioperatif. Artikel ini meninjau secara singkat mengenai keadaan terkini tentang manajemen
anestesi pasien hipertensi selama periode perioperatif, dengan fokus khusus pada gangguan
anestesi-hipertensi.

Kata kunci
Hipertensi, Anestesi, Obat antihipertensi, risiko kardiovaskular

Introduksi
Hipertensi esensial adalah keadaan patologi yang sangat umum dan paling sering ditemui pada
pasien dewasa yang menjalani operasi, hingga 13% dalam penelitian terbaru terhadap 2 juta orang.
Namun, hipertensi telah hilang dari faktor risiko klinis dalam daftar isi Pedoman Perioperatif ACC
/ AHA 2014. Hal ini tidak berarti bahwa hipertensi tidak lagi menjadi perhatian untuk periode
perioperatif, khususnya untuk ahli anestesi.

Hipertensi: Patofisiologi
Patofisiologi hipertensi esensial adalah sesuatu yang kompleks, dan belum dipahami secara pasti
dan mendalam terkait asal usulnya. Jelas, mekanisme hipertensi melibatkan struktur dan fungsi
pembuluh darah, termasuk disfungsi endotel. Namun, hipertensi esensial berkaitan dengan
peningkatan resistensi pembuluh darah dan lebih dari itu, ditandai dengan peningkatan
vasoreaktivitas (Gambar 1A). Vasoreaktivitas ini memiliki banyak konsekuensi pada pengaturan
tekanan darah dan aliran darah ke organ, yang harus diperhitungkan oleh ahli anestesi.

Pertama, kecenderungan untuk meningkatkan resistensi pembuluh darah, baik dengan stimulasi
vasokonstriksi arteri secara kronis atau berulang, menginduksi pengaturan ulang barorefleks ke
tingkat tekanan darah yang lebih tinggi. Pengaturan ulang ini menghasilkan adaptasi regulasi aliran
darah ke organ dengan tingkat tekanan darah yang lebih tinggi (Gambar 1B). Oleh karena itu,
pasien hipertensi dapat mempertahankan aliran darah ke organ ketika tekanan darah arteri
meningkat, sehingga mereka mentolerir krisis hipertensi dengan cukup baik, sementara mereka
kurang terlindungi dalam keadaan turunnya tekanan darah. Memang, ambang batas hipotensi yang
dikaitkan dengan penurunan aliran darah ke organ, berada pada tingkat tekanan darah yang lebih
tinggi pada pasien hipertensi daripada pada pasien normotensi. Untuk pasien hipertensi, terjadinya
hipotensi, meskipun tekanan darah tidak turun ke tingkat yang dramatis, hal tersebut merupakan
peristiwa yang berbahaya bagi perfusi otak, jantung atau ginjal.

Namun secara paradoks, krisis hipertensi tidak dapat dianggap sebagai peristiwa dramatis. Krisis
hipertensi dapat terjadi dalam banyak keadaan perioperatif. Vasoreaktivitas arteri pasien hipertensi
mengakibatkan peningkatan tekanan darah setiap kali stimulasi simpatik terpicu. Kecemasan
sebelum operasi, stres pra operasi dan pasca operasi, baik karena rasa sakit, hipoksia atau
kedinginan adalah pemicu perioperatif yang sangat umum. Namun, pasien telah menyesuaikan
peraturan kardiovaskular mereka, dan dapat menghadapi peningkatan tekanan darah yang moderat
selama periode perioperatif berjalan tanpa kekhawatiran yang serius, kecuali pada operasi operasi
pembuluh darah atau jantung di mana ketegangan pada jahitan pembuluh darah cenderung
menyebabkan perdarahan. Tentu saja, krisis hipertensi yang berkelanjutan dapat menyebabkan
edema paru, tetapi komplikasi ini sangat jarang terjadi saat ini karena ahli anestesi dapat
menggunakan banyak perawatan praktis untuk menjaga kestabilan tekanan darah.

