ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1 DS Trauma tumpul bagian wajah da Resiko perburukan/ komplikasi
DO kepala cedera kepala dan servikal
1. Riwayat trauma berhubung dengan mekanisme
tumpul area wajah trauma
dan kepala Mekanisme trauma deklerasi
2. Mekanisme trauma
benturan deklerasi
3. Tampak jejas trauma dampak trauma multiple fraktur
tumpul area wajah tulang wajah, hematoma, oedema,
dan kepala dan defresi tulang
4. Multiple praktur
tulang wajah
Goncangan hebat pada otak dan
tulang servikal

resiko perburukan /komplikasi

2 DS Trauma tumpul area wajah dan Bersihan jalan nafas tidak

DO kepala efektif
1. Tampak jejas
multiple trauma area
mulut, hidung dan
kepala Dampak trauma multiple fraktur
2. Tampak perdarahan area hidung , mulut area saluran
aktif di mulut dan nafas atas
hidung
3. Tampak darah
menyembur saat
kien ekspirasi Sumbatan airway oleh darah
4. Terdengar gargling
di area trachea
5. Nilai GCS 12 Bersihan jalan nafas tidak efektif
6. Kesadaran apatis
7. Saturasi 94%
3 DS Dampak trauma tumpul Resiko tinggi penurunan
DO perpusi jaringan
1. Kulit teraba dingin
2. Nadi teraba lemah, Multiple kerusakan jaringan tulang
frekwensi 118x/ dan jaringan lunak
menit
3. CTR < 2 detik
4. Perdarahan dari Perdarahan, hematoma dan oedema
hidung dan mulut
±350cc
5. Tensi 100/70 mmhg Curah jantung menurun
6. Nilai GCS 12

Sirkulasi kejaringan menurun

Suplai 02, nutrisi dan cairan

kejaringan menurun

Perpusi jaringan menurun

4 DS Dampak multiple trauma tumpul Nyeri akut

DO
1. Tampak jejas Multiple kerusakan jaringan lunak
multiple trauma area dan tulang area wajah
wajah dan kepala
2. Klien tampak
mengerang kesakitan Mengelurkan neuroreseptor nyeri
3. Klien tampak gelisah (bradikinin, histamine ,serotonin
4. Skala nyeri 8 dan adrenalin)

Nyeri dipersepsi
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn mardi ramdan No: Rm 226220

Umur : 32 tahun tanggal 05, Mei 2019
No Masalah keperawatan hasil Rencana tindakan keperawatan
1 Resiko perburukan/ Setelah dilakukan tindakan 4. Cek respon dan tanda
komplikasi cedera keperawatan diharapkan resiko tanda vital pasien
kepala dan servikal komplikasi cedera kepala dan 5. Pasang collarneck
berhubung dengan servikal tidak terjadi dengan kriteria 6. Observasi tanda tanda
mekanisme trauma 1. Tanda tanda vital stabil penurunan kesadaran
DS 2. Pelindung leher terpasang 7. Observasi tanda tanda
DO optimal fraktur servical
1. Riwayat trauma 3. Perbaikan nilai GCS dan 8. Observasi tanda tanda vital
tumpul area wajah dan tingkat kesadaran 9. Kolaborasi untuk
kepala pemeriksaan CT Scan/
2. Mekanisme MRI/ rontgent
trauma benturan
deklerasi
3. Tampak jejas
trauma tumpul area
wajah dan kepala
4. Multiple praktur
tulang wajah
5. nilai GCS 12
6. Kesadaran Apatis
2 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan 4. Bebaskan jalan nafas
tidak efektif berhubung keperawatan diharapkan airway dengan manufer head up/
dengan sumbatan cairan patent dengan kriteria chinlip/jauowtras
(darah) ditandai dengan 1. Klien dapat bernafas bebas 5. Lakukan suctions
DS 2. Suara gargling hilang 6. Pasang OVA/ intubasi
DO 3. Sumbatan cairan jalan nafas 7. Observasi adanya
1. Tampak jejas bersih sumbatan /onstruksi jalan
multiple trauma area nafas
mulut, hidung dan 8. Kolaborasi untuk
kepala pemberian 02
2. Tampak
perdarahan aktif di
mulut dan hidung
3. Tampak darah
menyembur saat kien
ekspirasi
4. Terdengar
gargling di area trachea
5. Nilai GCS 12
6. Kesadaran apatis
7. Saturasi 94%
3 Resiko tinggi penurunan Setelah dilakukan tindkan 5. Kolaborasi untuk
perpusi jaringan keperawatan perpusi jaringan baik pemberian cairan intra
erhubungan dengan dengan kriteria vena
penurunan cardiac 1. Nadi teraba regular, kuat, 6. Stop perdarahan dengan
output ditandai dengan 2. Tanda tanda vital dalam batas memberikan balut tekan
DS normal luka terbuka
DO 3. Perbaikan Nilai GCS dan 7. Kolaborasi untuk
1. Kulit teraba kesadaran pemberian obat koagulatik
dingin 4. Perdarahan dapat teratasi 8. Kolaborasi untuk
2. Nadi teraba pemeriksaan laboratorium
lemah, frekwensi 118x/ morpologi darah
menit 9. Observasi ketat tanda
3. CTR < 2 detik tanda vital dan perdarahan
4. Perdarahan dari
hidung dan mulut
±350cc
5. Tensi 100/70
mmhg
6. Nilai GCS 12

