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RELACION CENTRICA
Concepto de Relación Céntrica (RC):
Este montaje no requiere de registros interoclusales. Solo se deben fijar entre si los modelos
superior e inferior con cera o godiva, que se deben
aplicar en forma fluida con los modelos en oclusión
(MIC) y luego fijar mediante vástagos metálicos o
madera los modelos. No se realiza deprogramación
neuromuscular y no se guía manualmente el registro.
Para registrar posiciones que no sean dentarias, es
decir, posiciones articulares y musculares se debe
deprogramar la musculatura, para eliminar los
engramas musculares y así obtener un registro más
fidedigno.
Para los registros maxilomandibulares, con los cuales definimos la posición de la mandíbula
para ser articulado el modelo inferior en el articulador, se debe tener presente que
estructuras del sistema estomatognático defina la posición mandibular. Para las
posiciones articulares como Relación Céntrica (RC) es necesario realizar previamente una
deprogramación neuromuscular. Y recordar que este registro se realizará con manipulación
por parte del operador y utilizando siempre un registro interoclusal.
En el caso de utilizar como posición para articular el modelo inferior la posición de máxima
intercuspidación (PMI o MIC) no se realiza una deprogramación neuromuscular, no se
manipula al paciente por parte del operador y no se utilizan registros interoclusales.
Para los registros de R.C. las técnicas de manipulación deben aprenderse y perfeccionarse
combinando delicadeza, firmeza y visualización de lo que está ocurriendo en ambas
articulaciones temporomandibulares. El primer paso esencial para establecer la relación
céntrica, es deprogramar la musculatura. Muchos clínicos han logrado éxito utilizando topes
anteriores para separar los dientes posteriores evitando interferencias oclusales y
permitiendo una acción muscular positiva para encontrar la relación céntrica. Ejemplo de
estos es el Jig de Lucia y las láminas de long.
1.- Técnica de manipulación mandibular del “chin point” o punta del mentón”
- la manipulación debe efectuarse con ambas manos para tener una mayor control.
- el paciente debe encontrarse en posición supina con el mentón hacia atrás y el cuello
estirado.
- la manipulación no puede ser forzada porque se produciría un estado de tensión en el
paciente que impediría su colaboración.
- la localización del eje posterior debe hacerse en una posición entreabierta (sin
contacto dentario) y sin ejercer presión.
En general, el registro en cera debe recibir constantes cuidados para que no se distorsione y
para que los modelos articulados representen las relaciones oclusales que se observan en
boca.
Al retirar el registro de la boca, el operador debe sentir que este es resistente y que
se enfrió lo suficiente para que se presente rígido y no cambie de forma al ser retirado de las
indentaciones en boca.
Se debe comprobar que la cera tenga un espesor mínimo; perforaciones de ésta son prueba
que en el momento del registro hubo contacto dentario. Si esto sucede, se pierde seguridad
de estar registrando fielmente la relación céntrica. Si el registro de cera presenta
cambios muy grandes en su grosor, la contracción por enfriamiento que sufre la cera
favorecerá distorsiones.
El registro en cera no debe tener ninguna impronta de tejidos blandos, como por ejemplo
encía marginal, especialmente palatina. Si esto sucede, es imposible que la llevar el registro
de cera al modelo de yeso, esta zona no interfiera con su inserción, ya que al registrar el
tejido blando la encía se deformó por presión y el yeso duro no se deformará impidiendo
la inserción adecuada del registro.
Una vez que se cuenta con un registro estable, la operación de montaje del modelo inferior
en articulador debe efectuarse lo antes posible.
MONTAJE DEL MODELO INFERIOR
PROCEDIMIENTOS:
1. Enfrente los modelos superior e inferior en posición intercuspal y dibuje dos marcas
con lápiz grafito en la porción anterior de ambos zócalos de yeso. Realice una
medición de la distancia arbitraria entre estas dos marcas.