Namun, menunda operasi merupakan keputusan yang disepakati pada hipertensi yang tidak
terkontrol saat sebelum operasi jika tekanan darah mencapai > 180/110 mmHg. Sebenarnya, angka
tekanan darah tidak menunjukkan banyak masalah. Bahaya nyata bagi pasien hipertensi yang tidak
terkontrol adalah ketika tingkat hipertensi yang tinggi yang berhubungan dengan ketidakstabilan
hemodinamik ekstrem selama periode perioperatif. Pasien-pasien ini lebih terancam oleh
penurunan tekanan darah berulang yang tidak terkontrol atau penurunan aliran darah organ selama
anestesi dan pembedahan daripada pasien yang diobati dengan hipertensi.

Menariknya, hipertensi tidak lagi dianggap sebagai faktor risiko utama dalam berbagai skor yang
digunakan untuk memprediksi komplikasi kardiovaskular atau kematian. Dalam sebuah penelitian
besar baru-baru ini tentang mortalitas perioperatif, hipertensi adalah karakteristik preoperatif yang
paling sering ditemui tetapi tidak muncul dalam model multivariat yang divalidasi untuk
memprediksi mortalitas [1]. Namun, mmerupakan hal yang naif untuk mempertimbangkan
hipertensi sebagai masalah yang dipecahkan untuk periode perioperatif. Studi epidemiologis telah
menunjukkan bahwa banyak pasien hipertensi yang diobati (30% hingga 60%) tidak dikontrol
dengan baik oleh perawatan mereka dapat. Hal ini menunjukkan bahwa harus diingatkan pada ahli
anestesi bahwa setiap pasien yang diobati dengan hipertensi harus dianggap memiliki resiko
ketidakstabilan hemodinamik selama anestesi dan pembedahan. Hipertensi yang tidak terkontrol
dengan baik merupakan faktor risiko tidak langsung yang mampu memperkuat eksposisi faktor
risiko lain seperti coronaropati. Selain itu, episode masked ischemia (ginjal, jantung, dan otak),
mungkin tidak memengaruhi hasil jangka pendek, tetapi dapat membahayakan modal sel secara
terselubung.
Gambar 1

Gambar 1 : Patofisiologi pasien hipertensi.

Panel A :
Vasoreaktivitas meningkat pada pasien hipertensi (hitam) bila dibandingkan dengan pasien normotensif (abu-abu).
Variasi tonus vaskular yang kecil menyebabkan perubahan drastis pada tekanan darah pada penderita hipertensi,
sehingga tekanan darah dapat meningkat atau menurun secara tiba-tiba.
Panel B :
Pengaturan ulang barorefleks pada pasien hipertensi menyebabkan pergeseran regulasi aliran darah ke organ utama
(otak, jantung) ke tingkat tekanan darah yang lebih tinggi. Oleh karena itu, penurunan tekanan darah dapat
mengakibatkan penurunan aliran darah organ pada pasien hipertensi, ketika dipertahankan pada pasien normotensif
untuk tingkat tekanan darah yang sama.
Panel C :
Hipertrofi ventrikel kiri (LV) adalah adaptasi terhadap tekanan darah tinggi kronis dan afterload LV. Sebaliknya,
hipertrofi LV menginduksi penurunan relaksasi LV dan mengekspos LV terhadap penurunan tajam pada preload
bahkan untuk pengurangan kecil volemia atau aliran balik vena. Penurunan volume stroke LV (LVSV) kemudian
dapat terjadi dengan penurunan tekanan darah.
Gambar 2

Gambar 2 : Konsekuensi dari anestesi pada regulasi tekanan darah.

