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RASSEGNA

Ruolo attuale dell’ecocardiografia nei pazienti


con fibrillazione atriale
Donato Mele1, Matteo Cameli2, Andrea Fiorencis1, Maurizio Galderisi3, Sabina Gallina4, Pasquale Innelli5,
Sergio Mondillo2, Roberta Montisci6, Stefano Nistri7, Andrea Rossi8, a nome del Gruppo di Studio di
Ecocardiografia della Società Italiana di Cardiologia
1
S.S.D. Cardiologia Non Invasiva, Azienda Ospedaliero-Universitaria, Ferrara
2
U.O.C. Cardiologia Universitaria, Università degli Studi, Siena
3
Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali, Università degli Studi “Federico II”, Napoli
4
Dipartimento di Neuroscienze, Imaging e Scienze Cliniche, Università degli Studi “G. d’Annunzio”, Chieti
5
U.O.C. Cardiologia-UTIC, P.O. Villa d’Agri, ASP Basilicata
6
Dipartimento di Scienze Mediche, Università degli Studi, Cagliari
7
Servizio di Cardiologia, CMSR Veneto Medica, Altavilla Vicentina (VI)
8
Sezione di Cardiologia, Dipartimento di Medicina, Università degli Studi, Verona

Atrial fibrillation is the most common arrhythmia encountered in clinical practice. Cardiologists are often
called upon to manage atrial fibrillation both in the acute urgent setting for the presence of hemodynamic
compromise and electively for rhythm and/or heart rate control as well as for anti-remodeling strategies. In
all these cases echocardiography is generally used. In particular, different echocardiographic techniques
(transthoracic, transesophageal) and modalities (two-dimensional, three-dimensional, speckle tracking) can be
indicated depending on the stage of the arrhythmia management and the need for cardioversion or inter-
ventional procedures. The purpose of this review is to clarify the current role of echocardiography, including
specific techniques and modalities, in the managing process of atrial fibrillation.
Key words. Atrial fibrillation; Transesophageal echocardiography; Transthoracic echocardiography.

G Ital Cardiol 2014;15(9):494-507

INTRODUZIONE Tabella 1. Ruolo dell’ecocardiografia nella fibrillazione atriale.

La fibrillazione atriale (FA) è l’aritmia di più comune riscontro nel- • Stratificazione del rischio tromboembolico
la pratica clinica, che assorbe oggi molte risorse sanitarie e il cui • Guida alla cardioversione
impatto è verosimilmente destinato ad aumentare consideran- • Guida al trattamento a lungo termine e alla terapia “upstream”
do l’età avanzata che raggiunge la popolazione. Le conseguen- • Indicazione, guida e follow-up delle procedure interventistiche
ze di questa aritmia, soprattutto quando non trattata, in termi- (ablazione del substrato, chiusura dell’auricola)
ni di mortalità e morbilità sono ben note1 e l’ictus costituisce la
complicanza più temibile. Il cardiologo è spesso chiamato a ge-
stire la FA sia in caso di urgenza per la presenza di compromis-
tema dell’ecocardiografia nella gestione della FA nei singoli ca-
sione emodinamica sia elettivamente per mettere a punto stra-
pitoli dedicati al trattamento e alla profilassi di questa aritmia ma
tegie di trattamento a breve e a lungo termine. In tutti questi ca-
manca un approccio sistematico che metta chiaramente in evi-
si è frequente il ricorso all’ecocardiografia, transtoracica e/o tran-
denza il ruolo complessivo della metodica, gli aspetti di costo-
sesofagea, con motivazioni diverse a seconda della fase di ge-
efficacia e i limiti. Scopo di questa rassegna, pertanto, è fare il
stione dell’aritmia e delle eventuali procedure di cardioversione
punto su questo tema di attuale interesse clinico offrendo al let-
o interventistiche da mettere in campo (Tabella 1). Le linee gui-
tore un panorama il più possibile aggiornato della letteratura.
da della Società Europea di Cardiologia (ESC)2,3 e, più recente-
mente, del National Institute for Health and Care Excellence (NI-
CE)4 e dell’American Heart Association, American College of Car-
RISCHIO TROMBOEMBOLICO ED ECOCARDIOGRAFIA
diology e Heart Rhythm Society (AHA/ACC/HRS)5, affrontano il
TRANSTORACICA
La stima del rischio tromboembolico nei pazienti con FA preve-
de innanzitutto la distinzione fra forme valvolari, cioè quelle dei
© 2014 Il Pensiero Scientifico Editore
Ricevuto 26.05.2014; nuova stesura 01.07.2014; accettato 03.07.2014. pazienti con stenosi mitralica o protesi valvolare, e forme non
Gli autori dichiarano nessun conflitto di interessi. valvolari. Nelle forme valvolari il rischio tromboembolico è alto
Per la corrispondenza: per definizione; nelle forme non valvolari, invece, la stima del
Dr. Donato Mele S.S.D. Cardiologia Non Invasiva, Azienda rischio viene oggi effettuata, secondo quanto indicato dalle li-
Ospedaliero-Universitaria, Viale Aldo Moro 8, 44124 Cona (FE)
e-mail: donatomele@libero.it nee guida europee del 20102, utilizzando un approccio a pun-