2. Luego interponga la galleta de correspondiente al registro de relación céntrica
mandibular y mida la distancia entre las dos marcas de lápiz grafito. La
diferencia entre ambas medidas, permite reconocer el grosor de la cera de registro.
3. Compense el grosor de la cera de registro en la púa incisal del articulador, separando
ambas ramas de acuerdo al grosor de registro de cera. Esto tiene como objeto que al
retirar la cera, una vez que ha fraguado el yeso de montaje, podamos colocar en
contacto los modelos en oclusión dejando la púa en 0, y por lo tanto, las ramas
estarán paralelas. Errores en este procedimiento denotarán divergencia o
convergencia de las ramas del articulador. Por lo tanto, por cada mm.del grosor del
registro de cera interoclusal se debe sumar 0.3 de mm. en el pin incisal, que
compensamos con la finalidad de dejar las ramas paralelas
4. Se fijan los modelos superior e inferior mediante el registro en cera de la relación
céntrica mandibular en una posición estable, para lo cual se recomienda derretir
cera sobre las caras vestibulares dentarias de los modelos para evitar que se altere
la posición de registro.
5. Fijamos el modelo superior por medio de la platina de montaje en la rama superior
del articulador. Luego depositamos el articulador sobre la mesa de trabajo en posición
tal, que asegure que la rama inferior con sus cóndilos mandibulares se peguen contra
la pared posterior de la caja articular (RC instrumental).
6. Fijamos con yeso blanco nieve la posición del modelo inferior sobre la rama inferior.
Fijarse bien en colocar un peso sobre la rama inferior, para compensar la expansión
del yeso al fraguar.
Es crítica la posición estable del modelo de yeso en el registro de cera. El modelo no debe
tener nódulos de yeso que interfieran con el asentamiento entre el modelo de yeso y el
registro de cera. El modelo de yeso debe tener una estabilidad tridimensional, por lo
tanto, no debe bascular en algún sentido del espacio.
B.- ELECTROINDUCIDAS
Desventajas:
1. SÍ el juego de laminillas es demasiado rígido, puede crear una pendiente posterior con
un concomitante desplazamiento muy posterior de la mandíbula y de sus cóndilos.
2. Si el paciente intenta morder el juego de laminillas en una posición ligeramente
protrusiva mandibular, como si mordiera un bocadillo, determinará una ubicación
más anterior de los cóndilos a la RCF.
3. Su uso más allá de 15 minutos no es recomendable, ya que provoca incomodidad
neuromuscular en los pacientes.
Esta técnica se basa en la fuerza de la musculatura elevadora del paciente para asentar los cóndilos
contra el disco y eminencia articular, para así alcanzar una RCF determinada muscularmente.
Usando un tope anterior predeterminado (cera DELAR azul), se instruye al paciente de morder
firmemente contra los registros de cera a nivel de las piezas posteriores con una Céntrica de fuerza.
Los estudios de registros estereográficos de la posición condilar demostraron que bajo céntrica de
fuerza sobre un plano anterior o un tope anterior, los cóndilos se desplazan de su eje de bisagra en
relación céntrica a una posición más compresiva anterosuperior, dependiendo de la magnitud del
apriete
Esto significa, que bajo apriete voluntario máximo en céntrica con contactos anteriores se
determina una compresión articular bilateral, con una consiguiente disminución del espacio
fisiológico entre las superficies articulares, debido a la ausencia de la función de freno vertical de
las piezas posteriores en los movimientos mandibulares de cierre oclusal conjuntamente con la
desprotección de las articulaciones temporomandibulares frente a las fuerzas compresivas.
De allí que en la técnica de registro de la relación céntrica determinada por la técnica de "Power
Centric" o céntrica de fuerza, no se conseguiría bajo la intercuspidación de las piezas posteriores
dejar un espacio articular fisiológico adecuado entre las superficies articulares, como tampoco se
cumpliría con su función de freno vertical de los movimientos mandibulares de cierre oclusal,
protegiendo de esta forma a las articulaciones temporomandibulares frente a las fuerzas
compresivas.
