A.

PENDAHULUAN
Induksi persalinan merupakan intervensi obstetrik yang umum dilakukan (1); di
Amerika Serikat penggunaannya mencapai 23,3% pada tahun 2014 (2). World Health
Organization (WHO) merekomendasikan pemberian misoprostol oral untuk induksi
persalinan (1). Penelitian PROBAAT II yang menilai kemanan sebagai outcome utamanya
menemukan bahwa induksi persalinan menggunakan misoprostol oral pada wanita dengan
serviks yang kurang baik pada usia kehamilam aterm memiliki tingkat keamanan yang
serupa dengan induksi persalinan menggunakan kateter foley (3)
Pemeriksaan dalam yang dilakukan secara reguler tidak dapat dihindari setelah
pemberian regimen induksi persalinan menggunakan prostaglandin pervaginam bolus,
namun dapat dilakukan secara opsional pada pemberiannya secara oral. Pemeriksaan dalam
yang dilakukan secara reguler pada pertolongan persalinan dilakukan agar dapat
mendeteksi lebih dini pembukaan serviks, mempercepat amniotomi, dan titrasi infus
oksitosin, yang dapat menyebabkan persalinan pervaginam yang lebih cepat (4,5).
Pemeriksaan dalam dapat menyebabkan ketidaknyamanan dan distres emosional
terutama pada wanita nulipara; WHO merekomendasikan pemeriksaan dalam selama kala
I persalinan dilakukan setiap 4 jam saja, kecuali apabila ditemukan tanda penurunan
kontraktilitas uterus atau keinginan mengejan ibu, atau sebelum diberikan agen analgerik
(4). Sebuah meta-analisis mengenai penelitian randomisasi terhadap pemberian
prostaglandin secara berkelanjutan (sustained-release) menggunakan vaginal inserts yang
dibiarkan secara in situ selama 12 jam (meminimalisasi pemeriksaan dalam) menunjukkan
interval induksi ke persalinan dan cara persalinan yang serupa dengan pemberian
prostaglandin pervaginam dosis bolus dengan pemeriksaan dalam yang reguler (6).
Induksi menggunakan prostaglandin pada wanita nulipara yang hamil aterm dengan
serviks yang belum matang dilaporkan memiliki angka persalinan pervaginam 56,8-58%,
dibandingkan dengan pada wanita multipara yaitu sebesar 97% (7). Pada center kami,
wanita multipara yang diinduksi dengan amniotomi dan diikuti segera dengan pemberian
infus oksitosin dosis titrasi didapatkan waktu rata-rata dari dilakukannya amniotomi hingga
terjadi persalinan pervaginan hanya 5,3 ± 3,1 jam dengan 91 dari 96 bayi (94,8%)
dilahirkan pervaginam dalam waktu kurang dari 12 jam dari amniotomi; hal ini
menunjukkan bahwa pada beberapa kasus yang diseleksi secara baik, regimen tersebut
 merupakan cara yang cepat dan efektif (8), sedangkan pada wanita nulipara yang diinduksi
dengan dinoprostone pervaginam secara bolus, hanya 8,7% yang sampai pada persalinan
pervaginan dalam waktu 12 jam dan 35,9% dalam 24 jam (9). Temuan ini mengindikasikan
adanya perbedaan dalam outocome induksi antara wanita nulipara dan multipara, dengan
proses induksi yang lebih lama serta lebih seringnya kegagalan induksi yang didapatkan
pada wanita nulipara.
Induksi persalinan menggunakan misoprostol oral dosis bolus memberikan
kesempatan untuk meminimalisasi dilakukannya pemeriksaan dalam tanpa mempengaruhi
efisiensi regimen induksi yang diberikan sekaligus dapat meningkatkan kepuasan pasien.