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ECOCARDIOGRAFIA E FIBRILLAZIONE ATRIALE

CHIAVE DI LETTURA FA a rischio tromboembolico molto basso. Sono


infatti allo studio nuovi modelli di rischio
Ragionevoli certezze. L’ecocardiografia è utile elaborati nell’ottica di evitare, a tali pazienti,
per la valutazione del rischio tromboembolico nei l’esecuzione dell’ecocardiografia transesofagea
pazienti con fibrillazione atriale (FA) in quanto prima delle procedure di cardioversione e
contribuisce alla formazione del punteggio di ablazione. Un’altra direzione della ricerca è l’uso
rischio (CHA2DS2-VASc score). Inoltre, poiché dell’ecocardiografia transesofagea per guidare, in
l’ecocardiografia consente di identificare la base al rischio tromboembolico, la scelta della
presenza e la severità di una cardiopatia terapia antitrombotica (antiaggregante o
sottostante, essa è indicata: per caratterizzare i anticoagulante). Andrà infine chiarito il ruolo
pazienti che si presentano con FA senza diagnosi dell’ecocardiografia tridimensionale nell’ambito
di pregressa cardiopatia e/o con fattori di rischio della FA, soprattutto per quanto riguarda lo
cardiovascolare; per valutare i pazienti con storia studio morfologico dell’auricola: è possibile che
di cardiopatia e variazione o instabilità del quadro tale tecnica, accoppiata allo studio funzionale
clinico; per scegliere, nel caso di cardioversione dell’atrio e dell’auricola mediante ecocardiografia
farmacologica e/o trattamento a lungo termine Doppler e speckle tracking, possa portare in
della FA, il farmaco più appropriato. futuro a migliorare ulteriormente la
L’ecocardiografia transesofagea fa parte del caratterizzazione e la gestione dei pazienti con FA.
cosiddetto “protocollo accelerato” di
cardioversione, ampiamente utilizzato nella
pratica clinica, che consente di evitare una
prolungata assunzione di warfarin prima della ti noto come CHA2DS2-VASc score (Tabella 2). Con un punteg-
cardioversione stessa. Per quanto riguarda gio ≥2 viene suggerito l’inizio della terapia anticoagulante ora-
l’ablazione del substrato, l’ecocardiografia le; con un punteggio di 1 si può scegliere fra terapia anticoa-
transtoracica è utile prima e dopo la procedura gulante orale e aspirina (anche se la prima viene preferita); se
il punteggio è 0 non vi è necessità di profilassi tromboemboli-
per il follow-up dei pazienti mentre quella
ca2. L’ecocardiografia è impiegata, nell’ambito di questo ap-
intracardiaca è usata in molti centri durante
proccio per la stima del rischio, per valutare la funzione sistoli-
l’ablazione. Nella chiusura dell’auricola sinistra,
ca del ventricolo sinistro: in particolare, in presenza di una di-
l’ecocardiografia transesofagea è fondamentale
sfunzione sistolica da moderata a severa, arbitrariamente defi-
prima, durante e dopo la procedura.
nita come frazione di eiezione del ventricolo sinistro ≤40%, vie-
Aspetti controversi. Nonostante la grandezza e ne assegnato un punto2.
la funzione atriale e auricolare valutate La revisione del 2012 delle linee guida europee3 ha chiarito
mediante ecocardiografia siano predittive del come considerare, nell’ambito del rischio tromboembolico, lo
rischio tromboembolico nei pazienti con FA, scompenso cardiaco congestizio, a cui si deve la lettera C del-
esse non sono attualmente incorporate nei l’acronimo CHA2DS2-VASc. La storia di scompenso cardiaco di
comuni score di valutazione del rischio. per sé non costituisce un fattore di rischio mentre lo è lo scom-
Pertanto, il loro uso non è codificato, anche se
tali parametri possono aiutare a rifinire la stima
del rischio, soprattutto quando occorre chiarire Tabella 2. CHAD2DS2-VASc score per la valutazione del rischio trom-
meglio il rapporto rischio/beneficio per boembolico nei pazienti con fibrillazione atriale.
decidere le strategie di trattamento. Non vi è
ancora accordo sulla necessità di eseguire Punteggio
l’ecocardiografia transesofagea in tutti i pazienti Fattori di rischio “maggiori”
prima dell’ablazione, anche se la maggior parte Pregresso ictus, TIA o embolia sistemica 2
dei centri la impiega in modo prudenziale per Età ≥75 anni 2
escludere la presenza di trombi in auricola
sinistra. Lo studio della funzione atriale Fattori di rischio clinicamente rilevanti
“non maggiori”
mediante analisi dello strain presenta ancora
Età 65-74 anni 1
molti aspetti da definire nei pazienti con FA.
Sesso femminile 1
Tuttavia, considerando la letteratura favorevole
Scompenso cardiaco o disfunzione sistolica ventricolare
sulla capacità di tale analisi di stratificare il sinistra da moderata a severa (FE ≤40%) 1
rischio tromboembolico, predire il successo
Ipertensione 1
della cardioversione e dell’ablazione e valutare il
Diabete mellito 1
rimodellamento atriale, è verosimile che essa
Malattia vascolare (pregresso infarto miocardico,
possa entrare nella pratica clinica di routine. arteriopatia periferica, placca aortica) 1
Prospettive. Una direzione della ricerca
Score massimo 9
ecocardiografica è oggi la caratterizzazione
mediante tecnica transtoracica dei pazienti con FE, frazione di eiezione; TIA, attacco ischemico transitorio.

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penso cronico sistolico con frazione di eiezione ≤40% o qualun- cardiografia transtoracica. Essi riguardano, sostanzialmente, le
que forma di scompenso acuto, sia sistolico sia diastolico (cioè dimensioni e la funzione dell’atrio e dell’auricola di sinistra.
con frazione di eiezione preservata). È evidente che, in ognuno
di questi casi, l’ecocardiografia è determinante, essendo la tec- Grandezza dell’atrio sinistro
nica generalmente utilizzata in prima battuta in ambito clinico La dilatazione atriale sinistra è un indicatore di disfunzione dia-
per stabilire la frazione di eiezione del ventricolo sinistro. stolica cronica9,10 ed è un marker indipendente di rischio car-
Molti ritengono che il contributo dell’ecocardiografia alla diovascolare. In pazienti senza FA l’associazione fra grandezza
stima del rischio tromboembolico nei pazienti con FA si esauri- dell’atrio sinistro e ictus ischemico è stata osservata da vari au-
sca nella valutazione della frazione di eiezione. A ben guarda- tori11-13 ma con aspetti ancora controversi: secondo alcuni essa
re, invece, tale metodica fornisce ulteriori informazioni anche è effettivamente indipendente da altri fattori14, secondo altri è
nella valutazione della malattia vascolare, che costituisce un al- in parte mediata attraverso l’ipertrofia ventricolare sinistra, che
tro fattore di rischio significativo del CHA2DS2-VASc score. Nel- agirebbe contribuendo allo sviluppo di dilatazione atriale15,16.
la malattia vascolare sono comprese tre entità: l’infarto mio- Per quanto riguarda i pazienti con FA non valvolare, nei pri-
cardico pregresso, le placche aortiche e l’arteriopatia periferica. mi anni ’90 i ricercatori dello studio SPAF (Stroke Prevention in
Nei primi due casi l’ecocardiografia è in grado di dare un con- Atrial Fibrillation) hanno osservato che la grandezza dell’atrio si-
tributo rilevante. nistro misurata mediante ecocardiografia M-mode è un predit-
Per quanto riguarda l’infarto miocardico pregresso, va in- tore indipendente di tromboembolia e ha un valore predittivo
nanzitutto ricordato che l’ECG standard ha una bassa sensibi- aggiuntivo rispetto ai fattori di rischio clinici17. Oggi, tuttavia, si
lità nell’individuare un infarto miocardico stabilizzato o cica- ritiene che le dimensioni atriali non devono essere valutate uti-
trizzato, sia subendocardico sia transmurale, soprattutto quan- lizzando il diametro antero-posteriore ma il volume della cavi-
do è localizzato in sede inferiore, posteriore o laterale, anche tà dell’atrio sinistro. L’atrio, infatti, non si dilata necessaria-
quando sono presenti anomalie della cinetica regionale6. Inol- mente in modo simmetrico in tutte le direzioni dello spazio per
tre, è oggi sempre più evidente che vi è una quota elevata di cui la valutazione di una sola dimensione può essere limitativa.
pazienti ad alto rischio coronarico, fino al 35% in alcune casi- La modalità al momento suggerita per il calcolo ecocardiogra-
stiche7, che va incontro a infarto miocardico misconosciuto. Le fico del volume atriale sinistro nella pratica clinica si basa sul-
metodiche di imaging cardiaco, e fra queste l’ecocardiografia, l’ecocardiografia bidimensionale (2D) ed in particolare su un
sono particolarmente utili nel rivelare la presenza di alterazioni approccio biplanare, facile da eseguire e riproducibile18. Anche
strutturali e/o funzionali compatibili con un pregresso infarto se vi sono evidenze dell’utilità dell’ecocardiografia tridimensio-
miocardico e dunque possono consentire la diagnosi anche nale (3D) per il calcolo del volume atriale19, questa metodica
quando l’ECG e la storia clinica sono silenti. non è ancora disponibile in tutti i centri.
Per ciò che concerne le placche aortiche, va ricordato che In uno studio effettuato in pazienti inizialmente considerati
l’ecocardiografia transtoracica consente, in un’elevata percen- affetti da FA “lone”, il volume atriale sinistro indicizzato per la
tuale di pazienti, lo studio della radice aortica e dell’arco e, in superficie corporea è risultato un predittore indipendente di ic-
alcuni casi, anche dell’aorta toracica discendente e addomina- tus20; in particolare, tutti gli eventi cerebrali si sono verificati so-
le8. Pertanto è possibile utilizzare questa metodica per rilevare lo in pazienti con volume atriale sinistro >32 ml/m2. In un altro
la presenza di placche aortiche, anche complesse (Figura 1). studio, tuttavia, non è stata confermata la capacità predittiva
In definitiva, sulla base di quanto sopra riportato, è evidente delle dimensioni dell’atrio sinistro nei confronti dell’ictus ische-
che l’ecocardiografia può contribuire con due punti alla stima del mico e ciò indipendentemente dal parametro ecocardiografico
rischio tromboembolico nell’ambito del CHA2DS2-VASc score: uno utilizzato (diametro o volume atriale)21: va però sottolineato che
relativo alla stima della frazione di eiezione e l’altro legato al ri- quest’ultimo studio non era adeguatamente dimensionato per
conoscimento di una malattia vascolare, coronarica o aortica. valutare l’ictus come endpoint indipendente nei pazienti con FA.
Recentemente, combinando la grandezza dell’atrio sinistro
e la frazione di eiezione del ventricolo sinistro, alcuni autori so-
ALTRI FATTORI DI RISCHIO ECOCARDIOGRAFICI no riusciti a predire la presenza di trombosi auricolare sinistra al-
Vi sono altri fattori di rischio tromboembolico, non compresi nel l’ecocardiografia transesofagea22. In particolare, un rapporto
CHA2DS2-VASc score, che possono essere ottenuti mediante eco- fra frazione di eiezione e volume atriale indicizzato >1.5 è ri-