Registro de la Relación Céntrica
Es conveniente preocuparse de ciertos aspectos para obtener una relación más correcta. Estos
son :
1.- Posición del paciente
2.- Manipulación mandibular
3.- Dirección y magnitud de la fuerza ejercida sobre la mandíbula.
4.- Materiales de registro
1.- Posición del paciente: reclinamos al paciente de manera que el respaldo del sillón dental
quede en ángulo de 45º con respecto al piso. Para una cómoda manipulación de la mandíbula,
ajustamos la altura del sillón de manera que la mandíbula del paciente se encuentre a la altura
de nuestro antebrazo.
Fig.1 Fig.2
La manipulación mandibular debe ser suave y delicada. La presión aplicada con el pulgar
hacia atrás, de ninguna manera pretende llevar la mandíbula hacia una posición posterior,
sino que evitar que el paciente protruya su mandíbula, como sucede frecuentemente. Una
presión excesiva dirigida hacia atrás, provocará un desplazamiento del cóndilo hacia abajo y
atrás, por cierto, indeseado.
4.- Materiales de registro: para el registro de RC se utiliza la cera Delar azul (Delar Bite
Registration Wax-Delar Corp., Lake Oswego, OR) (Fig.4). Al igual que la cera Moyco
empleada para el registro de OC, la cera Delar es termoplástica. A temperatura ambiente es
muy rígida, sin embargo, a 53ºC puede ser trabajada adquiriendo una consistencia blanda sin
perder sus propiedades, lo que permite una nítida y exacta impresión cuspidea. Una vez fría,
retoma su dureza sin sufrir distorsiones, tanto así que se fractura antes de deformarse.
Para optimizar el tiempo, se sugiere tener preparados segmentos de cera azul de 2 láminas de
espesor, los que posteriormente deberán ser individualizados para cada paciente en base al modelo
superior (Fig.6)
Para hacer más eficiente el tiempo sillón, nuestra asistente preparará previamente, en base al
modelo superior, los segmentos de cera a utilizar (Fig.9). Al momento de ingresar nuestro
paciente a la clínica, los segmentos anterior y posterior estarán dimensionados y plastificados
en el baño térmico a 53ºC.
Además, la auxiliar deberá controlar que los modelos de yeso hayan sido prolijamente
preparados en el laboratorio, eliminando burbujas, porosidades, etc. que puedan afectar el
posterior ajuste de las ceras.
Paso 1.
Ubique al paciente en el sillón y manipule
la mandíbula varias veces, con
movimientos suaves y cortos, tratando de
definir un arco de cierre.
Paso 2.
Coloque e indente el segmento anterior de
cera plastificada en los dientes antero
superiores.
Paso 3.
Una indentación adecuada será de
aproximadamente 1 mm. de profundidad.
Paso 4.
Con el segmento anterior en posición
(usando para ello los dedos pulgar e índice
izquierdos), manipule la mandíbula con la
mano derecha, e indente los incisivos
inferiores hasta obtener una separación de
2 mm. entre los dientes posteriores
Paso 5.
La indentación de los incisivos inferiores
deberá ser de aproximadamente 1 mm. de
profundidad.
Paso 6.
La separación de 2 mm. entre los dientes
posteriores, se refiere a la separación entre
las cúspides antagonistas que más se
aproximan, generalmente las cúspides
palatinas de los segundos molares
superiores con las vestibulares inferiores.
Paso 7.
Si la separación posterior es la correcta,
enfríe la cera con la jeringa de aire, luego
retírela y déjela en la taza de goma con
agua fría refrigerada, para obtener un tope
anterior completamente duro.
Paso 8.
Tome el segmento posterior previamente
dimensionado y plastificado, y haga una
marca (flecha) que diferencie la cara
superior e inferior de la cera. Esta marca
facilitará el ajuste del tope posterior de
cera en el laboratorio.
