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Formulário de Estorno

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O propósito deste formulário é criar um relatório


das despesas (transações) que você gostaria de
rejeitar (chamado disputa). Dúvidas?
Você deverá ligar para a Central de
Uma vez preenchido você pode escaneá-lo e Antendimento, o número fica no verso
enviá-lo de volta para:
do seu cartão.
disputa@meocartao.com.br

Seção 1: Complete cada item desta seção.

Nome Últimos 4 dígitos do seu cartão

Endereço Cidade Estado CEP

E-mail Número do Telefone Celular

O seu Cartão Pré-pago Bonsucesso esta em seu poder? SIM NÃO

Liste abaixo a(s) transação(ões) que você gostaria de disputar:

Data da Transação Nome do estabelecimento Valor R$

Data da Transação Nome do estabelecimento Valor R$

Data da Transação Nome do estabelecimento Valor R$

Data da Transação Nome do estabelecimento Valor R$

Nota:

1.) Você não pode fazer um estorno quando a transação está “pendente”. Você somente pode fazer o estorno
quando a transação esta postado em seu histórico de transações.
2.) A taxa de subscrição não pode ser devolvida usando o estorno, por favor entrar em contato com a Central de
Antendimento.
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Parte 2: Escolha uma categoria que melhor descreve a sua


disputa. Escolha apenas uma.

Eu certifico que não realizei a(s)


transação(ões). Eu não autorizei as transações
listadas acima na minha conta. Eu não
comprei mercadorias associadas com essa(s)
transação(ões) por telefone ou correio, ou recebi
qualquer bem ou serviço.

Eu autorizei a transação, porém:

Eu não recebi as mercadorias. A data de entrega A transação de crédito foi aprovada mas não
é/era: apareceu no meu balanço
(Nota: Você deve enviar em anexo o comprovante
Eu não recebi os serviços contratados. do crédito)
(Nota: Você deve enviar em anexo o contrato ou
Eu cancelei a assinatura de um serviço mas
acordo que detalhe esses serviços)
continuo sendo cobrado.
A mercadoria que recebi estava com defeito. Data em que você contentou o estabelecimento
(Nota: Você deve tentar devolver a mercadoria
para o vendedor antes de enviar esse formulário e
depois enviar a prova da devolução e explicação Data do cancelamento:
do defeito.) Resposta foi: Razão do cancelamento:
Protocolo do cancelamento:
(Note: You must enclose a copy of letter, email, or fax
informing the merchant of cancellation.)
(Nota: Você deve anexar cópias de qualquer
correspondências entre você e o estabelecimento.) Eu usei o número do meu cartão para reservar
uma compra mas paguei com cheque, dinheiro
Eu cancelei uma reserva mas mesmo assim fui ou outro cartão. (Nota: Você deve anexar a
cobrado. cópia do recibo de compra indicando a forma de
pagamento.)
Data do cancelamento
Eu fui cobrado 2 vezes pela mesma transação
Protocolo do cancelamento
Valor transação válida (R$)
Eu autorizei uma cobrança porém mais de uma
Data transação válida
cobrança foi feita no meu cartão.
Data da transação autorizada e valor:_____________ Valor transação inválida (R$)
Data de cobrança adicionais e montante:__________ Data transação inválida

O valor que eu autorizei é diferente do que foi


Eu fiz um saque no caixa eletrônico mas recebi um
lançado no meu cartão.
valor diferente do solicitado.
(Nota: Se foi um pedido pelo correio, você deve
incluir uma cópia do recibo de compra.) Valor solicitado (R$)
Valor Autorizado: _________________________________ Valor recebido (R$)
Valor real cobrada: ________________________________
Nenhuma das descrições acima se aplicam ao meu
caso. (Descreva detalhadamente o seu caso na
seção 3.)
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Seção 3: Forneça uma descrição detalhada das transações que


deseja disputar. Utilize páginas adicionais se for necessário.

A.- Por que você deseja disputar essas transações?

B.- Você contatou o estabelecimento onde a transação foi realizada (Por favor, inclua o número e a data que você
entrou em contato)? Como ele respondeu? (Se você tiver e-mails do establecimento, por favor anexar com este formulário)

Seção 4: Assinatura e permissão


Eu concordo que essa disputa/reclamação
seja revisada e estou ciente que posso
ser solicitado a providenciar informações
adicionais para essa investigação.

Eu estou ciente que a falta ou imprecisão das


informações prestadas podem resultar na
rejeição da minha disputa/reclamação.

Importante observar que se houveram Nome do titular do cartão


transações fraudulentas na sua conta (o
seu cartão ou o número do seu cartão foi
Assinatura do titular do cartão
roubado) nós iremos bloquear o número do
seu cartão atual e emitir um novo cartão para
sua proteção e segurança. Data

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