Figura 1. Esempio di placca aortica ulcerata (frecce) a livello dell’arco aortico valutata mediante
ecocardiografia transtoracica dall’approccio soprasternale. L’immagine a destra è un ingrandi-
mento della placca.

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ECOCARDIOGRAFIA E FIBRILLAZIONE ATRIALE

sultato accurato nell’escludere la presenza di trombi auricolari Alcuni studi hanno evidenziato l’esistenza di una relazione
in pazienti con FA candidati a cardioversione o ablazione22. La fra riduzione dello strain atriale sinistro e l’insorgenza di ictus
validità di questo rapporto è stata confermata da altri ricerca- o attacco ischemico transitorio (TIA) nei pazienti con FA30,31,
tori23. Altri autori ancora hanno sviluppato uno score di rischio anche in quelli con basso profilo di rischio sulla base del
che combina dati clinici e parametri di laboratorio ed ecocar- CHADS2 score (≤1)31. Altri autori hanno mostrato che lo strain
diografici, fra cui il volume atriale indicizzato, al fine di ricono- atriale correla direttamente con il CHADS2 score32. In uno stu-
scere i pazienti con FA che hanno un rischio tromboembolico dio recentemente pubblicato33 è stato riportato che lo strain
molto basso a cui potrebbe essere risparmiata l’ecocardiogra- atriale ha, nei pazienti con FA, un valore predittivo incremen-
fia transesofagea pre-cardioversione o pre-ablazione24. Si trat- tale rispetto al CHA2DS2-VASc score e alla frazione di svuota-
ta di osservazioni di grande interesse ma che necessitano al mo- mento atriale nei confronti dei fenomeni tromboembolici acu-
mento di ulteriori conferme. ti (ictus ed embolia periferica). Un valore di PALS <15.4%, in
particolare, identifica i pazienti con embolia acuta con una sen-
Funzione dell’atrio sinistro sibilità dell’83% e una specificità del 75%33. I dati sopra ri-
I dati recentemente pubblicati del sottostudio ecocardiografico portati indicano che lo strain atriale sinistro valutato con tec-
del trial ENGAGE AF-TIMI 48 (Effective Anticoagulation with niche ecocardiografiche 2D può aggiungere informazioni utili
Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation-Thrombolysis in per la stratificazione del rischio tromboembolico dei pazienti
Myocardial Infarction 48)25 mostrano che il 36% dei pazienti con FA.
con FA di vario tipo non ha un atrio sinistro dilatato: poiché i
pazienti dello studio erano, in base ai criteri di arruolamento, a Studio dell’auricola sinistra
rischio moderato-alto di ictus (CHADS2 ≥2), ciò significa che un L’ecocardiografia transtoracica, grazie all’introduzione di tec-
sostanziale numero di pazienti con FA può avere un rischio niche che hanno migliorato la qualità delle immagini come il
tromboembolico rilevante pur avendo un atrio sinistro di gran- cosiddetto “imaging in armonica”, consente oggi lo studio
dezza normale. L’aspetto più interessante di questo studio, tut- dell’auricola atriale sinistra dal punto di vista dimensionale,
tavia, è nel fatto che la disfunzione atriale sinistra, valutata in morfologico e funzionale. Utilizzando la tecnica 2D l’aurico-
termini di frazione di svuotamento atriale, è presente nel 76% la viene visualizzata dalla finestra parasternale in sezione as-
dei pazienti con FA di vario tipo e in circa la metà di quelli con se-corto (Figura 3) e dalla finestra apicale nella sezione 2 o 4
atrio sinistro normale. Questi risultati, pertanto, spostano l’at- camere (Figura 4). In una serie di 117 pazienti consecutivi con
tenzione dalla grandezza alla funzione dell’atrio sinistro come ictus o TIA la completa visualizzazione dell’auricola e la regi-
fattore di rischio tromboembolico. strazione Doppler delle velocità auricolari sono state possibi-
Attualmente la funzione atriale sinistra può essere studiata li rispettivamente nel 75% e 69% dei casi34. Nella stessa se-
utilizzando l’ecocardiografia speckle tracking 2D e 3D e il velo- rie di pazienti, il riconoscimento dei trombi è stato possibile,
city vector imaging, tecniche fattibili e riproducibili, che con- nei pazienti con adeguata qualità delle immagini, con una
sentono di quantificare la deformazione della parete atriale du- sensibilità e specificità rispettivamente del 91% e 100%;
rante tutto il ciclo cardiaco26,27. Utilizzando l’ecocardiografia inoltre, nessuno dei pazienti con velocità di svuotamento au-
speckle tracking viene in genere misurato il picco dello strain ricolare >30 cm/s aveva trombi in auricola. Alcuni autori han-
longitudinale globale (peak atrial longitudinal strain, PALS) che, no osservato che le velocità di picco auricolari misurate me-
in soggetti normali, è superiore al 40% (Figura 2). Nei pazienti diante ecocardiografia transtoracica correlano bene con quel-
con FA lo strain atriale correla con le alterazioni strutturali della le ottenute attraverso l’approccio transesofageo35,36 mentre
parete dell’atrio sinistro (minore lo strain, maggiore la fibrosi pa- altri ricercatori hanno osservato che le velocità misurate con
rietale)28. Occorre considerare, tuttavia, che lo strain atriale di- la tecnica transtoracica tendono ad essere più alte37. In ogni
pende anche da altri fattori, fra cui la grandezza dell’atrio sini- caso, le velocità di svuotamento dell’auricola valutate utiliz-
stro e la funzione longitudinale del ventricolo sinistro29. zando l’ecocardiografia transtoracica tendono ad essere ri-

Figura 2. Esempio di valutazione dello strain atriale. Nell’immagine a sinistra si riconosce la regione
di interesse posizionata sulla parete atriale di una sezione apicale 2 camere. Le curve continue a
destra rappresentano la deformazione longitudinale regionale dell’atrio mentre la curva tratteg-
giata rappresenta la deformazione globale.
AVC, chiusura della valvola aortica; PALS, picco dello strain atriale longitudinale.

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Figura 3. Immagini dell’auricola sinistra ottenute in un soggetto normale me-


diante ecocardiografia transtoracica. La grandezza dell’auricola è misurata pla-
nimetrando l’area.