Tekanan darah merupakan suatu kompromi antara curah jantung dan tonus vaskular sistemik. Pengaturan tekanan
darah oleh karena itu tergantung pada denyut jantung (HR), volume stroke ventrikel kiri (LVSV) dan resistensi
pembuluh darah. Sistem saraf simpatis adalah sistem pengaturan utama, yang ditumpulkan oleh anestesi (umum, atau
medula). Untungnya, sistem cadanagan berupa sistem renin angotensin dan vasopresin dapat mengompensasi
kerusakan sistem saraf simpatis.
Anestesi: Konsekuensi Hemodinamik pada Pasien Hipertensi

Regulasi sistem kardiovaskular tergantung pada tiga sistem: sistem saraf simpatis, sistem renin-
angiotensin (RAS), dan vasopresin, dan anestesi umum mengganggu sistem saraf simpatis dan
RAS [9] (Gambar 2). Demikian pula, anestesi epidural, di luar blokade simpatis, menekan
pelepasan renin sebagai respons terhadap hipotensi arteri [10]. Penurunan anestesi yang berkurang
pada tonus simpatis pada kapasitansi vaskuler menghasilkan penurunan volume intravaskuler yang
efektif, dan angiotensin II dapat mengimbangi efek ini [11]. Dengan demikian, tekanan darah dapat
menurun secara nyata selama anestesi umum ketika aksi angiotensin II terhambat oleh inhibitor
kompetitif angiotensin II [12]. Namun, selain RAS dan sistem simpatis, vasopresin endogen
mungkin terlibat dalam regulasi tekanan darah selama anestesi melalui pengikatan pada reseptor
yang terlibat dalam vasokonstriksi (V1a receptor) [13]. Selama anestesi epidural dan
penghambatan RAS yang diinduksi enalaprilat, konsentrasi vasopresin plasma meningkat secara
signifikan [14]. Vasopresin dapat mengkompensasi kedua sistem blokade melalui vasokonstriksi
mesenterika dengan redistribusi aliran darah menjauh dari sirkulasi mesenterika menuju wilayah
peredaran darah yang konstan dengan waktu yang lebih singkat, sehingga meningkatkan aliran
balik vena secara tidak langsung [13].

Setiap sistem dapat bertindak sebagai mekanisme kompensasi setiap kali sistem lain mengalami
depresi. Kontribusi RAS untuk dukungan tekanan darah sangat penting ketika sistem saraf simpatis
diblokir oleh anestesi epidural atau umum dan ketika vasopresin endogen berlawanan oleh
antagonis reseptor V1 spesifik [14,15]. Penurunan tekanan darah terbesar dan paling signifikan
selama anestesi terjadi dengan kombinasi blokade RAS dan antagonis reseptor V1[14,15].

Anestesi: Interaksi antara Anestesi dan Obat Antihipertensi

Perbedaan antara anestesi atau manajemen anestesi terutama terkait dengan efek pada sistem saraf
simpatik, yang paling buruk ditoleransi terjadi dengan blokade simpatis yang cepat dan / atau
diperpanjang. Namun, propofol memiliki dampak spesifik pada reaktivitas vaskular. Beberapa
studi eksperimental telah menunjukkan bahwa secara propofol secara drastis mengurangi respons
vaskular terhadap norepinefrin, angiotensinII, dan vasopresin. Menariknya, efek ini diperkuat
subjek tidak hipertensi [16-18]. Efek spesifik ini dapat menjelaskan deskripsi hipotensi resisten
katekolamin, yang disebut hipotensi refraktori, yang diamati hampir secara eksklusif
menyebabkan induksi anestesi dengan propofol [19-21].

Mengenai pengobatan antihipertensi, setelah 2 dekade berkepentingan dengan antagonis RAS dan
gangguan anestesi [19,20], ada sedikit bukti bahwa pengobatan dapat menyebabkan efek samping
yang dapat membenarkan penarikan pengobatan sebelum operasi [7,22]. Memang, hipotensi
refrakter dianggap terkait dengan pengobatan pra operasi dengan antagonis sistem renin-
angiotensin tetapi sebenarnya dapat dikaitkan dengan efek perancu dari propofol pada pembuluh.
Karena itu, pengobatan kronis harus diberikan sampai hari operasi ketika efek rebond dapat terjadi
(beta-blocker, atau clonidine, meskipun kurang digunakan) tetapi dapat dihentikan sehari sebelum
operasi untuk sebagian besar perawatan [5]. Dalam hal ini, kecuali untuk beta-blocker dan
clonidine, Pedoman ESH 2013 memang kurang membatasi dan cukup mengelak, karena fakta
bahwa tingkat bukti rendah (Kelas IIb, Level C) [5].