Paso 9.
Coloque e indente el segmento posterior de
cera plastificada, en oclusal de los
segundos premolares y primeros molares
superiores (con la flecha hacia el paladar).
Para lograr el máximo asentamiento
condilar posible, es fundamental que la
cera posterior se trabaje a la temperatura
ideal (“dead soft”).
Paso 10.
Ubique el segmento anterior de cera
(endurecido) en posición, y mantenga
ambas ceras con los dedos.
Paso 11.
Mantenga las ceras en posición con los
dedos pulgar e índice izquierdos. Con la
otra mano manipule la mandíbula con
movimientos suaves y cortos,
reproduciendo el arco de cierre, hasta que
los incisivos inferiores encuentren el
contacto con la cera dura del segmento
anterior (indentaciones).
Paso 12.
Pida al paciente que apriete
moderadamente sus dientes. El
apretamiento sobre el tope anterior duro
activará la musculatura que posicionará los
cóndilos hacia arriba y adelante.
Paso 13.
Antes que la cera posterior se enfríe
completamente, ajústela a las piezas
posteriores con un adaptador de bandas.
Cuide que la cera no se extienda hacia
vestibular.
Paso 14.
Enfríe la cera posterior con la jeringa de
aire, luego retírela y déjela en la taza de
goma con agua fría.
Coloque nuevamente en boca las ceras
endurecidas y manipule la mandíbula con
movimientos suaves y cortos y verifique el
correcto ajuste de las ceras y a su vez, que
el arco de cierre mandibular registrado se
realice sin interferencias.
Paso 15.
Lleve las ceras a los modelos y verifique
su adaptación.
Con frecuencia, será necesario recortar con
bisturí la cera que contacta con el tejido
blando y la que se introduce en los surcos y
troneras oclusales, que impiden el correcto
asentamiento de la cera al modelo. Esto se
realizará en el laboratorio, previo al
montaje del modelo inferior.
Paso 16.
Para mayor seguridad, puede recortar las
ceras inmediatamente y verificar su ajuste
en los modelos.
Compare la diferencia de adaptación de las
ceras del paso 15 con las del paso 16, una
vez que estas fueron recortadas.
Paso 17.
Observe las ceras desde palatino. Estas
nunca deben contactar con tejido blando,
por lo que deberán ser recortadas con
bisturí, para permitir un perfecto ajuste.
Cuando una cera se manipula a la temperatura adecuada, nos permite trabajar rápido,
ahorrando tiempo clínico y de laboratorio.
Una cera muy blanda es difícil de manipular y presenta el inconveniente de escurrir con
facilidad hacia los tejidos gingivales, haciendo difícil su posterior adaptación a los
modelos de yeso.
Por otro lado, una cera muy dura, en especial la del segmento posterior puede impedir el
asentamiento superior de los cóndilos. Esto último, debido a que al momento de hacer la
indentación posterior, el contacto de los molares inferiores con la cera dura activará la
musculatura maseterina y pterigoidea medial, pudiendo distorsionar nuestro registro.
Sin embargo, existirán situaciones en que, debido a la oclusión del paciente, por ejemplo, una
sobremordida exagerada, la separación posterior de 2 mm. será obtenida necesariamente con
una mayor indentación a nivel de la cera anterior (Fig. 11).
En casos de mordida abierta anterior, el procedimiento inverso también será válido, es decir,
fabricar un tope anterior de 6 o más láminas, que permita lograr la separación de 2 mm. entre
los molares superiores e inferiores.
3- Separación inadecuada entre las piezas dentarias superiores e inferiores:
El registro de la RC debe ser efectuado sin ningún tipo de contacto dentario, porque de lo
contrario, se podría inducir un cambio en la posición mandibular.
Por este motivo, tanto la cera anterior como la posterior deben tener un grosor tal que permita
la adecuada separación interdentaria. El tope anterior generalmente no presenta grandes
problemas; sin embargo, es frecuente observar que la cera posterior esté muy delgada o
perforada, permitiendo que los molares superiores contacten con los inferiores.
