Lampiran 2

Instruksi Walikota Mojokerto No : 1 Th 2006, Tgl : 20 Maret 2006

LAPORAN GERAKAN PSN 60 MENIT

(SEKOLAH)

Minggu ke : Bulan : April Tahun : 2019

Nama Sekolah : SMK Raden Patah KOTA : MOJOKERTO

HASIL *
NO JENIS TEMPAT PENAMPUNGAN AIR Tindak lanjut
POS JENTIK NEG JENTIK
1 Barat Atas Kamar Mandi 1 1
2 Barat bawah Kamar Mandi 1 1
3 Kulkas
4 Dispenser
5 Timur Bawah Kamar Mandi
6 Timur Bawah Kamar Mandi
7 Timur Kamar Mandi bengkel
8 Timur Kamar Mandi Musholla
9 Timur TU Kulkas
10 Timur Kamar Mandi TU 1
11 Timur Kamar Mandi Guru 1

JUMLAH 4

1 TPA Positif jentik = Jml positif jentik x 100 % Mojokerto,

Jml seluruh yg diperiksa Kader Tiwisada
= 4 x 100% = 36%
11

2 Angka Bebas Jentik = 100 % - TPA Positif Jentik % (…………………………)

100 - 36%
= 64%
Keterangan :
* : isi jumlah positif / negatif jentik

batas minimal 95% --> BAIK

WA Bu Nur Kelurahan 082335086502 -> menyerahkan laporan PSN setiap Jum'at

 Lampiran 2
Instruksi Walikota Mojokerto No : 1 Th 2006, Tgl : 20 Maret 2006

LAPORAN GERAKAN PSN 60 MENIT

(SEKOLAH)

Minggu ke : 4 Bulan : Juli Tahun : 2017

Nama Sekolah : SMAN 2 KOTA : MOJOKERTO

HASIL *
NO JENIS TEMPAT PENAMPUNGAN AIR Tindak lanjut
POS JENTIK NEG JENTIK
1 Kamar mandi MUSHOLLAH +
2 Kamar mandi putri -
3 Kamar mandi putra -
4 Kamar mandi guru +
5
6
7
8
9 selokan -
10 Dispenser +

JUMLAH 3 12

1 TPA Positif jentik = Jml positif jentik x 100 % Mojokerto,

Jml seluruh yg diperiksa Kader Tiwisada
= 3 x 100% = 20%
15

2 Angka Bebas Jentik = 100 % - TPA Positif Jentik % (…………………………)

= 100 % - 20 %
= 80% (KURANG BAIK)
Keterangan :
* : isi jumlah positif / negatif jentik

batas minimal 95% --> BAIK

0.25
 Lampiran 2
Instruksi Walikota Mojokerto No : 1 Th 2006, Tgl : 20 Maret 2006

LAPORAN GERAKAN PSN 60 MENIT

(SEKOLAH)

Minggu ke : 4 Bulan : februari Tahun : 2014

Nama Sekolah : SD PLUS AR ROSYID KOTA : MOJOKERTO

HASIL *
NO JENIS TEMPAT PENAMPUNGAN AIR Tindak lanjut
POS JENTIK NEG JENTIK
1 Kamar mandi MUSHOLLAH -
2 Kamar mandi putri -
3 Kamar mandi putra -
4 Kamar mandi guru -
5 selokan -
JUMLAH 0 4 5

1 Positif jentik = Jml positif jentik x 100 % Mojokerto, 26/2/2014

Jml seluruh yg diperiksa Kader Tiwisada
= 2 x 100% = 25%
6

2 Angka Bebas Jentik = 100 % - Positif Jentik % (…………………………)

= 100 % - 25 %
= 75%
Keterangan :
* : isi jumlah positif / negatif jentik
0.25
 Lampiran 2
Instruksi Walikota Mojokerto No : 1 Th 2006, Tgl : 20 Maret 2006

LAPORAN GERAKAN PSN 60 MENIT

(Tingkat RW)

RW : ………… KELURAHAN :
KECAMATAN : : ……….. KOTA : MOJOKERTO

HASIL * JML SELURUH YG

NO NAMA KADER
POS JENTIK NEG JENTIK DIPERIKSA
1
2
3
4
5
6
7

JUMLAH

1 Positif jentik = Jml positif jentik x 100 % Mojokerto,………..

Jml seluruh yg diperiksa Petugas RW
= …………………… x 100% =………….%
…………………..

2 Angka Bebas Jentik = 100 % - Positif Jentik % (…………………………)

= 100 % - ………..%
= ……………%
Keterangan :
* : isi jumlah positif / negatif jentik