Anestesi: Penatalaksanaan Pasien Hipertensi

Sebelum operasi, ahli anestesi harus mengetahui tahap hipertensi pasien. Keparahan hipertensi
berkorelasi langsung dengan besarnya potensi perubahan anestesi [23,24]. Demikian pula, pasien
yang dirawat dengan beberapa obat anti-hipertensi juga harus dipertimbangkan pada risiko yang
lebih tinggi dari ketidakstabilan hemodinamik [25].

Selain penyelidikan pra operasi yang dapat membantu mengidentifikasi kerusakan organ akhir
hipertensi, dan untuk mengklasifikasikan pasien sesuai dengan tingkat hipertensi, kami percaya
bahwa echocardiography transthoracic dapat membantu untuk menilai hipertrofi LV, diagnosis
yang dapat mengingatkan anestesi dari risiko potensial LV unpriming [5].

Induksi anestesi harus diinduksi oleh titrasi jika terdapat hipertensi berat atau tekanan darah
preoperatif yang tidak terkontrol. Propofol yang diketahui mengganggu vaso reaktivitas dapat
meningkatkan risiko hipotensi, tetapi dapat diminimalkan dengan induksi lambat. Pemantauan
tekanan darah adalah wajib, tetapi sebagian besar waktu, pengukuran intermiten melalui operator
otomatis sudah cukup. Pengukuran berkelanjutan melalui jalur arteri harus dipertimbangkan dalam
kasus operasi darurat pada pasien dengan hipertensi tidak terkontrol tingkat tinggi, jika tidak
dibenarkan oleh operasi itu sendiri. Namun demikian, bahaya yang sebenarnya adalah menurunkan
terlalu banyak tekanan darah, dan kemudian mengekspos organ pada iskemia. Akan lebih
disesuaikan untuk mengukur perfusi / iskemia berbagai organ, tetapi ini masih sulit dalam praktik
klinis di luar iskemia miokard dengan analisis otomatis segmen ST. Spektroskopi inframerah dekat
otak, yang dapat memonitor kandungan oksigen dari jaringan otak, adalah pemantauan non-invasif
yang menarik dari mikrosirkulasi otak [26]. Namun, sejauh ini, studi klinis telah gagal untuk
menunjukkan bahwa intervensi untuk memperbaiki hasil desvenasiologis desaturasi otak dalam
operasi berisiko tinggi seperti operasi jantung [27].

Namun, episode hipotensi bersifat singkat dan mudah diobati dalam banyak kasus [25,28] oleh
pemberian cairan IV dan pendekistilah vasopresor. Agonis simpatis seperti fenilefrin dan efedrin
efektif dalam banyak kasus [25,28]. Agonis vasopresin, seperti terlipressin, telah digunakan
sebagai alternatif selain katekolamin. Terlipresin tampaknya mudah digunakan, sebagai injeksi
pucuk tunggal, tetapi obat ini diubah menjadi lisin vasopresin selama berjam-jam, kinetik tidak
diadaptasi untuk mengobati episode pendek hipotensi. Terlipresin sama efektifnya dengan
norepinefrin untuk mengembalikan tekanan darah tetapi dengan mengorbankan peningkatan kadar
laktat darah yang mencerminkan kondisi anaerob di usus [29].