El contacto indeseado más frecuente suele suceder a nivel de las cúspides palatinas de los
segundos molares, las que generalmente se encuentran “caídas”. Para evitar este contacto,
sugerimos posicionar el tope anterior (ya endurecido) y con un espejo clínico verificar en la
boca del paciente que la separación entre las cúspides palatinas de los molares superiores y las
cúspides de los molares inferiores sea la adecuada (2 mm.). De ser así, proceda a realizar el
registro de cera posterior.
Es preferible que la separación entre los molares superiores e inferiores esté levemente
aumentada (Fig. 13) que disminuida (Fig. 14), ya que en este último caso, aumentará
considerablemente la probabilidad de fractura de la cera o de contacto oclusal entre la cúspide
palatina del segundo molar superior y el molar inferior.
De estar muy aumentada la separación posterior (mayor a 2.5 mm.), el ajuste de la cera a
este nivel será muy difícil o imposible, ya que debemos recordar que el tope o
segmento posterior tiene solo 2 láminas de espesor, y probablemente quedará en “inoclusión”,
no obteniéndose la impronta en la cera. En este caso será necesario realizar cualquiera de los
siguientes procedimientos:
a. Agregar más láminas de cera al tope posterior, hasta lograr el espesor necesario
para la impronta de las piezas posteriores.
b. Calentar el tope anterior y sobreindentarlo hasta lograr una separación posterior
adecuada de 2 mm. Esto requerirá su posterior recorte con bisturí (Fig.12).
c. Repetir el tope anterior, pero con solo 2 láminas de espesor.
Fig.13. Fig.14.
Separación posterior mayor a 2 mm. Separación posterior menor a 2 mm.
4.- Contacto de las ceras con los tejidos blandos:
Al momento de ajustar las ceras en los modelos de yeso, estas no deben contactar tejidos
blandos.
La cera anterior generalmente no da problemas, y si llegase a contactar, esto se
soluciona rápidamente con la ayuda de un bisturí.
En cambio, la cera posterior, a pesar de estar a la temperatura optima (53ºC), puede ocasionar
problemas en aquellos pacientes en que la lengua tiende a curvarla hacia el paladar, llegando
incluso a contactarlo (Fig. 15).
Para el ajuste de las ceras en boca, se aconseja utilizar un adaptador de bandas, tanto en la
cera anterior como en la posterior, con el propósito de obtener un perfecto ajuste entre la cera
y los dientes (paso 13).
Una vez logrado el ajuste intraoral de las ceras, guárdelas en un lugar seguro, ya que
posteriormente serán empleadas para el montaje del modelo inferior. Como se observa en la
figura del Paso 15, generalmente las ceras presentan leves desajustes al posicionarlas en los
modelos de yeso. El primer paso será revisar que tanto las ceras como los modelos carezcan
de irregularidades, suciedad, etc., para luego con un bisturí desgastar todas aquellas zonas de
las ceras que pudieran impedir su correcta adaptación.
(ver pasos 16 y 17).
Finalmente, y como será lógico pensar, la solución para el desajuste de las ceras será repetir
nuevamente los registros, hasta lograr el ajuste adecuado, tanto de las ceras en boca como en
los modelos de trabajo.
PROCEDIMIENTOS
1. Enfrente los modelos superior e inferior en posición intercuspal y dibuje dos marcas con
Lápiz grafito en la porción más anterior de ambos zócalos de yeso. Realice una
medición de la distancia arbitraria entre estas dos marcas.
2. Luego, interponga la galleta de cera correspondiente al registro de relación céntrica
mandibular y mida la distancia entre las dos marcas de lápiz grafito. La diferencia entre
ambas medidas, permite reconocer el grosor de la cera de registro.