Figura 4. A sinistra: immagine di un’auricola sinistra dilatata visualizzata in una


sezione apicale modificata. A destra: studio Doppler pulsato delle velocità auri-
colari. Si notino (frecce) le basse velocità di flusso (circa 20 cm/s).

dotte nei pazienti con ictus ischemico ed evidenza di trom- Due studi hanno evidenziato che l’ecocardiografia transtora-
bosi auricolare o di ecocontrasto spontaneo38. Alcuni ricer- cica 3D può essere accurata come quella transesofagea 2D per
catori hanno anche valutato le velocità di movimento del- valutare l’auricola sinistra se la qualità delle immagini è buo-
l’auricola mediante Doppler tissutale riscontrando una buo- na40,41 ma si tratta di osservazioni limitate a un ristretto nu-
na correlazione con le analoghe velocità ottenute mediante mero di pazienti e non sufficientemente verificate nei pazien-
ecocardiografia transesofagea: queste velocità sembrano es- ti con FA.
sere ridotte in pazienti con FA ed elevato rischio tromboem- In sostanza, lo studio dell’auricola sinistra mediante eco-
bolico39. cardiografia transtoracica 2D è attualmente possibile nella
Nello studio multicentrico CLOTS (Comprehensive Left maggior parte dei pazienti con FA ma l’accuratezza dei risul-
Atrial Appendage Optimization of Thrombus Using Surface tati dipende dalla qualità delle immagini e dall’esperienza del-
Echocardiography), l’uso di un mezzo di contrasto iniettato per l’operatore. Anche se l’approccio transtoracico non può sosti-
via endovenosa ha consentito di riconoscere adeguatamente tuire quello transesofageo, riteniamo che la valutazione del-
mediante ecocardiografia transtoracica la presenza dei trombi l’auricola sinistra vada comunque tentata nei pazienti con FA
in auricola sinistra37. Lo stesso studio, tuttavia, ha mostrato nell’ambito dell’esame ecocardiografico transtoracico stan-
che le dimensioni auricolari tendono ad essere sottostimate dard: infatti, l’eventuale riscontro di un trombo auricolare può
con l’ecocardiografia transtoracica 2D rispetto a quella trans- da subito modificare la gestione del paziente mentre il riscon-
esofagea37. Va inoltre tenuto presente che, in genere, l’ap- tro di ridotte velocità di svuotamento auricolare può rappre-
proccio transtoracico non consente il riconoscimento dell’eco- sentare una informazione aggiuntiva relativamente al rischio
contrasto spontaneo né del cosiddetto “fango” auricolare. tromboembolico.

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ECOCARDIOGRAFIA E FIBRILLAZIONE ATRIALE

RISCHIO TROMBOEMBOLICO ED ECOCARDIOGRAFIA mento dei trombi e hanno verificato che questo approccio può
TRANSESOFAGEA ridurre la frequenza di eventi avversi in pazienti che vengono
sottoposti a cardioversione44. I principali vantaggi e svantaggi
L’ecocardiografia transesofagea 2D consente nella maggior par-
dell’esame transesofageo in relazione alla cardioversione della
te dei casi un’adeguata caratterizzazione dell’auricola atriale si-
FA sono riassunti nella Tabella 3.
nistra. Nonostante questa struttura abbia un’anatomia variabi- L’ecocardiografia transesofagea 3D consente una valuta-
le (per forma, grandezza, orientamento), talvolta anche molto zione più completa della morfologia, della geometria e della
complessa (bilobata o plurilobata), i trombi intrauricolari pos- grandezza auricolare45. I principali vantaggi rispetto alla tecni-
sono essere identificati accuratamente con valori di sensibilità ca 2D consistono in uno studio migliore dei lobi, soprattutto
e specificità vicini al 99%42 (Figura 5). È necessaria, tuttavia, quando questi sono posizionati in piani diversi; nella visualiz-
esperienza da parte dell’operatore per evitare falsi negativi e zazione en face dell’orificio auricolare, che può essere valutato
falsi positivi, questi ultimi dovuti soprattutto ai muscoli petti- nella sua morfologia ellittica o circolare ed essere misurato; nel-
nati e alla cresta (ridge) muscolare che separa l’auricola dalla la più precisa valutazione della profondità dell’auricola. Un al-
vena polmonare superiore sinistra43 (Figura 6). Alcuni autori tro vantaggio dell’ecocardiografia 3D è la migliore distinzione
hanno proposto l’uso del contrasto per migliorare il riconosci- fra muscoli pettinati e trombi46,47.
L’ecocardiografia transesofagea 2D consente anche il rico-
noscimento di due reperti caratteristici: l’ecocontrasto sponta-
neo e il “fango” auricolare.
L’ecocontrasto spontaneo può avere un movimento circo-
lare, noto anche come “swirling” o “smoke”, che è associato
a basse velocità di flusso auricolare48. Si ritiene che l’ecocon-
trasto spontaneo possa essere costituito da aggregati di pia-
strine attivate e leucociti49 o di globuli rossi che interagiscono
con le proteine del plasma50,51. L’ecocontrasto spontaneo può
essere classificato in 4 gradi (a seconda dell’intensità, della se-
de e della presenza del movimento di swirling)52: gradi più ele-
vati (3 o 4) sono associati a minori velocità di flusso in auricola
e a maggiori dimensioni dell’atrio sinistro52.
Il “fango” auricolare, noto anche come “sludge”, si pre-
senta come un’area ecodensa, visibile durante tutto il ciclo car-
diaco, di aspetto “gelatinoso” e morfologia variabile (“dina-
mica”), cioè non solida né ben formata o strutturata. Talvolta
è difficile differenziare tale formazione da un trombo vero e
proprio. Si ritiene che lo sludge possa rappresentare uno stadio
intermedio fra l’ecocontrasto spontaneo e il trombo e in que-
sto senso potrebbe avere un significato prognostico maggiore
rispetto a quello dell’ecocontrasto spontaneo53.
Figura 5. Rappresentazione dei principali fattori di rischio tromboem- È noto che i trombi54, l’ecocontrasto spontaneo54,55, le bas-
bolico valutabili mediante ecocardiografia transesofagea. A: trombo se velocità di flusso (in genere ≤20 cm/s) in auricola56,57 e le
(TR) in auricola atriale sinistra (AAS). B: marcato ecocontrasto sponta- placche ateromasiche complesse in aorta54,58 identificati me-
neo (ecs) in atrio sinistro (AS). C: basse velocità di flusso auricolari. D:
placca complessa ulcerata (freccia) in aorta (Ao).

Tabella 3. Vantaggi e svantaggi della cardioversione guidata dall’eco-


cardiografia transesofagea.

Vantaggi
• Facilita la risoluzione dei sintomi e il miglioramento della
funzione cardiaca
• Aumenta la probabilità di ripristino del ritmo sinusale in virtù
della minore durata della fibrillazione atriale
• Riduce la durata di esposizione agli anticoagulanti
• Consente il riconoscimento precoce di trombi non attesi e la
rivalutazione dopo un periodo di anticoagulazione
• Riduce i costi totali

Svantaggi
• Richiede expertise per effettuare uno studio transesofageo
accurato e completo
Figura 6. Il sepimento (freccia) che separa l’auri- • Possibilità di falsi positivi per trombo che portano a studi ripetuti
cola atriale sinistra (AAS) dalla vena polmonare (VP) con aumento dei costi e a reazione ansiosa del paziente
superiore sinistra non sempre è facilmente distin-
• Possibilità di falsi negativi che espongono al rischio di
guibile da un trombo.
tromboembolia
AS, atrio sinistro.