4 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 3. Observasi derajat nyeri

dengan multiple kerusa keperawatan diharapkan nyeri akut 4. Kolaborasi untuk
jaringan ditandai dengan dapat teratasi dengan kriteria pemberian analgetik
DS 1. Klien tampak tenang dan
DO tidak mengerang kesakitan
1. Tampak jejas 2. Penurunan nilai skor nyeri
multiple trauma area
wajah dan kepala
2. Klien tampak
mengerang kesakitan
3. Klien tampak
gelisah
4. Skala nyeri 8

Nama perawat: Yana suryana tanda tangan tanggal 05 Mei 2019 jam 10.10
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Nama pasien : Tn Mardi ramdan No RM : 226220

Umur : 32 tahun Tanggal : 05 Mei 2019
Waktu Tindakan Paraf Waktu Evaluasi
Jam Jam Diagnose 1
10.05 1. Melakukan cek respond an tanda 14.00 S
tanda vital O
Hasil 1. Collarneck terpasang
Nadi teraba lemah dan cepat 2. Gcs 14
Nafas spontan 3. Kesadaran apatis
Kesadaran pingsan A masalah sebagian teratasi
10.10 2. Memasang collar neck P lanjutkan intervensi
Hasil 1. Observasi kepatenan
Collar neck terpasang paten pemasangan collarneck
10.15 3. Meletakan pasien dalan posisi 2. Observasi GCS
supine 3. Observasi tingkat kesadaran
Hasil Jam Diagnose 2
Pasien tidur terlentang leher 14.00 S
terpiksasi, airwy paten O
10.30 4. Membuka jalan nafas dengan 1. Gargling –
posisi chin lip 2. Saturasi 98%
Hasil 3. Respirasi 20x/menit
Airway paten dan explosur 4. Airway paten
10.35 5. Melakukan suction airway 5. Pedarahan mulut dan
Hasil hidung masip
Sumbatan darah area jalan nafas A masalah sebagian teratasi
atas dapat dibersihkan P intervensi lanjutkan
Gargling tidak terdengar 1. Observasi sumbatan airway
10.50 6. Membersihkan dan memberikan 2. Suction bila ada cairan/
balut tekan area luka terbuka darah disaluran nafas
Hasil 3. Letakan posisi terlentang
Sebagian perdarahan teratasi dengan head up 100-20 0
Aiyways bersih dari sumbtan darah Jam Diagnose 3
11.00 7. Memberikan 02 2,4 liter / nasal 14. 00 S
Hasil O
O2 patent 1. Pulsasi Nadi teraba kuat
Saturasi 02 98% 2. Nadi 98x/menit
11.10 8. Mengukur tanda tanda vital 3. Tensi 110/70 mmhg
Hasil 4. Respirasi 20x/menit
Tensi 100/70mmhg 5. Suhu 36,5 0C
Nadi 118x/ menit 6. GCS 14
Respirasi 20x/menit 7. Perdarahan masip dari
Saturasi 02 98% hidung + mulut +
11.20 9. Pengambilan sampel darah untuk A masalah sebagian teratasi
pemeriksaan laboratorium P intervensi lanjutkan
Hasil 1. Observasi tanda tanda vital
Sediaan darah 3c untuk tiap jam
pemeriksaan morfologi darah 2. Resusitasi cairan lanjutkan
11.30 10. Memberikan cairan infus sesuai kebutuhan pasien
Hasil
Terpasang infus 100cc/ jam Jam Diagnosa 4
12.00 11. Mengukur tanda tanda vital 14.00 S
Hasil O
 Tensi 110/70mmhg 1. Pasien tidak mengerang
Nadi 98x/menit kesaitan
Respirasi 20x/ menit 2. Pasien tampak tenang
Saturasi 98% 3. Skala nyeri 7
Gcs 14 A masalah sebagian teratasi
12.10 12. Memberikan terapi inj P intervensi lanjutkan
tramadol 2amp 1. Obsevasi derajat nyeri
ketorolac 1 amp 2. Kolaborasi pemberian
driff via infus analgetik
hasil
obat masuk lancer tidak ada reaksi
alergi local/sistemik
12.30 13. Transfer pasien pemeriksaan CT
Scan
Hasil
Terdapat multiple praktur pada
tulang wajah
13.00 14. Memberikan inj ramitidine 1amp
iv,ondancenteron 1amp iv
Hasil
Tidak ada reaksi alergi, muntah –
13.10 15. Mengobservasi tanda- tanda vital
Hasil
Tensi 110/70mmhg
Nadi 96x/menit
Resprasi 20x/menit
Saturasi 98%
Gcs 14
Kesadaran apatis
13.20 16. Memberikan inj kalnek 1amp iv
Hasil
Reaksi alergi –
14.00 17. Mengobservasi tanda- tanda vital
Hasil
Tensi 110/70mmhg
Nadi 96x/menit
Resprasi 20x/menit
Saturasi 98%
Gcs 14
Kesadaran apatis