Maka dari itu kami bermaksud mengevaluasi percepatan proses induksi dan kepuasan pada
pasien nulipara yang dilakukan induksi persalinan dengan misoprostol yang dilakukan
pemeriksaan dalam secara reguler (dengan amniotomi yang dilakukan sesegera mungkin
dan diikuti dengan pemberikan infus oksitosin dosis titrasi) dibandingkan pemberian
regimen induksi dengan pemeriksaan dalam yang dibatasi.

B. METODE
1. Desain penelitian
Pada penelitian ini dilakukan intevensi klinis yang terkontrol dengan randomisasi,
yang membandingkan pemeriksaan dalam yang dilakukan sebelum pemberian
misoprostol per oral yang diberikan setiap 4 jam dan diikuti dengan amniotomi, dengan
regimen induksi yang pemeriksan dalamnya dilakukan terbatas hanya saat ada indikasi
secara klinis. Penelitian ini telah disetujui oleh Medical Ethics Company of University
Malaya Medical Center (pada 20 Septermber 2016) dan sudah teregistrasi dalam
International Standard Randomised Controlled Trials Number Registry sebelum
dilakukan rekuritmen partisipan. Penelitian ini dilakukan di University Malaya Medical
Center dengan rekruitmen partisipan pertama pada 28 November 2016 dan partisipan
terakhir dipulangkan pasca persalinan pada 25 September 2017.
2. Partisipan
Wanita nulipara dengan indikasi apapun untuk dilakukan induksi persalinan dengan
janin tunggal, usia kehamilan ≥37 minggu, presentasi kepala, dan denyut jantung janin
(DJJ) yang normal dipilih menjadi partisipan. Wanita dengan kontraksi reguler (≥2 kali
 dalam 10 menit), ketuban pecah, riwayat operasi uterus sebelumnya (misalnya karena
miomektomi atau histerektomi), riwayat alergi prostaglandin, atau adanya
kontraindikasi persalinan pervaginam diekskludikan. Wanita yang memenuhi syarat
diberikan lembar informasi pasien dan dilakukan konsultasi secara verbal sebelum
diminta menandatangani lembar persetujuan partisipasi.
Seluruh data demografik dan data klinis partisipan dikumpulkan ke dalam case
report form. Penilaian preinduksi dilakukan termasuk pemeriksaan transvaginal
ultrasound untuk menilai panjang serviks (dilakukan 3 kali pengukuran, hasil yang
terpendek diljadikan sebagai panjang serviks yang representatif), pengukuran DJJ,
serta pengukuran tekanan darah, nadi, dan suhu maternal.
3. Randomisasi
Partisipan kemudian dikelompokkan secara random ke dalam kelompok yang
dilakukan pemeriksaan dalam secara reguler (setiap 4 jam) dan ke dalam kelompok
yang dilakukan pemeriksaan dalam yang terbatas apabila ada indikasi saja. Rasio
rekruitmennya adalah 1:1.
4. Intervensi
Wanita yang masuk dalam kelompok pemeriksaan reguler dilakukan pemeriksaan
dalam sebelum diberikan dosis pertama misoprostol peroral. Amniotomi dapat
dilakukan pada saat pemeriksaan dalam pertama apabila serviks partisipan dinilai baik
(dilatasi paling tidak 2-3 cm, penurunan kepala tidak lebih tinggi dari 2 cm di atas spina
ischiaca), sehingga tidak diberikan misoprostol peroral. Wanita pada kelompok
pemeriksaan yang dibatasi, diberikan misoprostol peroral tanpa dilakukan pemeriksaan
dalam terlebh dahulu.
Pada pusat pendidikan penulis, regimen induksi persalinan oral misoprostol standar
terdiri dari 50 mg misoprostol oral yang akan diberikan setiap 4 jam hingga maksimum
3 dosis dalam 24 jam pertama. Induksi persalinan rutin biasanya dimulai pada jam 8
pagi. Pemantauan pelacakan jantung janin dilakukan selama setengah jam sebelum
pemberian setiap dosis dan hingga 1 jam setelahnya. Pemberian misoprostol ditahan
jika wanita tersebut mengalami kontraksi uterus yang teratur (> 3 dalam 10 menit),
pemeriksaan denyut jantung janin menunjukkan takisistol uterus (> kontraksi 5 dalam
10 menit bahkan jika tidak dirasa nyeri) atau hipertonus (kontraksi yang berlangsung>
2 menit) dengan pola denyut jantung janin yang tidak meyakinkan, atau pecahnya
membran ketuban.