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diante ecocardiografia transesofagea costituiscono importan- riguarda le altre morfologie, è stata osservata un’associazione
ti fattori di rischio tromboembolico per ictus ed embolie peri- crescente fra l’ictus e la forma a manica a vento, quella a cac-
feriche. La presenza di almeno uno dei 3 fattori di rischio au- tus e quella a cavolfiore, che sembra essere la più temibile64.
ricolari (trombo, ecocontrasto spontaneo e basse velocità di Anche l’ecocardiografia transesofagea può riconoscere le di-
flusso) è associata ad un elevato rischio di ictus58. È stata an- verse morfologie auricolari (Figura 7), con il vantaggio di non
che descritta un’elevata probabilità di embolia cerebrale e/o di erogare radiazioni ionizzanti rispetto alla tomografia compute-
morte a medio termine nonostante la terapia anticoagulante rizzata e di avere maggiore fattibilità, anche al letto del mala-
in pazienti con FA e ecocontrasto spontaneo denso (grado 3 o to, rispetto alla risonanza magnetica.
4)59,60. La trombosi e l’ecocontrasto denso auricolare sono pre- Altri parametri ecocardiografici, come la variazione di in-
dittori molto potenti di morte cardiovascolare indipendente- tensità intracardiaca a livello dell’orificio dell’auricola subito
mente da altri noti fattori di rischio cardiovascolare come lo dopo l’infusione di contrasto e la frazione di svuotamento au-
scompenso cardiaco congestizio, il diabete, l’ipertensione e la ricolare valutata mediante velocity vector imaging, sono stati
vasculopatia61. associati, in pazienti con FA, con il verificarsi di eventi cere-
Va considerato che i fattori di rischio auricolari sono espres- brovascolari65 e la formazione di trombi in auricola66. Si trat-
sione di un processo dinamico e possono modificarsi in rela- ta tuttavia di parametri non ancora chiaramente validati, che
zione a diverse condizioni: ad esempio, un trombo può scom- non possono essere proposti al momento attuale per un uso
parire per effetto di embolizzazione o di un’efficace terapia an- clinico.
ticoagulante; l’ecocontrasto spontaneo può comparire o cam- Alcuni studi hanno anche valutato la capacità del CHADS2
biare di grado in relazione a dilatazione, disfunzione o stun- e del CHA2DS2-VASc score di predire la presenza dei fattori eco-
ning dell’atrio e dell’auricola; la velocità di flusso auricolare può cardiografici di rischio tromboembolico evidenziabili con lo stu-
diminuire nel tempo con l’aumentare della durata degli episo- dio transesofageo (trombi, ecocontrasto spontaneo, sludge e
di di FA o può aumentare dopo una cardioversione efficace. basse velocità di flusso in auricola)67,68. Questi score, tuttavia,
Pertanto, i risultati di un singolo esame transesofageo vanno hanno mostrato una capacità predittiva solo moderata o perfi-
considerati come una fotografia scattata al momento dell’esa- no bassa nel caso del CHADS2 score67,68.
me stesso e non sono necessariamente rappresentativi della si- Un accenno va fatto allo studio TIARA (Transesophageal
tuazione precedente o futura62,63. Echocardiography to Identify Patients with Low Risk of Stroke
Un altro importante aspetto da considerare, emerso so- in Atrial Fibrillation)69, uno studio pilota che ha utilizzato l’eco-
prattutto in questi ultimi anni, è la morfologia complessiva del- cardiografia transesofagea per guidare la scelta della terapia
l’auricola. È stato osservato, soprattutto in studi che hanno uti- antitrombotica (aspirina versus anticoagulante) in 183 pazien-
lizzato la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica, ti con FA non valvolare e rischio tromboembolico moderato.
che l’auricola atriale sinistra può avere 4 morfologie principali: Nei pazienti in cui l’esame transesofageo ha escluso la pre-
ad ala di pollo (chicken wing), a cactus, a manica a vento (wind- senza di fattori tromboembolici a livello atriale e aortico, l’aspi-
sock) e a cavolfiore o broccolo (cauliflower). La forma ad ala di rina è risultata non inferiore agli anticoagulanti69. Sono ovvia-
pollo sembra essere quella più frequente e, nei pazienti con FA, mente necessari ulteriori studi per confermare questa osser-
è quella meno associata con la comparsa di ictus64. Per quanto vazione.

Figura 7. Esempi di auricola atriale sinistra con diversa morfologia. Morfologia ad ala di pollo: presenza di un se-
pimento sottile nel lobo dominante ad una certa distanza dall’orificio. Morfologia a manica a vento: un lobo do-
minante di sufficiente lunghezza da costituire la struttura principale, con aspetto lievemente ricurvo. Morfologia a
cactus: lobo dominante allungato che si arborizza in lobi minori verso l’apice. Morfologia a cavolfiore: ampio ori-
ficio e limitata lunghezza, con arborizzazione complessa in vari lobi.
AS, atrio sinistro.