3. Compense el grosor de la cera de registro en la púa incisal del articulador, separando
ambas ramas de acuerdo al grosor de registro en cera. Esto tiene como objeto que al
retirar la cera, una vez que ha fraguado el yeso de montaje, podamos colocar en
contacto los modelos en oclusión dejando la púa en 0, y por lo tanto, las ramas estarán
paralelas. Errores en este procedimiento denotarán divergencia o convergencia de las
ramas del articulador.
4. Se fijan los modelos superior e inferior mediante el registro en cera de la relación
céntrica mandibular en una posición estable, para lo cual se recomienda derretir cera
sobre las caras vestibulares dentarias de los modelos, o bien, fijar los modelos por
medio de clips metálicos y
5. Cera pegajosa, para evitar que se altere la posición de registro.
6. Fijamos el modelo superior por medio de la platina de montaje en la rama superior del
articulador. Luego depositamos el articulador sobre la mesa de trabajo en posición tal
que asegure que la rama inferior con sus cóndilos mandibulares se peguen contra la
pared posterior y superior de la caja articular (RC instrumental). Las guías condíleas
deben estar en la posición arbitraria recomendada por el fabricante, es decir, la guía
condílea sagital en 30° y la guía condílea lateral en 0°.
7. F, Fijamos con yeso la posición del modelo inferior sobre la rama inferior. Fijarse bien
en colocar un peso sobre la rama inferior, para compensar la expansión del yeso al
fraguar.
El análisis en el articulador permite una mejor visualización de los contactos oclusales, debido
a que no solamente permite apreciar los contactos dentarios desde vestibular, sino que también
desde palatino y además permite eliminar la influencia del control neuromuscular tanto en las
posiciones céntricas como excéntricas
2.- Migración: Se refiere más bien al análisis de la localización o ubicación de cada pieza
dentaria individual dentro de la arcada dentaria. Entre las migraciones podemos identificar
a. Inclinaciones: migración de un diente, cuyo eje dentario no se corresponde con el
perímetro del arco o arcada dentaria.
b. Cambios de posición o mal posición de una o más piezas dentarias en la arcada,
referidas a transposiciones, rotaciones o giro versiones.
c. Extrusiones o intrusiones: posición de una pieza dentaria ya sea sobrepasando o estando
bajo el plano de oclusión.
3.- Alineación: Se refiere a la relación o ubicación de todos los dientes en general entre sí
dentro de la arcada o arco dentario
4.- Forma y tamaño del arco dentario: En general las arcadas presentan una forma que tiende
a ser: rectangular, triangular u ovoide. En cuanto al tamaño, relacionar los arcos o arcadas
dentarias con la cubeta seleccionada para la toma de impresión del maxilar o de la mandíbula:
- Pequeño (cubeta 15 o número mayor)
- Mediano (cubeta entre 13 y 14
- Grande (cubeta 12 o número menor)
-
5.- Características morfológicas de las caras oclusales: El ejercicio mental de observar cada
pieza dentaria y contar sus elementos estructurales nos permite reconocer anomalías en su
formación.
9.-Obturaciones
En el área céntrica:
a. Posición intercuspal
b. Oclusión en relación céntrica instrumental.
c. Clasificación de las maloclusiones según Angle
III Diagnóstico
Otras alteraciones oclusales pueden ser diagnosticadas solamente por medio del examen clínico
y otros exámenes de laboratorio, como por ejemplo: trauma oclusal, movilidad dentaria,
insuficiencia masticatoria.
IV Plan de tratamiento
La oclusión que presenta distintos grados de compromiso en su forma y función, así como
algunas de las alteraciones oclusales ya nombradas, puede ser restaurada por medio de
maniobras terapéuticas reversibles o irreversibles.
Entre las reversibles se cuenta el uso de planos oclusales o el uso de prótesis removible.
Las terapias irreversibles más frecuentemente aplicadas son:
Movimientos dentarios por medio de ortodoncia.
Rehabilitación por medio de prótesis fija.
Ajuste oclusal por medio de desgaste selectivo.