Pada kelompok yang dilakukan pemeriksaan vagina reguler, pemeriksaan vagina
dilakukan untuk menilai kesesuaian serviks untuk dilakukannya amniotomi sebelum
pemberian masing-masing dosis misoprostol oral per 4 jam yang dijadwalkan. Setelah
amniotomi, tidak ada lagi prostaglandin yang digunakan untuk induksi, dan infus
oksitosin yang dititrasi dapat dimulai sebagaimana dianggap tepat oleh penyedia
layanan. Pada kelompok pemeriksaan vagina yang terrestriksi, pemeriksaan vagina
dihindari dan misoprostol oral diberikan setiap 4 jam jika tidak ada indikasi klinis untuk
menunda pemberian.
Pemeriksaan vagina yang tidak terjadwal dilakukan pada kedua kelompok
percobaan jika muncul adanya indikasi klinis (misalnya ketuban pecah, perdarahan
berlebihan, stimulasi uterus berlebihan, masalah ibu dan atau janin, dugaan persalinan
kala II, atau dugaan persalinan dengan permintaan analgesia yang kuat).
Pada 12 jam setelah dimulainya regimen induksi misoprostol per oral (periode
penelitian utama), pemeriksaan vagina dilakukan jika pasien belum melahirkan atau
sebelumnya ditemukan dalam persalinan mapan, untuk memungkinkan perencanaan
perawatan ke depan pada kedua kelompok uji coba.
Pada 12 jam, semua peserta ditanyakan mengenai kepuasan mereka terhadap
regimen induksi yang diberikan menggunakan skala penilaian numerik visual 11-poin
(VNRS; skor dari 0 hingga 10, dengan skor lebih tinggi menunjukkan kepuasan yang
lebih besar), dan skala Likert untuk tanggapan kuesioner terkait preferensi mereka
terhadap jadwal pemeriksaan vagina dalam induksi persalinan serupa di masa depan
dan rekomendasi jadwal pemeriksaan vagina mereka kepada rekan mereka (Bahan
Tambahan).
Setelah pemberian sesuai masa studi primer 12 jam ini telah lewat, dan jika
persalinan masih belum terjadi, induksi persalinan standar dan perawatan persalinan
diberikan kepada semua peserta. Dalam kasus ini di mana serviks tetap tidak
menguntungkan dan kondisi fetomaternal meyakinkan, manajemen hamil ekspektatif
diterapkan dan pemulihan induksi aktif direncanakan untuk hari berikutnya.
 Setelah melahirkan, kepuasan pasien terhadap proses kelahiran dan induksi
persalinan secara terpisah dinilai menggunakan VNRS 11 poin (skor 0 hingga 10,
dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan kepuasan yang lebih besar, dan kuesioner
skala Likert pada preferensi mereka untuk jadwal pemeriksaan vagina di masa
mendatang. induksi persalinan dan rekomendasi jadwal pemeriksaan vagina kepada
seorang teman, yang identik dengan kuesioner yang diisi pada 12 jam juga digunakan.

5. Pengukuran outcome
Outcome utama merupakan kepuasan pasien dengan proses kelahiran
menggunakan 11-point VNRS (skor dari 0 hingga 10, dengan skor yang lebih tinggi
menunjukkan kepuasan yang lebih besar) yang diambil sesegera mungkin setelah
melahirkan dengan interval induksi pada persalinan pervaginam dan laju persalinan
pervaginam pada 24 jam.