500 G ITAL CARDIOL | VOL 15 | SETTEMBRE 2014


ECOCARDIOGRAFIA E FIBRILLAZIONE ATRIALE

In definitiva, l’ecocardiografia transesofagea non è indica- effettuare l’ecocardiografia transesofagea in tempi adeguati
ta di routine per la stratificazione del rischio tromboembolico alla condizione clinica del paziente; esso può essere scelto o
nei pazienti con FA. In casi selezionati, tuttavia, e in particola- per preferenza espressa dal paziente stesso o se si vuole ridur-
re in presenza di un CHA2DS2-VASc score basso e di dubbi cir- re il rischio emorragico legato a un periodo prolungato di anti-
ca l’opportunità di effettuare o sospendere la terapia anticoa- coagulazione pre-cardioversione o, ancora, se si ritiene che vi
gulante, l’ecocardiografia transesofagea può essere presa in sia un’alta probabilità di trombosi atriale o auricolare in atto2.
considerazione per confermare o escludere la presenza di ulte- Nella pratica clinica non infrequentemente tale strategia viene
riori fattori di rischio tromboembolico. scelta anche per evitare l’esposizione per un periodo protrat-
to ad aumentati valori di frequenza cardiaca nei pazienti in cui
non si riesce ad ottenere un adeguato controllo farmacologi-
ECOCARDIOGRAFIA A TUTTI O SOLO AD ALCUNI? co di tale frequenza.
Se l’ecocardiografia transesofagea non rivela la presenza di
Nell’ambito degli accertamenti da eseguire ai pazienti con FA,
trombi, la cardioversione viene eseguita previo trattamento con
le linee guida ESC del 2010 pongono l’ecocardiografia come
eparina. Se invece è diagnosticata la presenza di un trombo,
indicazione di classe I per pazienti con sintomi severi o fattori
viene effettuato un trattamento anticoagulante con warfarin
di rischio tromboembolico o cardiopatia sospetta o documen-
per almeno 3 settimane e quindi viene ripetuta l’ecocardiogra-
tata2. Invece, per la globalità dei pazienti con FA sospetta o do-
fia transesofagea2. Si vi è risoluzione del trombo, la cardiover-
cumentata l’ecocardiografia viene posta in classe IIa2.
sione può essere effettuata. Viceversa, se il trombo è ancora
Uno studio recente ha affrontato il problema dell’esecuzio-
evidente, la strategia di controllo del ritmo può essere cambia-
ne dell’ecocardiografia di routine a tutti i pazienti che si pre-
ta in strategia di controllo della frequenza, poiché in questo ca-
sentano per FA di nuova diagnosi, senza terapia anticoagulan-
so l’esecuzione della cardioversione espone ad un rischio em-
te70. In particolare, gli autori dello studio si sono chiesti, in una
bolico molto elevato.
logica di costo-efficacia, se l’ecocardiografia possa in questi pa-
La cardioversione guidata dall’ecocardiografia transesofa-
zienti essere utile per guidare la terapia anticoagulante. È emer-
gea è stata recentemente valutata utilizzando il nuovo anticoa-
so che nei pazienti con FA di nuova diagnosi, con CHADS2 sco-
gulante orale dabigatran in un sottostudio del trial RE-LY (Ran-
re di 1, l’ecocardiografia è costo-efficace per decidere se som-
domized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy)72.
ministrare o meno il warfarin e, nei pazienti di età ≥65 anni, il
In un’analisi post-hoc dei pazienti sottoposti a cardioversione
dabigatran70.
preceduta da ecocardiografia transesofagea, non sono state tro-
Le recenti linee guida AHA/ACC/HRS di quest’anno descri-
vate differenze nella prevalenza di trombosi auricolare e di eco-
vono la valutazione iniziale minima del paziente con FA5. Insie-
contrasto spontaneo quando si confrontavano i tre diversi brac-
me all’anamnesi, all’esame obiettivo, all’ECG e alla valutazione
ci di trattamento dello studio: warfarin aggiustato sui valori di in-
di alcuni parametri di laboratorio, è prevista per tutti i pazienti
ternational normalized ratio (INR) o dabigatran 110 o 150 mg
l’ecocardiografia transtoracica allo scopo di valutare una serie
bid. Inoltre, è stata osservata un’incidenza simile di ictus, em-
di elementi, anche quantitativamente: la presenza di valvulo-
bolia sistemica e sanguinamento maggiore entro 30 giorni dal-
patie, la grandezza dell’atrio sinistro e destro, la grandezza e la
la cardioversione72. Gli autori suggeriscono che, sulla base dei
funzione del ventricolo sinistro e destro, il picco della pressio-
dati sopra riportati, i pazienti in trattamento con dabigatran po-
ne sistolica ventricolare destra, l’ipertrofia ventricolare sinistra,
trebbero essere sottoposti a cardioversione indipendentemente
l’eventuale presenza di trombosi atriale e il pericardio.
dall’esecuzione dell’ecocardiografia transesofagea. Molti centri,
Sulla base di quanto riportato, è evidente che l’ecocardio-
al momento, ritengono che siano necessari ulteriori dati a sup-
grafia ha un ruolo fondamentale nell’inquadramento dei pazienti
porto di tale strategia, che, peraltro, prevede alcune variazioni
con FA, in particolare di quelli con nuova diagnosi dell’aritmia, e
comportamentali rispetto alle attuali modalità operative: una,
pertanto deve far parte della loro valutazione iniziale.
ad esempio, riguarda l’acquisizione del consenso informato. In-
fatti, poiché non è possibile avere evidenza dell’efficacia della
anticoagulazione, come accade con il warfarin, il paziente do-
L’ECOCARDIOGRAFIA COME GUIDA vrebbe garantire di aver assunto regolarmente il dabigatran al-
ALLA CARDIOVERSIONE le dosi prescritte nel periodo che precede la cardioversione.
L’ecocardiografia fornisce informazioni rilevanti sia per guidare
la cardioversione sia per predire il mantenimento, a distanza di Cardioversione farmacologica
tempo, del ritmo sinusale. In pazienti idonei con FA di recente insorgenza (generalmente
di durata <48h) può essere effettuato un tentativo di cardio-
Cardioversione elettrica versione farmacologica a ritmo sinusale2. La scelta dei farmaci
La cardioversione elettrica elettiva della FA insorta da più di da utilizzare, sostanzialmente flecainide, propafenone e amio-
48h o di durata non precisabile deve essere preceduta, come darone, deve essere basata sulla conoscenza dell’eventuale pre-
è noto, da un periodo di anticoagulazione efficace con warfa- senza di una sottostante cardiopatia. In presenza di alterazioni
rin di almeno 3 settimane, per evitare l’elevato rischio trom- cardiache strutturali, infatti, soprattutto se rilevanti, andranno
boembolico connesso alla persistenza della FA. Esiste, tutta- evitati i farmaci della classe IC (propafenone e flecainide) e an-
via, la possibilità di effettuare un protocollo di cardioversione drà invece utilizzato l’amiodarone2. L’ecocardiografia, pertanto,
“accelerato”, basato sull’esecuzione dell’ecocardiografia tran- appare di fondamentale importanza in quanto, utilizzando la
sesofagea, che è stato valutato nello studio ACUTE (Asses- tecnica transtoracica, è quasi sempre possibile verificare la pre-
sment of Cardioversion Using Transesophageal Echocardio- senza o meno di una sottostante cardiopatia e stabilire la sua
graphy)71 ed ha oggi un’indicazione di classe I nelle linee gui- gravità (tranne in rari casi di inadeguata qualità delle immagi-
da ESC2. Tale protocollo è perseguibile se vi è la possibilità di ni da tutte le finestre acustiche).