Demikian pula, perawatan IV tersedia untuk mengontrol kenaikan tekanan darah. Sebagian besar
waktu, tantangannya bukan untuk mengobati keadaan darurat hipertensi melainkan untuk
menghindari tekanan darah tinggi, yang dapat memfasilitasi perdarahan di bidang bedah. Selama
operasi, anestesi menginduksi blokade simpatis, dan anestesi umum seperti sevo flurana, cukup
efektif untuk mengurangi peningkatan tekanan darah. Dari waktu ke waktu, perlu untuk
menambahkan perawatan antihipertensi, tetapi tidak begitu sering. Periode pasca operasi segera
mungkin merupakan waktu kritis, di mana dorongan simpatis meningkat selama gairah dari
anestesi. Selain kontrol rasa sakit, pencegahan menggigil, mungkin bermanfaat untuk
menggunakan pengobatan IV untuk melakukan titrasi kontrol tekanan darah. Di antara beberapa
obat, 3 sangat mudah digunakan melalui titrasi: nicardipine, urapidil dan esmolol. Pertama adalah
vasodilator yang menetralkan faktor penentu peningkatan resistensi pembuluh darah yang terkait
dengan hipertensi. Vasodilator lama seperti nitroprusside atau nitrogliserin, yang memiliki efek
yang tidak diinginkan pada preload atau detak jantung, dapat diletakkan di rak. Nicardipine,
penghambat kalsiumchannel turunan dihidropiridin dengan selektivitas vaskuler yang tinggi, lebih
merupakan "antivasokonstriktor" daripada vasodilator, asalkan digunakan dengan bolusdosis
rendah (0,5 mg) [30]. Dihydropyridine kerja pendek yang lebih baru, clivedipine, memiliki
aktivitas farmakologis yang serupa, tetapi dengan farmakokinetik yang lebih pendek [31]. Urapidil
menggabungkan aktivitas antagonis α1-adrenergik post synaptic selektif dengan antagonisme
sentral reseptor serotonin, yang memberikan efek vasodilator yang kuat. Namun, urapidil
menggabungkan reduksi dari pre dan aferload, karakteristik yang berbeda dari turunan
dihydropyridine [31]. Esmolol, agen penghambat beta, yang menurunkan tekanan darah dengan
penurunan curah jantung (melalui pengurangan kontraktilitas dan detak jantung). Keuntungan
farmakokinetiknya, seperti dimetabolisme dengan cepat oleh esterase plasma, oleh karena itu
mudah dititrasi dan dihentikan jika tidak ditoleransi dengan buruk, tidak membenarkan
penggunaannya sebagai pengobatan lini pertama untuk peningkatan tekanan darah tanpa
takikardia.

Perawatan hipertensi kronis harus dilanjutkan segera mungkin. Terutama benar ketika itu adalah
bagian dari rejimen multidrug diberikan untuk mencegah risiko kardiovaskular [5,32]. Periode
perioperatif, yang berhubungan dengan ketidakstabilan hemodinamik, peradangan dan risiko
trombosis, meningkatkan risiko kejadian kardiovaskular pada pasien yang sudah terpapar risiko
ini oleh patologi kronis. Telah direkomendasikan selama bertahun-tahun bahwa Beta-blocker
harus dilanjutkan selama periode perioperatif [2] dan ini berlaku lebih baru untuk statin juga [33].
Menariknya, ACE inhibitor berbagi beberapa sifat farmakologis dengan statin, efek pleiotrofik,
yang mungkin berguna selama periode perioperatif. Melanjutkan sesegera mungkin pengobatan
kronis dengan antagonis reseptor angiotensin mengurangi mortalitas pasca operasi dalam
kelompok besar pasien [34]. Sebenarnya, ada lebih sedikit alasan untuk membenarkan penarikan
pengobatan sebelum operasi daripada alasan untuk melanjutkan pengobatan antagonis sistem
renin-angiotensin sesegera mungkin setelah operasi.

Kesimpulan

Pasien hipertensi tetap menjadi perhatian bagi ahli anestesi. Pertama karena merupakan etiologi
penyakit kardiovaskular kronis pertama di Indonesia pasien dewasa yang menjalani operasi.
Kedua, meskipun ada perbaikan dalam manajemen HTA, banyak dari pasien ini yang tidak
sepenuhnya mengendalikan hipertensi ketika mereka di operasi. Namun, pemahaman patofisiologi
yang bagus, kurang diperhatikan kemungkinan risiko gangguan antara anestesi dan kronis
pengobatan, keamanan obat anestesi atau antihipertensi Perawatan IV membuat ahli anestesi siap
untuk mengobati akut hemodinamik pada pasien hipertensi selama periode perioperative.