Outcome sekunder termasuk kepuasan pasien dengan induksi persalinan
menggunakan VNRS 11 poin (skor 0 hingga 10, dengan skor yang lebih tinggi
menunjukkan kepuasan yang lebih besar) pada periode penelitian 12 jam dan respon
kuesioner skala Likert untuk preferensi mereka pada jadwal pemeriksaan vagina dalam
induksi persalinan kedepannya dan rekomendasi jadwal pemeriksaan vagina kepada
teman, jumlah total dosis misoprostol oral dan pemeriksaan vagina dalam periode
penelitian 12 jam, prostaglandin lain yang diberikan selama induksi persalinan, infus
oksitosin dalam persalinan, analgesia epidural intrapartum, mode persalinan,
kehilangan darah saat persalinan, interval sejak induksi hingga keluarnya pasien dari
rumah sakit ibu dan hasil neonatal seperti skor APGAR pada 5 menit, pH darah tali
pusat arteri umbilikal, dan penerimaan neonatal.

6. Besar sampel
Perhitungan ukuran sampel didasarkan pada penelitian yang menunjukkan laju
persalinan pervaginam 24 jam pada nullipara dengan induksi persalinan misoprostol
oral, kemudian mengasumsikan sepertiga penurunan (menjadi 42,7%) pada angka
persalinan per 24 jam vagina sesuai dengan pemeriksaan vagina terestriksi.
Menerapkan tes C2, mengatur α pada 0,05 dan power pada 80% dengan jumlah 85
 peserta yang dibutuhkan di setiap kelompok. Mempertimbangkan tingkat putus sekolah
sebesar 15% dengan total 100 wanita yang perlu direkrut di setiap kelompok. Untuk
mendeteksi perbedaan 6 jam saat induksi pada interval persalinan pervaginam dengan
standar deviasi 14 jam, diterapkan uji t Student dengan set α pada 0,05 dan power pada
80% dengan 86 peserta diperlukan di setiap kelompok. Untuk mendeteksi perbedaan 1
poin dalam skor VNRS kepuasan (11 poin), dengan asumsi bahwa skor VNRS
memiliki distribusi standar 2, diterapkanlah uji t Student dengan set α pada 0,05 dan
power pada 80% dengan 64 peserta yang diperlukan pada masing-masing kelompok.
Dengan demikian, penulis berencana untuk merekrut 100 wanita di setiap kelompok
untuk penelitian yang cukup memadai yang mencakup hasil utama peneliti yang telah
ditentukan sebelumnya.
Data dimasukkan ke dalam menggunakan perangkat lunak statistik SPSS (Versi 23,
IBM SPSS Statistics; IBM Corp, Armonk, NY). Uji t digunakan untuk menganalisis
mean dan distribusi, uji ManneWhitney U untuk data tidak normal atau data ordinal,
dan uji C2 untuk tipe data kategori. Two-sided P value dilaporkan dengan nilai P <0.05
dianggap signifikan. Analisis didasarkan pada niat untuk mengobati.

C. HASIL
a. Rekrutmen
Gambar 1 menggambarkan aliran rekrutmen peserta ke dalam dan selama
penelitian. Dari 209 wanita yang memenuhi syarat yang didekati, 205 setuju untuk
berpartisipasi, dengan 101 dan 104 wanita diacak untuk masing-masing kelompok
reguler dan terestriksi. Penulis menghentikan perekrutan yang melebihi ukuran
sampel target. Seorang wanita yang ditugaskan pada kelompok pemeriksaan vagina
terestriksi yang memiliki riwayat persalinan sesar yang muncul karena pemeriksaan
detak jantung janin pra-induksinya menjadi tidak meyakinkan / non-reassuring
(sebelum memulai induksi persalinan misoprostol oral) diekslusikan dari analisis.
Semua peserta menerima misoprostol oral dosis pertama. Peserta pada Tabel 1
menunjukkan karakteristik peserta uji coba yang dikotomi berdasarkan penugasan
pada kelompok intervensi. Panjang serviks terpendek dalam populasi percobaan
penulis adalah 15 mm.