G ITAL CARDIOL | VOL 15 | SETTEMBRE 2014 501


D MELE ET AL

Cardioversione urgente zati; uno spessore parietale >1.5 cm sembra addirittura asso-
I pazienti con FA e segni di scompenso cardiaco acuto richie- ciarsi ad un effetto proaritmico di tali farmaci2.
dono un rapido controllo della frequenza cardiaca e spesso una La terapia upstream è quella utilizzata per prevenire o ri-
cardioversione in urgenza. Le linee guida ESC2 indicano che tardare il rimodellamento atrioventricolare associato con l’iper-
l’ecocardiografia deve essere eseguita in urgenza per i pazien- tensione arteriosa o lo scompenso cardiaco con la finalità di
ti con compromissione emodinamica al fine di valutare la fun- prevenire l’insorgenza della FA (prevenzione primaria) o le reci-
zione del ventricolo sinistro e delle valvole e la pressione sisto- dive o il passaggio a FA permanente (prevenzione secondaria).
lica del ventricolo destro. I farmaci generalmente utilizzati sono gli inibitori dell’enzima
di conversione dell’angiotensina, i sartani e le statine, con clas-
Predittività del successo della cardioversione si di indicazione generalmente IIa o IIb per la prevenzione pri-
Come è noto, in una certa percentuale di casi la FA può recidi- maria e IIb per quella secondaria2. Anche in questo caso l’eco-
vare dopo una cardioversione efficace. I fattori principali che cardiografia è utile per discriminare la presenza di alterazioni
predispongono alla recidiva di FA sono l’età, la durata della FA strutturali cardiache sottostanti. Occorre ricordare che le tera-
prima della cardioversione, il numero di recidive precedenti, la pie upstream in prevenzione primaria non sono indicate in as-
presenza di cardiopatia ischemica, patologia polmonare, val- senza di patologia cardiovascolare (classe III)2.
vulopatia mitralica, ingrandimento e disfunzione dell’atrio sini-
stro2. Alcuni di questi fattori sono valutabili mediante ecocar-
diografia ed in particolare la patologia della valvola mitrale e le ECOCARDIOGRAFIA E ABLAZIONE DEL SUBSTRATO
alterazioni atriali. L’ablazione transcatetere del substrato nella FA è indicata, co-
Per quanto riguarda la grandezza dell’atrio sinistro, è stato me alternativa all’uso di farmaci antiaritmici, per pazienti con
osservato che, maggiori sono le dimensioni dell’atrio, maggio- FA parossistica sintomatica ricorrente nonostante la terapia an-
re è la probabilità di recidiva della FA73-75. In particolare, quando tiaritmica (classe di indicazione I)3. In pazienti selezionati con
il volume atriale indicizzato è >33.5 ml/m2, il rischio di recidiva FA parossistica senza evidenza di cardiopatia strutturale sotto-
di FA aumenta in modo significativo73. Altri autori hanno mo- stante, l’ablazione del substrato è considerata ragionevole an-
strato che anche l’asincronia di contrazione dell’atrio sinistro è che come terapia iniziale (classe di indicazione IIa)3. L’ecocar-
in grado di predire le recidive di FA dopo cardioversione76,77. diografia può essere impiegata nell’ablazione del substrato pri-
Nella FA “lone” la relazione sopra citata fra grandezza del- ma, durante e dopo la procedura ablativa.
l’atrio sinistro e probabilità di recidiva di FA rimane valida73,78.
Inoltre, in uno studio eseguito su pazienti con FA “lone” di re-
Ecocardiografia pre-procedurale
cente insorgenza, sottoposti a cardioversione elettrica, è stato
L’ecocardiografia transtoracica ha un ruolo chiave nella sele-
anche osservato che uno strain di picco del setto interatriale
zione dei pazienti candidabili all’ablazione poiché, innanzitut-
<22% identifica un sottogruppo di pazienti destinati a recidiva
to, valuta la presenza e la severità di eventuali cardiopatie e val-
di FA con una sensibilità del 77% e una specificità dell’86%79.
vulopatie sottostanti che possono pregiudicare il risultato3. Inol-
Le osservazioni sopra riportate sono particolarmente rilevanti
tre, tale tecnica consente la stima della grandezza dell’atrio si-
se unite a quella, precedentemente descritta, di un maggior ri-
nistro, la cui dilatazione è un indicatore della cronicità della FA
schio tromboembolico dei pazienti con FA “lone” e ingrandi-
e predice il verificarsi di recidive dell’aritmia82,83. Una serie di
mento atriale sinistro20. Emerge, pertanto, che l’ecocardiogra-
studi pubblicati negli ultimi anni ha valutato anche il ruolo del-
fia è in grado di evidenziare alterazioni strutturali e funzionali
lo strain atriale per predire il mantenimento del ritmo sinusale
dell’atrio sinistro che hanno un significato predittivo di recidiva
a distanza di tempo dalla procedura84-89. I risultati di tali studi
di FA dopo cardioversione e di ictus anche nei pazienti con FA
sembrano concordi nel considerare la preservazione dello strain
cosiddetta “lone”.
atriale un predittore efficace del successo del trattamento abla-
Per ciò che concerne la funzione auricolare, l’ecocardio-
tivo. Sulla base di tali osservazioni tutti i pazienti dovrebbero
grafia transesofagea ha consentito di osservare che la disfun-
essere valutati mediante ecocardiografia transtoracica prima
zione dell’auricola sinistra condiziona il verificarsi di recidive di
della procedura2.
FA post-cardioversione80,81. In particolare, una velocità aurico-
L’ecocardiografia transesofagea è utilizzata nella maggior
lare >40 cm/s è un predittore indipendente di mantenimento
parte dei centri prima dell’ablazione per escludere la presenza
del ritmo sinusale80.
di trombi auricolari che possono essere dislocati dalla manipo-
lazione dei cateteri. Vi è tuttavia un dibattito sull’effettiva ne-
cessità di tale strategia in tutti i pazienti90. In base al consensus
L’ECOCARDIOGRAFIA COME GUIDA statement del 2012 sull’ablazione transcatetere e chirurgica
AL TRATTAMENTO A LUNGO TERMINE nella FA, l’ecocardiografia transesofagea è indicata per i pa-
L’ecocardiografia ha un ruolo nel guidare la scelta dei farmaci zienti con FA di durata >48h e senza anticoagulazione effica-
da utilizzare per il trattamento a lungo termine e per la cosid- ce nelle precedenti 3 settimane91. Pertanto per i pazienti in rit-
detta terapia “upstream” della FA. mo sinusale efficacemente scoagulati l’ecocardiografia transe-
Per quanto riguarda il trattamento farmacologico a lungo sofagea non sarebbe necessaria. Tuttavia, considerando i risul-
termine, è fondamentale, come nel caso della cardioversione tati contraddittori di alcuni studi finora pubblicati, al momento
farmacologica, conoscere l’esistenza o meno di una sottostan- molti operatori preferiscono continuare a seguire un approccio
te cardiopatia2. In genere i substrati patologici di maggiore im- prudenziale basato sull’esecuzione preventiva dell’ecocardio-
portanza sono quello ischemico, l’ipertrofia ventricolare sinistra grafia transesofagea in tutti i pazienti2.
e la disfunzione ventricolare. In presenza di rilevanti alterazio- L’ecocardiografia transesofagea consente anche la valuta-
ni strutturali i farmaci della classe IC non devono essere utiliz- zione dell’anatomia delle vene polmonari nella loro porzione

502 G ITAL CARDIOL | VOL 15 | SETTEMBRE 2014


ECOCARDIOGRAFIA E FIBRILLAZIONE ATRIALE

prossimale e il riconoscimento di alcune varianti anatomiche92. che deve esprimere un profilo di rischio tromboembolico ele-
Va detto, però, che la tomografia computerizzata e la risonan- vato. In secondo luogo, l’ecocardiografia transesofagea con-
za magnetica sono le tecniche di riferimento per tale valuta- sente di escludere alcune condizioni che controindicano la pro-
zione. cedura: la presenza di trombosi auricolare, di ampia pervietà
del forame ovale associata ad aneurisma del setto interatriale,
Ecocardiografia intraprocedurale di ateroma aortico mobile.
In genere la manipolazione dei cateteri durante la procedura è Lo studio dell’auricola sinistra mediante ecocardiografia
effettuata in base alle immagini fluoroscopiche ma in molti cen- transesofagea è fondamentale per la selezione della grandez-
tri viene utilizzata l’ecocardiografia intracardiaca allo scopo di za del dispositivo da impiantare96. In genere il dispositivo vie-
facilitare sia l’accesso transettale sia la procedura di ablazio- ne scelto di dimensioni lievemente superiori rispetto al diame-
ne92. L’ecocardiografia intracardiaca ha il vantaggio di poter es- tro dell’ostio auricolare, che deve essere misurato preventiva-
sere eseguita dallo stesso elettrofisiologo, riducendo anche il mente. Va tuttavia precisato che l’ecocardiografia transesofa-
numero di operatori in sala di elettrofisiologia. gea 2D tende a sottostimare il diametro auricolare e questo
può creare dei problemi soprattutto in sala di elettrofisiologia
Ecocardiografia post-procedurale al momento dell’impianto se la valutazione preventiva non è
La procedura di ablazione del substrato può avere delle com- stata accurata96. Inoltre, se la stima dei diametri dell’ostio au-
plicanze. Complicanze precoci come il versamento pericardico ricolare non è precisa, anche il calcolo dell’area dell’orificio au-
e il tamponamento cardiaco possono essere facilmente valuta- ricolare, ottenuta attraverso una formula matematica, può es-
te con l’ecocardiografia transtoracica, che deve essere pronta- sere erronea.
mente disponibile per le emergenze. Fra le complicanze tardi- L’ecocardiografia transesofagea 3D ha notevolmente mi-
ve vi è la stenosi delle vene polmonari, che può essere ricono- gliorato la capacità di valutare accuratamente il diametro del-
sciuta con buona sensibilità utilizzando l’ecocardiografia trans- l’orificio auricolare grazie all’uso di piani ottenuti con la mo-
esofagea92,93 anche se molti preferiscono utilizzare la tomogra- dalità di ricostruzione multiplanare96 (Figura 8). Inoltre, l’area
fia computerizzata o la risonanza magnetica. Poiché la gran- dell’orificio auricolare può essere planimetrata direttamente
dezza dell’atrio sinistro può ridursi con il mantenimento nel sulle immagini en face dell’auricola96. Infine, l’ecocardiografia
tempo del ritmo sinusale, le dimensioni atriali dovrebbero es- transesofagea 3D consente anche una valutazione della for-
sere rivalutate periodicamente nei pazienti sottoposti ad abla- ma dell’orificio auricolare, che tende a variare con le dimen-
zione94. L’ecocardiografia transtoracica è certamente utile a sioni dell’auricola stessa, da ellittico a circolare a mano a ma-
questo scopo e consente anche la valutazione della funzione no che l’auricola si ingrandisce e gli episodi di FA diventano
atriale e, in particolare, dello strain. più frequenti (passando da FA parossistica a permanente).
L’orificio auricolare ellittico può porre dei problemi per la chiu-
sura con il dispositivo in quanto, dopo l’impianto, possono ri-
ECOCARDIOGRAFIA E CHIUSURA DELL’AURICOLA manere dei leak fra il dispositivo stesso e il bordo dell’orificio
La chiusura dell’auricola è oggi praticabile per via percutanea auricolare e ciò può predisporre a successivi fenomeni trom-
con un approccio transettale. Si tratta di una procedura con in- boembolici.
dicazione di classe IIb nelle linee guida europee3, che va ese-
guita in pazienti con elevato rischio di ictus e controindicazio- Ecocardiografia intraprocedurale
ni alla terapia anticoagulante orale a lungo termine. Come per Al contrario della procedura ablativa, l’uso della fluoroscopia
l’ablazione del substrato, anche per la chiusura dell’auricola per guidare la procedura di chiusura dell’auricola è insufficien-
l’ecocardiografia gioca un ruolo importante prima, durante e te e a tale scopo viene in genere utilizzata l’ecocardiografia
dopo la procedura95. transesofagea o, in alcuni centri, quella intracardiaca95. Le in-
formazioni fornite dall’ecocardiografia sono essenziali e nu-
Ecocardiografia pre-procedurale merose e vanno dalla verifica della grandezza e della forma del-
L’ecocardiografia, innanzitutto, interviene nelle indicazioni in l’auricola alla guida alla puntura transettale, alla guida all’inse-
quanto contribuisce alla formazione del CHA2DS2-VASc score, rimento del dispositivo, alla verifica del corretto posizionamen-

Figura 8. Auricola atriale visualizzata mediante ecocardiografia multiplanare e tridimensionale. In


B e C si apprezza la morfologia ellittica dell’orificio auricolare.

G ITAL CARDIOL | VOL 15 | SETTEMBRE 2014 503


D MELE ET AL

to e della stabilità dell’occlusore, al riconoscimento immediato dipende dalla presenza di un’eventuale cardiopatia sottostan-
di eventuali complicanze (emopericardio, trombosi)95. te e dalla sua gravità.
Nell’ambito dei trattamenti interventistici – ablazione del
Ecocardiografia post-procedurale substrato e chiusura percutanea dell’auricola – l’ecocardiogra-
L’ecocardiografia transtoracica viene eseguita prima della di- fia è importante per un corretto inquadramento del paziente
missione del paziente per confermare la posizione dell’occlu- prima della procedura al fine di confermare l’indicazione ed
sore auricolare ed escludere la presenza di versamento pericar- escludere controindicazioni. Nel caso della chiusura dell’auri-
dico e di formazioni trombotiche a livello del dispositivo95. Inol- cola, inoltre, l’ecocardiografia transesofagea 3D fornisce infor-
tre, è consigliato un programma di sorveglianza ecocardiogra- mazioni accurate per la scelta del dispositivo.
fica con esami da effettuare dopo 1 e 6 mesi dall’impianto e Negli ultimi anni lo studio della funzione atriale attraverso
quindi ogni anno95. A questo scopo viene in genere indicata le tecniche ecocardiografiche di valutazione dello strain ha pro-
l’esecuzione dell’ecocardiografia transesofagea95. dotto molte informazioni utili (per la stratificazione del rischio
tromboembolico, per predire il successo della cardioversione e
dell’ablazione, per la valutazione del rimodellamento atriale an-
CONCLUSIONI che in risposta ai trattamenti farmacologici e interventistici). È
possibile, pertanto, che tale tipo di analisi possa entrare in fu-
L’ecocardiografia ha un ruolo determinante in tutte le fasi di
turo nella pratica clinica anche se molti aspetti, tecnici e appli-
gestione della FA. Innanzitutto, per quanto riguarda la valu-
cativi, dovranno prima essere chiariti. Fra questi, vanno consi-
tazione del rischio tromboembolico, l’ecocardiografia può
derati il tipo di tecnica da utilizzare (ecocardiografia speckle
contribuire con 2 punti al CHA2DS2-VASc score e anche fornire
tracking 2D, 3D o velocity vector imaging), il parametro da mi-
ulteriori elementi di predittività di rischio con l’approccio sia
surare (strain, strain rate, entrambi) e i cut-off relativi alle di-
transtoracico sia transesofageo. A questo riguardo va sottoli-
verse applicazioni, la sede di valutazione della parete atriale (re-
neato che i parametri di funzione atriale (strain) e auricolare
gionale o globale), la fase del ciclo atriale da considerare (re-
(velocità di svuotamento allo studio Doppler, ecocontrasto
servoir o conduit).
spontaneo con aspetto di swirling) sembrano predittori più ri-
Infine, considerando sia l’importanza sia la complessità, in
levanti rispetto alle dimensioni atriali e auricolari. Ciò è plau-
alcuni casi, delle informazioni fornite dall’ecocardiografia, che
sibile dal punto di vista fisiopatologico poiché, più che la gran-
richiedono anche elevate competenze professionali e risorse
dezza, è la ridotta funzione dell’atrio e dell’auricola che può
strumentali ad alta tecnologia, l’organizzazione e lo sviluppo
favorire la stasi del sangue e quindi l’insorgenza dei trombi. Le
degli ambulatori di ecocardiografia nelle attuali realtà ospeda-
informazioni aggiuntive dell’ecocardiografia transtoracica e
liere dovrebbero essere favoriti per far fronte ad un problema
transesofagea possono essere utili per perfezionare la strati-
sanitario il cui impatto è certamente destinato ad aumentare.
ficazione del rischio soprattutto nei pazienti con rischio bas-
so sulla base degli score comunemente utilizzati (CHADS2,
CHA2DS2-VASc) e nei casi in cui vi sono dubbi nella valutazio-
ne del rapporto rischio/beneficio ai fini delle scelte terapeuti- RIASSUNTO
che. È possibile che in futuro nuovi score di rischio possano te- La fibrillazione atriale è l’aritmia più comunemente riscontrata nella
ner conto anche della grandezza e della funzione atriale e au- pratica clinica. I cardiologi sono spesso chiamati a gestire la fibrilla-
ricolare. zione atriale in condizioni di urgenza per la presenza di compro-
Per ciò che concerne la cardioversione, l’uso dell’ecocar- missione emodinamica o elettivamente per mettere in atto un con-
trollo del ritmo e/o della frequenza cardiaca nonché strategie
diografia transesofagea è ormai codificato nel cosiddetto “pro-
anti-rimodellamento. In genere in tutti questi casi è utilizzata l’eco-
tocollo accelerato”, che si effettua in genere per evitare
cardiografia. In particolare, a seconda della fase di gestione del-
un’esposizione prolungata al warfarin nel periodo che precede l’aritmia e della necessità di cardioversione o di procedure inter-
la cardioversione elettrica. Nel caso della cardioversione farma- ventistiche, possono essere impiegate diverse tecniche (transtoracica,
cologica, invece, l’ecocardiografia è determinante per guidare transesofagea) e modalità ecocardiografiche (bidimensionale, tridi-
la scelta del farmaco da utilizzare (farmaci di classe IC o amio- mensionale, speckle tracking). Lo scopo di questa rassegna è chia-
darone) a seconda che vi sia o meno una cardiopatia organica rire il ruolo attuale dell’ecocardiografia nel processo di gestione della
sottostante. Anche il trattamento farmacologico a lungo ter- fibrillazione atriale, anche per quanto riguarda l’uso di specifiche tec-
mine della FA e la cosiddetta terapia upstream necessitano di niche e modalità ecocardiografiche.
una valutazione ecocardiografica preliminare: infatti, come per Parole chiave. Ecocardiografia transesofagea; Ecocardiografia
la cardioversione farmacologica, la scelta del tipo di farmaco transtoracica; Fibrillazione atriale.

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